内科护理冠状动脉硬化性心脏病的护理学习教案

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1、会计学1内科护理内科护理(hl)冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病的护理的护理(hl)第一页，共52页。第五节冠状动脉(gunzhung-dngmi)硬化性心脏病的护理第1页/共51页第二页，共52页。认知认知(r(r n zh)n zh)目标目标冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义心绞痛、心肌梗死的临床表现心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现心绞痛、心肌梗死的治疗(zhlio)原则和护理措施教学教学(jio xu)(jio xu)目标目标第2页/共51页第三页，共52页。冠心病定义冠心病定义(dngy)(dngy)因 冠 状 动 脉 (gunzhung-dngmi)粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺

2、血、缺氧而引起的心脏 病 。 它 和 冠 状 动 脉(gunzhung-dngmi)功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病。第3页/共51页第四页，共52页。高危(o wi)因素第4页/共51页第五页，共52页。临床临床(lnchun)(lnchun)类型类型 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心绞痛：稳定型和心绞痛：稳定型和不稳定型不稳定型 心肌梗死心肌梗死(xnjns)(xnjns) 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死猝死第5页/共51页第六页，共52页。一、心绞痛病人(bngrn)的护理第6页/共51页第七页，共52页。心绞痛的定义(dngy)稳定性心绞痛不稳定性心绞痛分类(fn li)Wher

3、eWhereWhatWhat冠状动脉(gunzhung-dngmi)供血不足HowHow急剧的、暂时的急剧的、暂时的 缺血与缺氧缺血与缺氧临临床床综综合合症症第7页/共51页第八页，共52页。病因病因(bngyn)(bngyn)及发病及发病机制机制正常(zhngchng)脂肪(zhfng)条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中风/TIA 危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACSACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作第8页/共51页第九页，共52页。诊断及治疗诊断及治疗(zhlio)(zhlio)要点要点（1

4、）诊断要点：结合典型心绞痛发作病史和辅助检查结果 （2）治疗要点：心绞痛发作时应立即休息，应用硝酸(xio sun)酯制剂舌下含化。缓解期积极治疗和预防诱发心绞痛发作危险因素，预防性的用药物，进行介入治疗和外科手术治疗等。第9页/共51页第十页，共52页。处理处理(chl)(chl)要点要点（一）药物治疗（一）药物治疗1 1、发作时、发作时硝酸酯制剂硝酸酯制剂(zhj)(zhj)2 2、缓解期、缓解期硝酸酯制剂硝酸酯制剂(zhj)+(zhj)+阻滞剂阻滞剂+ +钙通钙通道阻滞剂道阻滞剂+ +阿司匹林阿司匹林原则原则改善冠脉血液(xuy)供应减少心肌的耗氧量（二）介入治疗（二）介入治疗经皮腔内冠

5、状动脉成形术(PTCA)（三）手术治疗（三）手术治疗主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)第10页/共51页第十一页，共52页。疾病疾病(jbng)(jbng)护理护理n n护理评估：n n健康史：n n有无高血压、高血脂、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素；有无劳累、情绪激动、饱餐、受寒等诱因；了解患者的年龄、饮食习惯、生活方式、职业(zhy)及性格等。第11页/共51页第十二页，共52页。临床表现临床表现症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)：发作发作(fzu)(fzu)性胸痛性胸痛1 1、部位、部位(bwi)(bwi)2 2、性质、性质3 3、诱因、诱因4 4、持续时间、持续时间

6、5 5、缓解方式、缓解方式胸骨后或心前区胸骨后或心前区为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷3-53-5分钟分钟停止活动停止活动含服硝酸甘油含服硝酸甘油迅速缓解迅速缓解第12页/共51页第十三页，共52页。疼痛(tngtng) 部位疼痛(tngtng) 部位第13页/共51页第十四页，共52页。体征：体征：uu面色苍白面色苍白uu皮肤发冷皮肤发冷uu血压升高血压升高uu心率心率(xn l)(xn l)加快加快发作发作(fzu(fzu) )时时 临临床床表表现现 第14页/共51页第十五页，共52页。心电图(ECG)发

7、现、诊断心绞痛最常用检查方法1、静息心电图2、运动负荷试验(shyn)3、24小时动态心电图辅辅助助( (f fz zh h ) )检检查查 发作(fzu)时ECG： 缺血型ST段压低、T波倒置 发作(fzu)后恢复正常第15页/共51页第十六页，共52页。辅辅助助( (f fz zh h ) )检检查查超声心动图检查超声心动图检查(jinch)(jinch)放射性核素检查放射性核素检查(jinch)(jinch)冠状动脉造影及左室造影冠状动脉造影及左室造影诊断诊断(zhndun)“(zhndun)“金标准金标准” ”核素核素201201T1T1铊，反映心肌缺血铊，反映心肌缺血反映缺血区心室壁

