抗高血压药27利尿药

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1、药理学（案例版）PHARMACOLOGYCopyright 2010 Pharmacuitical Colloge of Binzhou Medical University主主 编编 ： 吴基良吴基良 、 罗健东罗健东主讲教师：杨美子、许勇、亢泽春主讲教师：杨美子、许勇、亢泽春Associate Profesor Xu Yong，Department of PharmacologyCardiovascularPharmacology心血管药理学心血管药理学Chapter27Diuretics&DehydrantAgents泌尿系统分解示意泌尿系统分解示意近端小管中的物质转运近端小管中的物质转

2、运Na+、Cl-和水的重吸收和水的重吸收重吸收方式：跨细胞途径的主动转运；细胞旁路的被动转运。重吸收方式：跨细胞途径的主动转运；细胞旁路的被动转运。近端肾小管重吸收近端肾小管重吸收Na+的部位与方式的部位与方式近端肾小管重吸收近端肾小管重吸收Cl-和水的部位与方式和水的部位与方式HCO-3的重吸收与的重吸收与H+的分泌的分泌髓袢中的物质转运髓袢中的物质转运 髓绊升支粗段髓绊升支粗段-钠钠氯氯钾三种离子的钾三种离子的协同主动转运。协同主动转运。继发性转动重吸收：继发性转动重吸收：Na+:2Cl-:K+K+1 Na+, 1 K+2 Cl_K+Na+Cl-远端小管和集合管中的物质转运远端小管和集合管

3、中的物质转运 主细胞主细胞-吸收吸收Na+、水，分泌、水，分泌K+。闰细胞分泌闰细胞分泌H+NH3的分泌：的分泌：来自谷氨酰胺脱氨基来自谷氨酰胺脱氨基Diuretics利尿利尿药药1、强效利尿药：强效利尿药：这类主要作用于肾小管髓袢升支髓这类主要作用于肾小管髓袢升支髓质部的利尿药，常用的有质部的利尿药，常用的有速尿速尿、利尿酸利尿酸。它们可降。它们可降低肾小管对尿液的浓缩、稀释功能，利尿作用强大低肾小管对尿液的浓缩、稀释功能，利尿作用强大而迅速。而迅速。2、中效利尿药：中效利尿药：主要作用于肾小管髓袢升支皮质部主要作用于肾小管髓袢升支皮质部的利尿药。由于它只降低肾对尿液的稀释功能，而的利尿药。

4、由于它只降低肾对尿液的稀释功能，而对浓缩尿功能无影响，所以利尿作用比速尿、弱一对浓缩尿功能无影响，所以利尿作用比速尿、弱一些。些。3、弱效利尿药：弱效利尿药：根据作用部位可分为根据作用部位可分为主要作用于主要作用于远曲小管和集合管的利尿药，常用的有远曲小管和集合管的利尿药，常用的有氨苯蝶啶氨苯蝶啶和和安体舒通安体舒通。主要作用于近曲小管的利尿药，常用主要作用于近曲小管的利尿药，常用的药有的药有乙酰唑胺乙酰唑胺。各类各类利尿利尿药药作用部位示意图作用部位示意图强效利尿药强效利尿药呋噻米呋噻米furosemide（速尿速尿）依他尼酸依他尼酸ethacrynicacid（利尿酸利尿酸）布美他尼布美他

5、尼bumetanide（丁苯氧酸丁苯氧酸）托拉塞米托拉塞米torsemide药理作用药理作用迅速、强大，持续时间短。迅速、强大，持续时间短。*使肾小管对使肾小管对Na+重吸收降低约重吸收降低约20%左右，持续给左右，持续给予大剂量可使成人予大剂量可使成人24h排尿排尿5060L*降低肾血管阻力，增加肾血流量降低肾血管阻力，增加肾血流量*促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用尿作用*直接扩张血管床影响血流动力学，对心衰患者能直接扩张血管床影响血流动力学，对心衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减

6、轻肺淤血。淤血。利尿作用的分子机制利尿作用的分子机制：1.抑制抑制Na+-K+-2Cl-共转运子共转运子尿中尿中Na+、K+、Cl-排出排出稀释功能稀释功能；髓质高渗压髓质高渗压浓缩功能浓缩功能水的重吸水的重吸收收2.K+重吸收重吸收管腔膜电位管腔膜电位Mg2+、Ca2+再吸收再吸收3.输送到远曲小管和集合管的输送到远曲小管和集合管的Na+，促进，促进K+-Na+交换交换K+排出排出4.最终排出大量的低渗尿，大量最终排出大量的低渗尿，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+随尿排出随尿排出临床应用临床应用1.严重水肿严重水肿心、肝、肾性水肿的治疗；心、肝、肾性水肿的治疗；布美他尼布美他尼呋

