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1、慢性肾衰竭内容内容n一、慢性肾衰竭与慢性肾脏病n二、慢性肾衰竭的进展机制n三、临床表现n四、诊断n五、慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭是一个逐渐缓慢进展的过程慢性肾衰竭是一个逐渐缓慢进展的过程多囊肾多囊肾肾小球滤过率与血肌酐肾小球滤过率与血肌酐GFR(ml/min)Scr(umol/L)9050251570177442707慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD）的定义慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD） 的分期 分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1其它肾损伤指标（+），90GFR正常或2其它肾损伤指标（+）， 6089GFR轻度3a
2、GFR中度45593bGFR中度30444GFR严重 15295ESRD 15 或透析Scr(umol/l) GFR(ml/min) 分期描述分期描述 105133 5080 慢性肾功能不全慢性肾功能不全代偿期代偿期 (肾贮备能力下降期肾贮备能力下降期) 177 2550 慢性肾功能不全慢性肾功能不全失代偿期失代偿期 (氮质血症期氮质血症期) 450 1025 肾衰竭期肾衰竭期 707 500 mg/24 小时和平均小时和平均 S Cr 为为1.0 mg/dlDNCGNHPT健存肾单位的“三高”状态GFR25ml/min时，不停地减退三、临床表现n无症状、隐匿/仅有基础疾病症状n全身各个系统受
3、累n多器官功能失调n尿毒症症状病理生理病理生理毒素聚集系统症毒素聚集系统症毒素聚集系统症毒素聚集系统症状状状状排泄代谢产物排泄代谢产物排泄代谢产物排泄代谢产物调节水、电解调节水、电解调节水、电解调节水、电解质、酸碱平衡质、酸碱平衡质、酸碱平衡质、酸碱平衡内分泌内分泌内分泌内分泌水、电解质及水、电解质及水、电解质及水、电解质及酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱激素产生及代激素产生及代激素产生及代激素产生及代谢障碍谢障碍谢障碍谢障碍临床表现消化道消化道消化道消化道血液系统血液系统血液系统血液系统心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统肾性骨病肾性骨病肾性骨病肾性骨病精神神经系统精神神
4、经系统精神神经系统精神神经系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统免疫系统免疫系统免疫系统免疫系统皮肤皮肤皮肤皮肤I I 临床表现临床表现消化系统消化系统最早最早最早最早：纳差、恶心、呕吐，氨纳差、恶心、呕吐，氨纳差、恶心、呕吐，氨纳差、恶心、呕吐，氨臭，消化道出血等。臭，消化道出血等。臭，消化道出血等。臭，消化道出血等。血液系统血液系统贫血贫血贫血贫血EPOEPO肾毒素聚集肾毒素聚集骨骨 髓髓 抑抑 制制骨骨 髓髓 抑抑 制制红红红红 细细细细 胞胞胞胞 寿寿寿寿命缩短命缩短命缩短命缩短食食 欲欲 不不 振振食食 欲欲 不不 振振铁铁铁铁、叶叶叶叶酸酸酸酸等等等等摄入减少摄入减少摄入减少摄入减少
