急性肾衰诊断思路

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1、急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路急急性性肾肾衰衰竭竭：以以往往的的认认识识 是是由由多多多多种种种种病病病病因因因因引引引引起起起起的的临临床床综综合合征征。表表现现为为肾肾功功能能在在数数日日、数数周周内内（ 2 2 2 2天天天天 2 2 2 2周周周周）急急剧剧坏坏转转，体体内内代代谢谢产产物物潴潴留留以以及及由由此此引引起起的的水水、电电解质及酸硷平衡紊解质及酸硷平衡紊乱（多种临床表现）乱（多种临床表现）乱（多种临床表现）乱（多种临床表现）。 肾肾小小球球滤滤过过率率通通常常下下降降达达正正常常值值的的50%50%以以上上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降或在慢性肾衰竭的基础上又下

2、降15%15%以上。以上。 （ScrScrScrScr 0.3 0.3 0.3 0.3 至至至至 1mg/dl/d 1mg/dl/d 1mg/dl/d 1mg/dl/d 或或或或 2.0mg/dl2.0mg/dl2.0mg/dl2.0mg/dl）急性肾衰竭的常见病因急性肾衰竭的常见病因急性肾衰急性肾衰1 1、血容量绝对不足、血容量绝对不足 大出血 胃肠道丢失（呕吐、腹泻） 皮肤丢失（严重烧伤、大量出汗） 肾脏丢失（过度利尿、大量糖尿2 2、血容量相对不足、血容量相对不足 充血性心力衰竭 败血症 肝衰竭 休克 心肺复苏或肾移植后3 3、肾血管阻力增加或闭塞、肾血管阻力增加或闭塞 肾动脉栓塞 肾静

3、脉血栓形成 药物性肾血流动力学障碍 肾前性肾前性肾实质性肾实质性肾血管病肾血管病双侧肾动脉狭窄或栓塞/肾静脉血栓恶性高血压溶血尿毒综合征原发或继发性原发或继发性肾小球疾病肾小球疾病 急性感染后肾炎 急进性肾炎 恶性IgA肾病 狼疮性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾后性肾后性双侧尿路梗阻双侧尿路梗阻 结石、肿瘤前列腺过度肥大前列腺过度肥大急性肾间质疾病急性肾间质疾病1 1、药物相关性药物相关性 急性间质性肾炎2 2、感染性、感染性 肾皮质坏死 病毒感染缺血性缺血性 肾前性原因 持续存在 肾毒性肾毒性败血症败血症多脏器衰竭多脏器衰竭外源性肾毒素外源性肾毒素抗生素碘造影剂化疗药物重金属或化学毒素生

4、物毒素内源性肾毒素内源性肾毒素血红蛋白尿肌红蛋白尿骨髓瘤蛋白尿酸结晶老年人常见的急性肾衰竭老年人常见的急性肾衰竭 应用应用ACEI/ARBACEI/ARB时的危险因素时的危险因素 脱水或肾脏低灌注状态脱水或肾脏低灌注状态联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂联合应用联合应用NSAIDNSAID有明显的缺血性肾脏病有明显的缺血性肾脏病有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄导致急性肾衰竭的药物类型导致急性肾衰竭的药物类型常见药物类型常见药物类型v各类抗生素各类抗生素v解热镇痛药（解热镇痛药（NSAIDsNSAIDs）v造影剂造影剂v化疗药化疗药vACEI/ARB

5、ACEI/ARBv某些中草药某些中草药不常见药物类型不常见药物类型v抗病毒药抗病毒药vH2H2受体拮抗剂受体拮抗剂v质子泵抑制剂质子泵抑制剂v调脂药物调脂药物v利尿剂利尿剂/ /甘露醇甘露醇/ /钙拮抗剂钙拮抗剂v抗血小板药抗血小板药/ /抗凝药抗凝药 急性肾损伤（最新）急性肾损伤（最新）定义定义定义定义48484848小时内血肌酐上升小时内血肌酐上升小时内血肌酐上升小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L0.3mg/dl(25mmol/L0.3mg/dl(25mmol/L0.3mg/dl(25mmol/L）或较原先水平增高或较原先水平增高或较原先水平增高或较原先水平增高50%50%

