二级中医医院评审相关教学课件

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1、The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University wang lining二级中医医院评审相关二级中医医院评审相关二级中医医院分等标准及评审核心指标（2012年版）（试评稿）二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）（试评稿）1The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University wang lining二级中医医院分等标准及评审核心指标（2012年版）（试评稿）2一、二级中医医院分等标准o根据中医医院评审暂行办法，二级中医医

2、院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。o二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。o二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：3Wang lining o（一）二级甲等中医医院应满足以下条件：（一）二级甲等中医医院应满足以下条件：n1总分900分；n2第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；n3第二部分得分300分；n4核心指标全部符合要求。o（二）二级乙等中医医院应满足以下条件：（二）二级乙等中医医院应满足以下条件：n1总分750分；n2第二部分得分245分； n3中医药服务功

3、能部分核心指标符合要求数10；综合服务功能部分核心指标符合要求数5。o（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：n1总分750分；n2第二部分得分245分； n3中医药服务功能部分核心指标符合要求数10或综合服务功能部分核心指标符合要求数5。4Wang lining 二、二级中医医院评审标准（2012年版）核心指标（12项）o标准及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。o核心指标及要求如下：5Wang lining o（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中

4、医药服务功能部分核心指标o核心指标一：核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 （）o核心指标二：核心指标二：将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 （）o核心指标三：核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但符合以下要求：比例1-比例25%；比例1计算方法：（中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员

5、数）*100%比例2计算方法：上年度中医类别执业医师总数/医院执业医师总数*100%（ ）6Wang lining o核心指标四：核心指标四：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外二，不得出现其他命名。 （）o核心指标五：核心指标五：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的中医诊疗方案数4个。o核心指标六：核心指标六：非药物

6、中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例10%。 7Wang lining o核心指标七：核心指标七：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例30%；或比例10%，但较上年度增长超过7个百分点；或10%比例20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或20%比例30%，但较上年度增长了3个百分点。o核心指标八：核心指标八：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的1个重点专科3个病种中，符合要求的中医诊疗方

7、案数2个。8Wang lining o核心指标九：核心指标九：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数2份。o核心指标十：核心指标十：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。o核心指标十一：核心指标十一：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室中，每个科室开展中医护理技术项数2项。o核心指标十二：核心指标十二：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分17分。9Wang lining （二）

8、综合服务功能部分核心指标（二）综合服务功能部分核心指标（7项）项）o核心指标一：核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。o核心指标二：核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。o核心指标三：核心指标三：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。10Wang lining o核心指标四：核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。o核心指标五：核心指标

9、五：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。o核心指标六：核心指标六：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。o核心指标七：核心指标七：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。11Wang lining The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University wang lining二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）（试评稿） 12The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medi

10、cal University n时间概念：时间概念：n前三年前三年2009-2010-20112009-2010-2011n近一年近一年目前至去年同期目前至去年同期n本年度本年度-2012-2012n上年度上年度-2011-201113The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。行。n二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必

11、影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为患者安全的指标，列为“核心指标核心指标”（以（以标示），具备否决作用。标示），具备否决作用。n三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理手术治疗管理”和和“麻醉治疗管理麻醉治疗管理”，其，其他二级中医医院为必查。得分按照他二级

12、中医医院为必查。得分按照10001000分相应进行折算。分相应进行折算。n四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标的片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标的“2 2分分”扣除，第五章扣除，第五章“中药药事管理中药药事管理”部分总分为部分总分为7878分，最后得分再按照分，最后得分再按照8080分进行折算。分进行折算。n五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，

13、不倒扣分。总体说明总体说明总体说明总体说明14The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University wang lining第一部分 中医药服务功能（650分）一、发挥中医药特色优势的措施（45分）二、队伍建设（100分）三、临床科室建设（170分）四、重点专科建设(100分)五、中药药事管理(80分)六、中医护理(60分)七、文化建设（55分）八、“治未病”服务（40分）15The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University

14、wang lining第一部分 中医药服务功能（650分）16The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University wang lining第一章第一章 发挥中医药特色优势的措施（发挥中医药特色优势的措施（4545分）分）17The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n1.11.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发

15、展方向，有明确的发展目标，重在提现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（高中医临床疗效。（3 3分）分）n查阅相关资料，并抽查查阅相关资料，并抽查2 2项具体措施的落实情况。项具体措施的落实情况。n医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；现以中医为主方向，不得分；n不能提供原始资料，扣不能提供原始资料，扣2 2分；分；n发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1 1分，部分落实，酌情分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣扣分（最

16、少每项扣0.50.5分）。分）。18The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n1.21.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（1212分）分）n医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗

17、效的具体措施。发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n医院未制定年度工作计划医院未制定年度工作计划, ,或工作计划中无具体措施，不得分；或工作计划中无具体措施，不得分；n不能提供原始资料，扣不能提供原始资料，扣1 1 分。分。u医院中长期发展规划医院中长期发展规划u医院年度工作计划医院年度工作计划u发挥中医药特色优势和提高中发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施医临床疗效的具体措施u年度评价（落实情况与总结）年度评价（落实情况与总结）19The first hospital of Guangxi Traditional Ch

18、inese Medical University n有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n无具体措施无具体措施, ,每项扣每项扣1 1 分分; ;无资金投入无资金投入, ,每项扣每项扣1 1 分分, ,n措施未落实措施未落实, ,每项扣每项扣1 1 分分, ,n部分落实部分落实, ,酌情扣分酌情扣分( (最少每项扣最少每项扣0.50.5分分) )。n医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析医院对影响中医药

19、特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。（至少每年一次），并制订针对性措施。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料，并抽查年相关资料，并抽查2 2项具体措施的落实情况。项具体措施的落实情况。n未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；n措施未落实，每项扣措施未落实，每项扣1.51.5分，分，n部分落实，酌情扣分（最少每项扣部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.50.5分）。分）。20The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical Univ

20、ersity n医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n未定期进行考核、分析，不得分；未定期进行考核、分析，不得分；n分析不具体，酌情扣分（最少扣分析不具体，酌情扣分（最少扣1 1分）。分）。21The first hospi

21、tal of Guangxi Traditional Chinese Medical University n1.31.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（标。（1313分）分）n医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。n查阅相关资料，并访谈有关人员。

22、查阅相关资料，并访谈有关人员。n未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；n制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1 1 分；分；n已制定，未实施，扣已制定，未实施，扣 1 1 分。分。22The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中

23、医临床疗效的相关指标。标。n科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；不得分；n已建立，未实施，扣已建立，未实施，扣3 3分。分。n医院实行绩效工资管理医院实行绩效工资管理, ,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。核结果体现在科室分配方案中。n未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。得分。23The first hospital of Guangxi T

24、raditional Chinese Medical University n1.41.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（1717分）分）n将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。n查阅上年度相关资料。查阅上年度相关资料。n未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作计划，不得分；未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作计划，不得分；n无确定的对口支援单

25、位，扣无确定的对口支援单位，扣2 2分；分；n无鼓励措施，扣无鼓励措施，扣2 2分。分。24The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。医药业务指导。n查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。n无专门部门或专人负责，扣无专门部门或专人负责，扣1 1分；分；n相关人员不熟悉基层指导工作，扣相关人员不熟悉基层指导工作，扣1 1分

26、。分。n开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料，并访谈有关人员。年相关资料，并访谈有关人员。n未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医对口支援工作，不得分；n未开展中医适宜技术推广工作，扣未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5 1.5 分；分；n未开展人员交流工作，扣未开展人员交流工作，扣1.51.5分，分，n工作不到位，酌情扣分（最少每项扣工作不到位，酌情扣分（最少每项扣1 1 分）。分）。25The first hospital of Guangxi Traditional Chinese

27、Medical University n1.4.4 1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。n实地考查。实地考查。n未建立视频平台，不得分；未建立视频平台，不得分；n未按要求参加视频会议、交流、培训与会诊活动，扣未按要求参加视频会议、交流、培训与会诊活动，扣5 5分。分。26The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical Univer

28、sity wang lining第二章 队伍建设（100 分）27The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n2.1.2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50 50 分）分）n n中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%60%。 n查阅本年度人事档案及相关证明材料。查阅本年度人事档案及相关证明材料。n每低于标准每低于标准1 1个百分点，扣个百分点，扣

29、0.5 0.5 分。分。n中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%60%，临床科室（口，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。n查阅评审前查阅评审前3 3年人事档案及相关证明材料。年人事档案及相关证明材料。n中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%60%，但，但招聘非中医类别执业医师，不得分。招聘非中医类别执业医师，不得分。28The first hospital of Guangxi Traditiona

30、l Chinese Medical University n中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%60%。查阅本年度人事档案及。查阅本年度人事档案及相关证明材料。相关证明材料。n每低于标准每低于标准1 1个百分点，扣个百分点，扣 1 1 分。分。n护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100100学时）的比例学时）的比例70%70%。n每低于标准每低于标准1 1个百分点，扣个百分点，扣 1 1 分。分。n每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总每个临床科室中（

31、口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例人数比例60%60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。n每个临床科室不符合要求，扣每个临床科室不符合要求，扣 1 1 分。分。29The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n院级领导中中医药专业技术人员的比例院级领导中中医药专业技术人员的比例60%60%。n每低于标准每低于标准1010个百分点，扣个百分点，扣 1 1 分。分。n医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以

32、医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。识的系统培训。n查阅上年度人事档案及相关证明材料。查阅上年度人事档案及相关证明材料。n院长不符合要求，扣院长不符合要求，扣2 2分；分；n其他每人不不符合要求，扣其他每人不不符合要求，扣1 1分，部分符合，酌情扣分（每人最少分，部分符合，酌情扣分（每人最少

33、扣扣0.50.5分）。分）。30The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例中，中医药专业技术人员的比例60%60%。n查阅上年度人事档案及相关证明材料。查阅上年度人事档案及相关证明材料。n每低于标准每低于标准 5 5 个百分点，扣个百分点，扣 1 1 分。分。n临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年临床科室负

34、责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例以上的比例60%60%。n每低于标准每低于标准 1 1 个百分点，扣个百分点，扣 1 1 分。分。31The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作任职资格、从事相关专业工作6 6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。的

35、临床类别执业医师。n临床科室科主任应符合临床科室科主任应符合科室建设与管理指南科室建设与管理指南的相关要求。的相关要求。n临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作工作6 6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，n不符合要求，每个科室扣不符合要求，每个科室扣 1 1 分；分；n科主任不符合要求，每个科室扣科主任不符合要求，每个科室扣 1 1 分。分。32The first hospital of Guangxi Tra

36、ditional Chinese Medical University n2.22.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（ 20 20分）分）n制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。n查阅相关资料，并抽查查阅相关资料，并抽查1 1项措施的落实情况。项措施的落实情况。n无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；n措施未落实，扣措施未落实，扣 3 3 分，分，n部分落实，酌情扣分（最少

37、每项扣部分落实，酌情扣分（最少每项扣1 1分）。分）。33The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。体措施，并落实。n查阅上年度工作计划，并抽查查阅上年度工作计划，并抽查1 1项措施的落实情况。项措施的落实情况。n年度工作计划中无相关措施，不得分；年度工作计划中无相关措施，不得分；n措施未落实，扣措施未落实，扣 3 3 分，分，n部分落实，酌情扣分（最

38、少每项扣部分落实，酌情扣分（最少每项扣1 1 分）。分）。34The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。n查阅相关资料，并访谈相关人员。查阅相关资料，并访谈相关人员。n无选拔与激励机制，不得分；无选拔与激励机制，不得分；n未组织实施，扣未组织实施，扣3 3 分。分。n开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。n查阅评审前查阅评审前

39、3 3年相关资料，并抽查年相关资料，并抽查1 1项具体措施的落实情况。项具体措施的落实情况。n未制定师承教育计划和具体措施，不得分；未制定师承教育计划和具体措施，不得分；n措施未落实，扣措施未落实，扣 3 3 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 1 分）。分）。35The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n2.32.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30 30 分）分）n根据中

40、医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求内容要求, ,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。n查阅相关资料。查阅相关资料。n未定期考核，不得分；未定期考核，不得分；n业务水平测评不以中医内容为主，扣业务水平测评不以中医内容为主，扣 4 4 分。分。n开展中医住院医师规范化培训。开展中医住院医师规范化培训。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料，并抽查年相关资料，并抽查2 2名医师的培训档案。名医师的培训档案。n未开展培训，不得分；未开展培训，不得分；n

41、未按计划和要求培训，每人扣未按计划和要求培训，每人扣2 2 分。分。36The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n开展中医药专业技术人员开展中医药专业技术人员“三基三基”培训。培训。n未开展培训，不得分；未开展培训，不得分；n未按计划和要求培训，每人扣未按计划和要求培训，每人扣 2 2 分。分。n中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%100%。n查阅上年度相关资料。查阅上年度相关资料。n每低于标准每低于标准

42、5 5 个百分点，扣个百分点，扣1 1 分。分。37The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。n查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3 3人。人。n未开展培训，不得分；未开展培训，不得分；n未考核，扣未考核，扣4 4 分；分；n现场考核不符合要求，每人扣现场考核不符合要求，每人扣2 2 分，分，n部分符合，酌情扣分（每人最少扣部分符

43、合，酌情扣分（每人最少扣 1 1 分）。分）。n建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。n抽查抽查2 2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。n未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣 2 2 分。分。38The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University wang lining第三章 临床科室建设（170分） 39The first hospital of G

44、uangxi Traditional Chinese Medical University n3.13.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（21 21 分）分）n3.3.1.1临床科室临床科室55个个( (内科、外科等内科、外科等) )，医技科室，医技科室33个（药剂科、检验科、个（药剂科、检验科、放射科）。放射科）。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n每少每少1 1个科室，不得分。个科室，不得分。40The first hospital of Guangxi Traditional

45、 Chinese Medical University n医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。，不得出现其他命名。n实地考查。实地考查。n医院名称不规范，不得分；医院名称不规范，不得分；n科室名称不规范，每科室名称不规范，每1 1科室扣科室扣 4 4 分。分。

