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1、 20122012年版等级医院评审标年版等级医院评审标准准血液净化管理与持续改进血液净化管理与持续改进要求要求v专业设置、人员配备、设备、设施合理专业设置、人员配备、设备、设施合理v符合国家法律、法规符合国家法律、法规v符合卫生部符合卫生部血液透析室基本标准血液透析室基本标准v符合符合血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010版）版）v满足医院功能任务满足医院功能任务v逐步提高腹膜透析患者比例逐步提高腹膜透析患者比例（1）血液透析室设置符合规范。）血液透析室设置符合规范。v【】1省级卫生行政部门核准v2按照医疗机构血液透析室基本标准v3按照医疗机构血液透析管理规范v【】符合“”，并有
2、主管部门监督管理。v【】符合“”，并符合标准要求，管理规范。v评审方法：评审方法：v【】1.与医院执业许可证范围相符v2.现场查看。v3.查现场和相关资料。v【】查主管部门资料。v【】根据以上检查结果评价。（2）医、护、技岗位设置）医、护、技岗位设置v【】1至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。v2每台血液透析机至少配备04名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护
3、士担任。v3至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；v4有岗位职责说明。v5医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。v【】符合“”，并1有保障岗位配置和人员培训的管理措施。（岗位职责、培训计划）v2有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。（检查反馈单）v【】符合“”，并对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范（执业行为检查。）v评审方法：评审方法：v【】1.查现场和相关资料。2.查科室相关资料v【】1.查现场和相关资料。2.查主管部门资料。v【】查主管部
4、门和科室资料。（3）分区布局、设施设备符合相关）分区布局、设施设备符合相关规定规定v【】1 分区布局v（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。v（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。v2房屋、设施v（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于32平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；v（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽
5、吸装置。v（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；v（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积15倍；v（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。v3设备v（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；v（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。v（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。v【】符合“”，并有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。v【】符合“”，并持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。v评审方法：评审方法：v【】1
6、.现场查看。v【】查主管部门和科室资料。v【】根据以上检查结果评价。v二、质量管理制度二、质量管理制度v紧急处理预案紧急处理预案v落实措施落实措施v保障安全保障安全（1 ）、有质量管理制度与岗位职责。）、有质量管理制度与岗位职责。v【】1有质量管理制度和岗位职责，按照有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。v2有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。v【】符合符合“”，并，并1对相关制度、岗位职责、技术规范、操
7、作规程对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。（质控检查增加相关内容）的落实情况进行检查。（质控检查增加相关内容）v2对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。（护理安全检查增加重点环节内容）和反馈，提出控制措施。（护理安全检查增加重点环节内容）v【】符合符合“”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。（月质控讨论分析相关数据）相关数据，促进质量持续改进。（月质控讨论分析相关数据）v评审方法：
8、评审方法：v【】1.查制度、职责、流程。查制度、职责、流程。2.抽医护各抽医护各2人了解知晓度。人了解知晓度。v【】查科室质控资料。查科室质控资料。v【】查科室质控资料。查科室质控资料。（2） 、有血液透析患者登记及病历、有血液透析患者登记及病历管理制度。管理制度。v【】1有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。患者实名制管理。v2透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。药记录等。v3病历书写规范，有培训与教育。病历书写规范，有培训与教育。v【】符合符合“”，并院、科两级对制度落实情况
9、有监，并院、科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。v【】符合符合“”，并登记资料完善，病历书写规范，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。改进措施落实。v评审方法：评审方法：v【】1.查现场和相关资料。查现场和相关资料。2.抽抽10份病历核查。份病历核查。3.查查病历和相关资料。病历和相关资料。v【】查主管部门和科室资料。查主管部门和科室资料。v【】根据以上检查结果评价。根据以上检查结果评价。（3） 、有设备的操作规范与设备维、有设备的操作规范与设备维护制度。护制度。v【】1有设备的操作规范，使用者经过培训。v2建立透
10、析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。v【】符合“”，并对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。v【】符合“”，并设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。v评审方法：评审方法：v【】1.查规范和培训资料。2.查设备档案、使用、维护记录。v【】查主管部门和科室资料。v【】根据以上检查结果评价。（4 ）、有紧急意外情况与并发症的）、有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。紧急处理预案。v【】1有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。v2有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐
11、、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。v3对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。v4对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。v【】符合“”，并1有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。v2按规定实施不良事件报告。v【】符合“”，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。v评审方法：评审方法：v【】1.查科室相关资料。2.要有紧急处理预案、流程。v【】1.查科室相关资料。2.查主管部门和科室资料。v【】查科室质控资料。v三、严格执行医院感染管理制度与流程，有
12、三、严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。完整的监测记录与应急管理预案。（1 ）、执行医院感染管理的相关制）、执行医院感染管理的相关制度与流程。度与流程。v【】1有医院感染管理的相关制度。v2有传染病患者隔离制度与具体措施。v3有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。v【】符合“”，并1主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。v2建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。v【】符合“”，并医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。v评审方法：评审方法：v【】1.查科室相关资
