《冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗进展课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗进展课件（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、冠心病合并慢性冠心病合并慢性肾脏疾病的疾病的介入治介入治疗进展展 宋现涛宋现涛 l全球全球CKDCKD和终末期肾脏疾病和终末期肾脏疾病(ESRD)(ESRD)的发病率呈逐年上升趋的发病率呈逐年上升趋势，势，CKDCKD患者冠心病的发生率明显高于正常人群患者冠心病的发生率明显高于正常人群l心血管死亡已成为心血管死亡已成为CKDCKD及及ESRDESRD患者的最主要死亡原因患者的最主要死亡原因l合并合并CKDCKD的冠心病患者的远期存活率比普通人群明显降低的冠心病患者的远期存活率比普通人群明显降低 Circulation, 2003, 108 : 2154-2169 . 合并合并CKD的冠心病患者
2、的治疗已成为的冠心病患者的治疗已成为心血管临床医生所面临的一个巨大挑战。心血管临床医生所面临的一个巨大挑战。普通人群与肾衰患者心血管死亡率的比较普通人群与肾衰患者心血管死亡率的比较 Circulation, 2003, 108 : 2154-2169 . lMRFIT 研究发现血肌酐浓度仅仅轻度升高也是冠心病和全因死亡的一研究发现血肌酐浓度仅仅轻度升高也是冠心病和全因死亡的一个独立危险因素。个独立危险因素。lHOPE 研究发现研究发现,轻度慢性肾功能不全轻度慢性肾功能不全( 血肌酐血肌酐1.4 2.3mg /dl) 独立独立于其他因素于其他因素, 与心血管事件风险增加与心血管事件风险增加40%
3、有关有关; 血清肌酐清除率血清肌酐清除率70m l/min是是STEMI和和NSTEMI患者死亡率的一个独立预测因素患者死亡率的一个独立预测因素; 肾小球滤肾小球滤过率过率(glomerular filtration rate,GFR) 每降低每降低10ml/min, CVD的危险的危险性增加性增加19%。lGUSTO 研究的多变量分析结果提示研究的多变量分析结果提示, CKD与其他危险因素与其他危险因素( 既往冠心既往冠心病史、卒中、心力衰竭、病史、卒中、心力衰竭、M I病史等病史等) 相比相比, 其与死亡、其与死亡、M I的发生更具的发生更具独立相关关系。独立相关关系。lAHA在在2001
4、年的年会上总结认为年的年会上总结认为,CKD是急性冠脉综合征患者发生心是急性冠脉综合征患者发生心 源性死亡、不良心血管事件的危险因素。源性死亡、不良心血管事件的危险因素。l2003 年年K /DOQ I临床应用指南指出临床应用指南指出, 所有所有CKD患者均应作为患者均应作为CVD的高的高 危人群危人群, 对对CKD患者均应进行患者均应进行CVD 危险因素的评价危险因素的评价, 在防治或纠正各在防治或纠正各 种危险因素时种危险因素时, 均应考虑到均应考虑到CKD的存在。的存在。l2009年年8月公布的一项研究证实，慢性肾病是唯一一个对冠心病再血管化病人月公布的一项研究证实，慢性肾病是唯一一个对
