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1、肩痛的肩痛的诊断与治断与治疗 肩关节痛病因肩关节痛病因劳损、外伤、退行性改变劳损、外伤、退行性改变肩内因素肩内因素肩外因素肩外因素肩关节痛肩关节痛神经原性神经原性内脏相关性内脏相关性风湿病风湿病肿瘤肿瘤感染性关节炎感染性关节炎 肩关节肩关节（shoulder jointshoulder joint）解解剖剖盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节肩袖肩袖又称旋转袖又称旋转袖包绕在肱骨头周围包绕在肱骨头周围的肌腱复合体的肌腱复合体前方：前方：肩胛下肌腱肩胛下肌腱 上方：上方： 冈上肌腱冈上肌腱 后方：后方： 冈下肌腱、冈下肌腱、 小圆肌腱小圆肌腱肩袖功
2、能冈上肌冈上肌肩外展上抬肩外展上抬冈下肌、小圆肌冈下肌、小圆肌肩外旋肩外旋肩胛下肌肩胛下肌肩内旋肩内旋 作用：肩关节旋内、旋外、上举活动作用：肩关节旋内、旋外、上举活动 将肱骨头稳定于肩胛盂上将肱骨头稳定于肩胛盂上 肩关节活动肩关节活动活动范围为：上举180内收45、外展90、前屈90、后伸45、外旋60、内旋90肩关节是人体活动肩关节是人体活动范围最大的关节范围最大的关节 肩关节的结构特肩关节的结构特点点关节盂浅关节盂浅关节囊薄而松弛关节囊薄而松弛肩关节稳定性的维持：肩关节稳定性的维持： 正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂而精正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂而精细的协同
3、作用来维持。细的协同作用来维持。 小的应力：由肩关节表面的对合性、关节内固定容积、大气小的应力：由肩关节表面的对合性、关节内固定容积、大气压以及关节液的粘附作用等相互抵消；压以及关节液的粘附作用等相互抵消； 中等应力：依靠中等应力：依靠三角肌和肩袖肌肉三角肌和肩袖肌肉协同收缩作用进行对抗；协同收缩作用进行对抗； 较大应力：由较大应力：由关节囊、盂唇结构以及骨性结构关节囊、盂唇结构以及骨性结构的限制来抵消。的限制来抵消。 一、一、肩内因肩内因素素 特点：特点：夜夜间疼痛明疼痛明显因活因活动而加重而加重疾病年疾病年龄分布特点：分布特点： 1.20-30 1.20-30岁 关关节不不稳、SLAPSL
4、AP损伤（肩胛盂（肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱）上唇自前向后的撕脱） 2.40-50 2.40-50岁 撞撞击综合征、合征、钙化性肌腱炎和关化性肌腱炎和关节囊粘囊粘连症症 3.50-70 3.50-70岁 撞撞击综合征合征 肩袖全肩袖全层撕裂撕裂 1. 1.撞击综合征撞击综合征 撞撞击综合合征征：肩肩峰峰下下间隙隙内内结构构异异常常或或盂盂肱肱关关节不不稳导致致在在肩肩上上举过程程中中，肩肩袖袖或或/ /和和二二头肌肌腱腱受受到到喙喙肩肩弓弓的的反反复复撞撞击而而引引起起病病变，称称为撞撞击综合合征征。NeerNeer指指出出撞撞击不不仅仅发生生在在肩肩峰峰外外侧，也也发生生在在肩肩峰峰前前1/