46、n3.1.3 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。n不符合要求，不得分。不符合要求，不得分。41The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 3.2.3.2.3.2.3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（科室建设与管理。（科室建设与管理。（科室建设与管理。（27 27 27 27 分

47、）分）分）分）n门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。n实地考查。实地考查。n门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣 2 2 分，部分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣分符合，酌情扣分（每个区域最少扣 0.5 0.5 分）。分）。n人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。配备满足科室建设与管理的需要。n查阅本年度人事档案。查阅本年度人事档案。n人员结构不合理，扣人员结构

48、不合理，扣2 2分；不符合要求，每人扣分；不符合要求，每人扣 1 1 分。分。42The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n按照相关要求开展中医特色服务项目。按照相关要求开展中医特色服务项目。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1 1项，扣项，扣 0.5 0.5 分。分。n上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。n抽查本年度抽查本年度5 5份归档病

49、历。份归档病历。n查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣解记录，每份病历扣1 1 分。分。43The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。n抽查抽查5 5份讨论病例。份讨论病例。n未开展病例讨论，不得分；未开展病例讨论，不得分；n病例讨论中无中医内容，每例扣病例讨论中无中医内容，每例扣 1 1 分。分。

50、n三级医师的专科继续教育达到相关要求。三级医师的专科继续教育达到相关要求。n查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各师各1 1人。人。n未按要求开展继续教育未按要求开展继续教育, ,每人扣每人扣 1 1 分。分。44The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 3.33.33.33.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实在

51、国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制病种的疗效及中医药特色进行年度分析

52、、总结和评估，并制病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（定改进措施（定改进措施（定改进措施（ 21 21 21 21 分）分）分）分）45The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3 3个以上常见病个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。案基本要素齐全

53、。n查阅查阅3 3个病种诊疗方案及其他相关资料。个病种诊疗方案及其他相关资料。n无中医诊疗方案，不得分；每少无中医诊疗方案，不得分；每少1 1个病种诊疗方案，扣个病种诊疗方案，扣 2 2 分；分；n诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少评价等）不全，每少1 1个要素，每个病种，扣个要素，每个病种，扣0.50.5分；分；n未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣诊疗方案，每个病种扣1 1分；分；n未体现本科临床实际

54、和特色，每个病种扣未体现本科临床实际和特色，每个病种扣 0.5 0.5 分。分。46The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University （医院名称）（医院名称）（专科名称）（专科名称）（病名）中医诊疗方案（病名）中医诊疗方案（年年月修订）月修订）n中医病名：中医病名：（TCDTCD编码：编码：） n西医病名：西医病名：（ICD-10ICD-10编码：编码：）n一、诊断：一、诊断：n（一）中医诊断：参照（一）中医诊断：参照n列出具体诊断依据。列出具体诊断依据。n（二）西医诊断：参照（二）西医诊断：参照n列出具体

55、诊断依据。列出具体诊断依据。n（三）中医证候分类：（三）中医证候分类：n列出各证型及证候列出各证型及证候n二、中医综合治疗：二、中医综合治疗：n（一）辨证论治（一）辨证论治n列出各证候的证候名及治法、代表方、方药、列出各证候的证候名及治法、代表方、方药、剂量、加减、用法等剂量、加减、用法等n（二）中医特色疗法（二）中医特色疗法n列出各类外治及适应症、操作方法、疗程、注意事项等列出各类外治及适应症、操作方法、疗程、注意事项等n如是本专科的特色项目在些要标明具体的治疗原理、基如是本专科的特色项目在些要标明具体的治疗原理、基本操作规程、适应症、禁忌证、疗程、疗效评价、本操作规程、适应症、禁忌证、疗程

56、、疗效评价、n如是国家或自治区推荐的新技术在此也要标明。如是国家或自治区推荐的新技术在此也要标明。n（三）中成药（三）中成药n（四）（四）n三、疗效评价三、疗效评价n（一）评价标准（一）评价标准n（二）评价方法（二）评价方法n（三）疗效总结分析（三）疗效总结分析n四、中医治疗难点四、中医治疗难点n（一）中医治疗难点分析（一）中医治疗难点分析n（二）拟解决的思路（二）拟解决的思路47The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n医师掌握本专科诊疗方案。医师掌握本专科诊疗方案。n现场访谈现场访谈3 3名中

57、医类别执业医师（含科室负责人名中医类别执业医师（含科室负责人1 1名），每人访谈名），每人访谈1 1个优势病种，共访谈个优势病种，共访谈3 3个病种。个病种。n科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 2 2 分；分；n其他医师未掌握，每人扣其他医师未掌握，每人扣1 1 分，分，n掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.50.5分）。分）。n诊疗方案在临床中得到应用。诊疗方案在临床中得到应用。n抽查抽查3 3份运行或归档病历（原则上每个病种份运行或归档病历（原则上每个病种1 1份）。份）。n未执行本科诊疗方案，每份病历，扣未执

58、行本科诊疗方案，每份病历，扣2 2 分，分，n部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.50.5分）。分）。48The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。优化诊疗方案。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、

59、总结和评估，每个病种扣病种扣1 1 分，分，n总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 0.5 分）；分）；n未对诊疗方案进行优化，每个病种扣未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1 1分，分，n优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5 0.5 分）。分）。49The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n手术科室制定至少手术科室制定至少1 1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合个常见

60、病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。使用中医药治疗。n查阅相关资料，抽查查阅相关资料，抽查5 5份手术病历。份手术病历。n未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；n手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 1 分分50The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 3.43.43.43.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中实施国家中医药管

61、理局制定的常见病及中医优势病种中实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（统计分析，不断完善和改进。（统计分析，不断完善和改进。（统计分析，不断完善和改进。（ 13 13 13 13 分）分）分）分）51The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n医院至少医院至

62、少3 3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。方案。n查阅查阅3 3个科室的相关资料（每个科室个科室的相关资料（每个科室1 1个病种）。个病种）。n未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣 2 2 分。分。n医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。n现场访谈现场访谈2 2名中医类别执业医师（抽查名中医类别执业医师（抽查2 2个科室，每个科室个科室，每个科室1 1人）。人）。n未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣未掌握本

63、科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣 2.5 2.5 分，分，n掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1 1分）。分）。n临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。n抽查抽查2 2个科室，每个科室抽查个科室，每个科室抽查2 2份运行或归档病历。份运行或归档病历。n无临床路径表单，每份病历扣无临床路径表单，每份病历扣1 1分；分；n未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1 1分。分。52The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical Un

64、iversity 3.53.53.53.5严格执行中医病历书写基本规范，中药处方严格执行中医病历书写基本规范，中药处方严格执行中医病历书写基本规范，中药处方严格执行中医病历书写基本规范，中药处方格式及书写符合相关规定。（格式及书写符合相关规定。（格式及书写符合相关规定。（格式及书写符合相关规定。（25252525分）分）分）分）n入院记录四诊资料完整。入院记录四诊资料完整。n抽查近抽查近1 1年年1010份归档病历。份归档病历。n四诊资料不完整，每份病历扣四诊资料不完整，每份病历扣0.50.5分。分。n首次病程记录体现理法方药一致性。首次病程记录体现理法方药一致性。n理法方药不一致，每份病历扣

65、理法方药不一致，每份病历扣0.50.5分。分。53The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n病程记录体现理法方药一致性。病程记录体现理法方药一致性。n理法方药不一致，每份病历扣理法方药不一致，每份病历扣0.50.5分。分。n中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。n中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5 0.5 分。分。n中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。中药

66、处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。n抽查近抽查近1 1年年2020张门诊饮片处方。张门诊饮片处方。n处方格式及书写不符合要求，每张处方扣处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.30.3分。分。54The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 3.63.63.63.6严格执行中成药临床应用指导原则。（严格执行中成药临床应用指导原则。（严格执行中成药临床应用指导原则。（严格执行中成药临床应用指导原则。（12121212分）分）分）分）n辨证使用中成药（含中药注射剂）。辨证使用中成药（含中药注射剂

67、）。n抽查近抽查近1 1年年1010份归档病历。份归档病历。n使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.50.5分。分。n门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。n抽查近抽查近1 1年年2020张中成药处方。张中成药处方。n无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣用药原则），每张处方扣0.20.2分。分。n门诊中成药使用剂量、用法正确。门诊中成药使用剂量、用法正确。n剂量、用法错误，每张处方扣剂量、用法错误，每张

68、处方扣0.20.2分。分。55The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 3.73.73.73.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别

69、诊断的准确性不断提高。（断与鉴别诊断的准确性不断提高。（断与鉴别诊断的准确性不断提高。（断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9 9 9 9分）分）分）分）n现场考核现场考核3 3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各医师、住院医师各1 1名）。名）。n科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣方剂，每项扣3 3分；分；n其他医师未掌握，每人每项扣其他医师未掌握，每人每项扣2 2分。分。56The first hospital of Guan

70、gxi Traditional Chinese Medical University 3.83.83.83.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10101010分）分）分）分）n查阅设备清单，并抽查查阅设备清单，并抽查3 3种设备使用情况（分属于种设备使用情况（分属于3 3个科室，每个个科室，每个科室抽科室抽1 1种）。种）。n中医诊疗设备配置未达中医诊疗设备配置未达8 8类，每少一类，扣类，每少一类，扣1 1分；分；n未达未达2020种，每少一种，扣种，每少一

71、种，扣1 1分；分；n设备未使用，每种扣设备未使用，每种扣2 2分。分。57The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 3.93.93.93.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（ 19 19 19 19 分）分）分）分）n开展中医医疗技术项目开展中医医疗技术项目4040种。种。n查阅本年度中医医疗技术项目清单。查阅本年度中医医疗技术项目清单。n每少每少1 1项，扣项，扣1 1分。分。n

72、采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%10%。n查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。疗为主的科室的门诊人次。n每低于标准每低于标准1 1个百分点，扣个百分点，扣0.50.5分。分。58The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的

73、50%50%，门诊设，门诊设立中医综合治疗区。立中医综合治疗区。n实地考查，并抽查实地考查，并抽查2 2个病区。个病区。n病区未设立中医综合治疗室，扣病区未设立中医综合治疗室，扣2 2分；分；n门诊未设立中医综合治疗区，扣门诊未设立中医综合治疗区，扣2 2分。分。59The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 3.10 3.10 3.10 3.10 研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药研制和使用一定数

74、量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（与门诊人次的比例达到规定要求。（与门诊人次的比例达到规定要求。（与门诊人次的比例达到规定要求。（ 13 13 13 13 分）分）分）分）n3.10.1 3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂常年应用的医疗机构中药制剂55种。种。n查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗

75、机构制剂注册许可证。证。n无医疗机构中药制剂，不得分；无医疗机构中药制剂，不得分；n制剂每少制剂每少1 1种，扣种，扣1 1分；分；n有制剂但未生产，每种扣有制剂但未生产，每种扣0.50.5分（最多扣分（最多扣2 2分）。分）。60The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%30%。n查阅上年度的统计资料，并抽查核

76、实。查阅上年度的统计资料，并抽查核实。n每低于标准每低于标准1 1个百分点，每个指标扣个百分点，每个指标扣 1 1分。分。n中药饮片处方数占门诊人次的比例中药饮片处方数占门诊人次的比例50%50%。n每低于标准每低于标准1 1个百分点，扣个百分点，扣0.50.5分。分。61The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University wang lining第四章 重点专科建设(100分)62The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical Univers

77、ity 4.14.14.14.1地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（33333333分）分）分）分）n地市以上中医重点专科（专病）地市以上中医重点专科（专病）22个。个。n查阅相关资料，实地考查。查阅相关资料，实地考查。n不达标，不得分。不达标，不得分。n专科床位数（不含加床

78、）专科床位数（不含加床）2020张。张。n专科床位数专科床位数2020张，每低张，每低10%10%，扣，扣1 1分。分。n按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。需要。n未按照中医医院医疗设备配置标准配备中医诊疗设备，不得分；未按照中医医院医疗设备配置标准配备中医诊疗设备，不得分；n诊疗设备不能满足临床工作需要，扣诊疗设备不能满足临床工作需要，扣3 3分。分。63The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical Univer

79、sity n中医类别执业医师占执业医师的比例中医类别执业医师占执业医师的比例70%70%；专科学术带头人在学术团体任；专科学术带头人在学术团体任职。职。n查阅相关资料。查阅相关资料。n中医类别执业医师占执业医师的比例，每低于标准中医类别执业医师占执业医师的比例，每低于标准5 5个百分点，个百分点，扣扣1 1分；分；n学术带头人不符合要求，扣学术带头人不符合要求，扣1 1分。分。n专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%100%。n查阅查阅1010份病房运行病历或份病房运行病历或1010份门诊病历。份门诊病历。n辨证论治

80、不准确，每份扣辨证论治不准确，每份扣2 2分。分。64The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n中医治疗率中医治疗率60%60%，优势病种中医治疗率，优势病种中医治疗率70%70%。n查阅上年度统计资料。查阅上年度统计资料。n中医治疗率中医治疗率60%60%，扣，扣2 2分；分；n优势病种中医治疗率优势病种中医治疗率70%70%，每个病种扣，每个病种扣1 1分。分。n专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增

81、加。n查阅评审前查阅评审前3 3年统计资料。年统计资料。n门诊量未逐年增加，扣门诊量未逐年增加，扣2 2分；分；n出院人数未逐年增加，扣出院人数未逐年增加，扣2 2分。分。65The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 4.24.24.24.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种特色优势及提高中医

82、临床疗效的具体措施。确定的优势病种特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。（应具有明显的中医药特色优势。（应具有明显的中医药特色优势。（应具有明显的中医药特色优势。（17171717分）分）分）分）n按照要求制定专科建设发展规划。按照要求制定专科建设发展规划。n查阅相关资料。查阅相关资料。n未制定专科建设发展规划，不得分，未制定专科建设发展规划，不得分，n专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.50.5分）。分）。66The first hospita

83、l of Guangxi Traditional Chinese Medical University n制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。养等。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n未制定年度工作计划，每少一年扣未制定年度工作计划，每少一年扣1 1分，工作计划内容不完整或与分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.50.5分）。分）。n制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在制定本专科发挥中医药特

