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1、膝前交叉韧带损伤的膝前交叉韧带损伤的诊断治疗新进展诊断治疗新进展四川省人民医院骨科四川省人民医院骨科 刘仲前刘仲前1一、解剖结构一、解剖结构2前前交交叉叉韧韧带带( (ACL)ACL)位位于于膝膝关关节节内内，起起于于股股骨骨外外髁髁内内侧侧面面，向向前前下下内内方方止止于于胫胫骨骨髁髁间间隆隆起起前前方方，分分为为前前内内束束和和后后外外束束。前前内内束束在在屈屈曲曲时时张张力力最最高高，后后外外束束在在伸伸直直位位时时张张力力最高。最高。3很很多多研研究究发发现现，ACLACL由由许许许许多多多多纤纤维维束束组组成成，它它们们在在股股骨骨以以及及胫胫骨骨上上都都有有不不同同的的止止点点，当
2、当膝膝关关节节处处于于不不同同的的位位置置时时，相相应应的的一一部部分分纤纤维维束束处处于于张张力力状状态态而而起起稳稳定定膝膝关关节的作用。节的作用。4ACLACL不不是是简简单单的的纤纤维维组组合合，还还具具有有弹弹性性，可可以以分分散散能能量量、调节长度与内部负荷。调节长度与内部负荷。5二、损伤机制二、损伤机制6ACLACL损损伤伤多多与与运运动动有有关关，有有统统计计约约7070是是在在体体育育运运动动中中受受伤伤，特特别别是是一一些些扭扭转转、斜斜切切、急急停停等等动动作作较较多多的的运运动动中，如篮球、足球、滑冰等。中，如篮球、足球、滑冰等。7女女性性较较男男性性有有更更高高的的损
3、损伤伤率率，有有统统计计证证明明女女性性ACLACL损伤率是男性的损伤率是男性的4-84-8倍。倍。8还还有有人人认认为为髁髁间间窝窝的的宽宽度度小小于于正正常常是是ACLACL易易受受伤伤的的高高危危因因素素，因因此此提提出出对对此此类类患患者者的的健健侧侧预预防防性性的的行行髁髁间间窝窝成成型术。型术。9关关节节内内其其它它结结构构的的病病变变亦亦使使ACLACL更更易易损损伤伤，动动物物实实验验证证明明了了当当后后交交叉叉韧韧带带( (PCL)PCL)被被切切除除后后，可可引引起起ACLACL病病理理学学上的改变。上的改变。10MariaMaria将其分为以下将其分为以下5 5类：类：单
4、纯单纯ACLACL损伤损伤; ;ACLACL及内侧结构的损伤及内侧结构的损伤; ;ACLACL及外侧结构的损伤及外侧结构的损伤; ; ACLACL及内外侧结构的损伤及内外侧结构的损伤; ; ACLACL及及PCLPCL的损伤。的损伤。11三、诊断三、诊断12早早期期全全面面的的诊诊断断十十分分重重要要。很很多多ACLACL损损伤伤的的患患者者由由于于早早期期未未得得到到及及时时、准准确确的的诊诊断断及及足足够够的的重重视视，直直到到不不稳稳症症状状较较明明显显，以以及及一一些些继继发发的的损损伤伤出出现现时时，才才被被诊诊断断出出，错过了最佳的治疗时机。错过了最佳的治疗时机。13明明确确受受伤
5、伤的的动动作作及及伤伤时时的的情情况况很很重重要要。很很多多ACLACL损损伤伤的的患患者者在在受受伤伤时时会会感感到到或或听听到到断断裂裂声声，随随即即发发生生关关节节的的疼疼痛、肿胀。痛、肿胀。14ACLACL损损伤伤后后，胫胫骨骨向向前前活活动动度度增增加加, ,表表现现出出膝膝关关节节的的松松弛弛，像像LachmanLachman试试验验、前前抽抽屉屉试试验验等等均均是是很很有有意意义义的的检检查。查。15一一些些同同时时合合并并的的其其它它结结构构的的病病变变，如如半半月月板板及及侧侧副副韧韧带带损损伤伤、髌髌骨骨脱脱位位等等的的检检查查也也不应忽视。不应忽视。16急急性性期期由由于
