外科讲稿：肠梗阻

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1、肠梗阻肠梗阻 Intestinal obstruction（Ileus） 定义：定义： 任何原因引起肠内容物通过发任何原因引起肠内容物通过发 生障碍称为生障碍称为肠梗阻肠梗阻。 是外科常见的一种急腹症。是外科常见的一种急腹症。 它不仅使肠管在形态上和功能上它不仅使肠管在形态上和功能上 发生一系列变化发生一系列变化, ,还将导致一系还将导致一系 列全身变化列全身变化, ,甚至危及生命。甚至危及生命。 一个完整的肠梗阻诊断：一个完整的肠梗阻诊断： 急性急性. .完全性完全性. .机械性机械性. .单纯性单纯性 ( (绞窄性绞窄性).).高位肠梗阻。高位肠梗阻。 慢性慢性. .不全性不全性. .动力

2、性动力性( (麻痹性麻痹性).). 单纯性单纯性. .低位肠梗阻。低位肠梗阻。 ( (最好还有病因诊断最好还有病因诊断) )。 还应诊断相关并发症。还应诊断相关并发症。 如如: :水水. .电解质紊乱电解质紊乱. .酸碱失衡及酸碱失衡及 休克等。休克等。 病因及分类：病因及分类： 一一. .病因：病因： 1.1.机械性肠梗阻：机械性肠梗阻： A.A.肠外原因肠外原因: :粘连索带压迫粘连索带压迫. .肿肿 瘤压迫；瘤压迫； B.B.肠壁因素肠壁因素: :肠套叠肠套叠. .肠扭转肠扭转. . 先天畸形先天畸形. .肿瘤；肿瘤； C.C.肠内因素肠内因素: :蛔虫团蛔虫团. .异物异物. .粪便。

3、粪便。 2.2.动力性肠梗阻：动力性肠梗阻： 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻: :神经抑制或毒素神经抑制或毒素 刺激刺激, ,引起肠壁肌肉运动功能引起肠壁肌肉运动功能 紊乱紊乱. .是临床常见的一种是临床常见的一种, ,无肠无肠 腔管径变化的肠梗阻。腔管径变化的肠梗阻。 如如: :腹部手术后腹部手术后. .腹腔炎症和创腹腔炎症和创 伤伤. .神经体液变化低钾。神经体液变化低钾。 痉挛性肠梗阻痉挛性肠梗阻: :较少见。较少见。 是肠壁肌肉痉挛性收缩是肠壁肌肉痉挛性收缩, ,使肠腔使肠腔 发生狭窄或蠕动障碍。发生狭窄或蠕动障碍。 如如: :先天性巨结肠先天性巨结肠. .慢性铅中毒。慢性铅中毒。 3.3.

4、血运性障碍肠梗阻：血运性障碍肠梗阻： 肠壁肌肉缺血失去蠕动能力。肠壁肌肉缺血失去蠕动能力。 4.4.原因不明假性肠梗阻：原因不明假性肠梗阻： 是一个慢性疾患是一个慢性疾患, ,可能是遗传病可能是遗传病 或肠壁肌肉发育不良或是神经或肠壁肌肉发育不良或是神经 发育不良所致。发育不良所致。 表现表现: :反复发作的肠梗阻反复发作的肠梗阻, ,但十二但十二 指肠与结肠蠕动正常。指肠与结肠蠕动正常。 X-ray:X-ray:无机械性肠梗阻表现；无机械性肠梗阻表现； 治疗治疗: :是姑息对症治疗是姑息对症治疗, ,肠外营养。肠外营养。 但有肠坏疽但有肠坏疽. .穿孔时应手术穿孔时应手术 治疗。治疗。 二二

5、. .肠壁血供应分类：肠壁血供应分类： 1.1.单纯性；单纯性； 2.2.绞窄性；绞窄性； 三三. .梗阻部位分类：梗阻部位分类： 1.1.高位肠梗阻高位肠梗阻: :指梗阻发生在指梗阻发生在 空肠以上空肠以上部位。部位。 2.2.低位低位肠梗阻肠梗阻: :在在回肠以下回肠以下部部 位位, ,包括结肠。包括结肠。 四四. .梗阻程度分类：梗阻程度分类： 1.1.完全性；完全性； 2.2.不全性肠梗阻；不全性肠梗阻； 五五. .病程发展分类：病程发展分类： 1.1.急性；急性； 2.2.慢性；慢性； 闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻:结肠梗阻时结肠梗阻时,因回盲因回盲 瓣只容许小肠内容物进入结肠瓣只容许小