5、31/3，喙喙肩肩韧带和和肩肩锁关关节。“撞撞击区区”位于位于冈上肌在肱骨大上肌在肱骨大结节止点止点处的中心的中心撞击综合征撞击综合征发病年病年龄 年青运年青运动员或中年人或中年人占肩痛首位占肩痛首位发病病机机制制 肩肩部部前前屈屈、外外展展 肱肱骨骨大大结节与与喙喙肩肩弓弓反反复复撞撞击 肩峰下滑囊炎症肩峰下滑囊炎症 肩袖肩袖组织退退变，甚至撕裂，甚至撕裂 肩峰下撞击综合征肩峰下撞击综合征症症状状：肩肩部部疼疼痛痛和和活活动受受限限，肩肩关关节外外展展到到6060120120时，疼疼痛痛最明最明显，疼痛通常以肩峰周，疼痛通常以肩峰周围为主，多主，多见于于优势肩肩体征体征 主要主要为肩关肩关节
6、外展受限外展受限 肩关肩关节外旋活外旋活动度度多正常（与多正常（与冻结肩肩鉴别的重要依据）的重要依据） 肩外展表肩外展表现为“疼痛弧疼痛弧” 被被动运运动疼痛疼痛减减轻或消失或消失 撞击综合症特殊的撞击综合症特殊的X X线表现线表现肩肩峰峰下下硬硬化化（眉眉毛毛征征）：是是由由于于肱肱骨骨头升高而升高而产生的生的压力所引起的一个征象；力所引起的一个征象；肩肩峰峰前前唇唇和和肱肱骨骨大大结节处的的骨骨赘：是是由由于于喙喙肩肩韧带或或肩肩袖袖的的机机械械性性或或张力力性性应力增加所致；力增加所致；大大结节部部囊囊性性萎萎缩：是是由由于于陈旧旧性性肩肩袖袖断裂断裂长期缺乏期缺乏负重所致；重所致；肩肩
7、峰峰下下新新关关节形形成成：肱肱骨骨头升升高高伴伴随随关关节的的不不完完整整性性以以及及肩肩峰峰下下新新关关节形形成成是是陈旧性肩袖断裂的表旧性肩袖断裂的表现。肩峰下撞击综合征肩峰下撞击综合征放射学放射学检查：X X线肱肱骨骨大大结节或或肩肩峰峰局局部硬化部硬化MRIMRI部分或全部肩袖撕裂部分或全部肩袖撕裂治治疗：休休息息、理理疗、非非甾甾体体抗抗炎炎药、封、封闭 治治疗 关关节镜 肩峰下减肩峰下减压术肩关节撞击综合症的肩关节撞击综合症的MRIMRI正常矢状位上锁骨和冈上肌上缘呈凸面，之间有脂肪层。在撞击综合症病人，冈上肌上缘呈凹面，之间脂肪层变薄。肩关节撞击综合症的肩关节撞击综合症的MRI
8、MRI肩锁关节退变，副肩峰，肩锁关节骨质增生以及继发肩锁关节前下方的腱鞘囊肿。1肩锁关节退变，副肩峰2骨质增生3腱鞘囊肿肩关节撞击综合症的肩关节撞击综合症的MRIMRI. 弧形 弧形：向前成角压迫冈上肌 钩形：撞击肩袖2.2.肩袖损伤或撕裂肩袖损伤或撕裂病因：撞病因：撞击征有关，其他如征有关，其他如创伤、过度使用、不度使用、不稳7070岁以上以上1/31/3患者有肩袖患者有肩袖损伤，也可，也可见于年于年轻运运动员临床表床表现：与撞：与撞击征征类似似体体格格检查：肩肩及及上上臂臂外外侧疼疼痛痛，肩肩峰峰下下、大大结节处压痛痛、可可有疼痛弧表有疼痛弧表现，撞，撞击征阳性征阳性 肩袖损伤或撕裂肩袖损
9、伤或撕裂MRIMRI检查分级：检查分级：1.部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分级：度撕裂深度小于3mm；度3-6mm; 度大于6mm.2.完全肩袖撕裂根据裂口大小分类：轻度撕裂：小于2cm；中度撕裂：2-4cm；重度撕裂：4-5cm；巨型撕裂：大于5cm。 NeerNeer将肩袖撕裂分将肩袖撕裂分为三期：三期：I期：肩袖水肿、出血，好发于25岁以下年轻人II期：肩袖纤维化和肌腱炎，好发于25-45岁III期：肩袖部分或完全断裂 ，好发于45岁以上 Neer Neer肩袖撕裂分期示意图肩袖撕裂分期示意图正常一级二级三级肩袖部分撕裂的肩袖部分撕裂的MRIMRI部分肩袖撕裂是指肩袖上表面(滑囊侧）