84、色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。年度工作计划中）。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料，并抽查年相关资料，并抽查2 2项措施的落实情况。项措施的落实情况。n未制定具体措施，不得分；未制定具体措施，不得分；n措施未落实，每项扣措施未落实，每项扣1 1分，分，n部分落实，酌情扣分（最少扣部分落实，酌情扣分（最少扣0.50.5分）。分）。67The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专确定的优势病种应具有明显

85、的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。科收治病种前列。n查阅相关资料。查阅相关资料。n未确定优势病种，不得分；未确定优势病种，不得分；n确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1 1分；分；n确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣个病种最少扣0.50.5分，最多扣分，最多扣1 1分）。分）。68The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 4.34.3

86、4.34.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。（治疗方法的临床疗效进行评价。（治疗方法的临床疗效进行评价。（治疗方法的临床疗效进行评价。（28282828分）分）分）分）69The first hospital o

87、f Guangxi Traditional Chinese Medical University n在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。n查阅查阅3 3个病种诊疗方案及其它相关资料。个病种诊疗方案及其它相关资料。n未制定中医诊疗方案，不得分；未制定中医诊疗方案，不得分；n低于低于3 3个病种诊疗方案，每少一

88、个病种，扣个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3 3分；分；n中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2 2分，反映不充分，分，反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣酌情扣分（每个病种最少扣0.50.5分）；分）；n诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少难点分析、疗效评价等）不全，每少1 1个要素，每个病种扣个要素，每个病种扣0.50.5分。分。70The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medi

89、cal University n医师掌握本科诊疗方案。医师掌握本科诊疗方案。n现场访谈现场访谈3 3名中医类别执业医师（含科室负责人名中医类别执业医师（含科室负责人1 1名），每人访谈名），每人访谈1 1个优势病种，共访谈个优势病种，共访谈3 3个病种。个病种。n科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3 3分；分；n其他医师未掌握，每人扣其他医师未掌握，每人扣2 2分；分；n掌握不全面，每人扣掌握不全面，每人扣1 1分。分。n诊疗方案在临床中得到应用。诊疗方案在临床中得到应用。n抽查抽查3 3份运行病历（原则上每个病种份运行病历（原则上每个病种1 1份

90、）。份）。n未执行诊疗方案，每份病历扣未执行诊疗方案，每份病历扣2 2分，分，n部分执行，每份病历扣部分执行，每份病历扣1 1分。分。71The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种

91、扣未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣2 2分；分；n未定期评价，每个病种扣未定期评价，每个病种扣1 1分；分；n分析、总结、评价不到位，每个病种扣分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.50.5分；分；n中医疗效评价不客观，每个病种扣中医疗效评价不客观，每个病种扣0.50.5分。分。72The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 4.44.44.44.4开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经开展本专科临床经验整理与应用，加强名

92、老中医学术经开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（验继承工作，培养专科学术继承人。（验继承工作，培养专科学术继承人。（验继承工作，培养专科学术继承人。（12121212分）分）分）分）n有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料，并现场考核学术继承人。年相关资料，并现场考核学术继承人。n未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；n无工作计划和措施，扣无工作计划和措施，扣2 2分；分；n学术继

93、承人不明确，扣学术继承人不明确，扣2 2分。分。73The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n专科学术继承人掌握名老中医学术经验。专科学术继承人掌握名老中医学术经验。n学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣2 2分，分，n掌握不全面，扣掌握不全面，扣1 1分；分；n未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2 2分。分。n名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。名老中医的学术思想及

94、实践经验在专科临床中得到应用。n查阅相关资料，检查代表性查阅相关资料，检查代表性2 2份病历。份病历。n不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣应用证据者，扣2 2分；分；n未在病历中体现，每份扣未在病历中体现，每份扣1 1分。分。74The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 4.54.54.54.5开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科开展专科诊疗技术及特色疗法，研制

95、和使用专科开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（中药制剂。（中药制剂。（中药制剂。（10101010分）分）分）分）n至少有至少有3 3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。n查阅相关资料，现场访谈与考核查阅相关资料，现场访谈与考核2 2名医师。名医师。n专科技术及特色疗法每少一项，扣专科技术及特色疗法每少一项，扣2 2分；分；n操作规范不具体，每项扣操作规范不具体，每项扣1 1分；分；n未在临床应用，每项扣未在临床应用，每项扣1 1分。分。n医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。n考核不合格，每人

96、扣考核不合格，每人扣2 2分。分。n制定专科中药制剂研究计划并实施。制定专科中药制剂研究计划并实施。n无计划，不得分；无计划，不得分；n未实施，扣未实施，扣1 1分。分。75The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 参考格式参考格式参考格式参考格式n附件附件3 3 （医院名称）（专科名称）疗法n一、疗法的定义n二、基本原理n三、操作规程n三、适应证n四、禁忌证n五、注意事项n六、治疗效果评价76The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Med

97、ical University wang lining第五章 中药药事管理(80分) 77The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 5.1 5.1 5.1 5.1 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（和指导，合理遴选医疗机构内使

98、用的中药。（2 2 2 2分）分）分）分）n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；n每年少于每年少于2 2次，扣次，扣1 1分。分。78The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 5.25.25.25.2中药房设置达到医院中药房基本标准。（中药房设置达到医院中药房基本标准。（中药房设置达到医院中药房基本标准。（中药房设置达到医院中药房基本标准。（26262626分）分）分）分）n设有中药饮片库房、

99、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。中药煎药室。n实地考查。实地考查。n每少每少1 1个部门（组），扣个部门（组），扣0.50.5分。分。n中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。n中药房距各种污染源较近，扣中药房距各种污染源较近，扣1 1分；分；n缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣缺少有效的通风、除尘、

100、防积水、消防设施，每少一种扣0.50.5分。分。79The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n中药饮片调剂室面积中药饮片调剂室面积8080平方米；中成药调剂室面积平方米；中成药调剂室面积4040平方米。中成药调平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。n中药饮片调剂室面积低于中药饮片调剂室面积低于8080平方米，扣平方米，扣2 2分；分；n中成药调剂室面积低于中成药调剂室面积低于4040平方米，扣平方米，扣2

101、 2分；分；n中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣每项扣1 1分。分。n中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。n设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。80The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。

102、n查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地考查。查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地考查。n中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。n中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。n查阅本年度人事档案及相关证明资料。查阅本年度人事档案及相关证明资料。n不符合要求，不得分。不符合要求，不得分。81The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n中药饮片质量验

103、收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格具有主管中药师以上专业技术职务任职资格( (小包装饮片的复核人员应具有中药小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格师以上专业技术职务任职资格) )。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相

104、应资格的人员。任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。n查阅本年度人事档案及相关证明资料。查阅本年度人事档案及相关证明资料。n不符合要求，每人扣不符合要求，每人扣1 1分。分。n制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。n查阅审查前查阅审查前2 2年相关资料。年相关资料。n无培训制度和培训计划，不得分；无培训制度和培训计划，不得分；n有培训计划，未实施，扣有培训计划，未实施，扣1 1分。分。82The first hospital of Guangxi Traditional Chinese

105、Medical University 5.35.35.35.3严格执行医院中药饮片管理规范。（严格执行医院中药饮片管理规范。（严格执行医院中药饮片管理规范。（严格执行医院中药饮片管理规范。（19191919分）分）分）分）n建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。期评估。n查阅相关资料（如中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、查阅相关资料（如中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等）。评估记录等）。n无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁无中药采购制度或供

106、应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；止购销的产品，不得分；n采购制度不完善，扣采购制度不完善，扣1.51.5分；分；n评估记录不完整，扣评估记录不完整，扣1.51.5分。分。83The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。n查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单。单。n无制度或无记录，不得分；无制度或无记录，

107、不得分；n制度不完善，扣制度不完善，扣2 2分；分；n记录不完整，扣记录不完整，扣2 2分。分。84The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；n设施条件不完善，扣设施条件

108、不完善，扣1 1分；分；n养护记录不完整，扣养护记录不完整，扣1 1分。分。n毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。n查阅相关资料，实地考查，并抽查查阅相关资料，实地考查，并抽查1010张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。片处方。n未按规定实行双人双锁管理，扣未按规定实行双人双锁管理，扣1 1分；分；n账物不符，扣账物不符，扣1 1分；分；n含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂

109、不符合规定，每张扣0.20.2分。分。85The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率核率100%100%，每剂重量误差应在，每剂重量误差应在5%5%以内。以内。n查阅相关资料，实地考查，并抽查查阅相关资料，实地考查，并抽查1 1日中药饮片处方和调剂后的中药日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方饮片处方2020剂。剂。n无饮片调剂制度和操作规范，不得分；无饮片调剂

110、制度和操作规范，不得分；n未按规定审核或无复核签字，每张处方扣未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.50.5分（最多扣分（最多扣2 2分）；分）；n重量误差不符合要求，每剂扣重量误差不符合要求，每剂扣0.50.5分（最多扣分（最多扣2 2分）。分）。86The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n5.4 5.4 按要求积极使用小包装中药饮片。（按要求积极使用小包装中药饮片。（3 3分）分）n查阅相关资料，实地考查。查阅相关资料，实地考查。n小包装中药饮片少于小包装中药饮片少于300300种，不得分

111、；种，不得分；n临床未使用，扣临床未使用，扣2 2分。分。87The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 5.55.55.55.5严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。（严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。（严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。（严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。（17171717分）分）分）分）n有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。严格煎药的质量控制、监测

112、工作。n无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；工作，不得分；n质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1 1分，最多扣分，最多扣3 3分）。分）。n煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。n布局不合理，扣布局不合理，扣1 1分；分；n流程不合理，扣流程不合理，扣0.50.5分；分；n设施设备和辅助用具配备不完善，扣设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.50.5分。分。88The fi

113、rst hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。和每日清洁记录。n未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；n消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1 1分。分。n煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。n煎药室面积与本单位

114、的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。扣分。89The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于3030分分钟，每剂药一般煎煮钟，每剂药一般煎煮2 2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。凡注明有先煎、后下等特殊

115、要求的，按照要求或医嘱操作。n无操作记录，不得分；无操作记录，不得分；n记录不完整，扣记录不完整，扣1 1分；分；n煎药操作方法不符合要求，每处扣煎药操作方法不符合要求，每处扣1 1 分。分。90The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n5.65.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3 3分）分）n现场抽查现场抽查1010种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。和药房人员

116、）。n中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.50.5分。分。91The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 5.75.75.75.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10101010分）分）分）分）n医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服

117、务，促进中药合理使用。用。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n无负责临床药学工作的药师，扣无负责临床药学工作的药师，扣2 2分；分；n无中药咨询窗口或工作台，扣无中药咨询窗口或工作台，扣1 1分；分；n无咨询记录，扣无咨询记录，扣1 1分。分。n建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。药不良反应。n查阅相关资料并抽查查阅相关资料并抽查3 3份病历。份病历。n无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；n未按照规定上报不良反应，每例扣未按

118、照规定上报不良反应，每例扣1 1分。分。92The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。发、用药指导等行为。n查看评审前查看评审前3 3年相关资料。年相关资料。n未开展评价工作，不得分；未开展评价工作，不得分；n评价内容不完善，扣评价内容不完善，扣2 2分；分；n评价结果未公布，扣评价结果未公布，扣1 1分。分。n对患者开展中药及中药合理用药知识宣传

119、与教育。对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。n查看评审前查看评审前3 3年相关资料。年相关资料。n未开展宣传与教育，不得分。未开展宣传与教育，不得分。93The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University wang lining第六章第六章 中医护理（中医护理（ 60 60 分）分） 94The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 6.16.16.16.1参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医参照中医医

120、院中医护理工作指南（试行）开展中医参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（护理工作。（护理工作。（护理工作。（22222222分）分）分）分）n制定落实指南的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。制定落实指南的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。n查阅相关资料并抽查查阅相关资料并抽查1 1项措施的落实情况。项措施的落实情况。n无相关计划和措施，不得分；无相关计划和措施，不得分；n措施未落实，每项扣措施未落实，每项扣1 1分。分。n明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。明确护理管理部门的中医护理管理职能和管

121、理人员职责。n查阅相关资料。查阅相关资料。n护理管理部门的职能不明确，扣护理管理部门的职能不明确，扣1 1分；分；n主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5 0.5 分。分。95The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:10.4:1的要求。的要求。n实地考查，并抽查近实地考查，并抽查近3 3个月护理人员排班表。个月护理人员排班表。n病房护

122、理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。得分。n制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。与学时要求，定期考核，措施到位。n查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2 2份。份。n无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；n计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.50.5分；

123、分；n培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.50.5分。分。96The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2 2项。项。n抽查抽查2 2个科室，查阅相关资料并实地考查。个科室，查阅相关资料并实地考查。n医院未开展中医护理技术操作，不得分；医院未开展中医护理技术操作，不得分；n科室开展中医护理技术项目少于科室开展中医护理技术项目少于2 2项，每

124、科扣项，每科扣1 1 分。分。97The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n开展中医特色护理质量评价工作。开展中医特色护理质量评价工作。n查阅上年度相关资料。查阅上年度相关资料。n未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；n记录不完整，扣记录不完整，扣1 1分。分。n建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年并定期（至少每年1 1次）召开会议。次）召开

125、会议。n查阅相关资料。查阅相关资料。n无会议记录，不得分；无会议记录，不得分；n协调机制落实不到位，扣协调机制落实不到位，扣1 1分。分。98The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 6.26.26.26.2执行中医护理常规执行中医护理常规执行中医护理常规执行中医护理常规 技术操作规程，积极开技术操作规程，积极开技术操作规程，积极开技术操作规程，积极开展辨证施护。（展辨证施护。（展辨证施护。（展辨证施护。（17171717分）分）分）分）n制定中医护理常规并组织实施。制定中医护理常规并组织实施。n现

126、场抽查现场抽查2 2个病区的相关资料。个病区的相关资料。n中医护理常规少于中医护理常规少于2 2个，每个病区扣个，每个病区扣3 3分；分；n未组织实施，每个病种扣未组织实施，每个病种扣1 1分。分。99The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。指导。n抽查抽查1 1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1 1名患

