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1、第二十四章第二十四章 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死围手术期急性心肌缺血与心肌梗死第一节第一节围术期心肌缺血的原因围术期心肌缺血的原因表围术期心肌缺血的常见原因表围术期心肌缺血的常见原因心肌氧供下降心肌氧需增加心肌氧供下降心肌氧需增加冠脉血流下降冠脉血流下降 心率增快：心率增快：麻醉过浅、发热、疼痛等麻醉过浅、发热、疼痛等冠脉狭窄：冠脉狭窄：CAD、冠脉痉挛等、冠脉痉挛等 室壁张力增加室壁张力增加主动脉舒张压降低：主动脉舒张压降低：低血压、主动脉瓣低血压、主动脉瓣 前负荷增加：前负荷增加：容量负荷过多等容量负荷过多等 关闭不全等关闭不全等 后负荷增加：后负荷增加：高血压等高血压等心率增快：麻醉
2、过浅、血容量不足等心率增快：麻醉过浅、血容量不足等收缩性增加：收缩性增加：正性肌力药、交感正性肌力药、交感血液携氧能力降低血液携氧能力降低 肾上腺系统兴奋肾上腺系统兴奋 血红蛋白含量减少：血红蛋白含量减少：失血、贫血失血、贫血 血氧饱和度下降：血氧饱和度下降：肺换气或（和）肺换气或（和） 通气功能下降通气功能下降 氧合血红蛋白离解曲线异常：氧合血红蛋白离解曲线异常：碱中毒碱中毒一、心肌氧供下降一、心肌氧供下降（一）冠状动脉灌流量下降（一）冠状动脉灌流量下降1、冠状动脉狭窄、冠状动脉狭窄冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 2、主动脉舒张压降低、主动脉舒张压降低 3、心率增
3、快、心率增快 （二）冠状动脉血氧含量下降（二）冠状动脉血氧含量下降正常动脉正常动脉脂纺条纹脂纺条纹附着内壁，很少引起阻塞、无症状脂纺条纹附着内壁，很少引起阻塞、无症状。动脉粥样硬化形成血管内壁损伤、脂质微粒沉积、动脉粥样硬化占据血血管内壁损伤、脂质微粒沉积、动脉粥样硬化占据血管内空间，血流量减少管内空间，血流量减少纤维斑块形成纤维斑块凸出、血流量进一步减少纤维斑块凸出、血流量进一步减少动脉血管阻塞在外因刺激下，纤维斑块帽破裂，血小板聚集形成在外因刺激下，纤维斑块帽破裂，血小板聚集形成血栓，完全阻塞血管血栓，完全阻塞血管二、心肌氧需增加二、心肌氧需增加 1、心率、心率 2、心肌收缩力、心肌收缩力
4、 3、室壁张力、室壁张力 前负荷前负荷 后负荷后负荷第二节第二节围术期心肌缺血的诊断围术期心肌缺血的诊断 急性心肌缺血的临床表现急性心肌缺血的临床表现心绞痛：冠状动脉供血不足，心肌心绞痛：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、急剧的、暂时的暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征缺血与缺氧所引起的临床综合征特点：阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，胸骨特点：阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸制剂后消失硝酸制剂后消失表围术期心肌缺血检测方法的临床评价表围术期心肌缺血
5、检测方法的临床评价 ECG TEE PAWP缺血检测缺血检测 电变化：异常电变化：异常 室壁运动、顺应性变化室壁运动、顺应性变化 顺应性变化顺应性变化其他途径其他途径 心律、传导心律、传导 容积、收缩力、容积、收缩力、CO、 CO、压力、阻力、压力、阻力 瓣膜功能瓣膜功能创伤性创伤性 低低 中中 高高局限性局限性 束支和其他传导阻滞食管疾病、技术因素束支和其他传导阻滞食管疾病、技术因素 瓣膜病变瓣膜病变 Q波导联、开胸波导联、开胸 （心脏与食管的空间关系）（心脏与食管的空间关系） 严重肺动脉高压严重肺动脉高压缺血敏感性缺血敏感性 中中 高高 低低缺血特异性缺血特异性 高高 中中 低低分析分析
6、易、自动易、自动 困难、人工困难、人工 居两者之间居两者之间用途用途 围术期围术期 手术中手术中 围术期围术期ECG心肌缺血的诊断标准心肌缺血的诊断标准1、J点后点后0.06秒秒ST段水平或下垂压低段水平或下垂压低至少至少0.1mV2、J占后占后0.08秒秒ST段弓背向上压低至段弓背向上压低至少少0.2mV3、ST段上升至少段上升至少0.15mV4、其他表现：、其他表现：T波倒置、波倒置、QT间期延长、间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或波增宽、新出现的心律失常或传导异常传导异常第三节第三节围术期心肌梗死的诊断围术期心肌梗死的诊断急性心肌梗死急性心肌梗死冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局