6、肠内容物进入结肠, 而结肠内容物不能反流入小肠而结肠内容物不能反流入小肠, 使结肠内压力升高使结肠内压力升高,易发生肠穿孔。易发生肠穿孔。 同样一段肠两端同样一段肠两端,同时发生完全性同时发生完全性 梗阻梗阻,如肠扭转也是闭袢性肠梗阻。如肠扭转也是闭袢性肠梗阻。 病理生理病理生理 一一. .局部变化：局部变化： 1.1.梗阻梗阻近端近端: :肠腔扩大肠腔扩大, ,蠕动增强蠕动增强, , 肠腔内淤滞大量气体和液体肠腔内淤滞大量气体和液体. .梗梗 阻位置愈低阻位置愈低, ,扩大肠段愈多扩大肠段愈多, ,故故 腹胀愈明显。腹胀愈明显。 远端远端: :肠腔塌陷空虚肠腔塌陷空虚, ,内仅内仅 有少残留

7、大便。有少残留大便。 扩大肠管和萎缩肠管交界处扩大肠管和萎缩肠管交界处, ,常常 是梗阻所在。是梗阻所在。 急性梗阻近端肠壁变急性梗阻近端肠壁变薄薄， 慢性肠梗阻代偿性慢性肠梗阻代偿性肥厚。肥厚。 2.2.血供障碍：血供障碍： 近端肠腔内压力升高近端肠腔内压力升高, ,可达正常时可达正常时 5 5倍以上倍以上, ,在痉挛收缩时在痉挛收缩时, ,可高达可高达1010 倍以上。倍以上。 压力升高使肠壁静脉回流受阻压力升高使肠壁静脉回流受阻, ,毛毛 细血管内血流淤滞细血管内血流淤滞, ,淋巴液也淤滞淋巴液也淤滞, , ( (肠壁充血水肿肠壁充血水肿, ,体液外渗体液外渗),),最终影响最终影响 动

8、脉供血动脉供血, ,发生肠坏疽。发生肠坏疽。 肠坏疽肠坏疽时时: :肠壁变薄无张力肠壁变薄无张力, ,发黑发黑, , 无蠕动无蠕动,无动脉搏动。无动脉搏动。 二二. .全身变化：全身变化： 1.1.水水. .电解质和酸硷失衡。电解质和酸硷失衡。 呕吐丢失呕吐丢失, ,第三间隙液淤滞第三间隙液淤滞, ,饥饥 饿时代谢变化。饿时代谢变化。 2.2.血容量减少。血容量减少。 3.3.休克。休克。 4.4.腹胀膈肌上抬腹胀膈肌上抬, ,影响肺呼吸功能。影响肺呼吸功能。 腹压升高影响静脉回流腹压升高影响静脉回流, ,心排出心排出 量减少。量减少。 5.感染和中毒感染和中毒,在梗阻部位以上肠腔在梗阻部位以

9、上肠腔 内内,细菌数量显著增加并大量繁殖细菌数量显著增加并大量繁殖, 产生各种强烈的毒素。产生各种强烈的毒素。 若肠壁血运障碍或失去活力若肠壁血运障碍或失去活力,引起引起 严重的腹膜炎严重的腹膜炎,产生大量产生大量炎症介质炎症介质 物物和和肠菌移位肠菌移位。 出现全身中毒感染表现。出现全身中毒感染表现。 单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻: :早期病人全身情早期病人全身情 况多无明显改变。况多无明显改变。 梗阻时间长梗阻时间长: :出现明显脱水征出现明显脱水征, ,严严 重者血容量减少发生休克。重者血容量减少发生休克。 发生血供障碍发生血供障碍: :引起引起SIRSSIRS和肠菌和肠菌 移位移位, ,有

10、感染中毒症状。有感染中毒症状。 这是重要的全身病理变化的基础。这是重要的全身病理变化的基础。 症状：症状： 1.1.腹痛腹痛: : 机械性机械性肠梗阻肠梗阻: :肠管痉挛性收缩肠管痉挛性收缩, , 产生阵发性绞痛。产生阵发性绞痛。 麻痹性麻痹性肠梗阻肠梗阻: :为持续性胀痛。为持续性胀痛。 2.2.呕吐呕吐: :高位梗阻呕吐频繁高位梗阻呕吐频繁, ,低位低位 梗阻呕吐黄色粪样。梗阻呕吐黄色粪样。 3.3.腹胀腹胀: :高位梗阻腹胀轻高位梗阻腹胀轻. .位置愈低位置愈低, , 腹胀越明显腹胀越明显. . 闭攀式梗阻腹胀不对称。闭攀式梗阻腹胀不对称。 4.4.肛门仃止排气肛门仃止排气. .排便。排