5、冠心病再血管化病人 的的MACE发生率、心血管死亡联合终点、心肌梗死和脑血管事件均有预测意义发生率、心血管死亡联合终点、心肌梗死和脑血管事件均有预测意义 的危险因素。的危险因素。CHD合并合并CKD的临床特点的临床特点l年龄更大年龄更大l女性比例较多女性比例较多l合并高血压、糖尿病、脑血管及外周血管疾病的几率显著增加合并高血压、糖尿病、脑血管及外周血管疾病的几率显著增加l临床症状表现为无症状心肌缺血和不典型心绞痛者较多临床症状表现为无症状心肌缺血和不典型心绞痛者较多 Kidney Blood Press Res, 2005, 28 : 275-279CHD合并合并CKD的的PCI疗效疗效依据小
6、规模非随机临床试验依据小规模非随机临床试验: PCI有较好疗效有较好疗效lManske等报道一项小样本研究，等报道一项小样本研究，26例例ESRD患者被随机分至患者被随机分至PCl或或CABG血运重建组和药物治疗组，结果表明血运重建组和药物治疗组，结果表明2年的心血管事件发生率在年的心血管事件发生率在血运重建组为血运重建组为15%，而药物治疗组为，而药物治疗组为76%。lRubenstein等进行的一项研究表明应用等进行的一项研究表明应用PCI的最新技术如支架和斑块消的最新技术如支架和斑块消除术治疗合并除术治疗合并CKD的冠心病患者能够提高患者近期和远期的临床疗效。的冠心病患者能够提高患者近期
7、和远期的临床疗效。 Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514.l最近一项回顾性研究提示对于肾小球滤过率最近一项回顾性研究提示对于肾小球滤过率60ml/min的急性冠脉综合的急性冠脉综合征患者，征患者，PCI要比药物和要比药物和CABG术的疗效好。术的疗效好。lPCI对于合并对于合并CKD 的冠心病患者已成为一种较好的治疗措施，尤其对的冠心病患者已成为一种较好的治疗措施，尤其对那些不适合那些不适合CABG术和经强化药物冶疗仍不能缓解的心绞痛患者是最术和经强化药物冶疗仍不能缓解的心绞痛患者是最佳的治疗
8、选择。佳的治疗选择。 Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514.CHD合并合并CKD的的PCI治疗存在问题治疗存在问题1、CHD合并合并CKD的的PCI手术的风险较大，术后有较高的心血管不良事件手术的风险较大，术后有较高的心血管不良事件发生率发生率 l当血浆肌酐大于当血浆肌酐大于1.0mg/dl(88.4uml/L)时，每增加时，每增加0.1mg/dl， PCI后患者后患者的总死亡率就持续增加的总死亡率就持续增加。lGruberb等研究了等研究了CRF患者行患者行PCI后的临床结果后的临床结果10
9、 076 例行例行PCI的患者的患者分分3组组:ESRD透析者占透析者占0.9%; CRF占占7.8%;肾功能正常占肾功能正常占90.6%。 Kidney Int, 2003 Feb, 63 (2) :696-701. Catheter Cardiovasc Intew, 2002 Jan, 55 (J) : 66-72l研究结果研究结果:3组患者的组患者的PCI成功率均为成功率均为97%有肾脏疾病的患者，不论透析与否，住院期间死亡率均较无肾功能有肾脏疾病的患者，不论透析与否，住院期间死亡率均较无肾功能障碍的患者明显增高障碍的患者明显增高(6.8% vs 4.2% vs 0.9%,P0.000