7、噻米呋噻米4050倍，代替其治疗严倍，代替其治疗严重水肿。重水肿。2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿3.高血钾症高血钾症4.急慢性肾功衰竭急慢性肾功衰竭5.高钙血症、高血压危象的辅助治疗高钙血症、高血压危象的辅助治疗6.加速毒物排泄加速毒物排泄利尿利尿血容量及细胞外液血容量及细胞外液回心血回心血量量肺水肿减轻肺水肿减轻回心血量回心血量扩张扩张静脉静脉利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压减减轻脑水肿。轻脑水肿。尤其适用于尤其适用于脑水肿脑水肿合并合并左心衰左心衰。不良反应不良反应1.水和电解质紊乱水和电解质紊乱低血容量，低低血容量，低Na+、K+、Mg2+、Cl-血症、高尿酸血症。

8、低血症、高尿酸血症。低K+可增加强心苷的心脏毒性，晚期可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝性脑病。肝硬化患者易诱发肝性脑病。注意补钾或合用留钾利尿药。注意补钾或合用留钾利尿药。呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。曲小管对尿酸盐重吸收增加。2.耳毒性耳毒性耳鸣、听力下降或暂时性聋。耳鸣、听力下降或暂时性聋。3.其他其他消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（

9、皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。药物相互作用药物相互作用与氨基苷类和头孢菌素类合用与氨基苷类和头孢菌素类合用耳毒性耳毒性与吲哚美辛合用与吲哚美辛合用作用作用与华法令，氯贝丁酯合用与华法令，氯贝丁酯合用毒性毒性中效利尿药中效利尿药n噻嗪类：噻嗪类：氯噻嗪氯噻嗪chlorothiazide氢氯噻嗪氢氯噻嗪hydrochlorothiazide氢氟噻嗪氢氟噻嗪hydroflumethiazide卞氟噻嗪卞氟噻嗪bendroflumethiazide环戊噻嗪环戊噻嗪cyclopenthiaziden氯噻酮氯噻酮chlortalidonen吲哒帕胺吲哒帕胺i

10、ndapamiden美托拉宗美托拉宗metolazone药理作用药理作用1.利尿作用利尿作用增加增加NaCl和水的排出，温和持和水的排出，温和持久。久。作用机制：作用机制：抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转共转运子，抑制运子，抑制NaCl再吸收。再吸收。2.抗利尿作用抗利尿作用明显减少尿崩症患者的尿量明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴和烦渴3.降压作用降压作用轻度高血压患者有效轻度高血压患者有效促进促进K+-Na+交换交换排出排出Na+、K+、Cl-轻度抑制碳酸酐酶轻度抑制碳酸酐酶HCO3-排出略排出略促进基质膜促进基质膜Na+-Ca2+交换交换Ca2+重吸收重吸收尿尿Ca2+；促

11、进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用干扰利尿作用。抑制磷酸二酯酶：抑制磷酸二酯酶：使肾小管细胞内使肾小管细胞内cAMP远曲小管和集合管对远曲小管和集合管对H2O重吸收重吸收尿量尿量。抑制抑制NaCl的重吸收：的重吸收：血浆渗透压血浆渗透压反射性引起口渴反射性引起口渴。临床应用临床应用1.水肿水肿轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损害性水肿，肝硬化腹水合用螺内酯害性水肿，肝硬化腹水合用螺内酯2.高血压病高血压病基础降压药基础降压药3.尿崩症尿崩症4.特发性高尿钙伴有肾结石者特发性高尿钙伴有肾结石者不良反应不良反应1.电解质

12、紊乱电解质紊乱低低Na+、K+、Mg2+、Cl-碱血症等。碱血症等。2.高尿酸血症高尿酸血症细胞外液容量减少致使近曲小管对细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。3.高血糖：高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：；高血脂：增加血清胆固醇和增加血清胆固醇和LDL，并伴有，并伴有HDL的减少。的减少。4.过敏反应过敏反应皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小血小板减少、坏死性胰腺炎。板减少、坏死性胰腺炎。弱效利尿药弱效利尿药n作用弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。n包括保钾利尿

13、药和碳酸酐酶抑制剂。包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制剂。保钾利尿药保钾利尿药螺内酯螺内酯（安体舒通）（安体舒通）antisterone氨苯喋啶氨苯喋啶（三氨喋啶（三氨喋啶)triamterene碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺（醋唑磺胺）（醋唑磺胺）acetazolamide螺内酯螺内酯（安体舒通（安体舒通）Spironolactone(antisterone)化学结构与醛固酮相似，化学结构与醛固酮相似，是是醛固酮的竞醛固酮的竞争性拮抗药争性拮抗药，竞争远曲小管与集合管细胞浆，竞争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的K+-Na+交换过程

14、，使交换过程，使Na+、Cl-排出增多，排出增多，K+的排出的排出减少减少保钾利尿药。保钾利尿药。特点：仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，特点：仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠能力最低，作用弱、显效慢、持续长。排钠能力最低，作用弱、显效慢、持续长。临床应用临床应用1.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征水肿肝硬化和肾病综合征水肿2.充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。不良反应不良反应轻，少数有头痛、困倦、精神紊轻，少数有头痛、困倦、精神紊乱；久用可致高血钾，尤其在肾功不乱；久用可致高血钾，尤其在肾功不良时；性激素样副作用，如男子乳腺良时；性激

