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1、化脓化脓性脑膜炎性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎内蒙古妇幼保健医院儿科内蒙古妇幼保健医院儿科一、概述一、概述l化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓菌引化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢起的中枢NS急性感染性疾病，临床上以急性感染性疾病，临床上以发热、发热、头痛、呕吐、脑膜刺征、意识改变及脑脊液头痛、呕吐、脑膜刺征、意识改变及脑脊液化脓性改变化脓性改变为主要表现，以婴幼儿发病居多，为主要表现，以婴幼儿发病居多，死亡率高，死亡率高，NS后遗症多。后遗症多。二、病因二、病因l1 1、病原体、病原体l2-3M1212岁：脑膜炎双球菌及肺炎链球菌为主。岁：脑膜炎双球菌及肺炎链球菌为主。肺肺 炎
2、炎 球球 菌菌取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌 脑膜炎球菌脑膜炎球菌l2 2、机体的免疫与解剖缺陷、机体的免疫与解剖缺陷lIgGIgG、IgMIgM、补体、脾功能异常、长期使用激素、补体、脾功能异常、长期使用激素等。等。l解剖异常。解剖异常。3.3.入侵途径入侵途径l(1)(1)血流血流: :最常见的途径。最常见的途径。l致病菌大多由致病菌大多由上呼吸道上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。l(2)(2)邻近组织器官感染：邻近组织器官感染：如中耳炎、乳突炎等，扩散波
3、如中耳炎、乳突炎等，扩散波及脑膜。及脑膜。l(3)(3)与颅腔存在直接通道：与颅腔存在直接通道：如颅骨骨折、皮肤窦道或脑如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。三、发病机制三、发病机制邻近组织感染灶邻近组织感染灶先天畸形先天畸形 颅脑外伤及手术颅脑外伤及手术 呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液血液血脑屏障血脑屏障脑膜脑膜 脑膜炎脑膜炎脑实质炎脑实质炎颅神经炎颅神经炎脑室膜炎脑室膜炎四、病理四、病理l脑膜炎症脑膜炎症 软脑膜软脑膜 蛛网膜化脓性炎症蛛网膜化脓性炎症l脑膜脑炎脑膜脑炎 脑膜脑膜 脑实质
4、炎症脑实质炎症l脑室膜炎脑室膜炎 脑室内膜炎症脑室内膜炎症l颅神经颅神经 颅神经损害，如颅神经损害，如听听神经等神经等l脑积水脑积水 炎症粘连炎症粘连 脑脊液循环受阻或脑脊液循环受阻或 吸收障碍吸收障碍五、临床表现五、临床表现（一）、发病（一）、发病1 1、骤发起病：、骤发起病：迅速呈现进行性休克，皮肤出迅速呈现进行性休克，皮肤出血点或瘀斑、意识障碍和血点或瘀斑、意识障碍和DICDIC等，多由脑等，多由脑膜炎双球菌引起。膜炎双球菌引起。2 2、亚急性起病：、亚急性起病：病前数日常有上感或胃肠道病前数日常有上感或胃肠道症状，常见为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌症状，常见为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起。
5、引起。（二）、（二）、感染中毒症状感染中毒症状l主要表现为高热。主要表现为高热。l年长儿：年长儿：可有头痛、肌肉痛、关节酸痛、乏力、精可有头痛、肌肉痛、关节酸痛、乏力、精神萎靡等。神萎靡等。l婴幼儿：婴幼儿：表现易激惹、不安、反应低下。表现易激惹、不安、反应低下。l新生儿：新生儿：全身感染中毒症状重。全身感染中毒症状重。l脑膜炎双球菌感染脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点、休克、易有瘀癍、瘀点、休克、DIC 。（三）（三）NS表现表现l脑膜刺激征：脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征阳性颈抵抗、布氏征、克氏征阳性l颅内压增高：颅内压增高：头痛、呕吐、前囟饱满或隆起、颅缝增头痛、呕吐、前囟饱满或隆起、
6、颅缝增宽，重者呼吸循环功能障碍、昏迷、脑疝。宽，重者呼吸循环功能障碍、昏迷、脑疝。l惊厥发作：惊厥发作：20-30%20-30%患出现。患出现。l意识障碍：意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 l限局性限局性NSNS体征：体征： 、VIVI、对颅颅N N损害和肢损害和肢体瘫痪。体瘫痪。临床表现小结：临床表现小结：(1)(1)年长儿：表现典型年长儿：表现典型l症状症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现高热、头痛、呕吐及神经系统表现 颈项强直颈项强直l体征体征 脑膜剌激征脑膜剌激征 克氏征阳性克氏征阳性 布氏征阳性布氏征阳性 l颅压增高颅压增高 脑疝脑疝9岁女孩患脑膜炎