127、者。名患者。n未开展专科中医特色护理，不得分；未开展专科中医特色护理，不得分；n未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3 3分。分。n在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。n抽查抽查2 2份相关记录，并实地考查。份相关记录，并实地考查。n未体现辨证施护内容，每份记录扣未体现辨证施护内容，每份记录扣2 2 分。分。100The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 6.36.36.36.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医

128、护理技术操护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（2 2 2 2分）分）分）分）n护士掌握本科常见病的中医护理常规。护士掌握本科常见病的中医护理常规。n现场考核现场考核2 2名护士（含名护士（含1 1名护士长）。名护士长）。n护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5

129、3.5分，分，n护士未掌握，扣护士未掌握，扣2.52.5分；分；n掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.50.5分，最多扣分，最多扣2 2分）。分）。101The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n护士掌握中医护理技术操作。护士掌握中医护理技术操作。n按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分8585但但9090分，分，每人扣每人扣1 1分；分；n8080但但8585分，每人扣分，每人扣3 3 分；分；n8080分，每

130、人扣分，每人扣5 5分。分。n护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。n现场考核现场考核2 2名护士。名护士。n护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；n内容不完整，酌情扣分（每人最少扣内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5 0.5分，最多扣分，最多扣2 2分。）分。）102The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University wang lining第七章 文化建设（55 分） 103The first

131、 hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 7.17.17.17.1医院重视中医药文化建设。（医院重视中医药文化建设。（医院重视中医药文化建设。（医院重视中医药文化建设。（6 6 6 6分）分）分）分）n贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见及中医医院中贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见及中医医院中医药文化建设指南等相关文件要求。医药文化建设指南等相关文件要求。n查阅相关资料。查阅相关资料。n无相关会议记录，不得分。无相关会议记录，不得分。n制定医院中医药文化建设方案并组织实施。制定医院中医药文

132、化建设方案并组织实施。n查阅相关资料，并抽查查阅相关资料，并抽查2 2项措施的落实情况。项措施的落实情况。n未制定实施方案，不得分；未制定实施方案，不得分；n措施未落实，每项扣措施未落实，每项扣1.51.5分。分。104The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 7.27.27.27.2医院价值观念体系体现中医药文化。（医院价值观念体系体现中医药文化。（医院价值观念体系体现中医药文化。（医院价值观念体系体现中医药文化。（10101010分）分）分）分）n医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。医院宗旨充

133、分体现中医药文化的价值观念。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n无医院宗旨或未体现，不得分；无医院宗旨或未体现，不得分；n正在征集或制定过程中，扣正在征集或制定过程中，扣1.51.5分；分；n体现不充分，扣体现不充分，扣1 1分。分。n医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。n无发展战略或未体现，不得分；无发展战略或未体现，不得分；n正在征集或制定过程中，扣正在征集或制定过程中，扣1.51.5分；分；n体现不充分体现不充分, ,扣扣1 1分。分。n院训体现中医医院的宗旨。院训体现中医医院的宗旨。n无

134、院训或未体现，不得分；无院训或未体现，不得分；n正在征集或制定过程中，扣正在征集或制定过程中，扣2 2分；分；n体现不充分体现不充分, ,扣扣1.5 1.5 分。分。105The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 7.37.37.37.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（色的服务文化和管理文化。（色的服务文化和管理文化

135、。（色的服务文化和管理文化。（16161616分）分）分）分）n医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。n现场考核现场考核3 3名中医类别执业医师。名中医类别执业医师。n诊疗行为不规范，每人扣诊疗行为不规范，每人扣2 2分；分；n诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣1.51.5分。分。n医院员工言语仪表规范。医院员工言语仪表规范。n现场考核现场考核3 3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1 1名）。名）。n医院员工言语仪表不规范，每人扣医

136、院员工言语仪表不规范，每人扣1 1分。分。106The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n具有体现中医药文化的特定礼仪。具有体现中医药文化的特定礼仪。n查阅相关资料。查阅相关资料。n无特定礼仪，不得分。无特定礼仪，不得分。n制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册，并开展培训。制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册，并开展培训。n查阅相关资料。查阅相关资料。n未制定相关规章制度和员工手册，不得分；未制定相关规章制度和员工手册，不得分；n未体现中医医院特点，扣未体现中医医院特点，扣3 3分；分；n

137、未开展培训，扣未开展培训，扣2 2分。分。107The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 7.47.47.47.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。（象体系建设。（象体系建设。（象体系建设。（23232323分）分）分）分）n庭院建设体现中医药文化。庭院建设体现中医药文化。n实地考查。实地考查。n庭院建设未体现中医药文化，不得分，庭

138、院建设未体现中医药文化，不得分，n体现不充分，扣体现不充分，扣2 2分。分。n门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。n门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识，每个区域扣门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识，每个区域扣5 5分；分；n未使用中医病名或中医术语，每个区域扣未使用中医病名或中医术语，每个区域扣3 3分；分；n未与科室特色相结合，每科扣未与科室特色相结合

139、，每科扣2 2分；分；n中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣5 5 分；分；n宣传不充分，扣宣传不充分，扣3 3分。分。108The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University wang lining第八章 “治未病”服务（40分） 109The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 8.18.18.18.1为发展为发展为发展为发展“治未病治未病治未病治未病”服务提供支撑。（服务提供支撑

140、。（服务提供支撑。（服务提供支撑。（6 6 6 6分）分）分）分）n医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展“治未病治未病”服务的内容，有服务的内容，有明确的发展目标。明确的发展目标。n查阅相关资料。查阅相关资料。n医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展“治未病治未病”服务服务的内容，不得分；的内容，不得分；n发展目标不明确，扣发展目标不明确，扣1.51.5分。分。n医院制定发展医院制定发展“治未病治未病”服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。n查阅相关资料，

141、并抽查查阅相关资料，并抽查2 2项措施的落实情况。项措施的落实情况。n医院未制定开展医院未制定开展“治未病治未病”服务的工作计划，不得分；服务的工作计划，不得分；n具体措施未落实，每项扣具体措施未落实，每项扣1 1分；分；n部分落实，每项扣部分落实，每项扣0.50.5分。分。110The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 8.28.28.28.2按照要求，合理设置和建设按照要求，合理设置和建设按照要求，合理设置和建设按照要求，合理设置和建设“治未病治未病治未病治未病”服务平台。（服务平台。（服务平台

142、。（服务平台。（17171717分）分）分）分）n具有提供具有提供“治未病治未病”服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。与指导、健康干预等功能。n查阅相关资料，实地考查。查阅相关资料，实地考查。n无无“治未病治未病”服务提供平台，功能不满足，不得分。服务提供平台，功能不满足，不得分。111The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n人员配备满足人员配备满足“治未病治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于服务功能的需要

143、，专职医护人员不少于4 4人，中医类人，中医类别人员别人员70%70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。中医类别执业医师。n查阅本年度人事档案及相关证明材料。查阅本年度人事档案及相关证明材料。n医护人员配备不足医护人员配备不足4 4人，或中医类别人员人，或中医类别人员70%70%，或无高年资主治，或无高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的医师，酌情扣分。医师以上专业技术职务任职资格的医师，酌情扣分。112The first hospital of Guangxi Traditional Chine

144、se Medical University n设备配置满足设备配置满足“治未病治未病”服务需要。服务需要。n查阅科室设备清单，并实地考查。查阅科室设备清单，并实地考查。n设备配置不能满足设备配置不能满足“治未病治未病”服务需要，酌情扣分。服务需要，酌情扣分。n建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。n查阅相关资料。查阅相关资料。n检查无工作制度，扣检查无工作制度，扣1 1分；分；n无服务规范，扣无服务规范，扣1 1分；分；n无技术操作规范，扣无技术操作规范，扣2 2分；分；n工作制度、服务规范不全，每项扣工作制度、服务规范不全，每项扣0.50.5分；

145、分；n技术操作规范不全，扣技术操作规范不全，扣1 1分。分。113The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 8.38.38.38.3按照要求规范提供按照要求规范提供按照要求规范提供按照要求规范提供“治未病治未病治未病治未病”服务。（服务。（服务。（服务。（10101010分）分）分）分）n提供规范化提供规范化“治未病治未病”服务，服务流程合理。服务，服务流程合理。n查阅相关材料，并实地考查。查阅相关材料，并实地考查。n未提供服务，不得分；未提供服务，不得分；n流程不合理，扣流程不合理，扣1 1分；分

146、；n不能提供原始材料，扣不能提供原始材料，扣1 1分。分。n建立健康管理数据库。建立健康管理数据库。n未建立数据库，不得分；未建立数据库，不得分；n不能提供原始材料，扣不能提供原始材料，扣2 2分。分。114The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 8.48.48.48.4积极应用积极应用积极应用积极应用“治未病治未病治未病治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。服务技术，技术应用符合相关规范。服务技术，技术应用符合相关规范。服务技术，技术应用符合相关规范。（7 7 7 7分）分）分）分）n积极应用

147、积极应用“治未病治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）55项。项。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n未开展，不得分；未开展，不得分；n5 5项，每少项，每少1 1项，扣项，扣 1 1分。分。n技术应用符合相关规范。技术应用符合相关规范。n技术应用不规范，每项扣技术应用不规范，每项扣1 1分。分。115The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n开展中

148、医体检和评估。开展中医体检和评估。n查阅相关材料，并实地考查。查阅相关材料，并实地考查。n未开展中医体检和评估，不得分；未开展中医体检和评估，不得分；n中医体检和评估不到位，扣中医体检和评估不到位，扣1 1分。分。n提供提供“治未病治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。n未提供中医干预服务，不得分；未提供中医干预服务，不得分；n服务不到位，扣服务不到位，扣2 2分。分。116The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University w

149、ang lining第二部分 综合服务功能（350分）n第一章 基本要求和医院服务（40分）u一、医院设置、功能和任务（7分）u二、医院服务（17分）u三、应急管理（9分）u四、临床医学教育及科研（7分）n第二章 患者安全（30分）n第三章 医疗质量（170分）u一、医疗质量管理组织与制度（10分）u二、医疗技术管理（15分）u三、医技科室质量管理（40分）u（一）临床检验质量管理（20分）u（二）医学影像质量管理（20分）u四、其他科室质量管理（四、其他科室质量管理（8585分）分）u（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）u（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分

150、）u（三）感染性疾病管理（三）感染性疾病管理(10(10分分) )u（四）输血管理（四）输血管理（1515分）分）u（五）医院感染管理（五）医院感染管理(25(25分分) )u五、病历（案）质量管理（五、病历（案）质量管理（2020分）分）第四章第四章 药事管理（药事管理（3535分）分）第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（3535分）分）第六章第六章 医院管理（医院管理（4040分）分）117The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University wang lining第一章第一章 基本要求和医院服务（基

151、本要求和医院服务（4040分）分）n一、医院设置、功能和任务（7分）n二、医院服务（17分）n三、应急管理（9分118The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 一、医院设置、功能和任务（一、医院设置、功能和任务（7 7分）分）n坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（4 4分）分）n1.1.医院管理和服务坚持医院管理和服务坚持“以病人为中心以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性体

152、现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。，把维护人民群众健康权益放在第一位。n查阅相关资料。查阅相关资料。n未体现公益性，不得分。未体现公益性，不得分。n参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。n未参加未参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、并完成各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目或未开展、举办多种形式社会公益性促进基层医疗卫生事业项目或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分。活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分。119The

153、 first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n1.1.2.1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。（3 3分）分）n查阅相关资料。查阅相关资料。n不符合要求，不得分。不符合要求，不得分。120The first hospital of Guangxi Traditional Chinese

154、Medical University 二、医院服务（二、医院服务（1717分）分）n医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（假日门诊。（9 9分）分）n改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区如厕和方便残疾

155、人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n诊疗环境不符合要求，每项扣诊疗环境不符合要求，每项扣0.30.3分；无保护患者隐私的管理措施，分；无保护患者隐私的管理措施，扣扣0.50.5分。分。121The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管支持医务人员从事晚

156、间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准理工作制度和标准. . n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，扣无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，扣1 1分；分；n无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，每项扣无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，每项扣0.50.5分分 。n开展双向转诊开展双向转诊, ,有完善的工作制度和流程。有完善的工作制度和流程。n未制定双向转诊制度、工作流程，不得分；未制定双向转诊制度、工作流程，不得分；n执行不力，酌情扣分（最少扣执行不力，酌情扣分（最少扣0.5

157、0.5分）。分）。122The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。n实地考查。实地考查。n秩序混乱，每处扣秩序混乱，每处扣0.50.5分。分。n评审前评审前3 3年，医院平均住院日呈下降趋势。年，医院平均住院日呈下降趋势。n查阅相关资料。查阅相关资料。n未呈下降趋势，扣未呈下降趋势，扣1 1分。分。123The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical Univ

158、ersity 急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（3 3 3 3分）分）分）分）n加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分；首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分；n建立住院和手术的急危重症的建立住院和手术的急危重症的“绿色通道绿色通道”，建立重

159、点病种的急诊服务流程，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。与规范、急危重症优先诊治的相关规定。n未建立未建立“绿色通道绿色通道”，扣，扣0.50.5分；分；n未建立重点病种服务流程与规范，扣未建立重点病种服务流程与规范，扣0.50.5分；分；n无急危重症优先诊治的相关规定，扣无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.50.5分。分。124The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科有保证相关人员及时参加急诊抢救和会

160、诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n无相关制度，不得分；无相关制度，不得分；n需急诊会诊患者在需急诊会诊患者在3030分钟内获得（内科、外科、骨科、心内科、分钟内获得（内科、外科、骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊的比例未达到的比例未达到95%95%以上，扣以上，扣0.50.5分。分。125The first hospital of Guangxi Traditiona

161、l Chinese Medical University 维护患者合法权益，加强投诉管理。（维护患者合法权益，加强投诉管理。（维护患者合法权益，加强投诉管理。（维护患者合法权益，加强投诉管理。（3 3 3 3分）分）分）分）n公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n未公开医疗价格收费标准，扣未公开医疗价格收费标准，扣0.50.5分；分；n未公开基本医疗保障支付项目，扣未公开基本医疗保障支付项目，扣0.50.5分。分。126The first hospital of Guangxi T