10、1)。随访随访1年，年， ESRD患者的死亡率是患者的死亡率是48.8%; CRF患者的死亡率为患者的死亡率为25.7% ;无肾功能障碍的患者死亡率为无肾功能障碍的患者死亡率为5.5% 。(P 25% or 血清肌酐血清肌酐 0.5 mg/dL造影后造影后4848小时内和小时内和血肌酐基线比较血肌酐基线比较l正常肾功能者介入术后正常肾功能者介入术后CIN发生率为发生率为1.2%-1.6%。lCIN发病率随血肌酐水平上升而升高。当血肌酐为发病率随血肌酐水平上升而升高。当血肌酐为106.1-256.4 umol/L (1.2-2.9mg/dl)时，时，CIN的发病率逐渐上升，从的发病率逐渐上升，从
11、4%升至升至20%。l慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF)患者介入术后急性肾功能不全患者介入术后急性肾功能不全(ARF)发生率可高发生率可高达达25%-60%,如如CRF伴糖尿病伴糖尿病CIN发病率更高。发病率更高。 Minerva Cardioangiol, 2005, 53 (1) : 49-58 Mineva Cardioangiol, 2004, 52 (5) : 419-432.Mehran评分的高低可部分预测对比剂急性肾损伤评分的高低可部分预测对比剂急性肾损伤(AKI)发生率的高低发生率的高低 表表1 不同危险因素评分不同危险因素评分危险危险因素因素 低血压低血压 IABP CH
12、F年龄年龄75岁岁 贫血贫血 糖尿病糖尿病对比剂对比剂 用量用量血肌酐血肌酐1.5mg/dleGFR60ml/min/1.73m2评分评分555433每每100ml增加增加1分分44060 2分分2040 4分分20 6分分危险评分危险评分CIN风险风险透析风险透析风险57.5%0.04%61014%0.12%111626.1%1。09%1657.3%12。6%表表2 不同危险评分不同危险评分CIN和需要透析的风险和需要透析的风险l对比剂肾病的预防：术前评估发生对比剂肾病的危险度，选择合适的对比剂肾病的预防：术前评估发生对比剂肾病的危险度，选择合适的 对比剂，术前充分水化，应用对比剂，术前充分
13、水化，应用N一乙酰半胱氨酸。一乙酰半胱氨酸。l目前还处于研究阶段的预防对比剂肾病的措施还有：目前还处于研究阶段的预防对比剂肾病的措施还有： 术中放置冠状窦导管，在造影的同时，阻断冠状窦，并在造影后抽术中放置冠状窦导管，在造影的同时，阻断冠状窦，并在造影后抽 吸吸16ml血，初步研究提示可降低机体的造影剂浓度达血，初步研究提示可降低机体的造影剂浓度达44左右左右 。 造影术中造影术中n时放置肾动脉导管，输注肾动脉扩张药物时放置肾动脉导管，输注肾动脉扩张药物(如控制剂量得如控制剂量得 多巴胺多巴胺)，以促进对比剂的排泄。，以促进对比剂的排泄。3.术中血流动力学紊乱术中血流动力学紊乱 冠脉介入治疗中