7、部冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高及心电图改衰竭，并有血清心肌酶增高及心电图改变变 缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变AMIAMI的诊断标准的诊断标准: :至少具备下列三条标准中的两条至少具备下列三条标准中的两条临床表现临床表现q先兆：发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现先兆：发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现q症状：症状：疼痛：部位、性质、持续
8、但时间长、药物缓解、伴随症状疼痛：部位、性质、持续但时间长、药物缓解、伴随症状全身症状全身症状消化道症状消化道症状心律失常心律失常休克、心衰休克、心衰q体征：体征：血压、心律失常血压、心律失常奔马律、心包摩擦音、收缩期杂音、咯喇音奔马律、心包摩擦音、收缩期杂音、咯喇音心电图心电图有有Q波波AMI者：者：面向梗死心肌的导联上出现宽而深的面向梗死心肌的导联上出现宽而深的Q波，波，ST段抬段抬高呈弓背向上型，高呈弓背向上型，T波倒置波倒置背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波波增高，增高，ST段压低和段压低和T波直立并增高波直立并增高无无Q波波AMI者：
9、者：无病理性无病理性Q波波普遍性普遍性ST段压低段压低0.1mVaVR导联导联ST段抬高段抬高或有对称性或有对称性T波倒置波倒置 心肌酶谱心肌酶谱肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶CPK CPKMB肌钙蛋白肌钙蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白I与与T乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶LDH LDH1同工酶同工酶天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶AST表表AMI时血清酶学变化特点时血清酶学变化特点 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白 cTnI cTnT开始升高开始升高(h) 212 212 6 46 612 1224峰值时间峰值时间(h) 1024 1024 24 1024 2448 4872持续时间持续时间(d) 510 514 34 23
10、35 614项目项目CPK CPK-MBASTLDH1其他其他TEE血流动力学监测血流动力学监测心脏指数心脏指数PAWP三联指数三联指数RPPHRSBP 12000TIHRSBPPAWP150000放射性核素检查放射性核素检查99mTc焦磷酸盐焦磷酸盐111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体抗肌凝蛋白单克隆抗体201Tl99mTcMIBI冠脉造影冠脉造影选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准冠状动脉腔内超声冠状动脉腔内超声 心绞痛心绞痛 急性心肌梗塞急性心肌梗塞1疼痛性质疼痛性质 沉重紧缩感沉重紧缩感 压榨性、更剧烈压榨性、更剧烈2疼痛时限疼痛时限 几分钟几分钟
11、几小时以上几小时以上3硝酸甘油作用硝酸甘油作用 疼痛迅即消失疼痛迅即消失 无效无效4诱发因素诱发因素 用力、兴奋、饱餐等用力、兴奋、饱餐等 同前，有时不明显同前，有时不明显5休克休克 无无 常有常有6血压血压 可升高可升高 常降低常降低7气急或肺水肿气急或肺水肿 一般无一般无 常有常有8坏死组织反应坏死组织反应（1）发热）发热 无无 常有常有（2）白细胞计数）白细胞计数 正常正常 增高增高（3）血沉）血沉 正常正常 快快 （4）血清谷草转氨酶等）血清谷草转氨酶等 正常正常 增高增高（5）心包摩擦音）心包摩擦音 无可无可 有有9心电图改变心电图改变（1）ST段段 降低，恢复快降低，恢复快 抬高几
12、小时以上抬高几小时以上（2）T波波 暂时低平或倒置暂时低平或倒置 持久性改变持久性改变（3）QRS波群波群 不改变不改变 常有异常常有异常Q波波第四节第四节围术期急性心肌缺血围术期急性心肌缺血和急性心肌梗死的防治和急性心肌梗死的防治 一、手术前用药一、手术前用药苯二氮卓类药物：镇静、消除焦虑苯二氮卓类药物：镇静、消除焦虑镇痛药：镇痛药：颠茄类药物：注意防止心动过速颠茄类药物：注意防止心动过速受体阻滞剂：受体阻滞剂：硝酸酯类药：硝酸酯类药：二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法麻醉药物麻醉药物：维库溴铵、哌库溴铵对心血管影响维库溴铵、哌库溴铵对心血管影响较小，优先选用较