162、raditional Chinese Medical University n建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。患者的民族习惯及宗教信仰。n查阅相关资料。查阅相关资料。n无制度，不得分；无制度，不得分；n制度不完善，扣制度不完善，扣0.50.5分。分。n实行实行“首诉负责制首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布

163、投诉地点及方式，加强投诉管理，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。及时处理并答复投诉人。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n未实行未实行“首诉负责制首诉负责制”，扣，扣0.50.5分；分；n无专门部门，扣无专门部门，扣0.50.5分；分；n未公布投诉地点及方式，扣未公布投诉地点及方式，扣0.30.3分；分；n无处理患者投诉记录，扣无处理患者投诉记录，扣0.30.3分。分。127The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n为住院患者提供营养指

164、导、配餐、煎药等相关服务。（为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.51.5分）分）n实地考查。实地考查。n不能提供相关服务，每项扣不能提供相关服务，每项扣0.50.5分。分。n1.2.5 1.2.5 执行无烟医疗机构标准（试行）及关于执行无烟医疗机构标准（试行）及关于20112011年起全国医疗卫生系统全面年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。（禁烟的决定。（0.50.5分）分）n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。128The first hospital

165、 of Guangxi Traditional Chinese Medical University 三、应急管理（三、应急管理（9 9分）分）n根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（2 2分）分）n查

166、阅相关资料。查阅相关资料。n无专门部门负责传染病管理工作，扣无专门部门负责传染病管理工作，扣0.30.3分；分；n未定期监督检查、总结分析，扣未定期监督检查、总结分析，扣0.50.5分；分；n门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.20.2分；分；n发生传染病漏报，扣发生传染病漏报，扣0.50.5分；分；n发生管理原因导致传染病播散，扣发生管理原因导致传染病播散，扣0.50.5分。分。129The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制

167、定的应急预案，认真执行国家中遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2 2分）分）n医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。件的医疗救援和防控工作。n查阅相关资料。查阅相关资料。n应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣应对突

168、发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.50.5分；分；n参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣整，扣0.50.5分。分。130The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责

169、与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。晓本部门、本岗位的履职要求。n查阅相关资料，并访谈查阅相关资料，并访谈3 3名员工（含主管职能部门负责人、科室负名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各责人和总值班各1 1人）。人）。n无主管职能部门负责应急管理工作，扣无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.20.2分；分；n医院总值班无明确职责和流程，扣医院总值班无明确职责和流程，扣0.30.3分；分；n无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.20.2分；分；n不知晓相关职责，每人扣不知晓相关职责，每人扣0.30.3分。分。131The fir

170、st hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（医院应急管理的机制。（2 2分）分）n有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。n查阅相关资料。查阅相关资料。n无应急工作领导小组，不得分；无应急工作领导小组，不得分；n院长不是第一责任人，扣院长不

171、是第一责任人，扣0.30.3分。分。n有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。n无协调机制、部门和人员，每项扣无协调机制、部门和人员，每项扣0.20.2分。分。n有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。n无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；n人员构成不合理，职责不明确，扣人员构成不合理，职责不明

172、确，扣0.50.5分。分。132The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（应急预案，提高快速反应能力。（1 1分）分）n查阅相关资料。查阅相关资料。n无应急指挥系统或无应急预案，不得分；无应急指挥系统或无应急预案，不得分；n应急响应机制不完备，扣应急响应机制不完备，扣0.50.5分；分；n未制订各种专项预案，扣未制订各种专

173、项预案，扣0.50.5分；分；n未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.50.5分。分。133The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）n医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。员掌握主要应急技能和防灾技能。n查阅相关资料，并访谈查阅

174、相关资料，并访谈3 3名医务人员。名医务人员。n无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，n不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.30.3分。分。n医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。n未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；n未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.30.3分。分。134The first hospital of G

175、uangxi Traditional Chinese Medical University wang lining第二章 患者安全（30分）135The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 2.12.12.12.1确立查对制度，识别患者身份。（确立查对制度，识别患者身份。（确立查对制度，识别患者身份。（确立查对制度，识别患者身份。（11111111分）分）分）分）n对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病

176、历号等）管理。病历号等）管理。n阅相关资料，随机抽查评审前阅相关资料，随机抽查评审前1 1年至少两个科室归档病历年至少两个科室归档病历5 5份。份。n未制定患者身份标识制度，不得分；未制定患者身份标识制度，不得分；n病历信息不准确，每份病历扣病历信息不准确，每份病历扣0.60.6分。分。136The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者

177、身份（禁止仅以房间或床号方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。作为识别的唯一依据）。n查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。与执行、发药、手术等）。n无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。137The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n完善关键流程（急诊、病房、手术室、完善关键流程（急诊、病

178、房、手术室、ICUICU、产房、新生儿科（室）之间流程）、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。的患者识别措施，健全转科交接登记制度。n查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。n无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；录，不得分；n记录不完整，每项扣记录不完整，每项扣1 1分。分。n使用使用“腕带腕带”作为识别患者身份标识。作为识别患者身份标识。n抽查抽查2 2名患者（名患者（ICUICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以

179、及意识、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。不清、语言交流障碍的患者等）。n未使用未使用“腕带腕带”，每人扣，每人扣1 1分。分。138The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 2.22.22.22.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（式发生错误。（式发生错误。（式发生错误。（6 6 6 6分）分）

180、分）分）n建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。n查阅相关资料，抽查查阅相关资料，抽查5 5份三步安全核查记录，并现场考查。份三步安全核查记录，并现场考查。n未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；核查，不得分；n记录不完整，每份扣记录不完整，每份扣1 1分。分。139The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、

181、多重结构建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。者参与有统一明确的规定。n查阅相关资料，访谈查阅相关资料，访谈2 2名不同科室的手术医生。名不同科室的手术医生。n未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；不得

182、分；n医生不了解相关制度和流程，每人扣医生不了解相关制度和流程，每人扣0.50.5分。分。140The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 2.32.32.32.3建立临床建立临床建立临床建立临床“危急值危急值危急值危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不报告制度，妥善处理医疗安全（不报告制度，妥善处理医疗安全（不报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（良）事件。（良）事件。（良）事件。（8 8 8 8分）分）分）分）n根据医院实际情况确定根据医院实际情况确定“危急值危急值”项目，建立项目，建立“危急

183、值危急值”管理制度与工作流管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门门“危急值危急值”项目及内容，能够有效识别和确认项目及内容，能够有效识别和确认“危急值危急值”。n查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1 1人。人。n无制度与工作流程，或无医院无制度与工作流程，或无医院“危急值危急值”项目表，不得分；项目表，不得分；n不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1 1分；分；n掌握不全

184、面，每人扣掌握不全面，每人扣0.50.5分。分。141The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度与工作流程，接获报告制度与工作流程，接获“危急值危急值”报告的医护人员报告的医护人员应记录患者识别信息、应记录患者识别信息、“危急值危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值危急值”报告后应及报告后应及时追踪、处置并记录。时追踪

185、、处置并记录。n抽查抽查5 5项项“危急值危急值”处理记录，并现场追踪考查。处理记录，并现场追踪考查。n“危急值危急值”处理记录不符合要求，每项扣处理记录不符合要求，每项扣0.50.5分。分。n建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料，现场访谈年相关资料，现场访谈2 2名医师。名医师。n无制度和工作流程，不得分；无制度和工作流程，不得分；n不熟悉相关制度和工作流程，每人扣不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1 1分；分；n掌握不全面，每人扣掌握不全面，每人扣0.50.5分。分。142The first

186、 hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 2.42.42.42.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5 5 5 5分）分）分）分）n制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。n查阅相关资料。查阅相关资料。n无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。n制定压疮

187、风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。n查阅相关资料，现场访谈查阅相关资料，现场访谈2 2名护士。名护士。n无风险评估与报告制度，不得分；无风险评估与报告制度，不得分；n不了解诊疗及护理规范，每人扣不了解诊疗及护理规范，每人扣1 1分；分；n掌握不全面，每人扣掌握不全面，每人扣0.50.5分。分。143The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University wang lining第三章 医疗质量（170分）144The first hospital of Gu

188、angxi Traditional Chinese Medical University 一、医疗质量管理组织与制度（一、医疗质量管理组织与制度（1010分）分） n建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3 3分）分）n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n未建立医院质量管理责任体系，不得分；未建立医院质量管理责任体系，不得分；n院长非医疗质量管理第一责任人，扣院长非医疗质量管理第一责任人，扣1 1分；分；n

189、科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1 1分。分。145The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（管理活动过程，为院长决策提供支持。（3 3分）分）n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n无医院质量与安全管理委员会，不得分，无医院质量与安全管理委员会，不得分，n各质量

190、管理相关小组（医疗质量、药事管理与药物治疗学、医院各质量管理相关小组（医疗质量、药事管理与药物治疗学、医院感染、病案、输血、护理质量）每少感染、病案、输血、护理质量）每少1 1个，扣个，扣0.30.3分；分；n质量与安全管理相关组织未定期研究医疗质量管理等相关问题，质量与安全管理相关组织未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣每个扣0.30.3分。分。146The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，医疗、护理等职能部门负责实施全面医

191、疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4 4分）分）n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；n未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣1 1分；分；n考核评价记录不详实，扣考核评价记录不详实，扣1 1分。分。147The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 二、医疗技术管理

192、（二、医疗技术管理（1515分）分）n依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（7 7分）分）n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料，并实地考查。年相关资料，并实地考查。n发现违法、违规开展医疗技术，不得分；发现违法、违规开展医疗技术，不得分；n无指定部门，扣无指定部门，扣2 2分；分；n管理资料不完整，扣管理资料不完整，扣1 1分；分；n无统一流程，扣无统一流程，扣1 1分。分。148The first hospital o

193、f Guangxi Traditional Chinese Medical University n医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（3 3分）分）n查阅相关资料。查阅相关资料。n无制度，不得分；无制度，不得分；n发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，一类技术未经医院审核、发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，一类技术未经医院审核、二类医疗技术未经上级

194、部门审核和卫生部门批准不得分；二类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门批准不得分；n未落实分级分类管理，扣未落实分级分类管理，扣2 2分；分；n二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.30.3分；分；n未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.30.3分。分。149The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技制定

195、医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（低医疗技术风险。（5 5分）分）n有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。障患者安全措施和风险处置预案。n查阅相关资料。查阅相关资料。n无预警机制和处置预案，不得分。无预警机制和处置预案，不得分。n制定新技术、新项目准入管理制

196、度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。新项目进行全程追踪管理与随访评价。n无制度，不得分；无制度，不得分；n制度不完善，扣制度不完善，扣1 1分；分；n新技术档案资料不完整，扣新技术档案资料不完整，扣1 1分。分。150The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 三、医技科室质量管理（三、医技科室质量管理（4040分）分）n（一）临床检验质量管理（20分）151The first hos

197、pital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供服务项目满足临床诊疗需要，能提供2424小时急诊检验服务。（小时急诊检验服务。（5 5分）分）n符合医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置、符合医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。统一管理、资源共享。n查阅相关资料并实地考查。查阅相关资料并实地考查。n抽查临检、微生

198、物、免疫、生化等专业项目。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。n未集中设置、统一管理，不得分。未集中设置、统一管理，不得分。152The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医检验项目，可委托其他三级医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。院之间的委托服务协议，有

199、质量保证条款。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n临床检验项目不能满足临床需要，不得分；临床检验项目不能满足临床需要，不得分；n委托服务不符合要求，扣委托服务不符合要求，扣0.50.5分；分；n微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.50.5分。分。153The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n提供提供2424小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目

200、3030分钟出报分钟出报告，生化、免疫项目告，生化、免疫项目22小时出报告。小时出报告。n实地考查，并抽查实地考查，并抽查3 3个检验项目（临检、生化、免疫各个检验项目（临检、生化、免疫各1 1项）。项）。n不能提供不能提供2424小时急诊检验服务，不得小时急诊检验服务，不得分；分；n检验报告时间不符合要求，每项扣检验报告时间不符合要求，每项扣0.50.5分。分。n检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。的要求。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n检验项目不符合卫生行政部门准

201、入范围，检验设备、试剂三证不检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。154The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7 7分）分）n有实验室安全管理制度和流程。有实验室安全管理制度和流程。n查阅相关资料。查阅相关资料。n无制度和流程，或无安全记录

202、，不得分。无制度和流程，或无安全记录，不得分。n未开展安全培训，扣未开展安全培训，扣0.50.5分分n实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n分区不合理，扣分区不合理，扣1 1分；分；n无明确的实验室生物安全等级标志，扣无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.50.5分；分；n工作流程不合理，扣工作流程不合理，扣0.50.5分。分。155The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical Universit

203、y n实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n实验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案，不得分；实验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案，不得分；n警示标识不符合要求、或无职业暴露处置登记及随访记录，扣警示标识不符合要求、或无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.50.5分。分。n实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各

204、种消毒记录。定期监控各种实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。消毒用品的有效性。n查阅相关资料。查阅相关资料。n无消毒记录，不得分；无消毒记录，不得分；n未定期监控各种消毒用品的有效性，扣未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.50.5分。分。n实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n无化学危险品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程无化学危险品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；或登记记录，不得分；n

205、记录不完善，扣记录不完善，扣0.50.5分。分。156The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。（由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。（1 1分）分）n查阅相关资料。查阅相关资料。n资质不符合要求，每人扣资质不符合要求，每人扣0.20.2分；。分；。n检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5 5分）分）n查阅相关资料，实地考查并抽查查阅相关资料，实地考查并抽查1010份检验报告单。份检验报

206、告单。n未开展室内质控或未参加室间比对或室间质评工作，扣未开展室内质控或未参加室间比对或室间质评工作，扣2 2分；分；n未按照检验结果报告时间（临检常规项目未按照检验结果报告时间（临检常规项目3030分钟，生化、免疫分钟，生化、免疫常规项目常规项目11个工作日出报告，微生物常规项目个工作日出报告，微生物常规项目44个工作日）出个工作日）出具报告，每份扣具报告，每份扣0.50.5分；分；n报告格式不规范，每份扣报告格式不规范，每份扣0.20.2分；分；n检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.50.5分。分。157The first