7、岁女孩患脑膜炎 颈项强直、布氏征阳性颈项强直、布氏征阳性9岁女孩患脑膜炎岁女孩患脑膜炎 克氏征阳性克氏征阳性临床表现临床表现（2 2）婴幼儿）婴幼儿 趋于典型趋于典型 ( ( 颅内压增高颅内压增高 脑膜剌激征不明显脑膜剌激征不明显 ) )l 发热、呕吐发热、呕吐l 嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等l 体征体征 前囟饱满或紧张前囟饱满或紧张 可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征 u（3 3）年龄小于）年龄小于3 3个月的幼婴和新生儿：个月的幼婴和新生儿：u缺乏典型症状和体征缺乏典型症状和体征1 1、体温可高可低、体温可高可低2 2、颅压增高不明显、颅压增高不明显3
8、 3、惊厥可不典型、惊厥可不典型4 4、脑膜刺激征不明显、脑膜刺激征不明显六、实验室检查六、实验室检查1 1、血象、血象 WBCWBC升高升高，高达高达20 -4020 -4010109 9L L，分类，分类 8080为中性粒细胞。为中性粒细胞。2 2、脑脊液检查、脑脊液检查（抗菌素应用前尽早采集）（抗菌素应用前尽早采集） 腰椎穿刺腰椎穿刺 脑脊液脑脊液( (CSF)CSF)正常值正常值l脑脊液：脑脊液：lCSF压力压力，外观混浊，外观混浊lWBC1000106/L，分，分类以中性为主，类以中性为主，lPr，1000mg/Ll糖糖，1.1mmol/L，l涂片可查到细菌。涂片可查到细菌。lCSF
9、细菌培养是确定致病细菌培养是确定致病菌最可靠的方法。菌最可靠的方法。2 2、脑脊液检查、脑脊液检查 涂片涂片l患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等高等颅内压明显增高表现颅内压明显增高表现；l严重心肺功能不全或休克；严重心肺功能不全或休克；l腰穿局部皮肤感染。腰穿局部皮肤感染。l对颅内压增高明显的患儿，腰穿前可先快速静对颅内压增高明显的患儿，腰穿前可先快速静滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。腰穿禁忌证腰穿禁忌证 l3、其他检查：、其他检查：l血培养；血
10、培养；l皮肤瘀斑涂片；皮肤瘀斑涂片；lCSF特殊检查；特殊检查；抗原抗体检测抗原抗体检测l头颅头颅CT几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点七、并发症及后遗症七、并发症及后遗症1 1、硬膜下积液硬膜下积液： 12ml2ml，蛋白定量，蛋白定量 400 mg/L400 mg/L有诊断意义。有诊断意义。l头颅头颅B B超和超和CTCT可助诊可助诊 2 2、脑室管膜炎、脑室管膜炎( (见于新生儿、小婴儿见于新生儿、小婴儿) )l持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭l脑室液培养细菌与脑脊液相同脑室液培养细菌与脑脊液相同l侧脑室穿刺液细胞数侧脑室穿刺液细胞数
11、 5050106/L,106/L,中性粒细胞为主中性粒细胞为主 糖定量糖定量 1.6mmol/L400 400mg/Lmg/Ll头颅头颅B B超、超、CTCT3 3、脑性低钠血症：、脑性低钠血症：l炎症累及下丘脑和脑垂体后叶，使抗利尿激炎症累及下丘脑和脑垂体后叶，使抗利尿激素异常分泌，临床上出现低钠血症和血浆渗素异常分泌，临床上出现低钠血症和血浆渗透压透压，脑水肿加重，低钠性惊厥，意识障碍，脑水肿加重，低钠性惊厥，意识障碍昏迷。昏迷。4、其他并发症及、其他并发症及后遗症后遗症l脑积水脑积水l颅神经受损颅神经受损l癫痫，瘫痪、智力低下癫痫，瘫痪、智力低下八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别诊断早期诊
12、断是治疗成功与否的关键早期诊断是治疗成功与否的关键l临床症状、体征及脑脊液检查临床症状、体征及脑脊液检查l不规则抗生素治疗后不规则抗生素治疗后, ,脑脊液检查结果可不典型脑脊液检查结果可不典型鉴别诊断鉴别诊断l病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎l结核性脑膜炎结核性脑膜炎l真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎 几种常见脑膜炎的脑脊液比较几种常见脑膜炎的脑脊液比较九、治疗原则九、治疗原则l( (一一) )抗生素治疗抗生素治疗1 1、选择抗生素原则、选择抗生素原则l早期足量早期足量l有效杀菌剂有效杀菌剂l易通过血脑屏障易通过血脑屏障l疗程足疗程足 l2.2.病原菌未明确时的初始治疗病原菌未明确时的初始治疗l选用氨苄青霉素