8、运动情况反映缺血区心室壁运动情况第16页/共51页第十七页，共52页。护护理理( (h h l l) )诊诊断断疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)胸痛，与心肌缺血缺氧有关胸痛，与心肌缺血缺氧有关知识缺乏知识缺乏 缺乏预防诱发因素缺乏预防诱发因素 (yn s)(yn s)及用药知识及用药知识潜在并发症潜在并发症心律失常，心肌梗死焦虑焦虑与频繁发作心前区疼痛有关第17页/共51页第十八页，共52页。护护理理( (h h l l) )措措施施（一）一般（一）一般(ybn)(ybn)护理护理休息(xi xi)和运动保持适当的体力劳动以不发生心绞痛为度 饮食原则 低盐、低脂、高维生素、易消化饮食1

9、、控制总热量2000千卡左右2、低脂饮食： 300mg/天3、低盐饮食：不超过4g/天4、限制含糖食物的摄入5、科学饮食可操作性可操作性第18页/共51页第十九页，共52页。护护理理( (h h l l) )措措施施（一）一般（一）一般(ybn)(ybn)护理护理保持(boch)大便通畅 习惯：定时排便习惯：定时排便 饮食：多食纤维素，多饮水饮食：多食纤维素，多饮水 活动：一定活动量活动：一定活动量第19页/共51页第二十页，共52页。护护理理( (h h l l) )措措施施（二）病情（二）病情(bngqng)(bngqng)观察观察生命(shngmng)体征心电监护 心电图 病人主诉胸痛部

10、位、性质程度、持续时间 并发症观察心律失常急性心肌梗死第20页/共51页第二十一页，共52页。护护理理( (h h l l) )措措施施（三）用药（三）用药(yn yo)(yn yo)护理护理血管扩张性头痛血管扩张性头痛 (tutng)(tutng)、低血压、晕厥、低血压、晕厥硝酸酯类硝酸酯类 起效起效 作用消失作用消失1-21-2分钟分钟3030分钟分钟观察药物不良反应药物使头面部血管扩张所致药物使头面部血管扩张所致掌握药物浓度和输液速度（ 10滴/分）病人输液期间宜平卧，并检测血压不良反应的预防第21页/共51页第二十二页，共52页。第22页/共51页第二十三页，共52页。心肌梗死病人(b

11、ngrn)的护理第23页/共51页第二十四页，共52页。第24页/共51页第二十五页，共52页。定定定定 义义义义冠状动脉供血冠状动脉供血急剧减少急剧减少(jinsho)(jinsho)或中断或中断相应相应(xingyng)(xingyng)心肌心肌严重而持久缺血严重而持久缺血心肌心肌(xnj)(xnj)坏死坏死分类：分类： 非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 NSTEMI NSTEMI ST ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 STEMI STEMI第25页/共51页第二十六页，共52页。病因病因病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)和发病机制和发病机制和发病机

12、制和发病机制基本(jbn)病因冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化管腔严重狭窄和心肌供血不足侧枝循环未充分建立血供进一步减少或中断心肌严重持续地急性缺血用力大便晨6时至12时饱餐特别大量脂肪餐第26页/共51页第二十七页，共52页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)及治疗要点及治疗要点n n诊断及治疗：n n（1）诊断要点：主要(zhyo)依据典型临床表现、特征性心电图表现、血清心肌酶检查。n n（2）治疗要点：n n：哌替啶、吗啡n n再灌注心肌：溶栓、介入n n对症治疗：消除心律失常n n其他治疗：抗凝疗法、钙通道阻滞剂第27页/共51页第二十八页，共52页。治治治治 疗

13、疗疗疗n n一、紧急措施一、紧急措施n n院前急救院前急救n n监测监测(jinc)(jinc)：冠心病监护室（：冠心病监护室（CCUCCU）心电监护）心电监护n n二、一般治疗二、一般治疗n n1 1解解除除疼疼痛痛 哌哌替替啶啶；吗吗啡啡25mg25mg；硝硝酸酸甘甘油油0.3mg0.3mg或或硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇酯酯510mg510mg；2 2休休息息 急急性性期期需需卧卧床一周床一周n n3 3吸氧吸氧最初几天，最初几天，610L/min610L/minn n4.4.建立静脉通道建立静脉通道原则：维持心脏(xnzng)功能 防止梗死扩大 减少缺血范围第28页/共51页第二十九页，共

14、52页。n n三、再灌注心肌三、再灌注心肌n n1 1溶溶栓栓 心心肌肌梗梗死死后后6h6h最最理理想想，尿尿激激酶酶（UKUK）、链链激激酶酶（SKSK）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PArt-PA）n n2 2急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗n n四、抗凝四、抗凝n n五、治疗并发症五、治疗并发症 n n1 1、室性心律失常：利多卡因；直流电除颤、室性心律失常：利多卡因；直流电除颤n n2 2、心力衰竭、心力衰竭主要是急性左心功能不全，卡托普利（开搏通）主要是急性左心功能不全，卡托普利（开搏通）n n3 3、休克、休克 补充血容量补充血容量(rng