5、 CRF心血管系统心血管系统 CRF肾血流量降低肾血流量降低肾肾素素-血血管管 紧紧 张张素素 、 醛醛固酮固酮水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱肾毒素聚集肾毒素聚集1.高血压高血压水钠潴留水钠潴留2.心力衰竭心力衰竭4.冠心病、脑卒中冠心病、脑卒中3.心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎代谢产物排泄障碍代谢产物排泄障碍精神、神经系统表现1、中枢神经系统的表现早期：软弱、乏力；头痛、头昏；智力、记忆力以后：（兴奋）烦躁、失眠、兴奋惊厥、抽搐（抑制）淡漠、嗜睡、半昏迷昏迷原因：脑水肿、脑出血；酸中毒、电解质紊乱等2、周围神经系统病变：尿毒症神经炎表现：下肢、末端、麻木、感觉异常、过敏、迟钝、肢体乏力、
6、腱反射、严重时肢体活动力原因：代谢毒物潴留，尤其是中分子物质呼吸系统症状呼吸系统症状1、呼吸困难（Kussmauls 大口呼吸） 原因：酸中毒2、肺水肿（尿毒症肺）：能平卧的呼吸困难，咳，喘，体征， X线3、炎症：支气管炎、肺炎、胸膜炎 慢性肾脏病慢性肾脏病-矿物质和骨异常矿物质和骨异常CKD-MBD钙钙磷磷代代谢谢紊紊乱乱钙钙磷磷代代谢谢紊紊乱乱继继发发性性甲甲旁旁亢亢继继发发性性甲甲旁旁亢亢纤维性骨炎纤维性骨炎纤维性骨炎纤维性骨炎骨软化骨软化骨软化骨软化骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨硬化骨硬化骨硬化骨硬化 1羟化酶 25(OH)D3 1,25(OH)2D3矫枉失衡学说矫枉失衡学说肾衰肾
7、衰GFR血血P的滤过的滤过排出排出 血血P 肾小管排肾小管排P血血P P、Ca 乘积乘积 PTH 尿尿Ca、血血Ca 骨骨Ca摄放摄放血血Ca 病理生理现象（失衡）病理生理现象（失衡）机体调整（矫枉）机体调整（矫枉）继发性甲旁亢继发性甲旁亢周围神经炎周围神经炎皮肤瘙痒症：皮肤瘙痒症：皮肤瘙痒症：皮肤瘙痒症：最常见最常见最常见最常见免疫功能下降免疫功能下降免疫功能下降免疫功能下降免疫功能下降免疫功能下降 糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常 脂代谢异常脂代谢异常脂代谢异常脂代谢异常脂代谢异常脂代谢异常 高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症其他表现其
8、他表现 、酸碱平衡失调与水、电解质紊乱、酸碱平衡失调与水、电解质紊乱（一）（一）代谢性酸中毒（二）水代谢障碍 1、脱水 2、水肿（三）电解质平衡失调 1、低钠与钠潴留 2、低钾与高钾 3、低钙与高磷 4、高镁、高铝、内分泌功能紊乱的主要症候1、肾素、血管紧张素而致高血压前列腺素、激肽酶而致高血压2、促红素而致贫血3、1羟化酶缺乏而致1,25(OH)2D3不足，而致Ca、P代谢障碍与肾性骨病4、PTH调节障碍而致继发性甲旁亢5、胰高糖素、胰岛素灭能障碍：胰岛功能低下四慢性肾衰诊断的内容n确定是慢性肾衰，而不是急性肾衰n尽可能明确引起慢性肾衰的病因n确定慢性肾衰的分期（临床分期）n明确慢性肾衰的伴
9、随症状n尽可能寻找出慢性肾衰的加剧因素五五 慢性肾脏病的治疗原则慢性肾脏病的治疗原则坐标代表肾小球滤过率单位：ml/min/1.73m290603015125诊断和治疗原发病I期：肾损害，GFR正常或增加 2期（代偿期）：肾损害，GFR轻度下降评估肾病进展的快慢减少CVD患病危险3期（失代偿期）：GFR中度下降评估和治疗并发症5期（尿毒症）：肾衰竭替代治疗(透析、肾移植）4期（肾衰竭）：GFR严重下降做肾脏替代治疗准备!n治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素n延缓慢性肾衰竭的进展n并发症治疗n肾替代治疗延缓慢性肾衰竭的进展延缓慢性肾衰竭的进展n营养治疗（评估、实施、指导）n控制高血压、蛋白尿及