10、、下表面（关节侧）和肌腱间的的撕裂，上表面占40%，下表面占60%，而肌腱间很少见，它们不累及全层。MRI特征是T2WI上高信号，可为球状、局灶状或线状，常伴有肌腱变细和磨损。T1WI和PDWI显示冈上肌腱内线状高信号延伸至附着处，关节镜证实为部分撕裂T2WI显示肌腱内局限性高信号，未累及肌腱全层，脂肪带模糊，无滑囊积液肩袖完全撕裂的肩袖完全撕裂的MRIMRIMRI对肩袖完全撕裂诊断准确，T1WI上可见肌腱中断和信号增强。T2WI显示高信号（水当量）累及全层。第二个特征是行MRI关节造影时肩峰下滑囊和关节相通。MRI上可测量裂口大小，肌腱挛缩情况，肌腱撕裂厚度，肌腱及肌肉萎缩情况。严重的脂肪变
11、性和肌肉萎缩是陈旧性断裂的征象。 肩袖损伤的体格检查肩袖损伤的体格检查 冈上肌检查肩前屈肩前屈9090度，外展度，外展3030度，度，极度内旋抗阻上抬肩关节极度内旋抗阻上抬肩关节 Jobes test（倒罐头试验倒罐头试验） 冈下肌、小圆肌检查0度外展位外旋抗阻，度外展位外旋抗阻，外旋抗阻痛及力弱0度外展位内旋抗阻肩胛下肌检查 肩胛下肌检查 Lift-off test（推背试验） 3.关节囊粘连症（冻结肩）常常见于于50-6050-60岁患者，也称患者，也称5050肩、肩周炎肩、肩周炎女性多于女性多于男性，左肩多于右肩，多男性，左肩多于右肩，多见于体力于体力劳动者者多多为慢性慢性发病病老年性老
12、年性变性基性基础 关关节囊粘囊粘连 关关节疼痛和功能障碍疼痛和功能障碍急性期急性期 冻结期期 恢复期恢复期关节囊粘连症（冻结肩）关节囊粘连症（冻结肩）症状：疼痛症状：疼痛持持续，夜，夜间为甚甚 常因天气常因天气变化及化及劳累而累而诱发 功能障碍：功能障碍：外展、外旋更外展、外旋更为突出突出体征：肩部肌肉萎体征：肩部肌肉萎缩，三角肌三角肌为著著 肩前、肩后、肩外肩前、肩后、肩外侧均有均有压痛痛 外展功能受限明外展功能受限明显影像学检查影像学检查X X线：初期初期 肩峰下脂肪肩峰下脂肪线模糊或消失模糊或消失 后期后期 肱骨大肱骨大结节附近附近钙化斑；化斑；肩峰和大肩峰和大结节骨骨质疏松、囊性疏松、
13、囊性变冈上肌腱上肌腱钙化化肩峰部骨硬化，肩峰部骨硬化，边缘不不规则治疗治疗早期：早期：非甾体抗炎非甾体抗炎药、肌松、肌松剂、中医、中医药治治疗关关节腔注射激素腔注射激素物理治物理治疗（如中（如中药熏蒸、熏蒸、热敷治敷治疗）功能功能锻炼晚期：晚期：手手术行滑膜清除行滑膜清除术4.4.钙化性肌腱炎钙化性肌腱炎可可为急性或慢性急性或慢性症状症状类似撞似撞击综合征合征体体征征：肱肱骨骨头覆覆盖盖组织肿胀，明明确确压痛点痛点影影像像学学检查：肩肩袖袖肌肌腱腱中中绒毛毛样分分布布的的钙质沉着，大部分在沉着，大部分在冈上肌上肌 治疗：治疗：局麻后，超声或透局麻后，超声或透视引引导下，用下，用针尖尖拨碎碎钙化
14、化块，使之使之进入肩峰下滑囊，自行吸收。必要入肩峰下滑囊，自行吸收。必要时手手术治治疗。5.5.肩锁关节病变肩锁关节病变位于肩袖上方，任何病位于肩袖上方，任何病变均可引起均可引起冈上肌炎症上肌炎症症状：症状：举臂臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜、夜间痛痛体征：体征：压痛局限于肩痛局限于肩锁关关节，交臂内收交臂内收试验阳性阳性X X线表表现：关：关节间隙狭窄，关隙狭窄，关节面硬化，面硬化，边缘出出现骨骨赘治治疗：非非甾甾体体抗抗炎炎药、关关节腔腔内内注注射射利利多多卡卡因因、激激素素，必必要要时手手术治治疗肩锁关节病变肩锁关节病变6.6.肩关节不稳肩关节不稳年年轻