6、于疼疼痛痛、肿肿胀胀、肌肌肉肉痉痉挛挛的的存存在在，往往往往使使体体检检不不能能顺顺利利地地进进行行。有有时时需需伤伤后后1 1周周待待关关节节消消肿肿后后再再行行检检查。查。17X X线线平平片片对对判判断断是是否否有有ACLACL附附着着处处的的撕撕脱脱骨骨折折及及骨骨软软骨的骨折十分有意义。骨的骨折十分有意义。18MRIMRI由由于于其其极极高高的的敏敏感感度度和和特特异异性性被被认认为为是是ACLACL损损伤伤后后影影像像学学检检查查的的“金金标标准准”。SPECT(SPECT(单单光光子子发发射射计计算算机机体体层层照照相相) )也也被被认认为为是是一一种种有有价价值值的的手手段段，
7、特特别别是是临临床床和和MRIMRI上都没有确切证据时。上都没有确切证据时。19很很多多学学者者建建议议对对急急性性ACLACL损损伤伤患患者者进进行行关关节节镜镜的的检检查以做出准确的诊断。查以做出准确的诊断。20四、治疗原则四、治疗原则21ACLACL损损伤伤后后是是保保守守还还是是手手术目前仍未有定论。术目前仍未有定论。22支支持持保保守守治治疗疗者者：有有人人对对单单纯纯的的ACLACL部部分分断断裂裂的的患患者者进进行行了了5 5年年的的随随访访，发发现现他他们们大大多多数数能能获获得得较较满满意意的的膝膝关关节节功功能能及及稳稳定定性性，只只是是活活动动能力有减少。能力有减少。23
8、大大多多数数学学者者支支持持手手术术治治疗疗，认认为为治治疗疗效效果果远远优优于于保保守守治疗。治疗。24手手术术对对解解除除关关节节不不稳稳感感、缓缓解解膝膝关关节节肿肿痛痛、提提高高运运动动生生活活能能力力是是显显著著的的。对对于于已已存存在在关关节节软软骨骨损损伤伤，甚甚至至在在影影像像学学上上已已有有骨骨关关节节病病改改变变的的患患者者实实施施ACLACL重重建建术术，亦亦在在缓缓解解疼疼痛痛、改改善善活活动动方方面面取取得了良好效果。得了良好效果。25ACLACL损损伤伤后后除除膝膝关关节节不不稳稳外外，更更大大的的危危害害是是继继发发的的关关节节内内结结构构的的损损害害。手手术术对
9、对于于缓缓解解ACLACL伤伤后后的的不不稳稳定定症症状状已已取取得得了了较较满满意意的的结结果果。但但是是否否能能阻阻止止以以及及延延缓缓骨骨关关节节病病的的发生，目前没有确切的答案。发生，目前没有确切的答案。26大大多多数数的的学学者者主主张张，术术后后尽尽早早功功能能锻锻炼炼，有有的的甚甚至至术术后后当当日日即即可可进进行行主主动动和和被被动动的的锻锻炼炼，对对减减少少术术后后关关节节活活动动受限、膝前疼痛有好处。受限、膝前疼痛有好处。27五、前交叉韧带修复方法五、前交叉韧带修复方法28对对于于ACLACL断断裂裂后后的的手手术术方方式式，除除一一些些接接近近股股骨骨止止点点的的新新鲜鲜
10、断断裂裂有有人人认认为为可可以以原原位位修修补补，且且需需一一些些自自体体或或异异体体材材料料加加固固外外，大大部部分分情情况况下下均均应应采采取取ACLACL重建术。重建术。29重重建建的的材材料料有有来来自自于于自自体体、异体以及人工材料。异体以及人工材料。30自自体体材材料料主主要要有有骨骨- -髌髌腱腱中中1/3-1/3-骨骨合合体体( (B-P-B)B-P-B)、半半腱腱肌肌- -髌髌胫胫束束、半半腱腱肌肌- -股股薄薄肌肌、双双半半腱腱肌肌以以及及半半月月板板等等。它它们们被被移移植植后后，早早期期会会丧丧失失很很大大部部分分的的强强度度，随随着着塑塑型型改改建建的的结结束束，其其