15、ling)(rngling)、升压药及血管扩张剂、升压药及血管扩张剂n n极化液：极化液：KCl1.5g+Ins10u+10%GS500mlKCl1.5g+Ins10u+10%GS500ml，qd/bidqd/bidn nA(Asprin)A(Asprin)、B B（-R-R阻滞剂）、阻滞剂）、C C（ACEIACEI）溶栓成功：胸痛2h基本消失(xiosh)EKG：ST抬高段2h内回降50%2h内出现再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提前出现（14h内）冠脉造影显示血管再通非ST段抬高(ti o)不宜溶栓治治治治 疗疗疗疗第29页/共51页第三十页，共52页。n n 经皮冠状动脉(gunzh

16、ung-dngmi)腔内成形术 PTCAn npercuteous transluminal coronary angioplastyn n 冠状动脉(gunzhung-dngmi)内支架植入术 ISIn nintracoronary stent implantation治治治治 疗疗疗疗介入(jir)治疗第30页/共51页第三十一页，共52页。临临临临床床床床表表表表现现现现n n胸痛胸痛胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)(xin tn)(xin tn)症 状胸骨(xingg)后，可放射至颈部、左肩、左臂部位部位(bwi)(bwi)持续更长时间时间更严重程度程度休息或口服硝酸甘油无效处

17、理处理压榨样痛或紧缩感，常伴有濒死感性质性质疼痛疼痛为最早出现的最突出的症状为最早出现的最突出的症状第31页/共51页第三十二页，共52页。临床表现临床表现临床表现临床表现胃肠道症状胃肠道症状(zhngzhung)(zhngzhung) ：恶心恶心( xn)( xn)、呕吐、呕吐全身全身(qun shn)(qun shn)症状：症状：发热、心动过速或过缓、白细胞增高发热、心动过速或过缓、白细胞增高心律失常：心律失常：2424小时小时内室性心律失常最多内室性心律失常最多严重可严重可室颤室颤死亡死亡休克：休克：心力衰竭：心力衰竭：主要为急性左心功能不全主要为急性左心功能不全心源性休克心源性休克症

18、状第32页/共51页第三十三页，共52页。临临临临床床床床表表表表现现现现体体 征征下降(xijing)血压血压(xuy)(xuy)HR增快或减慢(jin mn)，心音低钝心脏心脏肺水肿肺淤血呼吸呼吸第33页/共51页第三十四页，共52页。心绞痛和心绞痛和AMIAMI的鉴别的鉴别(jinbi)(jinbi)要点要点鉴别诊断项目鉴别诊断项目心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛1.1.部位部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同但可在较低位置相同但可在较低位置或上腹部或上腹部2.2.性质性质压榨性或窒息性压榨性或窒息性相似。但更剧烈相似。但更剧烈3.3.诱因诱因劳累、激动、受寒、饱食等劳累

19、、激动、受寒、饱食等不常有不常有4.4.时限时限短，短，1515分或分或1515分以内分以内(yni)(yni)长，数小时或长，数小时或1-2d1-2d5.5.频率频率频繁发作频繁发作不频繁不频繁6.6.硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效显著缓解显著缓解作用较差作用较差气喘或肺水肿气喘或肺水肿极少极少常有常有血压血压升高或无显著改变升高或无显著改变常降低，甚至休克常降低，甚至休克 第34页/共51页第三十五页，共52页。MM乳头肌断裂或功能失调乳头肌断裂或功能失调(shtio)(shtio)MM心脏破裂心脏破裂MM栓塞栓塞MM室壁瘤室壁瘤MM心肌梗死后综合症心肌梗死后综合症MM临床表现临床表现（发生率5

20、0主要(zhyo)为左心衰、心源性休克）休克(xik)、阿斯综合症左心室附壁血栓脱落（发生率10主要为心包炎）并发症第35页/共51页第三十六页，共52页。辅辅助助( (f fz zh h ) )检检查查第36页/共51页第三十七页，共52页。第37页/共51页第三十八页，共52页。实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查( ( ( (j j j ji i i in n n nc c c ch h h h ) ) ) )心肌坏死标记心肌坏死标记(bioj)(bioj)物增高（非常重要！）物增高（非常重要！）肌红蛋白肌钙蛋白 最早出现(chxin)（2h；12h；24h） 特异性差 持续最长（3