15、患者肩痛主要原因患者肩痛主要原因反复性、短反复性、短暂性、双性、双侧肩关肩关节半脱位半脱位病史病史有撞有撞击综合征相关表合征相关表现X X线检查提示关提示关节是否复位是否复位MRIMRI：评价关价关节囊和盂唇囊和盂唇手手术治治疗7.7.SLAPSLAP损伤损伤见于年于年轻人，尤其投人，尤其投掷运运动员盂唇上部盂唇上部损伤，肱二，肱二头肌肌长头失去失去锚固固症状：疼痛、症状：疼痛、关关节不不稳、肩关、肩关节绞锁及卡拉声及卡拉声MRIMRI确确诊手手术治治疗8.8.肱二头肌长头肌腱炎肱二头肌长头肌腱炎创伤、反复摩、反复摩 擦、擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症老年人
16、和上肢老年人和上肢应用用较多的运多的运动员痛点位于肩前痛点位于肩前肱骨肱骨结节间沟沟处抗阻屈肘和前臂旋后抗阻屈肘和前臂旋后动作作时，患肩痛加重，患肩痛加重肩关肩关节MRIMRI9.9.肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊炎因因肩肩部部的的急急慢慢性性损伤，炎炎症症刺刺激激肩肩峰峰下下滑滑囊囊，从从而而引引起起肩肩部部疼痛和活疼痛和活动受限受限为主症的一种病症。主症的一种病症。疼疼痛痛以以在在外外展展和和外外旋旋时( (挤压滑滑囊囊) )明明显，且且疼疼痛痛一一般般位位于于肩肩部部深深处。体体检时在在肩肩关关节、肩肩峰峰下下、大大结节等等处有有压痛痛点点，患者常使肩关患者常使肩关节处于内收和内旋位于内收和内旋
17、位。治治疗包包括括休休息息、给以以消消炎炎镇痛痛药、物物理理治治疗和和将将患患肢肢置置于于外外展外旋位，展外旋位，类固醇激素局部注射、小固醇激素局部注射、小针刀治刀治疗有有较好效果好效果10.10.感染性关节炎感染性关节炎分分为化化脓性、性、结核性核性发病病急急，关关节部部位位肿胀，剧痛痛，高高热及及全全身身性性感感染染的的中中毒毒表表现，血血白白细胞胞增增高高，中中性性粒粒细胞胞上上升升，血血沉沉快快，关关节穿穿刺刺有有脓性液体性液体，可确，可确诊为化化脓性关性关节炎炎肩肩部部疼疼痛痛较轻，病病史史较长，X X线检查骨骨质破破坏坏，注注意意关关节结核核11.11.风湿性疾病风湿性疾病类风湿关
18、湿关节炎炎强直性脊柱炎直性脊柱炎系系统性性红斑狼斑狼疮骨关骨关节炎：炎：多多为肩部肩部损伤和肩关和肩关节长期期应力所致；力所致； 疼痛常常在疼痛常常在起床和睡前加重，活起床和睡前加重，活动后减后减轻； 关关节僵硬，僵硬，肿胀，活，活动范范围受限。受限。 X X线检查，关关节间隙隙变窄窄、软骨骨下下骨骨质硬硬化化及及骨骨质囊囊性性变，骨骨赘形成形成其他：痛其他：痛风、其他脊柱关、其他脊柱关节病等病等12.12.肿肿 瘤瘤肩关肩关节肿瘤瘤发病率，病率，仅次于膝关次于膝关节良性骨良性骨肿瘤除非瘤除非压迫皮肤或神迫皮肤或神经或或恶变，都，都无明无明显疼痛疼痛恶性骨性骨肿瘤瘤 原原发、继发原原发性性恶性