6、50%50%；和；和；和；和/ / / /或尿量减少或尿量减少或尿量减少或尿量减少（0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr 6 6 6 6小时，可排除梗阻性肾病或脱小时，可排除梗阻性肾病或脱小时，可排除梗阻性肾病或脱小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态）水状态）水状态）水状态） 肾功能衰竭不可逆肾功能衰竭不可逆 4 周周肾功能衰竭持续肾功能衰竭持续 3月月高危阶段高危阶段R Riskisk损伤阶段损伤阶段I Injurynjury衰竭阶段衰竭阶段F Failureailure丢失阶段丢失阶段L Lossoss终末期肾衰终末期肾衰E ESKDSKDG

7、FR下降下降 25% 或或 Scr x 1.5倍倍 24 h尿量尿量 50% 或或 Scr x 2倍倍尿量尿量 75% 或或Scr 3 倍或倍或 4mg/dl尿量尿量 2周临床上无法用单一疾病解释ARF原因急性肾衰竭肾活检的术前准备1 1、纠正贫血（、纠正贫血（Hb8g/LHb8g/L）2 2、纠正高血压（纠正高血压（BP160/100mmHgBP160/100mmHg）3 3、防防止止出出血血倾倾向向，术术前前可可输输新新鲜鲜血血或或血血小小板板，术前、术后用止血药术前、术后用止血药4 4、根据病情调节透析时数，尽量降低毒素水平、根据病情调节透析时数，尽量降低毒素水平 肾穿前肾穿前2424小

8、时停止透析，鱼精蛋白中和肝素小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素 肾穿后肾穿后7272小时不宜透析，特殊情况可作无肝素透析小时不宜透析，特殊情况可作无肝素透析急性肾衰竭诊断思路（4）有哪些影响预后的因素存在？急性肾衰竭急性肾衰竭v少尿型或非少尿型？v有无合并症或并发症存在？v是否存在高分解状态？v有无可治原发病因？少尿与非少尿型ARF的不同特点 少尿型 非少尿型 常见病因 缺血 中毒、肾小球病尿量 400ml/d肾功能减退 严重 稍轻临床症状 严重 稍轻合并症 发生率高 发生率较低需透析治疗 多 少死亡率 50 30急性肾衰竭常见合并症及并发症v心功能衰竭v肺部感染v电解质紊乱（高血钾、低血钠低血钾

9、、低血钠）v代谢性酸中毒v消化道出血、ARDS、DICv多脏器衰竭ARF伴高分解代谢的临床特点 高分解代谢指征v BUN升高 ：每日 14.3mmol/L ( 40mg/dl)v Scr升高： 每日 177 mmol/L ( 2mg/dl)v 血钾升高： 每日 1-2 mmol/Lv 血HCO3-下降 ：每日 2-5 mmol/L高分解代谢常见原因v 广泛组织创伤或严重感染v 热量供给不足或伴有出血并发症v 应用肾上腺皮质激素急性肾小管坏死的诊断及治疗急性肾小管坏死的诊断及治疗临临床床表表现现=典典型型病病程程分分三三期期：v少少尿尿期期v多多尿尿期期v恢恢复复期期临临床床表表现现（一一）=典

10、典型型病病程程分分三三期期： 少少尿尿期期：v 典典型型: :1 12 2周周，长长达达6 6周周v少少尿尿型型（ 6 6.5 5m mm mo ol l/ /L L 低低钠钠血血症症：稀稀释释性性多多见见( (N Na a 5 50 00 0m ml l始始，可可高高达达5 50 00 00 0m ml l/ /d d以以上上 持持续续1 13 3周周 临临床床表表现现（七七）v恢恢复复期期： 小小管管上上皮皮细细胞胞恢恢复复长长达达数数月月 肾肾小小球球滤滤过过功功能能多多在在3 3- -6 6月月内内恢恢复复诊诊断断（一一）v依依据据：v1 1.病病史史、临临床床表表现现、体体征征v2