21、4h；1124h；1014d） 特异性最高 持续（24h；1624h；34d） 特异性居中 最大意义是诊断具有时效性肌酸激酶同工酶（CK-MB）第38页/共51页第三十九页，共52页。辅辅助助( (f fz zh h ) )检检查查n n放射性核素心肌(xnj)显像n n超声心动图n n冠脉造影冠脉造影冠脉造影(z(z oyng)oyng)（CAGCAG）金标准）金标准! !第39页/共51页第四十页，共52页。护理护理护理护理(hl)(hl)(hl)(hl)诊断诊断诊断诊断1疼痛 心前区痛：与心肌缺血坏死有关2自理缺陷 与绝对卧床休息有关3活动无耐力 与心脏泵血能力下降有关4心输出量减少 与

22、心肌坏死有关5气体交换受损 与心功能衰竭有关6焦虑/恐惧 与疼痛、害怕(hip)死亡等有关7、便秘 与卧床休息、活动减少有关8、潜在并发症 心律失常、心源性休克、 心力衰竭 第40页/共51页第四十一页，共52页。护理护理护理护理(hl)(hl)(hl)(hl)措施措施措施措施 急性期12小时内应绝对卧床休息发 病 后 24小 时 内 鼓 励 患 者(hunzh)床上肢体活动血压正常，第3天可在病房内活动出院后休息3月休 息以下情况应减少或停止活动以下情况应减少或停止活动(hu dng)(hu dng)明显劳累、头痛、气短；明显劳累、头痛、气短；心绞痛发作、心律失常心绞痛发作、心律失常第41页

23、/共51页第四十二页，共52页。护护护护理理理理( ( ( (h h h h l l l l ) ) ) )措措措措施施施施禁食禁食(j(jn n shsh)吸氧最初2-3天内间断或持续鼻导管或面罩(minzho)呼吸监测生命体征、心电图、心肌酶谱饮食适当限制钠盐保持大便通畅流质半流普食第42页/共51页第四十三页，共52页。护理护理(hl)(hl)措施措施n n配合治疗的护理：心肌梗死6小时内的患者，可遵医嘱给予溶栓治疗。n n观察溶栓是否成功指标：n n胸痛2小时内基本消失；n n心电图抬高的ST段于2小时内回降50%；n n血清CK-MB峰值提前出现(chxin)，或根据冠状动脉造影直接

24、判断冠脉是否再通。第43页/共51页第四十四页，共52页。护理护理(hl)(hl)措施措施n n心理护理：n n向患者介绍(jisho)监护室的环境、监护仪的作用等，帮助患者树立战胜疾病的信心。解释不良情绪增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情控制。第44页/共51页第四十五页，共52页。护护护护理理理理( ( ( (h h h h l l l l ) ) ) )措措措措施施施施n n低血压低血压n n拔管综合征拔管综合征n n出血出血(chxi)(chxi)和血肿和血肿介入治疗(zhlio)护理术后术后4 4小时内应小时内应15153030分钟测分钟测1 1次血压次血压及时分析并调整输液速度及

25、时分析并调整输液速度拔鞘管之前要保留静脉通路拔鞘管之前要保留静脉通路备好升压、解痉及抗心律失常药品备好升压、解痉及抗心律失常药品拔管前补充血容量，调整心率拔管前补充血容量，调整心率术后密切观察患者伤口敷料术后密切观察患者伤口敷料足背动脉搏动足背动脉搏动2424小时后去除敷料时判断有无血肿出血小时后去除敷料时判断有无血肿出血第45页/共51页第四十六页，共52页。护理护理(hl)(hl)目标目标n n1.病人自觉疼痛程度减轻(jinqng)或消失。n n2.病人活动耐力增加。n n3.病人恐惧感消失。n n4.病人能描述预防便秘的措施，不发生便秘。n n5.卧床期间病人生活需要得到全面、及时的满

26、足，病人表示满意 第46页/共51页第四十七页，共52页。第47页/共51页第四十八页，共52页。第48页/共51页第四十九页，共52页。Cholesterol-loweringCigarett smoking Cessation-blocker Blood pressure control Diet & Diabetes controlAspirinExercise & Education冠心病ABCDE疗法(lio f)DBCAE第49页/共51页第五十页，共52页。Thanks For Your Attention The End第50页/共51页第五十一页，共52页。内容(nirng)总结会计学。第1页/共51页。冠状动脉造影及左室造影。疼痛(tngtng)胸痛，与心肌缺血缺氧有关。知识缺乏缺乏预防诱发因素及用药知识。潜在并发症心律失常，心肌梗死。焦虑与频繁发作心前区疼痛(tngtng)有关。（1）诊断要点：主要依据典型临床表现、特征性心电图表现、血清心肌酶检查。3吸氧 最初几天，610L/min。2、心力衰竭 主要是急性左心功能不全，卡托普利（开搏通）。3、休克 补充血容量、升压药及血管扩张剂。The End第五十二页，共52页。