19、骨性骨肿瘤瘤1.1.大多大多单发2.2.局部疼痛局部疼痛严重，初重，初为间歇性，以后歇性，以后为持持续性，性，非甾非甾药不能不能缓解解3.3.局局部部表表浅浅静静脉脉或或毛毛细血血管管网网可可扩张，皮皮温温升升高高，压痛痛明明显，甚甚至至可可摸到震摸到震颤或听到或听到杂音。音。4.4.多多见于骨于骨软骨瘤、骨肉瘤、骨巨骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤胞瘤二、肩外因素二、肩外因素特点：夜夜间痛疼无明痛疼无明显加重加重痛疼与活痛疼与活动无明无明显关系关系 1.1.神经原性神经原性神神经根型根型颈椎病椎病1.1.查体：体：SpurlingSpurlingtesttest（椎椎间孔孔挤压试验）Traction
20、relieftestTractionrelieftest牵引引试验 (high(highspecificity,specificity,lowlowsensitivity)sensitivity)被被动运运动大致正常大致正常2.X2.X线片相片相应椎椎间孔狭窄孔狭窄3.3.肌肌电图示：神示：神经源性源性损伤2.2.肩胛上神肩胛上神经经卡卡压综压综合征合征病病变变部位在部位在肩胛切迹、骨肩胛切迹、骨- -韧带韧带管内管内疼痛疼痛为间为间歇性，肩周区弥散的歇性，肩周区弥散的钝钝痛及放射痛痛及放射痛（以（以后外后外侧侧明明显显）肩部外展外旋力量减弱肩部外展外旋力量减弱患患侧侧的的冈冈上上, ,下肌明
21、下肌明显显萎萎缩缩, ,局部无局部无压压痛痛肩胛骨切迹斜位片：迹肩胛骨切迹斜位片：迹变变异和畸形异和畸形肌肌电图检查电图检查：冈冈上肌神上肌神经经原性原性损损害害3.3.胸廓出口胸廓出口综综合合证证疼疼痛痛发发生生在在颈颈肩肩部部，也也可可累累及及前前臂臂和和手手。绝绝大大多多数数患患者者的的主主要要症症状状是是疼疼痛痛和和麻麻木木感感。运运动动无无力力、小小鱼鱼际际肌肌及及掌掌间间肌肌萎萎缩缩约约占占10%10%，症症状状表表现现为为尺尺侧侧神神经经支支配配的的前前臂臂和和手手的的内内侧侧、第第5 5手手指指和和第第4 4手手指指的的侧侧面面。（神。（神经经受受压压）动动脉脉受受压压的的症症
22、状状包包括括：上上肢肢和和手手部部皮皮肤肤冷冷、疼疼痛痛、无力或易于疲无力或易于疲劳劳，疼痛的性，疼痛的性质质呈弥漫性。呈弥漫性。4.4.内脏原性内脏原性肝胆或胰腺疾病引起肝胆或胰腺疾病引起放射痛放射痛肺尖部肺尖部肿瘤瘤心源性心源性 特特点点：症症状状出出现比比较缓慢慢，钝痛痛，或或不不适适感感，不不完完全符合神全符合神经走向，走向，区域模糊，痛感模糊区域模糊，痛感模糊总结：肩关节疼痛的鉴别诊断总结：肩关节疼痛的鉴别诊断撞撞击击综综合合征征/肩肩袖撕裂袖撕裂冻结肩冻结肩肩肩锁锁关关节病变节病变感感染染性性关节炎关节炎风湿病风湿病肿瘤肿瘤神神经经原原性性内脏原性内脏原性疼疼痛痛部部位位肩肩峰峰周周围围肩肩关关节节广泛痛广泛痛肩肩锁锁关关节节沿沿神神经经走形走形疼疼痛痛方方式式持持续续痛痛、夜间痛夜间痛持持续续痛痛、夜间痛夜间痛活动痛活动痛红红、肿肿热、痛热、痛可可有有肿肿痛痛、间间断发作断发作疼疼痛痛持持续续、剧剧烈烈间歇性间歇性去去除除诱诱因因可可缓解缓解活活动动受受限限外展外展受限受限广泛广泛受限受限内收内收受限受限有有可有可有有有无无无无全全身身症症状状无无无无无无有有有有有有无无有有THANK YOU!THANK YOU!