13、选用氨苄青霉素+ +青霉素青霉素l目前多主张选用第三代头孢菌素：目前多主张选用第三代头孢菌素：l 头孢三嗪（头孢三嗪（100mg/kg.d)100mg/kg.d)l 头孢噻肟头孢噻肟 (200mg/kg.d)(200mg/kg.d)3.3.病原菌明确后的治疗：病原菌明确后的治疗：参照药敏结果选药参照药敏结果选药l肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎 青霉素、氯霉素、三代头孢菌素青霉素、氯霉素、三代头孢菌素 疗程疗程4 4周周l流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素 疗程疗程2 2周周l葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素耐酶青
14、霉素、头孢菌素、万古霉素 疗程疗程3 34 4周周l大肠杆菌脑膜炎大肠杆菌脑膜炎 哌拉西林、氨基糖甙类哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素三代头孢菌素 疗程疗程4 4周周4 4抗生素疗程抗生素疗程l对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是程应是2 23W3Wl金黄色葡萄球菌和大肠杆菌脑膜炎应金黄色葡萄球菌和大肠杆菌脑膜炎应3 34W4W以上。以上。l若有并发症，还应适当延长。若有并发症，还应适当延长。5、抗生素有效的指征：、抗生素有效的指征：用药用药3天后，临床症状好转，脑脊液检查细胞数下降，天后，临床症状好转，脑脊液检查细胞数下降，否则更换
15、抗生素。否则更换抗生素。6、停药指标：、停药指标：临床症状消失，脑脊液正常，抗生素使用至脑脊液临床症状消失，脑脊液正常，抗生素使用至脑脊液正常后正常后一周。一周。（二）其它治疗（二）其它治疗l对症治疗对症治疗降温降温降颅压降颅压 2020甘露醇、速尿甘露醇、速尿止痉止痉 鲁米那、安定鲁米那、安定l支持治疗支持治疗l肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（三）并发症治疗（三）并发症治疗l1 1、硬膜下积液：硬膜下积液：穿刺放液、穿刺放液、外科手术。外科手术。l 硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日或硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日或隔日穿刺隔日穿刺1 1次。每次每侧以少于次。每次每侧以少于30ml30
16、ml为宜，两为宜，两侧总量一般不超过侧总量一般不超过60ml60ml ，放液时应任其自然，放液时应任其自然流出，流出，不能抽吸不能抽吸。l2 2、脑室管膜炎脑室管膜炎 l进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。脑室内注入。l3 3、脑性低钠血症：、脑性低钠血症：l适当限制液体入量，酌情补充钠盐。适当限制液体入量，酌情补充钠盐。病例分析病例分析l患患儿儿，男男，11个个月月，因因发发热热、呕呕吐吐2天天伴伴惊惊厥厥3次次来来院院就就诊诊。入入院院查查体体：体体温温3
17、9.2，昏昏睡睡状状，前前囟囟1cm1cm，略略膨膨隆隆，紧紧张张，颈颈抵抵抗抗，咽咽红红，肺肺呼呼吸吸音音粗粗，心心、腹腹未未见见异异常常。克克氏氏征征、布布氏氏征征阳阳性性，末末梢血白细胞梢血白细胞17.2109/L，N 72%，L 28%。l（1）首先应做何检查？）首先应做何检查？ l（2）此患儿最可能的诊断是？）此患儿最可能的诊断是？l（3）应注意与哪些疾病鉴别？）应注意与哪些疾病鉴别？l（4）治疗原则是什么？）治疗原则是什么？十、护理措施、护理评价十、护理措施、护理评价l（一）护理措施（一）护理措施l1高热的护理高热的护理保持病室安静、空气新鲜。绝对保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休
18、息。每卧床休息。每4小时测体温小时测体温1次。并观察热型及伴随症次。并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水。必要时静脉补液。出汗后及时状。鼓励患儿多饮水。必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过更衣，注意保暖。体温超过38.5oC时，及时给予物理时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止高热惊降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。厥，并记录降温效果。l2饮食护理饮食护理保证足够热量摄入，按患儿热量保证足够热量摄入，按患儿热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减