13、料。2.查相关资料和现场。v【】查医院感染管理科和科室资料。v【】查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。（2） 、患者进入血液净化室前进行、患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。血液传播性疾病检测。v【】1有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。v2乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。v3向患者及家属进行解释说明，签署血液透析知情同意书。v【】符合“”，并有主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。v【】符合“”，
14、并医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，有持续改进。v评审方法：评审方法：v【】1.查制度和相关登记资料。2.查现场和相关登记资料。3.查现场和知情同意书。v【】查主管部门和科室资料。v【】查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。（3） 、医疗废弃物管理符合有关规、医疗废弃物管理符合有关规定定v【】1按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理。v2废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。v3废液排入污水处理系统。v4定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。v【】符合“”，并主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。v【】符合“
15、”，并医院感染管理与主管部门对医疗废弃物管理进行追踪评价，有持续改进。v评审方法：评审方法：v【】1.查现场和相关登记资料。v【】查医院感染管理科和科室资料v【】查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。v四、血液透析机与水处理设备符合要求。四、血液透析机与水处理设备符合要求。（1） 、血液透析机符合国标要求。、血液透析机符合国标要求。v【】1血液透析室设置4个以上透析单元，血液透析机符合国标要求。v2有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。v3在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验
16、记录。v4有操作运行和维修记录。v【】符合“”，并1科室对存在问题与缺陷有改进措施。v2主管部门进行追踪与成效评价。v【】符合“”，并各项工作记录完整。v评审方法：评审方法：v【】1.查现场和相关资料。2.查现场和相关登记资料。v【】1.查科室质控资料。2.查主管部门和科室资料。v【】根据以上检查结果评价。（2） 在用水处理设备的前处理和反渗机在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。运转正常、供应充足的反渗水。v【】1水处理设备符合国标要求。v2有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。v3反渗水供应线路上
17、不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。v4有操作运行和维修记录。v【】符合“”，并1科室对存在问题与缺陷有改进措施。v2主管部门进行追踪与成效评价。v【】符合“”，并各项工作记录完整。v评审方法：评审方法：v【】1.查现场和相关资料。2.查现场和相关登记资料。v【】1.查科室质控资料。2.查主管部门和科室资料。v【】根据以上检查结果评价。（3） 各种透析器材管理符合要求。各种透析器材管理符合要求。v【】1各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。v2有提取使用流程与登记制度。v3使用前认真检查，无过期、破损现象。v4记录相关的不良反应，并有应对处理流程。v【】符合“”，并1科室对存在
18、问题与缺陷有改进措施。v2主管部门进行追踪与成效评价。v【】符合“”，并医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。v评审方法：评审方法：v【】1.查现场和相关资料。v【】1.查科室质控资料。2.查主管部门和科室资料。v【】查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。v五、透析液的配制符合要求，透析用水化五、透析液的配制符合要求，透析用水化 学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。（1） 有透析液和透析用水质量监测制度与执有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。行的流程，有完整的水质量监测记录。v【】1
19、有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。v 2有完整的水质量监测记录。v（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（）对血液透析用水的要求管理。v（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。v（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。v【】符合“”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。v【】符合“”，并对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。v评审方法：评审方法：v【】1.查制度、流程。2.查现场和相关监测资料。v【】查科室质控资料v【】查科室质控资料。（2）透析液配制符合要求。）透析液配制符合要求。v【】1透析液和透析粉符合国家标准。v2透析液配制有
20、操作常规。v【】符合“”，并科室按照制度和流程落实监督检查并记录v【】符合“”，并主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。v评审方法：评审方法：v【】查现场和相关登记资料。v【】查科室质控资料。v【】查主管部门和科室资料。v六、执行六、执行血液透析器复用操作规范血液透析器复用操作规范。v七、科主任与具备资质的质量控制人员组七、科主任与具备资质的质量控制人员组 成成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析液透析患者的安全，重点是定期对血液透析
21、常见并发症的预防处理和血液透析充分性评常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。价，促进持续改进。（1 ）有科室质量与安全管理小组，）有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。负责科室质量与安全管理。v【】1由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。v2有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。v【】符合“”，并科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。v【】符合“”，并质量管理资料完整，体现持续改进。v评审方法：评审方法：v【】1.查科室质控资料。2.查相关文件。v【】查科室质控资料。v
22、【】查科室质控资料。（2 ）建立与完善运行中的数据库，做到实时）建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。记录，有质量与安全管理指标。v【】1血液透析室有运行数据收集的流程。v 2有运行中的数据库，做到实时记录。v（1）质量管理方面基础数据v血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。v年度血液透析（简称“血透”）总例数。v年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。v年度维持血透患者透析1年内死亡率。v年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。v年度可复用透析器复用率与平均复用次数。v年度血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原转阳
23、病例数。v年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。v年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（2）维持性血透患者质量监测指标v维持性血透患者质量监测指标。v年度溶质清除（尿素下降率65%）例数。v年度肾性贫血的纠正（血红蛋白110130/）例数。v年度钙磷代谢（钙磷乘积552/2）例数。v年度继发性甲状旁腺功能亢进血清甲状旁腺素（） 100300/例数。v年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。v年度血压控制（透析间期血压90/60150/90）例数。v年度平均每名患者透析时间例数。v年度患者主观舒适度评价。v年度腹膜透析例次。v【】符合“”，并1定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问 题有改进措施。v 2主管部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。v【】符合“”，并科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。v评审方法：评审方法：v【】1.查数据收集流程。v2.查数据库建立，运行正常，实时记录。v3.查现场和操作流程、相关记录的数据资料和统计分析、评价。v【】1.查科室质控资料。2.查医疗主管部门和科室资料。v【】科室质控资料有定期追踪评价、分析。根据以上检查结果综合评价。