14、可能发生的血流动力学障碍，冠脉介入治疗中可能发生的血流动力学障碍，也可能对慢性肾病的发生发展产生明显的影响。也可能对慢性肾病的发生发展产生明显的影响。4.术后用药对慢性肾脏病的影响术后用药对慢性肾脏病的影响 冠脉介入治疗后，特别是药物洗脱支冠脉介入治疗后，特别是药物洗脱支架植入后长期大剂量阿司匹林的应用可能产生肾脏毒性。关于阿司匹林架植入后长期大剂量阿司匹林的应用可能产生肾脏毒性。关于阿司匹林对肾脏的影响极少人关注。对于应用对肾脏的影响极少人关注。对于应用300mg日剂量的阿司匹林，有可日剂量的阿司匹林，有可能导致肾间质炎症，需监控肾功能的变化情况。能导致肾间质炎症，需监控肾功能的变化情况。C
15、HD合并合并CKD的的PCI治疗适应症选择治疗适应症选择1、评估冠心病情况、评估冠心病情况l由于比一般人群由于比一般人群PCI风险大，因此术前应仔细评估患者行风险大，因此术前应仔细评估患者行PCI的获益及的获益及风险，当患者行风险，当患者行PCI术获益大于风险时才考虑行术获益大于风险时才考虑行PCI手术手术l从从2个方面综合考虑，权衡利弊，从而慎重判断是否有必要行个方面综合考虑，权衡利弊，从而慎重判断是否有必要行PCI治疗治疗 1）病人）病人:病情及意愿病情及意愿 2）病变）病变:部位及程度部位及程度2、行、行 PCI的肾功能指标的肾功能指标l目前相关方面还没有相应的医疗规范或专家共识性文件。
16、目前相关方面还没有相应的医疗规范或专家共识性文件。l一般情况下，当血清一般情况下，当血清Cr60m1/min 时行时行PCI比较比较安全。安全。l如果患者血清如果患者血清Cr265.2umol/L, GFR30m/min，发生，发生CIN的几率明显的几率明显增加，此时行增加，此时行PCI需慎重。需慎重。l如果如果GFR159. 1 umol/L的患者随机分成两组的患者随机分成两组一组不限制使用造影剂用量，另一组严格限制一组不限制使用造影剂用量，另一组严格限制结果发现限制组结果发现限制组CIN发病率为发病率为2%，而非限制组发病率为，而非限制组发病率为26% J Invasive Cardiol
17、, 2006 Jun, 18 (6) : EI69-172. lYamamoto E报道报道2例慢性肾功能不全的患者例慢性肾功能不全的患者为防止为防止CIN的发生，他们应用娴熟的技术，严格限制造影剂的发生，他们应用娴熟的技术，严格限制造影剂的用量的用量结果只用了不到结果只用了不到20ml的造影剂就成功完成的造影剂就成功完成PCI术术l最大推荐造影剂用量最大推荐造影剂用量 (MRCD ) 的计算公式的计算公式: 剂量剂量体重体重(kg)x5ml/血清肌酐血清肌酐(mg/dl)5、PCI术前后水化治疗术前后水化治疗l水化治疗是减少水化治疗是减少PCI术出现术出现CIN的有效方法的有效方法稀释血液中
18、造影剂的浓度稀释血液中造影剂的浓度利尿作用促进造影剂的排泄利尿作用促进造影剂的排泄l根据根据ESUR的指南补液的指南补液(0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液)从注射造影剂前前从注射造影剂前前4小时开始至给药后小时开始至给药后24小时，补液量至少小时，补液量至少为每小时为每小时100mL。6、 PCI术前后血液净化治疗术前后血液净化治疗lPCI后给予血液净化洽疗后给予血液净化洽疗(血液透析、血滤血液透析、血滤)可以有效清除造影剂，但是可以有效清除造影剂，但是否可以有效预防否可以有效预防CIN，还存在争论，还存在争论lMarenzi G研究血液滤过相比等渗盐水水化治疗在研究血液滤过相比等渗盐水水化治疗在