11、便。 若为高位梗阻若为高位梗阻, ,远端肠腔积存的气远端肠腔积存的气 体和肠内物体和肠内物, ,在早期仍可排出少许在早期仍可排出少许 大便和气体。大便和气体。 体征：体征： 望诊望诊: :腹胀程度腹胀程度, ,是否对称是否对称, ,有无肠有无肠 形及蠕动波。形及蠕动波。 扪诊扪诊: :压痛压痛, ,肌张力肌张力, ,感觉有无肠形感觉有无肠形 及蠕动波。及蠕动波。 叩诊叩诊: :有无移动性浊音有无移动性浊音, ,及反跃痛。及反跃痛。 听诊听诊: : 机械性机械性肠梗阻肠梗阻: :肠鸣活跃肠鸣活跃. .亢进亢进. . 高调肠鸣。高调肠鸣。 麻痹性麻痹性肠梗阻肠梗阻: :腹膜炎或血供障腹膜炎或血供障

12、 碍碍, ,肠鸣减弱稀少肠鸣减弱稀少, ,甚致消失。甚致消失。 辅助检查：辅助检查： 1.1.实验室检查：实验室检查： A.A.是否存在感染；是否存在感染； B.B.血气分析血气分析, ,有无休克；有无休克； 2.X-Ray2.X-Ray立位或正侧位照片：立位或正侧位照片： 根据有无肠腔扩大及液平面根据有无肠腔扩大及液平面, ,肠肠 粘膜影像粘膜影像, ,可推断梗阻的平面可推断梗阻的平面. .是是 完全或不完全肠梗阻。完全或不完全肠梗阻。 有无游离气体及腹膜炎有无游离气体及腹膜炎, ,及有无孤及有无孤 立扩大肠袢立扩大肠袢, ,肠管排列是否成香蕉肠管排列是否成香蕉 状状. .车轮状车轮状. .

13、同心圆状同心圆状, ,推断梗阻类推断梗阻类 型。型。 诊断思维：诊断思维： 1.1.是否存在肠梗阻；是否存在肠梗阻； 2.2.是机械性或麻痹性；是机械性或麻痹性； 3.3.是单纯性或绞窄性；是单纯性或绞窄性； 4.4.梗阻部位梗阻部位. .是否是闭袢性；是否是闭袢性； 5.5.梗阻程度；梗阻程度； 6.6.是急性或是慢性；是急性或是慢性； 7.7.梗阻原因；梗阻原因； A.A.粘连性肠梗阻最为多见。粘连性肠梗阻最为多见。 B.B.婴幼儿肠套叠多见。婴幼儿肠套叠多见。 C.C.学龄期儿童以蛔虫学龄期儿童以蛔虫. .粪便阻塞多粪便阻塞多 见。见。 D.D.成年人以肿瘤和肠扭转为多。成年人以肿瘤和肠

14、扭转为多。 E.E.老年人乙状结肠扭转和大便淤滞老年人乙状结肠扭转和大便淤滞 为常见。为常见。 注意事项：注意事项： 1 1、不可勿视对全身情况评价；、不可勿视对全身情况评价； 2 2、不可勿视观察病情变化；、不可勿视观察病情变化； 治疗：治疗： 一一. .基本治疗：基本治疗： 1.1.胃肠减压；胃肠减压； 2.2.纠正水电解质和酸硷失衡，纠正水电解质和酸硷失衡， 防止休克发生；防止休克发生； 3.3.抗菌素应用；抗菌素应用； 4.4.给氧；给氧； 二二. .手术治疗：手术治疗： 1.1.姑息治疗姑息治疗: :胃肠减压胃肠减压, ,肠套叠的肠套叠的 空气整复。空气整复。 乙状结肠扭转早期有人用

15、纤维乙状结肠扭转早期有人用纤维 肠镜整复。肠镜整复。 2.2.手术解除粘连或压迫。手术解除粘连或压迫。 3.3.肠切除肠吻合。肠切除肠吻合。 4.4.肠短路手术。肠短路手术。 5.5.肠造瘘或肠外置。肠造瘘或肠外置。( (根据病人病情和病变性质根据病人病情和病变性质, ,选择手术方法选择手术方法.).) 粘连肠梗阻粘连肠梗阻 Adherent intestinal Adherent intestinal obstructionobstruction 发病率发病率: :占肠梗阻的占肠梗阻的40-6040-60. . 分：分： 先天性先天性: :发育异常发育异常. .胎粪性腹膜炎。胎粪性腹膜炎。

16、后天性后天性: :手术是最常见原因手术是最常见原因, ,以及以及 炎症和外伤。炎症和外伤。 多为小肠梗阻多为小肠梗阻, ,成角成角. .内疝内疝. . 扭转扭转. .压迫。压迫。 预防预防( (减少手术后腹腔内粘连减少手术后腹腔内粘连) )： 1.1.避免异物存留；避免异物存留； 2.2.减少引起大块组织缺血坏死；减少引起大块组织缺血坏死； 3.3.注意无菌操作注意无菌操作, ,减轻炎症反应；减轻炎症反应； 4.4.保护浆膜层保护浆膜层, ,操作轻柔操作轻柔, ,防止干防止干 燥燥, ,良好腹膜化；良好腹膜化； 5.5.清除腹腔积血和积液清除腹腔积血和积液, ,必要时必要时 引流；引流； 6.