11、强强度度会会有有所所恢恢复。复。31异异体体移移植植材材料料由由于于其其可可能能带带来来病病毒毒的的交交叉叉感感染染，消消毒毒过过程程又又影影响响了了移移植植物物的的物物理理性性质质，目目前前其其应应用用受受到到了了一一定定限制。限制。32人人工工韧韧带带固固定定牢牢靠靠，强强度度高高，允允许许术术后后早早期期进进行行强强度度较较大大的的康康复复练练习习，早早期期效效果果较较好好，但但由由于于自自身身的的疲疲劳劳、磨磨损损而而使使得得最最终终的的效效果果不不尽尽理理想想。目目前前还还没没有有其其显显著著优优于于自自体体移植物重建效果的报道。移植物重建效果的报道。33目目前前临临床床最最常常用用
12、的的手手术术方方法法是是在在关关节节镜镜下下骨骨- -髌髌腱腱中中1/3-1/3-骨骨复复合合体体重重建建ACLACL术术。两两端端的的骨骨块块由由于于在在股股、胫胫骨骨的的骨骨道道中中很很快快愈愈合合，可可以以较较早地进行主动功能锻炼。早地进行主动功能锻炼。341 1、前交叉韧带的单纯修复：、前交叉韧带的单纯修复：优点是可短期内提供膝关节的优点是可短期内提供膝关节的功能稳定。缺点为膝关节功能功能稳定。缺点为膝关节功能在在5 5年内有年内有40-5040-50归于失败，归于失败，且时间越长，其不稳定率也越且时间越长，其不稳定率也越高。唯一适宜立即修复的是胫高。唯一适宜立即修复的是胫骨棘撕脱，在
13、精确复位和固定骨棘撕脱，在精确复位和固定后，有较好的效果。后，有较好的效果。352 2、关关节节外外修修补补：短短期期内内可可以以提提高高膝膝关关节节的的稳稳定定性性，但但由由于于并并没没有有恢恢复复膝膝部部正正常常解解剖剖和和前前交交叉叉韧韧带带功功能能，而而且且强强度度较较弱弱，故故单单独独应应用用时时有有较较高高的的失失败败率率(48-78(48-78) )。其其稳稳定定作作用用不不超超过过1818个个月月，不提倡单独应用。不提倡单独应用。363 3、前交叉韧带重建：、前交叉韧带重建： 髌韧带重建髌韧带重建ACLACL 腘绳肌重建腘绳肌重建ACLACL 其它自体结构重建其它自体结构重建A
14、CLACL37（1 1）髌髌韧韧带带重重建建ACLACL：骨骨- -髌髌韧韧带带- -骨骨结结构构可可以以提提供供与与正正常常ACLACL相相似似的的强强度度。由由于于其其两两端端有有骨骨性性结结构构附附着着，故故较较好好固固定定，并并且且愈愈合合较较骨骨与与韧韧带带快快。考考虑虑到到髌髌骨骨受受力力平平衡衡的的问问题题，应应以以取取髌髌中中1/31/3为宜。为宜。38虽虽然然髌髌韧韧带带重重建建后后有有可可能能导导致致髌髌股股关关节节炎炎，股股四四头头肌肌肌肌力力下下降降，膝膝前前疼疼痛痛，髌髌韧韧带带断断裂裂等等并并发发症症，但但均均没没有有确确切切的的报报道道记记录录其其确确因因为为手手