13、小，优先选用麻醉方法麻醉方法：全麻全麻加强监测；加强监测；麻醉诱导与维持力求麻醉诱导与维持力求平顺；平顺；保证满意的通气；保证满意的通气；维护心血维护心血管功能相对稳定：心率；管功能相对稳定：心率；维持接近正维持接近正常的血容量。常的血容量。区域麻醉防止病人心动过速与低血压或高区域麻醉防止病人心动过速与低血压或高血压。血压。三、调控围术期氧供氧耗的相关因素三、调控围术期氧供氧耗的相关因素氧供氧供Hb气道处理气道处理氧供浓度氧供浓度氧需氧需心率心率血压血压术后术后预防预防防止低血容量和其他原因导致的低血压防止低血容量和其他原因导致的低血压防止高血压和心动过速防止高血压和心动过速纠正水、电解质与酸
14、碱紊乱纠正水、电解质与酸碱紊乱充分给氧，预防肺部并发症充分给氧，预防肺部并发症避免高热和寒战避免高热和寒战消除疼痛消除疼痛维持适当水平的血细胞比容维持适当水平的血细胞比容四、药物治疗四、药物治疗镇痛：吗啡镇痛：吗啡抗缺血治疗抗缺血治疗: :硝酸甘油、硝酸甘油、阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂抗凝、抗血小板抗凝、抗血小板 调脂、稳定斑块调脂、稳定斑块防止心肌重塑：防止心肌重塑：ACEIACEI、 阻滞剂、安体舒通阻滞剂、安体舒通心律失常：利多卡因、心律失常：利多卡因、 阻滞剂、胺碘酮、阿托品、起搏器阻滞剂、胺碘酮、阿托品、起搏器休克：扩容、升压、休克：扩容、升压、IABPIABP心衰：扩血管、利
15、尿、吗啡、强心（洋地黄制剂）心衰：扩血管、利尿、吗啡、强心（洋地黄制剂）并发症处理：抗凝抗血小板、激素、外科手术并发症处理：抗凝抗血小板、激素、外科手术右室心梗：扩容右室心梗：扩容硝酸酯制剂作用机理：作用机理：扩张冠脉，缓解冠脉痉挛，增加血供（扩张冠脉，缓解冠脉痉挛，增加血供（supply）扩张动静脉，降低心脏负荷，减少心肌耗氧（扩张动静脉，降低心脏负荷，减少心肌耗氧（demand）代表药物：代表药物：硝酸甘油：短效，口服制剂、静脉制剂，急性发作期使用硝酸甘油：短效，口服制剂、静脉制剂，急性发作期使用5-单硝酸异山梨醇酯：中长效，口服制剂、静脉制剂，慢性长单硝酸异山梨醇酯：中长效，口服制剂、静
16、脉制剂，慢性长期使用期使用注意事项：注意事项：对血压的影响对血压的影响耐药性：用药时间间隔耐药性：用药时间间隔-受体阻滞剂作用机理：作用机理：降低心肌耗氧量（降低心肌耗氧量（demand)： BP、HR、心肌收缩力的降低、心肌收缩力的降低增加侧枝循环至缺血区的血流量（增加侧枝循环至缺血区的血流量（supply）代表药物：代表药物：倍他乐克：口服制剂、静脉制剂，慢性长期使用倍他乐克：口服制剂、静脉制剂，慢性长期使用注意事项：注意事项：与硝酸酯制剂的协同作用，血压的影响与硝酸酯制剂的协同作用，血压的影响不能突然停药，以免反跳，发生心梗不能突然停药，以免反跳，发生心梗心功能不全、哮喘、心动过缓者不宜
17、使用心功能不全、哮喘、心动过缓者不宜使用钙通道阻滞剂作用机理：作用机理：增加冠脉血供（增加冠脉血供（supply）：扩张冠状动脉，缓解冠脉痉挛）：扩张冠状动脉，缓解冠脉痉挛减少心肌耗氧（减少心肌耗氧（demand）：抑制心肌收缩、扩张血管，减轻）：抑制心肌收缩、扩张血管，减轻心脏负荷心脏负荷降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环代表药物：慢性长期使用缓释、控释制剂代表药物：慢性长期使用缓释、控释制剂地尔硫卓、维拉帕米：口服制剂、静脉制剂地尔硫卓、维拉帕米：口服制剂、静脉制剂硝苯地平：口服制剂硝苯地平：口服制剂注意事项：注意事项：治疗变异性心绞痛效果好治
18、疗变异性心绞痛效果好硝苯地平可与硝苯地平可与-受体阻滞剂合用，而维拉帕米、地尔硫卓不宜受体阻滞剂合用，而维拉帕米、地尔硫卓不宜与之合用与之合用不宜突然停药，诱发冠脉痉挛不宜突然停药，诱发冠脉痉挛冠脉扩张剂代表药物：代表药物： 双密达莫双密达莫特点：特点：易引起冠状动脉窃血易引起冠状动脉窃血可减少血小板黏附聚集可减少血小板黏附聚集临床少用临床少用球囊扩张球囊扩张 球囊扩张术后球囊扩张术后插入导引钢丝插入导引钢丝至冠脉病变处至冠脉病变处 冠脉再通判断冠脉再通判断心电图抬高的心电图抬高的ST段于用药段于用药2h内下降内下降50胸痛基本缓解胸痛基本缓解2小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常血清血清CKMB峰值提前出现峰值提前出现(14h内内)