17、6.术后早期活动。术后早期活动。 治疗：治疗： 1.1.姑息保守治疗姑息保守治疗; ; 2. 2.手术治疗。手术治疗。肠扭转肠扭转 VolvulusVolvulus 一段肠管和它相连系膜一段肠管和它相连系膜, ,旋转达旋转达 360360 以上以上, ,致使肠管梗阻致使肠管梗阻, ,同时有同时有 系膜血管受阻。系膜血管受阻。 是肠梗阻中最严重的一种是肠梗阻中最严重的一种, ,易发生易发生 肠管大量坏死。肠管大量坏死。 死亡率：死亡率： 151540%,40%,多因就诊过晚或治疗延误。多因就诊过晚或治疗延误。 病因：病因： 1.1.解剖因素解剖因素: :粘连带粘连带. .美克尔氏憩美克尔氏憩 室

18、室. .乙状结肠冗长乙状结肠冗长. .先天性中肠先天性中肠 旋转不良游离盲肠。旋转不良游离盲肠。 2.2.物理因素物理因素: :某段肠段内有一定重某段肠段内有一定重 量存在量存在, ,加上动力因素加上动力因素, ,促使肠段促使肠段 扭转。扭转。 表现：表现： 起病急起病急. .发展快发展快, ,有典型肠梗阻症状。有典型肠梗阻症状。 疼痛集中在脐部疼痛集中在脐部, ,牵扯腰背痛。牵扯腰背痛。 X-Ray:X-Ray:肠管排列呈香蕉状或车轮状。肠管排列呈香蕉状或车轮状。 乙状结肠扭转乙状结肠扭转: :可见一巨大马蹄型扩可见一巨大马蹄型扩 大肠袢大肠袢. .多见于老年男性多见于老年男性, ,有习惯有

19、习惯 性便秘者。性便秘者。 治疗：治疗： 诊断确定立即手术复位。诊断确定立即手术复位。 肠套叠肠套叠 IntussusceptionIntussusception 是一段肠管是一段肠管, ,进入相连的肠管腔内。进入相连的肠管腔内。 2 2岁以下儿童多见，其中岁以下儿童多见，其中6-126-12月月 幼儿最多。幼儿最多。 成人多是继发于肠道内原有疾病。成人多是继发于肠道内原有疾病。 病因：病因： 1.1.儿童原因不明。儿童原因不明。 多认为是肠功能紊乱。多认为是肠功能紊乱。 2.2.继发性继发性: :多因息肉多因息肉. .肿瘤所致。肿瘤所致。 分类：分类： 小肠小肠- -小肠型小肠型. .小肠小

20、肠- -结肠型、结肠型、 结肠结肠- -结肠型。结肠型。 病理上分为外层鞘部和套入部病理上分为外层鞘部和套入部 ( (进入层和反褶层进入层和反褶层),),同时有相连同时有相连 接的肠系膜一并套入。接的肠系膜一并套入。表现：表现： 小儿小儿典型症状突然尖叫哭啼典型症状突然尖叫哭啼. .面面 色苍白色苍白. .阵发性发作阵发性发作. .拒食呕吐拒食呕吐, , 果酱色血性粘液大便。果酱色血性粘液大便。 成人成人为典型肠梗阻的症状。为典型肠梗阻的症状。 体征体征: :腹部可扪及腊肠样包块。腹部可扪及腊肠样包块。 直肠指检十分重要直肠指检十分重要, ,常可获得常可获得 宝贵的血便征。宝贵的血便征。 腹胀

21、腹胀. .肠形肠形. .蠕动波蠕动波. .高调肠鸣高调肠鸣 气过水声等。气过水声等。 钡盐灌肠钡盐灌肠: :可见杯口样充盈影。可见杯口样充盈影。 治疗：治疗： 儿童儿童: :发病发病3636小时内小时内, ,无腹膜炎征无腹膜炎征 时时, ,可用空气或钡盐灌肠整复。可用空气或钡盐灌肠整复。 压力不超过压力不超过80mmHg(10-11Kpa). 80mmHg(10-11Kpa). 手术整复。手术整复。 ( (手法是手法是: :挤出挤出, ,不可拖拉不可拖拉. .) )整复手整复手 术失败或反复发生术失败或反复发生, ,应手术切除。应手术切除。 成人整复后成人整复后, ,应检查确定有无肿应检查确定有无肿 瘤存在。瘤存在。