207、 hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有质量管理工作。所有POCTPOCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（间质评。（2 2分）分）n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n无管理小组，扣无管理小组，扣1 1分；分；n未制定管理计划和质量控制指标，扣未制定管理计划和质量控制指标，扣1 1分；

208、分；n无无POCTPOCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.50.5分；分；n未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.50.5分。分。POCTPOCT项项目应未开展院内比对扣目应未开展院内比对扣0.50.5分分158The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University （二）医学影像质量管理（二）医学影像质量管理（2020分）分）n医学影像（放射、超声、医学影像（放射、超声、CTCT等）部门设置、布局、设备设施符合

209、放射诊疗等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供2424小时急诊影像服务。（小时急诊影像服务。（6 6分）分）n医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，服务满足临床需要，提供，取得放射诊疗许可证，服务满足临床需要，提供2424小时急诊影像服小时急诊影像服务。务。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n未取得放射诊疗许可证，不得分；未取得放射诊疗许可证，不得分；nX X线影像、超声检查、线影像

210、、超声检查、CTCT不能提供不能提供2424小时急诊（包括床边急诊）检小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣查服务，每项扣1 1分。分。159The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。n查阅本年度人事档案。查阅本年度人事档案。n医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1 1分；分；n科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格

211、，扣科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格，扣0.50.5分；分；n其他人员资质不合格，每人扣其他人员资质不合格，每人扣0.20.2分。分。n科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。急呼救与支援的机制与流程。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n科室无紧急意外抢救预案，不得分；科室无紧急意外抢救预案，不得分；n缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.50.5分；分；n无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣无

212、与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.50.5分。分。160The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。（量控制，定期进行图像质量评价。（5 5分）分）n建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。n查阅相关资料，并访谈查阅相关资料，并访谈1 1名员工

213、。名员工。n无规章制度和技术操作规范，不得分；无规章制度和技术操作规范，不得分；n员工不知晓本岗位职责，扣员工不知晓本岗位职责，扣1 1分；分；n无质量控制记录，扣无质量控制记录，扣1 1分。分。161The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。有关标准与要求。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n无定期校正和维护记录，扣无定期校正和维

214、护记录，扣0.50.5分；分；n设备运行完好率设备运行完好率95%95%，扣，扣0.50.5分。分。n采用多种形式，开展图像质量评价活动。采用多种形式，开展图像质量评价活动。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n未开展，不得分。未开展，不得分。n无评价结果与改进措施扣无评价结果与改进措施扣1 1分分162The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点

215、病例随访与反馈制度。（重点病例随访与反馈制度。（5 5分）分）n医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。n抽查近抽查近1 1年年X X线影像、超声检查、各线影像、超声检查、各5 5份报告。份报告。n出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.20.2分；分；n未执行审核制度，每份扣未执行审核制度，每份扣0.20.2分。分。n有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关记录。年

216、相关记录。n未定期召开疑难病例分析与读片会，扣未定期召开疑难病例分析与读片会，扣1 1分。分。n无重点病例随访扣无重点病例随访扣1 1分分163The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4 4分）分）n制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环制定医学影像设备定期检测、

217、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。境评估。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n无相关制度，或未通过环境评估，不得分。无相关制度，或未通过环境评估，不得分。n未定期检测扣未定期检测扣1 1分分n有受检者和工作人员防护措施。有受检者和工作人员防护措施。n实地考查。实地考查。n无受检者防护措施，扣无受检者防护措施，扣1 1分；分；n无工作人员防护措施，扣无工作人员防护措施，扣1 1分。分。164The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 四、其他科室质量管理（四、其他科室质

218、量管理（8585分）分）n（一）手术治疗管理（20分）165The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率授权管理。手术医师对授权知晓率100%100%。（。（2 2分）分）n查阅相关资料，并抽查查阅相关资料，并抽查2 2名医师名医师n无分级授权制度，不得分；无分级授权制度，不得分；n手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣手术分级授权管理

219、未落实到每一位手术医师，扣0.30.3分，分，n手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.20.2分；分；n手术医师不知晓其授权，每人扣手术医师不知晓其授权，每人扣0.20.2分。分。166The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（相关制度，并记录在病历中。（5 5分）分）n

220、制定患者病情评估和术前讨论制度。制定患者病情评估和术前讨论制度。n查阅相关资料，抽查近查阅相关资料，抽查近1 1年年3 3份手术病历（不同科室）。份手术病历（不同科室）。n无制度，不得分；无制度，不得分；n手术病历无相关记录，每份扣手术病历无相关记录，每份扣0.50.5分。分。n根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。n无手术治疗计划或方案无手术治疗计划或方案, ,不得分；不得分；n术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，

221、每份扣0.50.5分。分。n3.4.1.2.33.4.1.2.3落实落实患者知情同意管理的相关制度与程序。患者知情同意管理的相关制度与程序。n查阅相关资料。查阅相关资料。n无知情同意制度，不得分；无知情同意制度，不得分；n制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.50.5分。分。167The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障

222、急诊手术及时安全。（安全。（5 5分）分）n3.4.3.4.有有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。术目录。n查阅相关资料，并抽查近查阅相关资料，并抽查近1 1年年3 3份重大手术病历。份重大手术病历。n无报告审批制度及手术目录，不得分；无报告审批制度及手术目录，不得分；n应审批而未审批，每份扣应审批而未审批，每份扣0.50.5分。分。n3.4.3.4.有有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。手术及时安全。

223、n查阅相关资料。查阅相关资料。n无相关制度与流程，不得分；无相关制度与流程，不得分；n未建立绿色通道，扣未建立绿色通道，扣0.50.5分。分。168The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（管理制度，预防使用抗菌药物规范。（5 5分）分）n查阅相关资料，并抽查近查阅相关资料，并抽查近1 1年年3 3份手术病历（不同科室）。份手术病历（

224、不同科室）。n无相关制度，不得分；无相关制度，不得分；n预防性抗菌药物使用不规范，每份扣预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.50.5分。分。169The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（应做病理学检查，明确术后诊断。（5 5分）分）n3.4.3.4.术后首次病程记录于术后即时完成，术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后手术

225、主刀医师在术后2424小时内完成小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。n抽查近抽查近1 1年年3 3份手术病历（不同科室）。份手术病历（不同科室）。n未按时完成，每份扣未按时完成，每份扣0.50.5分；分；n未按要求签署，每份扣未按要求签署，每份扣0.50.5分。分。n手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%100%，明确术后诊断，并记录。，明确术后诊断

226、，并记录。n查阅相关资料，并抽查近查阅相关资料，并抽查近1 1年年3 3份手术病历。份手术病历。n无规定与流程，不得分；无规定与流程，不得分；n肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.50.5分。分。170The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University （二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）n制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，（制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，（4 4分）分）n制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和

227、再授权制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。机制。n查阅相关资料。查阅相关资料。n无制度，不得分；无制度，不得分；n未定期开展能力评价和再授权工作，扣未定期开展能力评价和再授权工作，扣1 1分。分。n手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。资格。n人员配备不能满足要求，扣人员配备不能满足要求，扣1 1分；分；n科主任不符合要求，扣科主任不符合要求，扣1 1分。分。171The first hospital of Guangxi Traditional Chines

228、e Medical University n实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（病历中。（4 4分分) )n有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。n查阅相关资料，并抽查近查阅相关资料，并抽查近1 1年年3 3份手术病历（不同科室）。份手术病历（不同科室）。n无制度，不得分；无制度，不得分；n手术病历无相关记录，每份扣手术病历无相关记录，每份扣0.50.5分。分。n由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风

229、险评估，制订麻醉计划。n医师资质不符合要求，每份扣医师资质不符合要求，每份扣1 1分。分。172The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2 2分）分）n抽查近抽查近1 1年年3 3份手术病历（不同科室）。份手术病历（不同科室）。n无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；不得分；n无麻

230、醉知情同意书，每份扣无麻醉知情同意书，每份扣0.50.5分。分。173The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（5 5分）分）n有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。n查阅相关资料。查阅相关资料。n无相关规范，不得分。无相关规范，不得分。n执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单

231、上得到充分体现。n抽查近抽查近1 1年年3 3份病历（不同科室）。份病历（不同科室）。n未执行手术安全核查，不得分；未执行手术安全核查，不得分；n麻醉过程未记录，扣麻醉过程未记录，扣0.50.5分。分。n有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。n查阅相关资料，并抽查近查阅相关资料，并抽查近1 1年年3 3份病历（不同科室）。份病历（不同科室）。n无相关规范与规程，不得分；无相关规范与规程，不得分；n未进行评定，每份扣未进行评定，每份扣0.50.5分。分。174The first hospital of Guangxi Tradit

232、ional Chinese Medical University （三）感染性疾病管理（三）感染性疾病管理(10(10分分) )n执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（2 2分）分）n查阅相关资料。查阅相关资料。n无传染病防治与医院感染管理职能部门，不得分；无传染病防治与医院感染管理职能部门，不得分；n无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣1 1分；分；n未开展相关制度、规

233、范培训，扣未开展相关制度、规范培训，扣1 1分。分。n3.4.3.2 3.4.3.2 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。(2(2分分) )n实地考查。实地考查。n未落实门、急诊预检分诊制度，未执行未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制首诊负责制”，或报告，或报告疫情不及时，不得分；疫情不及时，不得分；n报告疫情不完整，扣报告疫情不完整，扣1 1分。分。175The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n根据标准预防的原则，采取标准防

234、护措施根据标准预防的原则，采取标准防护措施, ,为医务人员提供符合国家标准的消为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。（毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。（3 3分）分）n为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。取标准防护措施。n实地考查，并抽查实地考查，并抽查2 2名医务人员。名医务人员。n消毒与防护用品不符合标准，不得分；消毒与防护用品不符合标准，不得分；n人员防护措施不适宜，每人扣人员防护措施不适宜，每人扣0.50.5分。分。n按照医

235、疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。n实地考查。实地考查。n无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；n各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣1 1分。分。176The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，

236、并按照规定进行网络直报。（作，并按照规定进行网络直报。（2 2分）分）n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n无报告制度，不得分，制度不完善，扣无报告制度，不得分，制度不完善，扣1 1分；分；n无疫情报告部门和专职人员，不得分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；n未网络直报，不得分；未网络直报，不得分；n未落实传染病报告责任奖惩制度，扣未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1 1分；分；n传染病漏报、不及时、不完整，每项扣传染病漏报、不及时、不完整，每项扣1 1分。分。177The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medica

237、l University n定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1 1分）分）n定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。n查阅近查阅近1 1年相关资料。年相关资料。n未定期开展培训，扣未定期开展培训，扣0.30.3分；分；n无演练记录，扣无演练记录，扣0.20.2分。分。n开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。n未开展，不得分。未开展，不得分。178The first hospital of

238、 Guangxi Traditional Chinese Medical University （四）输血管理（四）输血管理（1515分）分）n具备为临床提供具备为临床提供2424小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（行为。（2 2分）分）n查阅相关资料，实地考查，抽查查阅相关资料，实地考查，抽查5 5份运行或归档输血病历。份运行或归档输血病历。n未与指定供血单位签订供血协议，扣未与指定供血单位签订供血协议，扣0.20.2分；分；n无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2

239、0.2分；分；n有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。179The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。（用血。（5 5分）分）n开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n未定期进行培训，不得分。未定

240、期进行培训，不得分。180The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署并签署“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”。n抽查抽查5 5份运行或归档的输血病历。份运行或归档的输血病历。n未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCVHCV、HIVHIV、梅毒抗、梅毒抗体）的相关检测，每份扣体）的相关检测，每份扣0.50.5

241、分；分；n未签署未签署“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”，每份扣，每份扣0.50.5分。分。n严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。n查阅相关资料，并抽查查阅相关资料，并抽查1 1名医务人员。名医务人员。n无输血适应症管理规定，不得分；无输血适应症管理规定，不得分；n医务人员输血适应症掌握不全面，扣医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.50.5分。分。181The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严

242、重危害（输血传染疾病、输血不良反开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3 3分）分）n制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n无制度，不得分。无制度，不得分。n制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。n查阅相关资料，并现场考核查阅相关资料，并现场考核1 1名医务人员，抽查名医务人员，抽查3 3份运行或归档输血病历。份运行或

243、归档输血病历。n无制度与流程，不得分；无制度与流程，不得分；n制度与流程不完善，扣制度与流程不完善，扣0.50.5分；分；n医务人员不熟悉相关制度与流程，扣医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.50.5分；分；n输血全过程信息未记录于病历中，每份扣输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.50.5分。分。n制定控制输血感染的方案与实施情况记录。制定控制输血感染的方案与实施情况记录。n查阅相关资料，并抽查查阅相关资料，并抽查3 3份运行或归档输血病历。份运行或归档输血病历。n无方案，或无输血感染、不良反应及处置预案，不得分；无方案，或无输血感染、不良反应及处置预案，不得分；n相关部门未按规定流程调查

244、输血不良反应并记录，扣相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.50.5分。分。182The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（3 3分）分）n制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写

245、规范，信息记录完整完整; ;大量用血报批审核率大量用血报批审核率100%100%，临床单例患者用全血或红细胞超过，临床单例患者用全血或红细胞超过10U10U履行履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。n查阅评审前查阅评审前1 1年相关资料。年相关资料。n无相关制度，不得分；无相关制度，不得分；n用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.20.2分；分；n大量用血未报批审核，扣大量用血未报批审核，扣0.20.2分；分；n临床用全血或红细胞超过临床用全血或红细胞超过10U10U未履行报批手续，扣未履行报批手续

246、，扣0.20.2分。分。183The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范。制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范。n查阅相关资料，并访谈查阅相关资料，并访谈2 2名相关人员。名相关人员。n无制度，不得分；无制度，不得分；n不熟悉核对制度，每人扣不熟悉核对制度，每人扣0.30.3分；分；n缺少实施记录、或不规范，扣缺少实施记录、或不规范，扣0.50.5分。分。n制定紧急用血预案，并落实。制定紧急用血预案，并落实。n查阅相关资料，抽查查阅相关资料，