19、轻胃的地胀，防呕质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的地胀，防呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿食欲。频繁呕吐吐发生。注意食物的调配，增加患儿食欲。频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静脉输液，维持不能进食者，应注意观察呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。监测患儿每日热卡摄入量，及时给予水电解质平衡。监测患儿每日热卡摄入量，及时给予适当调整。适当调整。l3日常生活护理日常生活护理l协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐
20、物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。发生。注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。l4病情观察及护理病情观察及护理l(1)监测生命体征：监测生命体征：若患儿出现意识障碍、囱门、瞳孔改若患儿出现意识障碍、囱门、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆，提变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆，提示有脑水肿、颅内压升高的可能。若呼吸节律不规则、瞳孔示有
21、脑水肿、颅内压升高的可能。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应注意忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应注意脑疝及呼吸衰竭的存在。应经常巡视、密切观察、详细记录，脑疝及呼吸衰竭的存在。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现，给予急救处理。以便及早发现，给予急救处理。l(2)做好并发症的观察：如患儿在治疗中发热不退做好并发症的观察：如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁或退而复升，前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有并发症存在。可作颅骨透照法、头颅惊厥，应考虑有并发症存在。可作颅骨透照法、头颅CT扫描检查
22、等，以期早确诊，及时处理。扫描检查等，以期早确诊，及时处理。l(3)做好抢救药品及器械的准备：做好氧气、吸引做好抢救药品及器械的准备：做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。刺包及侧脑室引流包的准备。l(4)药物治疗的护理：了解各种用药的使用要求及药物治疗的护理：了解各种用药的使用要求及副作用。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在副作用。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在1小时内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素小时内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防组织坏死；注意
23、观察氯霉素的须避免渗出血管外，防组织坏死；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查；静脉输液速度不宜骨髓抑制作用，定期作血象检查；静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好血管，保证静脉输液太快，以免加重脑水肿；保护好血管，保证静脉输液通畅；记录通畅；记录24小时的入水量。小时的入水量。l5心理护理心理护理l对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。根据患受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。根据患儿及家长的接受程度，介绍病情、治疗护理的儿及家长的接受程度，介绍病情、治疗护理的目的与方法，使其主动配合。及时解除患儿不目的
24、与方法，使其主动配合。及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。适，取得患儿及家长的信任。ll6康复护理康复护理l对恢复期患儿，应进行功能训练，指导家属根对恢复期患儿，应进行功能训练，指导家属根据不同情况给予相应护理，以减少后遗症的发据不同情况给予相应护理，以减少后遗症的发生。生。l（二）护理评价（二）护理评价l评价患儿生命体征何时能维持在正常范围，评价患儿生命体征何时能维持在正常范围，是否有效地避免了外伤，患儿所需热卡能否得是否有效地避免了外伤，患儿所需热卡能否得到满足、水及电解质能否维持平衡，评价家属到满足、水及电解质能否维持平衡，评价家属和患儿能否正确对待疾病，恐惧感是否减轻或和患儿能否正确对待疾病，恐惧感是否减轻或消失，对有后遗症的患儿，家属能否掌握康复消失，对有后遗症的患儿，家属能否掌握康复护理方法。护理方法。