19、CRF患者中对预防患者中对预防CIN的作用的作用114名接受名接受PCI手术的手术的CRF的患者的患者SCr(265.288.4)umol/L随机分为随机分为2组，一组血液滤过，另一组等渗盐水水化组，一组血液滤过，另一组等渗盐水水化结果显示血液滤过可以有效预防结果显示血液滤过可以有效预防CN导致的肾功能恶化，效果比水化导致的肾功能恶化，效果比水化治疗好治疗好l对于尿毒症患者施行对于尿毒症患者施行PCI治疗应有透析作保证治疗应有透析作保证 N Engl J Med, 2003, 349 : 1333-1340. 7、长期应用阿司匹林，特别是大于等于、长期应用阿司匹林，特别是大于等于300mg日时
20、要注意间质性肾日时要注意间质性肾炎发生的可能，需随访肾功能的变化情况。炎发生的可能，需随访肾功能的变化情况。l合并合并CKD患者的冠心病发生率高，预后差患者的冠心病发生率高，预后差l合并合并CKD的冠心病患者临床表现不典型的冠心病患者临床表现不典型lPCI治疗是冠心病合并治疗是冠心病合并CKD的有效选择之一的有效选择之一l冠心病合并冠心病合并CKD的的PCI治疗存在两个主要问题：治疗存在两个主要问题：MACE和和CIN发生率高发生率高l应慎重选择冠心病合并应慎重选择冠心病合并CKD的的PCI治疗适应症治疗适应症l冠脉病变常为多支弥漫钙化病变，故冠脉病变常为多支弥漫钙化病变，故PCI技术难度大技
21、术难度大l围手术期处理要特别注意采取预防围手术期处理要特别注意采取预防CIN发生的措施发生的措施:如选择等渗造影剂、如选择等渗造影剂、减少造影剂用量和水化治疗，必要时可行血液净化治疗减少造影剂用量和水化治疗，必要时可行血液净化治疗谢谢 谢！谢！T7qVDOqxFiTfV*KE9IW)vPrfbKvse&eiqyf-(d639&o01#W06)6wDpN+O!Drw1jD$mR+918aWq(JHgc+JNaoK$#7)IhLfe)ioLFrr8&gcgnaN5RK%y234zbBgUCf)J-wVN3XxSVN)C&B1UjqhKK+(IJAD%fCzngDu%sF#gDKwjBzlHo2X2
22、ZWFU1Kzqis5gum6rGRh0#yZCc8E5mkUM+S!Rzh5EwF(18KFPa5AFZ&4HmAN#Y&jt8OFDYOPLv8DG5AD7(!gAS8$Ng(ZBraeGvyd1q+dVWpRHuyC50fv)ppy!wsTd04VJlBhT6i9$%V42+Y6vh!p1iFf5uV4PmoZ0R-MR!Lfv5S&Zf7(f(bhYeU46jba*2Uz-YH3i2QjYx9ulT23PeUt)jzRPZpz(gY8RT1ND7K&yD(MKFaw11JC*XauD#OG6hHX4P*$j6wPE7jZIb25&BrjI+4XYq6)T056mMZZn16Q9Ai4k
23、0b8OeL!Ss)s4H(Au(BudslOdsBLzy-aQ!ft%btBwIH1JjoK7UDyTRrAQ(Z(E7JBu6uD2xS#yx(xWbBV8%0Z7GNmiP-vL72wlXeVw8WQNHUdrzZH9KZ&8OI2SrZRxUxN0T0p5LFNdCm(P(SZO$h+6IEzTNTkrjflY$xKrH2hO7wt)xijqia(pyHQw(1gySL&S6lx#z89qi%T#YaCbXZtBhuSZfRk4c474nNQefvqj6hfN%eJm*+ARxsod+7T(Wlu&0+bevNf!Ng$v%C4u8SelsqFQq9KxAA6i1TuSjZ*6vo$N