247、抽查2 2名相关人员。名相关人员。n无紧急用血的应对预案，不得分；无紧急用血的应对预案，不得分；n相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.50.5分。分。184The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（安全。（2 2分）分）n制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。n查阅相

248、关资料。查阅相关资料。n无检测管理制度，不得分；无检测管理制度，不得分；n未规范开展输血前检验项目（未规范开展输血前检验项目（ABOABO正反定型、正反定型、RhDRhD、交叉配血、输、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物），每项扣血感染性疾病免疫标志物），每项扣0.30.3分。分。n做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。评。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n未建立室内质量控制流程，不得分；未建立室内质量控制流程，不得分；n未实施，扣未实施，扣0.50.5分；分；n未参加国家级或

249、省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，扣测室间质量评价，扣0.50.5分；分；n对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣施，每项扣0.20.2分。分。185The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University （五）医院感染管理（五）医院感染管理(25(25分分) )n建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规建立医院感染管理组织，医院

250、感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3 3分）分）n依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。n查阅相关资料。查阅相关资料。n未设置独立的医院感染管理部门，不得分；未设置独立的医院感染管理部门，不得分；n职责不明确，扣职责不明确，扣0.50.5分；分；n感染管理部门负责人不具有中级以上专业技术职务任职资格，扣感染管理部门负责人不具有中级以上专业技术职务任职资格，扣0.50.5分；分；n未定期召开工作会议，扣未定期召开工

251、作会议，扣0.50.5分。分。186The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。措施。n查阅相关资料。查阅相关资料。n无相关规章制度，或评审前无相关规章制度，或评审前3 3年内有重大医院感染责任事件，不得年内有重大医院感染责任事件，不得分；分；n未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1 1分；分；n无持续改进措施，扣无持续改进

252、措施，扣1 1分。分。187The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n开展医院感染防控知识的培训与教育。（开展医院感染防控知识的培训与教育。（2 2分）分）n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料，并现场考核年相关资料，并现场考核2 2名人员。名人员。n未开展全员培训，不得分；未开展全员培训，不得分；n不知晓相关知识，每人扣不知晓相关知识，每人扣0.50.5分。分。188The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical Univers

253、ity n按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（5 5分）分）n医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。监测。n查阅相关资料。查阅相关资料。n专职人员或监测设施配备不符合规定，扣专职人员或监测设施配备不符合规定，扣1 1分；分；n医院感染监测不符合要求，扣医院感染监测不符合要求，扣0.50.5分；分；n无监测记录与分析报告，扣无监测记

254、录与分析报告，扣0.50.5分。分。189The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICUICU、产、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具

255、体预防控制措施并实施。要部位感染有具体预防控制措施并实施。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；n对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣定针对性的控制措施，扣1 1分；分；n未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣0.50.5分。分。n制定医院感染暴发报告流程与处置预案。制定医院感染暴发报告流程与处置预案。n查阅相关资料。查阅相

256、关资料。n无流程与处置预案，不得分；无流程与处置预案，不得分；n未按要求上报医院感染暴发事件，扣未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.50.5分。分。190The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。（执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。（2 2分）分）n查阅相关资料，实地考查，并抽查查阅相关资料，实地考查，并抽查2 2名医务人员。名医务人员。n无手卫生知识与技能的培训记录，扣无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.50.5分；分；n手卫生设

257、施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣每项扣0.50.5分；分；n洗手方法不正确，每人扣洗手方法不正确，每人扣0.50.5分；分；n院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.50.5分。分。191The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n制定多重耐药菌（制定多重耐药菌（MDRMDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（

258、6 6分）分）n制定多重耐药菌（制定多重耐药菌（MDRMDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料，并实地考查。年相关资料，并实地考查。n无规章制度和防控措施，或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环无规章制度和防控措施，或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分；境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分；n未实施监管或无改进，扣未实施监管或无改进，扣1 1分。分。192The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medi

259、cal University n建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度，不得分；无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度，不得分；n无牵头部门或分工不明确，扣无牵头部门或分工不明确，扣1 1分。分。n开展预防多重耐药感染措施培训。开展预防多重耐药感染措施培训。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n未开展培训，不得分。未开展培训，不得分。193The first hospital of Guangxi Traditiona

260、l Chinese Medical University n消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（4 4分）分）n根据国家法规，结合医院的

261、具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。落实到位。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；n措施落实不到位，每项扣措施落实不到位，每项扣0.50.5分；分；n未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣1 1分

262、。分。194The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规范，每项扣规范，每项扣0.50.5分。分。n医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与

263、报告。菌效果监测的原始记录与报告。n查阅近查阅近1 1年相关资料，并实地考查。年相关资料，并实地考查。n无操作规范与标准，不得分；无操作规范与标准，不得分；n无监测原始记录与监测报告，每项扣无监测原始记录与监测报告，每项扣0.50.5分。分。195The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；医院感染风险

264、、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（定期通报医院感染监测结果。（3 3分）分）n建立建立医院感染监测指标体系，按照医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范医院感染监测规范（WS/T312-2009WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。疗流程等建议。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资

265、料。年相关资料。n未开展监测工作，不得分；未开展监测工作，不得分；n未定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，扣未定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，扣1 1分；分；n未提出改进建议，扣未提出改进建议，扣0.50.5分。分。n按照要求上报医院感染监测信息。按照要求上报医院感染监测信息。n查阅近查阅近1 1年相关资料。年相关资料。n未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。196The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University 五、病历（案）质量管理（五、病历（案）质

266、量管理（2020分）分）n病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、中医病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、中医病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（规范。（4 4分）分）n查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。n未设置病案科未设置病案科/ /室，不得分；室，不得分；n无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科案科/ /室，不得分；室，不得分；n未配备相应的设施、

267、设备，扣未配备相应的设施、设备，扣2 2分。分。197The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n按规定保存病历资料，保证可获得性。（按规定保存病历资料，保证可获得性。（5 5分）分）n对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。诊留观患者建立病历。n实地考查。实地考查。n未保存门、急诊患者基本信息，扣未保存门、急诊患者基本信息，扣0.50.5分；分；n急诊留观患者未建立病历，扣急诊留观患者未

268、建立病历，扣0.50.5分。分。198The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。n无无姓名索引系统，扣姓名索引系统，扣1.51.5分；分；n系统不完善，扣系统不完善，扣0.50.5分；分；n病案号不唯一，扣病案号不唯一，扣0.50.5分。分。n患者出院后，住院病历患

269、者出院后，住院病历3 3个工作日内归档率个工作日内归档率9090，有未归档病历追踪记录。，有未归档病历追踪记录。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n3 3日病案归档率每低于标准日病案归档率每低于标准5 5个百分点，扣个百分点，扣0.50.5分；分；n无未归档病历追踪记录，扣无未归档病历追踪记录，扣0.50.5分。分。199The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（7 7分）分）

270、n制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率95%95%，病历，病历书写考核合格率书写考核合格率95%95%；无丙级病历。；无丙级病历。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n有丙级病历，不得分；有丙级病历，不得分；n各项指标，每低于标准各项指标，每低于标准5 5个百分点，扣个百分点，扣0.50.5分。分。n制定病历书写质控管理制度及记录。制定病历书写质控管理制度及记录。n查阅近查阅近1 1年相关资料。年相关资料。n无制度，不得分；无制度，不得分；n无检查记录，扣无检查记录，扣0.50.5分。分

271、。n建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。n查阅本年度人事档案及相关资料。查阅本年度人事档案及相关资料。n无病历质量控制与评价组织或无符合要求的质控医师，不得分。无病历质量控制与评价组织或无符合要求的质控医师，不得分。n制定病历书写质控管理持续改进措施。制定病历书写质控管理持续改进措施。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，不得分。未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，不得分。200The first hospita

272、l of Guangxi Traditional Chinese Medical University n采用国际疾病分类与代码（采用国际疾病分类与代码（ICD-10ICD-10）、中医病证分类与代码（）、中医病证分类与代码（TCDTCD）与手术操）与手术操作分类（作分类（ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。（系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。（4 4分）分）n采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案

273、采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。进行分类编码，提高编码质量。n查阅相关资料，实地考查，并考核查阅相关资料，实地考查，并考核1 1名编码人员编码准确情况。名编码人员编码准确情况。n无信息系统支持疾病分类，扣无信息系统支持疾病分类，扣0.50.5分；分；n未按标准进行分类编码，扣未按标准进行分类编码，扣1.51.5分；分；n编码不准确，扣编码不准确，扣1 1分。分。n建立出院病案信息的查询功能。建立出院病案信息的查询功能。n实地考查，并抽查近实地考查，并抽查近1 1年年3 3份归档病历。份归档病历。n无出院病案信息查询功能，不得分；无出

274、院病案信息查询功能，不得分；n病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.10.1分。分。201The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University wang lining第四章 药事管理（35分）202The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n4.14.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（1212分）

275、分）n有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入应。列入“药品处方集药品处方集”和和“基本用药目录基本用药目录”中的药品有适宜的储备。中的药品有适宜的储备。n查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。n无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；n无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.50.5分；分；n药品储备不符合要求

276、，扣药品储备不符合要求，扣0.50.5分。分。203The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。的药品分开放置，并作明确标示。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n无药品效期管理相关制度与

277、处理流程，扣无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1 1分；分；n无控制措施和记录，扣无控制措施和记录，扣1 1分；分；n记录不完整，扣记录不完整，扣0.50.5分；分；n无高危药品目录，扣无高危药品目录，扣1 1分；分；n无统一警示标志，扣无统一警示标志，扣0.50.5分；分；n药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣扣0.50.5分。分。204The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n执行执行“特殊管理药品特殊管理药品

278、”管理的有关规定管理的有关规定, ,制定相应的麻醉药品、精神药品、放制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。管理制度，安全设施到位。n无管理制度，扣无管理制度，扣1 1分；分；n制度不完善，每项扣制度不完善，每项扣0.20.2分；分；n安全设施不到位，每处扣安全设施不到位，每处扣0.20.2分；分；n“麻、精麻、精”药品未实行药品未实行“五专五专”管理，扣管理，扣1 1分。分。205The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical Uni

279、versity n有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。n查阅相关资料，并抽查查阅相关资料，并抽查3 3个科室（含急诊科、手术室）。个科室（含急诊科、手术室）。n无制度和流程，不得分；无制度和流程，不得分；n未落实，每科扣未落实，每科扣1 1分。分。n有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。质量并有记录。n查阅

280、上年度相关资料。查阅上年度相关资料。n无退药相关规定，不得分；无退药相关规定，不得分；n退药无记录，扣退药无记录，扣0.50.5分。分。206The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n4.24.2执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。（执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。（8 8分）分）n医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。章与留样一致。n查阅相关资料，并抽查上年度处方查

281、阅相关资料，并抽查上年度处方1010张。张。n未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；n医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.20.2分。分。207The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n医师按医师按“医院基本用药供应目录医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与开具处方，药品品规与“医院基本用药供医院基本用药供应目录应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品

282、通用名称、一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。等特殊药品开具符合规定。n抽查近抽查近1 1年年5050张西药处方（含麻、精药品处方张西药处方（含麻、精药品处方2020张），并抽查张），并抽查3 3份份使用麻醉药的门诊病历。使用麻醉药的门诊病历。n不符合要求，每张处方扣不符合要求，每张处方扣0.20.2分，每份病历扣分，每份病历扣0.20.2分。分。208The first hospital of Guangxi Tr

283、aditional Chinese Medical University n按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。n查阅上年度相关资料。查阅上年度相关资料。n无制度，不得分；无制度，不得分；n组织不健全、责任不明确，扣组织不健全、责任不明确，扣0.50.5分；分；n无处方点评实施细则和执行记录

284、，扣无处方点评实施细则和执行记录，扣0.50.5分；分；n未定期进行点评或未发布结果，扣未定期进行点评或未发布结果，扣0.50.5分；分；n未对不合理处方进行干预，扣未对不合理处方进行干预，扣0.50.5分。分。209The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n4.34.3按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。（制。（1111分）分）n药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务药事管理组织下设

285、抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。n查阅相关资料。查阅相关资料。n组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，不得分；组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，不得分；n未开展培训和考核，不得分。未开展培训和考核，不得分。n医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。惩管理。n未纳入考核指标，不得分。未纳入考核指标，不得分。210The first hospital of Guangxi Traditional Chin

286、ese Medical University n医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。查落实情况。n查阅相关资料，并抽查查阅相关资料，并抽查2020张抗菌药物处方。张抗菌药物处方。n无相关制度，不得分；无相关制度，不得分；n制度不完善，扣制度不完善，扣0.50.5分；分；n处方不符合要求，每张扣处方不符合要求，每张扣0.20.2分。分。n门诊患者抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物使用率20%20%，住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用率60%60%，类切口类切口（手术时间（手术时间22

287、小时）预防性抗菌药物使用率小时）预防性抗菌药物使用率30%30%。n查阅上年度相关资料。查阅上年度相关资料。n每超过每超过5 5个百分点，扣个百分点，扣0.50.5分，每项指标最多扣分，每项指标最多扣1 1分。分。n医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购程序。n查阅相关资料。查阅相关资料。n无采购目录或未备案，不得分，无采购目录或未备案，不得分，n无

288、目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，扣无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，扣1 1分；分；n未按照目录进行采购，每种扣未按照目录进行采购，每种扣0.50.5分。分。211The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n4.44.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4 4分）分）n制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害

289、事件。物不良反应和药害事件。n查阅相关资料，并抽查查阅相关资料，并抽查3 3份病历。份病历。n无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；良反应报告记录，不得分；n未按照规定上报不良反应，每例扣未按照规定上报不良反应，每例扣1 1分。分。n4.4.2 4.4.2 建立有效的药害事件调查、处理程序。建立有效的药害事件调查、处理程序。n无药害事件调查、处理程序，扣无药害事件调查、处理程序，扣1 1分。分。212The first hospital of Guangxi Traditional Chinese