15、术术而而致致。可可以以认认为为，髌髌韧韧带带是是在在临临床床上上应应用用较较为为成成功功的的重重建物。建物。39（2 2）腘腘绳绳肌肌重重建建ACLACL：采采用用双双股股半半腱腱肌肌腱腱重重建建。此此方方法法韧韧带带本本身身有有血血运运，强强度度与与耐耐拉拉能能力力接接近近原原前前交交叉叉韧韧带带，并并且且切切除除半半腱腱肌肌后后，不不会会对对膝膝关关节节产产生生不不利利的的影影响响。不不足足之之处处是是其其固固定定不不如如髌髌韧韧带带牢固。牢固。40（3 3）其其他他自自体体结结构构重重建建ACLACL：髂髂胫胫束束国国内内应应用用较较多多。其其不不影影响响术术后后膝膝关关节节的的稳稳定定
16、性性和和肌肌力力平平衡衡。不不足足之之处处为为其其强强度度较较其其他他韧韧带带组组织织弱弱，强强度度只只有有ACLACL的的30-40%30-40%，且且不不易易固定。固定。414 4、异异体体结结构构重重建建ACLACL：临临床床开开展展不不多多。动动物物实实验验与与临临床床表表明明，如如同同自自体体移移植植一一样样，异异体体移移植植物物可可以以在在体体内内成成活活，并并经经历历同同样样的的重重新新血血管管化化和和重重塑塑。此此技技术术尚尚需需进进一一步步研研究。究。425 5、人人工工韧韧带带重重建建ACLACL：人人工工韧韧带带已已由由最最初初的的碳碳素素纤纤维维发发展展为为在在体体内内
17、有有更更佳佳的的不不活活泼泼性性和和生生物物相相容容性性的的合成纤维合成纤维。43短短期期临临床床观观察察效效果果较较好好，但但长长期期随随访访有有40-7840-78最最终终失失败败，且且有有很很多多的的并并发发症症。主主要要原原因因是是人人工工韧韧带带与与骨骨的的摩摩擦擦产产生生的的碎碎片片及及移移植植物物的的使使用用寿寿命命。长长入入组组织织不不具具备备替替代移植物的作用。代移植物的作用。44六、手术时机的选择六、手术时机的选择45手术时机的选择存在着争议。手术时机的选择存在着争议。46早早期期修修复复或或重重建建：此此时时操操作作部部位位清清楚楚，易易于于判判断断，可可避避免免因因晚晚
18、期期ACLACL缺缺失失而而引引起起的的膝膝关关节节不不稳稳所所致致的的更更广广泛泛病病变变。早早期期重重建建后后进进行行的的膝膝关关节节恢恢复复性性训训练练，可可以以降降低低膝膝关节纤维化。关节纤维化。47延延迟迟修修复复：最最佳佳手手术术时时机机是是关关节节疼疼痛痛消消失失，肿肿胀胀消消退退，关关节节全全范范围围活活动动恢恢复复，肌肌力力正正 常常 ， 通通 常常 是是 在在 4-84-8周周 。也也有有主主张张手手术术应应延延迟迟4-54-5个个月进行。月进行。48理理由由：若若ACLACL手手术术在在损损伤伤后后的的急急性性滑滑膜膜炎炎期期进进行行，会会加加强强滑滑膜膜炎炎，加加重重关
19、关节节纤纤维维化化反反应应，等等至至滑滑膜膜炎炎消消退退后后手手术术，可可能能会会降降低低术术后后活活动动障障碍碍，而而炎炎症症一一般般在在3 3个个月月内内消退。消退。49七、存在的问题七、存在的问题50交交叉叉韧韧带带重重建建后后，移移植植物物的的强强度度在在最最初初的的几几个个月月内内会会明明显显的的下下降降，经经过过长长达达1 1年年至至2 2年年的的再再血血管管化化及及重重塑塑后后，其其强强度度也也只只能能保保持持其其原原有有强强度度的的1010-50%-50%。如如何何提提高高移移植植物物的的强强度度，加加快快再再血血管管化化及及重重塑塑是是人人们们仍仍未未解解决的问题。决的问题。51如如何何提提高高单单纯纯修修复复ACLACL的的成成功功率率，增增强强骨骨与与韧韧带带结结构构的的愈愈合合等等，也也是是需需要要解解决决的的问问题。题。52