11、2.理理化化检检查查： 尿尿液液：常常规规 p pr ro o+ +- -+ + +, 尿尿沉沉渣渣：肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞、 上上皮皮细细胞胞管管型型、R RB BC C、 WWB BC C。 尿尿比比重重： 1 1 滤滤过过钠钠排排泄泄分分数数： 1 1诊诊断断（三三） 血血液液： 常常规规：轻轻、中中度度贫贫血血 生生化化：S Sc cr r增增长长 4 44 4.2 2u um mo ol l/ /L L.d d, 高高分分解解 1 17 76 6.8 8 2 2u um mo ol l/ /L L.d d, 钾钾 5 5.5 5 2 2m mm mo ol l/ /L L.d

12、d, 钙钙、磷磷 血血 p ph h 1 1.5 5m mm m肾肾活活检检： 适适应应症症无无明明显显肾肾缺缺血血、肾肾毒毒素素导导致致 A AT TN N的的临临床床证证据据，需需行行肾肾活活检检。治治疗疗原原则则（一一）=纠纠正正可可逆逆的的病病因因，预预防防额额外外的的损损伤伤 严严重重外外伤伤 心心衰衰 急急性性失失血血、体体液液丢丢失失治治疗疗原原则则（二二）=维维持持体体平平衡衡 严严格格记记每每日日出出入入量量，入入量量前前日日尿尿量量加加 5 50 00 0m ml l/ /d d，每每日日体体重重变变化化 治治疗疗原原则则（三三）=饮饮食食和和营营养养v热热量量：1 14

13、47 7k kJ J/ /k kg g/ /d d ( (1 15 50 00 0k kc ca al l) ),脂脂肪肪、碳碳水水 化化合合物物v蛋蛋白白质质：0 0.8 8g g/ /( (k kg g.d d) ) 优优质质蛋蛋白白v尽尽量量减减少少钠钠、钾钾、氯氯摄摄入入治治疗疗原原则则（四四）=高高钾钾血血症症处处理理 钾钾 6 6.5 5 m mm mo ol l/ /L L 钙钙剂剂：1 10 0% %葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙1 10 0- -2 20 0m ml l 纠纠酸酸：5 5% %碳碳酸酸氢氢钠钠1 10 00 0- -2 20 00 0m ml l 胰胰岛岛素素：5 50

14、 0% %葡葡萄萄糖糖5 50 0m ml l+ +R RI I 1 10 0u u 降降钾钾树树脂脂：1 15 5- -3 30 0g g/ /d d 透透析析：治治疗疗原原则则（五五）v低低钠钠血血症症：纠纠正正过过快快可可引引起起中中枢枢神神经经脱脱 髓髓鞘鞘、脑脑细细胞胞损损伤伤 纠纠正正速速度度：急急性性：升升高高2 2.0 0- -2 2.0 0m mm mo ol l/ /L L/ /h h, 至至 1 12 25 5m mm mo ol l/ /L L（1 13 35 5） 慢慢性性：0 0.5 5m mm mo ol l/ /L L,不不超超过过 1 12 25 5m mm

15、mo ol l/ /L L治治疗疗原原则则（六六）=代代谢谢性性酸酸中中毒毒处处理理 C CO O2 2- -C CP P 6 6m mm mo oL L/ /L L） 严严重重酸酸中中毒毒( (H HC CO O3 3- - 2 21 1.4 4m mm mo ol l/ /L LS Sc cr r 4 44 42 2 m mo ol l/ /L L 高高分分解解寻找有无短期内逆转的可能性寻找有无短期内逆转的可能性寻找有无短期内逆转的可能性寻找有无短期内逆转的可能性病情不可逆转则及早透析病情不可逆转则及早透析病情不可逆转则及早透析病情不可逆转则及早透析尽量选择经济有效的肾脏替代尽量选择经济有效的肾脏替代尽量选择经济有效的肾脏替代尽量选择经济有效的肾脏替代方式方式方式方式治治疗疗原原则则（十十）=多多尿尿的的治治疗疗 原原则则：维维持持水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡谢谢谢谢