290、 Medical University wang lining第五章 护理质量管理（35分）213The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n5.15.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（及工作规范，落实责任制护理措施。（6 6分）分）n有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明

291、确并实行考核。目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。n查阅相关资料。查阅相关资料。n管理体系不健全，扣管理体系不健全，扣1 1分；分；n未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣扣1 1分；分；n未对各层次护理管理者进行考核，扣未对各层次护理管理者进行考核，扣0.50.5分。分。214The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。n查阅相

292、关资料。查阅相关资料。n无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。n实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗本岗位的职责要求。位的职责要求。n查阅相关资料，并现场考核查阅相关资料，并现场考核2 2名护士。名护士。n未实施分级管理或无岗位职责，不得分未实施分级管理或无岗位职责，不得分; ;n护士不知晓本岗位职责，每人扣护士不知晓本岗位职责，每人扣0.50.5分。分。215The first hospital of Guangxi Traditional Chi

293、nese Medical University n5.25.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4 4分）分）n有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考

294、查。n无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数1010人，不得分；人，不得分；n护理人员能力与病人危重程度不相符，扣护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1 1分。分。n有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。n查阅上年度相关资料。查阅上年度相关资料。n无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。216The first hospital of Guangxi Traditional Chi

295、nese Medical University n5.35.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（1010分）分）n制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。n查阅相关资料，并考核查阅相关资料，并考核2 2名护士。名护士。n无分级护理制度无分级护理制度, ,不得分；不得分；n不掌握分级护理内容，每人扣不掌握分级护理内容，每人扣1 1分分. .n科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。科室对分级护理落实情况进行

296、定期检查并有记录。n查阅近查阅近1 1年相关资料，并实地考查。年相关资料，并实地考查。n未进行定期检查或无记录，不得分；未进行定期检查或无记录，不得分；n记录不全面，扣记录不全面，扣1 1分。分。n主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。并提出整改建议。n未定期检查、评价、分析记录，不得分；未定期检查、评价、分析记录，不得分；n少于每月少于每月1 1次，扣次，扣0.50.5分。分。217The first hospital of Guangxi Traditional C

297、hinese Medical University n5.45.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（技术服务，优质护理服务落实到位。（1010分）分）n医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。查阅相关资料，并抽查服务的保障制度和措施及考评激励机制。查阅相关资料，并抽查2 2项项措施的落实情况。无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考措施的落实情况。无规划目标及实施方案，

298、或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1 1分。分。218The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率30%30%。n查阅相关材料，并实地考查。查阅相关材料，并实地考查。30%30%，不得分。，不得分。n根据根据“以病人为中心以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。

299、工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。n查阅相关资料，并现场考核查阅相关资料，并现场考核3 3名护士。名护士。n无实施方案，不得分；无实施方案，不得分；n护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣人扣0.50.5分。分。219The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。n查阅相关资料

300、，并查看查阅相关资料，并查看1 1名危重患者护理情况。名危重患者护理情况。n无常规无常规, ,不得分；不得分；n护理措施不到位、记录不完整，扣护理措施不到位、记录不完整，扣0.50.5分。分。n护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。n现场考核现场考核2 2名护士，每人考核名护士，每人考核1 1项记录。项记录。n不符合要求，每人扣不符合要求，每人扣1 1分。分。220The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n5

301、.55.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（5 5分）分）n建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。n查阅相关资料，并现场考查。查阅相关资料，并现场考查。n无制度、岗位职责及操作常规，不得分；无制度、岗位职责及操作常规，不得分；n未进行考核，扣未进行考核，扣1 1分；分；n记录不完整，扣记录不完整，扣1 1分。分。n消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，

302、有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。n查阅相关资料。查阅相关资料。n无相关制度不得分；无相关制度不得分；n不符合追溯要求，扣不符合追溯要求，扣1 1分。分。221The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University wang lining第六章 医院管理（40分）222The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n6.16.

303、1依法开展执业活动。（依法开展执业活动。（7 7分）分）n依法取得医疗机构执业许可证，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执依法取得医疗机构执业许可证，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，根据规定按时进行医疗机构年度校验。业，根据规定按时进行医疗机构年度校验。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n未取得医疗机构执业许可证，或医院改变名称、场所、法人、未取得医疗机构执业许可证，或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记，或实际提供服务的诊诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记，或实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致，或未经年度校验，不得分。疗项目与登记的内

304、容不一致，或未经年度校验，不得分。223The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。n查阅相关资料。查阅相关资料。n未根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动，或开展未根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动，或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求，或无医疗技术的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求，或无医疗技术准入及监督管理的相关制度，或评审周期发生

305、群体性、组织性违准入及监督管理的相关制度，或评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故，不得分。规违纪事件或一级主责以上医疗事故，不得分。n由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。 n查阅本年度人事档案及相关证明材料，抽查查阅本年度人事档案及相关证明材料，抽查5 5名专业技术人员资料名专业技术人员资料进行现场核准。进行现场核准。n未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，或发现未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，或发现非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分; ;

306、n卫生技术人员执业资格管理资料不完整，扣卫生技术人员执业资格管理资料不完整，扣1 1分。分。224The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n6.26.2加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。（加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。（7 7分）分）n医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定中长期规划和年度工作医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定中长期规划和年度工作计划。计划。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料，抽查计划中年相关资料，抽查计划中2 2

307、项措施的落实情况。项措施的落实情况。n未制定规划和年度工作计划，不得分；未制定规划和年度工作计划，不得分；n措施未落实，每项扣措施未落实，每项扣0.50.5分。分。n成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。n查阅相关资料。未成立领导小组，扣查阅相关资料。未成立领导小组，扣0.30.3分；分；n领导小组未定期召开信息化建设会议，扣领导小组未定期召开信息化建设会议，扣0.30.3分；分

308、；n无信息管理专职机构或专人负责，扣无信息管理专职机构或专人负责，扣0.30.3分；分；n未制定相关管理制度，扣未制定相关管理制度，扣0.30.3分；分；n未建立协调机制，扣未建立协调机制，扣0.30.3分。分。225The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n医院信息系统符合国家相关标准和规范，有医院管理信息系统（医院信息系统符合国家相关标准和规范，有医院管理信息系统（HMISHMIS）并逐）并逐步完善。步完善。n实地考查。实地考查。n信息化建设不符合标准和规范，扣信息化建设不符合标准和规范，扣1

309、 1分；分；n无医院管理信息系统，扣无医院管理信息系统，扣1 1分；分；n有医院管理信息系统，无逐步完善的计划和措施，扣有医院管理信息系统，无逐步完善的计划和措施，扣0.50.5分。分。n实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。加强信息系统运行维护。络信息安全，保护患者隐私。加强信息系统运行维护。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n未制定信息系统安全措施和应急处理预案，扣未制定信息系统安全措施和应急处理预案，扣0.30.3分；分；n未实行权限分级管理，扣未实

310、行权限分级管理，扣0.30.3分；分；n无安全监管记录，扣无安全监管记录，扣0.30.3分；分；n国家信息安全等级保护制度措施未落实，扣国家信息安全等级保护制度措施未落实，扣0.30.3分；分；n无信息系统运行维护相关记录，扣无信息系统运行维护相关记录，扣0.30.3分。分。226The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n6.36.3加强财务与价格管理，规范医院经济运行。（加强财务与价格管理，规范医院经济运行。（9 9分）分）n建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责建立

311、规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。任追究制度。n查阅相关资料。查阅相关资料。n未建立决策机制和程序，不得分；未建立决策机制和程序，不得分；n未制定集体决策制度和责任追究制度，扣未制定集体决策制度和责任追究制度，扣1 1分。分。n实行成本核算，降低运行成本。实行成本核算，降低运行成本。n查阅上年度相关资料。查阅上年度相关资料。n未制定成本核算制度、实施方案和流程，不得分；未制定成本核算制度、实施方案和流程，不得分；n未设置专（兼）职成本核算员，扣未设置专（兼）职成本核算员，扣0.50.5分；分；n未建立科室成本核算，扣未建立科室成本核算，扣0.50.5分。

312、分。227The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n全面落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度。全面落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度。n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n未建立价格公示制度，扣未建立价格公示制度，扣1 1分；分；n价格公示未及时更新，扣价格公示未及时更新，扣0.50.5分；分；n未建立医院内部医药价格监管规范，扣未建立医院内部医药价格监管规范，扣0.50.5分；分；n无价格监管自查记录，扣无价格监管自查记录，扣0.50.5分

313、；分；n无收费投诉记录，扣无收费投诉记录，扣0.50.5分。分。n执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。n查阅上年度相关资料，抽查药品和高值耗材招标采购的审批资料。查阅上年度相关资料，抽查药品和高值耗材招标采购的审批资料。n未制定药品及高值耗材采购制度和流程，不得分；未制定药品及高值耗材采购制度和流程，不得分；n审批程序不规范，每种扣审批程序不规范，每种扣0.50.5分；分；n无主管部门对招标采购进

314、行全程管理，扣无主管部门对招标采购进行全程管理，扣0.50.5分。分。228The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n6.46.4成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。（成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。（9 9分）分）n成立医学装备管理部门，制定人员岗位职责、工作制度和设备论证、采购、成立医学装备管理部门，制定人员岗位职责、工作制度和设备论证、采购、使用、保养、维修、更新资产处置制度与措施。使用、保养、维修、更新资产处置制度与措施。n查阅相关资料，抽查查阅相关资料，抽

315、查2 2份评审周期内份评审周期内5050万元以上大型设备购置计划、万元以上大型设备购置计划、论证和审批程序的相关资料；论证和审批程序的相关资料；n抽查抽查2 2个重点科室重点设备的保养维修记录。个重点科室重点设备的保养维修记录。n未成立医学装备管理部门，扣未成立医学装备管理部门，扣1 1分；分；n未制定相关工作制度与岗位职责，扣未制定相关工作制度与岗位职责，扣0.50.5分；分；n无管理部门会议记录，扣无管理部门会议记录，扣0.50.5分；分；n抽查设备相关资料不符合要求，每项扣抽查设备相关资料不符合要求，每项扣0.50.5分。分。229The first hospital of Guangx

316、i Traditional Chinese Medical University n按照大型医用设备配置与使用管理办法，加强大型医用设备配置管理，按照大型医用设备配置与使用管理办法，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗制度。制度。n查阅相关资料，抽查查阅相关资料，抽查2 2种大型设备（种大型设备（CTCT、X X光机、超声诊断仪等）光机、超声诊断仪等）的设备档案、装备许可证和使用人员资质的相关资料。的设备档案、装备许可证和使用人员资质的相关资料。n未制定医学装备购置论证相关

317、制度与决策程序，扣未制定医学装备购置论证相关制度与决策程序，扣0.50.5分；分；n未建立医学装备档案管理制度与完整的档案资料，扣未建立医学装备档案管理制度与完整的档案资料，扣0.50.5分；分；n使用人员资质不符合要求，扣使用人员资质不符合要求，扣0.30.3分。分。n建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，建立全院应急调配机制。建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，建立全院应急调配机制。n查阅相关资料。查阅相关资料。n未制定保障设备的管理制度与规范，不得分；未制定保障设备的管理制度与规范，不得分；n主管部门未对医学装备实行统一的保障管理，扣主管部门未对医学装备实行统一的保障管理，扣0

318、.50.5分；分；n未建立全院应急调配机制，扣未建立全院应急调配机制，扣0.50.5分。分。230The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。n实地考查。实地考查。n急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态，或无急救、生急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态，或无急救、生命支持类装备监管记录，不得分。命支持类装备监管记录，不得分。n加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的加强医

319、用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。管理。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n未制定管理制度与程序，扣未制定管理制度与程序，扣0.50.5分；分；n无采购记录、使用记录、监督检查记录，扣无采购记录、使用记录、监督检查记录，扣0.50.5分；分；n未制定相关不良事件监测与报告制度与程序，扣未制定相关不良事件监测与报告制度与程序，扣0.50.5分；分；n无监管情况与不良事件的分析报告，扣无监管情况与不良事件的分析报告，扣

320、0.50.5分。分。231The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n6.56.5实行院务公开，积极开展医院社会评价。（实行院务公开，积极开展医院社会评价。（8 8分）分）n医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n“三重一大三重一大”事项未经

321、集体讨论、集体决策，不得分；事项未经集体讨论、集体决策，不得分；n未按管理权限和规定报批与公示，不得分。未按管理权限和规定报批与公示，不得分。n按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定，医院向社会及患者公开按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定，医院向社会及患者公开信息。信息。n查阅上年度相关资料，并实地考查。查阅上年度相关资料，并实地考查。n未制定医院信息公开工作制度与程序，扣未制定医院信息公开工作制度与程序，扣0.50.5分；分；n无院务公开领导小组会议记录，扣无院务公开领导小组会议记录，扣0.50.5分；分；n未公开信息，扣未公开信息，扣0.50.5分。分。232The

322、 first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。n查阅上年度相关资料，并实地考查。查阅上年度相关资料，并实地考查。n未开展院务公开工作，不得分；未开展院务公开工作，不得分；n院务公开内容不符合要求，扣院务公开内容不符合要求，扣0.50.5分；分；n无院务公开投诉信箱，扣无院务公开投诉信箱，扣0.50.5分。分。n动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。n查阅上年度

323、相关资料。查阅上年度相关资料。n无职工参与院务公开，不得分；无职工参与院务公开，不得分；n无院务公开的相关记录，扣无院务公开的相关记录，扣0.50.5分；分；n无职代会民主评议领导的资料，扣无职代会民主评议领导的资料，扣0.50.5分。分。233The first hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University n按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。活动。n查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。n未制定患者满意度测评指标体系，或未开展患者满意度测评，不未制定患者满意度测评指标体系，或未开展患者满意度测评，不得分；得分；n未定期开展（至少每年一次），扣未定期开展（至少每年一次），扣0.50.5分；分；n未对社会评价活动结果进行分析和反馈，或无改进措施，扣未对社会评价活动结果进行分析和反馈，或无改进措施，扣0.50.5分。分。234