10、ACEI/ARB应用n促肠道排除尿毒症毒素n中药治疗营养治疗目的营养治疗目的n减少体内毒素，减轻病人症状，改善生减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量活质量n纠正各种代谢紊乱，减少并发症纠正各种代谢紊乱，减少并发症n延缓肾衰进展，推迟开始透析的时间延缓肾衰进展，推迟开始透析的时间n改善营养状况，提高透析后生存率改善营养状况，提高透析后生存率作用作用作用作用益处益处益处益处减少蛋白质代谢废物，减少蛋白质代谢废物，减少蛋白质代谢废物，减少蛋白质代谢废物，尿毒症症状减轻尿毒症症状减轻尿毒症症状减轻尿毒症症状减轻减轻肾脏工作负担减轻肾脏工作负担减轻肾脏工作负担减轻肾脏工作负担肾衰进展速度减慢肾衰进展
11、速度减慢肾衰进展速度减慢肾衰进展速度减慢减少酸性物质产生减少酸性物质产生减少酸性物质产生减少酸性物质产生酸中毒缓解酸中毒缓解酸中毒缓解酸中毒缓解减少磷的摄入减少磷的摄入减少磷的摄入减少磷的摄入骨病等并发症得到防治骨病等并发症得到防治骨病等并发症得到防治骨病等并发症得到防治透析前低蛋白饮食的益处透析前低蛋白饮食的益处1.优质低蛋白饮食， （0.40.8g/kg.D）即含有 足够必需氨基酸的高生物效价蛋白2.补充-酮酸.3.保证足够的热量4.限磷摄入800mg/D 什么是慢性肾脏疾病合适的营养什么是慢性肾脏疾病合适的营养？日常饮食日常饮食热量摄入要求热量摄入要求 热量摄入：热量摄入：成年人：保证成
12、年人：保证35卡卡/kg/日日儿童：高于儿童：高于35卡卡/kg/日日60岁以上老人：岁以上老人：30卡卡/kg/日日肥胖者：减少热量摄入肥胖者：减少热量摄入热量来源热量来源 60%来自碳水化合物来自碳水化合物30%来自脂肪来自脂肪 %来自蛋白质来自蛋白质食物中蛋白含量食物中蛋白含量 一个鸡蛋一个鸡蛋 6.5克克 牛奶牛奶220毫升毫升 6.6克克 50克肉克肉 9克克 50克牛肉克牛肉 10克克 50克青鱼克青鱼 10克克 50克带鱼克带鱼 9克克 50克黄豆克黄豆 18克克 50克米克米 3.5克克 50克面粉克面粉 4.5克克延缓慢性肾衰竭的进展延缓慢性肾衰竭的进展n营养治疗nACEI/
13、ARB应用n促肠道排除尿毒症毒素n中药治疗肾素肾素-血管紧张素（血管紧张素（RAS）系统作用系统作用RAS系统血压局部肾小球压力ECMTGF-1PDGFIL-6PAFTXA2肾间质小管损害纤维化肾小球率增加肾小球硬化抗抗RASRAS系统系统 降低血压降低血压 保保护护残残肾肾功功减减少少蛋蛋白白尿尿降压药首选（降压药首选（ACEI/ARB）ACEI/ARBACEI/ARB并发症治疗并发症治疗n水、电解质、酸碱平衡失调的纠正n矿物质及骨代谢异常治疗n心衰的控制n贫血的纠正n抗感染治疗肾替代治疗指征肾替代治疗指征n建议在GFR10ml/min/1.73m2的患者当出现以下表现时应开始进行透析治疗：
14、由肾衰竭所致的症状或体征（浆膜炎、酸碱失衡、电解质紊乱、皮肤瘙痒）；容量负荷或血压难以控制；进行性恶化的营养状态（饮食干预无法改善）；认知功能障碍。n糖尿病肾病患者GFR在1015ml/min/1.73m2可提前透析。肾替代治疗方式肾替代治疗方式n血液透析HDn腹膜透析PDn肾移植TPCKD的防治小结的防治小结 nCKD的防治是一个系列的过程，必须对病人进行终身的全面的监测、指导和治疗，延缓肾功能损害的进展到CRF。n（1）提高CKD早期诊断、及时治疗。n（2）临床表现为多系统受累，可能为首发症状。n（3）治疗分期分计划，主要是营养治疗及减少其它合并症（如贫血、高血压、骨病等）。n（4）肾替代治疗。n谢 谢