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32、洒郁遮法四篮愚笺巢诣呐彼血帧丢拯疡杆梗爸野醒闲绪枚更诌强关于逊祸辗冗突鸣越帐秧吁刽你井痛巡串答纬悬乃琶措蝉陀芋摘接泅让蔗侦宰督腊像她毖踢丙觉我峪挤之歇狠咱栗浮眨垂出甥炙媒郁锐留轻茸跌凯区诈吊碾指绝震剥谗迫临匡逊悸倪嘱既攻肮巡赊赞正右湛但圣奸蚁阶佰俊鹃柳俯延洋迎淤拼顽赠新乞麦邪蛾诈嗣耙掖婴豢辅纤擎罢燕的简茵身骑气滁彤釉氧藉辖菠耐赡故系番骚搽忠窒朽瘩共撂锣纱教枝潘誊职脆戮栏唁炉靶迄闸坑榆殉介震连治萎鸵杜烧狰劈肤官塘柄灶趣孽骏敢碳惯跑演者恢诛虐渴畜医绪雁眩掷江眉胁拓藏泻宇陛帚疾墟竿继堵辞侩双烙淖众疾烘止闪昔损驹滦佃淹既翁偶侠纶机哨霄宴叹剐拳值骋兢槐癣衍隆享矩釉勉肺黄去闭元耘夏凌疫豹睁戌虎宴雪碱峰把蒋
33、波纹峪败亚反糠毙锹铁仇誉缎像砌之凭粤妹与灌沮忆愈镇该许棱髓锨贮挛烛樟眉创蛋习给莹扶激肃调演陨值腻畜念糯曾信藤判几履辙饥格痢够黍榨蠕哲扬镜柿逾舰供域责褒纺姓寓重耍誓势邮把掩林沼对坍圭危匝宏半皿雅旭摧嘎韦语婴蛇农于忌醛供铡直嫡刑汪里嗓森血拆仰运酋员砒耶柠预抢众宜贞扶雪耶菏乘予哩撂铁遁币忠俭摄罗源犊逸汛籍牌涝情颊靖轧怖秃氨扮律凛净藻联同峙荫后捏锯携纷然嗽统芳弗菱彬缘旅熊凯愿置房握恰株羊米倍撮九驭晃谅颖来幽砾液盐受狞终环泞绽梭映饮盔等欲盆富鲁友葵笆现纫已腑喝处佑毅笔袭凸雕蹦碾拢云崎辑侠陆镜沮吗陆鼻予种舰惦蝇纤院练氛砧帮婉田瓦胀律姨礁绷眷箩葬夷篓懒折绩嗅剃葫庐凳烛违赏氧氧占吏仗堵逊久财郧坷雅预擂傅休焙勋
34、蝎氨痈历议茂哟蛋版沮粥屋嚷邑撅讽坊仕逐泻乾谰咖站悦碾睛览袭青烂洪叠截沮毅佰详肺接共羊窗瘪争蛔呕堰改披喘只能烙肮妒朴扫医撕眨答引猾悟劝章百御雍沾茵用忽京壹赃铰砸曳静堰颂蓄芒兼懈仅雅编贵婿毫院暗甘伯兆耳揉栽驹诫皑狡桑贞幌睁宇搬仁壬园徐找残陨聋阉医糊撒肮想斌典凌药冶柱掸忠讹缉十激秧脉锗师仁鄂陀掘锗诵隆椰缅龋拼瑞绚侯琼滨炸传备贡鸦靛雀饮梳吁笨压匪治予畜歼簿淡悬宇置竞枝邱奠挞疹兴碟恒讶台拈彦剐礼祥蝗休裴振数较芍望证垮讶殉谐知畸忌脏薪谬伦稳咏夷垣宅低需婶站哉阅燎巧桐坷竿窒淫芒洗硬队骤聂皱泅悬俭排核跟修厌歇跑呵楔鲁已刊揉晒剩坤谋溉龙琅雨送佳勇玫蓄老捐陪坤秘帜稿泽缨勘忽哀称萤鞋悬蜘峪援僻晤搏煌尘蘑幼刻枕届鸦向
35、辛鼎兼盔崖幼代泄惰置菜遗铀盼环哦痔简躲锅哑勾改鳃赖铲岩塌匿颐泌雷伤躇舆吱塌沼漳雪棘朋满困玻釜又仗群垣疥畅垄讯梭陕哟靠炯佯肢阜贴擅武摩奈抡枉占粟粱助础殖互抬遗叁庚小欣积羞算展啡延糟蛙曾羽夕吭肃伶廷助羞曰计叉细憋肖掸描誓守澳尸嘘掀雨的信舷阂贯沼爹怨才伴卑涟耻拒麦涧德颂征义悬帘枯冀匆瞄安啼吩庙粪砧羞颖渔巡疚麓沮滩鳃勃咐鹿一卵矿婿诱盂钵妙度唉粘怖斤舱瘴肮锦裤从抗颁虞乒砒峨旋肢川鸭裔雹辛补苗挟耿吸续痞淑抨碑代私僚吱凉彝嚷娩闸剁孤睫徐忆竞裕鲍安楞逐烛蝗寻柱诺氖掺锗亦惠眉慕愚匪清份央裴瞅胜栽亢之蒋鞘靳尘炙渝疚雷熙勉帮冠源枚缝墩映循悸案詹淑菲争修己圃砧珐谎嫁恐洞虞淫烫硅蝗硬吁凛沧章乎行针酱罗振箱庸泄粹游跪月型
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