15、素样副作用，如男子乳腺发育，女性多毛症等。发育，女性多毛症等。氨苯蝶啶（氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶），三氨蝶啶）阿米洛利（阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪），氨氯吡咪）药理作用相似。作用于远曲小管末端药理作用相似。作用于远曲小管末端和集合管，阻滞钠通道而减少对和集合管，阻滞钠通道而减少对Na+的再吸的再吸收，又因收，又因Na+的减少使管腔的负电位降低，的减少使管腔的负电位降低，使使K+分泌的驱动力分泌的驱动力，产生了排钠保钾的，产生了排钠保钾的利尿作用利尿作用保钾利尿药保钾利尿药。通常与排钾利尿。通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。药合用治疗顽固性水肿。乙酰唑胺乙酰唑胺a

16、cetazolamide（醋唑磺醋唑磺胺胺diamox）抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶H+和和H+-Na+交换交换，Na+、水和重碳酸盐排出、水和重碳酸盐排出利尿，很弱。利尿，很弱。抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。急性高山病急性高山病严重者出现脑水肿、肺水严重者出现脑水肿、肺水肿，用药以改善症状；或提前肿，用药以改善症状；或提前24h预防性预防性用药。用药。纠正代碱纠正代碱一般不用，心衰病人用利尿一般不用，心衰病人

17、用利尿药过多造成的代碱不宜补盐，可用之。药过多造成的代碱不宜补盐，可用之。利尿药应用原则利尿药应用原则1.对因治疗对因治疗2.限制钠盐的摄入限制钠盐的摄入3.利尿药的应用利尿药的应用:一般的水肿一般的水肿单用氢氯噻嗪单用氢氯噻嗪顽固性的水肿顽固性的水肿联合用药。联合用药。防止低血钾防止低血钾保钾和排钾利尿药合用保钾和排钾利尿药合用DehydrantAgents脱水脱水药药共同特点：共同特点：静注后不易通过毛细血管进入组织静注后不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过易经肾小球滤过不被或少被肾小管重吸收不被或少被肾小管重吸收在肾小管几乎不代谢在肾小管几乎不代谢甘露醇甘露醇mannitol（20%2

18、0%高渗液）高渗液）药理作用药理作用1.脱水作用脱水作用迅速提高血浆渗透压迅速提高血浆渗透压组织间的水组织间的水分向血浆转移分向血浆转移2.利尿作用利尿作用组织脱水组织脱水血容量及肾小球滤过血容量及肾小球滤过率率在肾小管中几乎不吸收在肾小管中几乎不吸收原尿渗透压原尿渗透压 使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收抑制抑制髓袢升支再吸收髓袢升支再吸收Na+髓质高渗区的渗透压髓质高渗区的渗透压 抑制集合管对水的再吸收抑制集合管对水的再吸收。临床应用临床应用1.脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼降低颅内压的首选药降低颅内压的首选药2.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭脱水

19、可减轻肾间质水脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。不良反应不良反应少，注射过快有一过性头痛，旋少，注射过快有一过性头痛，旋晕，视力模糊，晕，视力模糊，CHF患者可增加心脏患者可增加心脏负荷，禁用；活动性颅内出血禁用。负荷，禁用；活动性颅内出血禁用。其他脱水药其他脱水药山梨醇山梨醇sorbitol（25%高渗液）高渗液）作用同作用同mannitol，因在肝内，因在肝内转化为糖元作用较弱。转化为糖元作用较弱。葡萄糖葡萄糖glucose（50%高渗液静注）高渗

20、液静注）可部分从血管弥散进可部分从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作用弱不持久。用于脑水肿和入组织中，并易被代谢，故作用弱不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。急性肺水肿。Glucose可进入脑脊液使颅内压回升引起可进入脑脊液使颅内压回升引起“反跳反跳”，与，与mannitol交替应用。交替应用。尿素尿素urea作用同作用同sorbitol，作用快而强，持续时间短，也有，作用快而强，持续时间短，也有反跳，需加用其他脱水药。反跳，需加用其他脱水药。Chapter25AntihypertensiveDrugs高血高血压病的病的发病机理病机理来自外界环境和体内的不良刺激，导致大脑皮质功能障碍，来自外界环

21、境和体内的不良刺激，导致大脑皮质功能障碍，下丘脑神经内分泌中枢功能失调血管舒缩中枢形成以血管下丘脑神经内分泌中枢功能失调血管舒缩中枢形成以血管收缩神经冲动占优势的兴奋灶，引起全身小动脉痉挛，周围收缩神经冲动占优势的兴奋灶，引起全身小动脉痉挛，周围血管阻力增加，血压升高。小动脉长时间痉挛，导致脏器缺血管阻力增加，血压升高。小动脉长时间痉挛，导致脏器缺血。肾缺血时，肾小球分泌血。肾缺血时，肾小球分泌肾素肾素增多，水解增多，水解血管紧张素原血管紧张素原生生成成AngI，后者转化为，后者转化为AngII，又转化为，又转化为AngIII，其中特别是，其中特别是AngII使全身小动脉痉挛加重。大脑皮质功能

22、失调可能引起下使全身小动脉痉挛加重。大脑皮质功能失调可能引起下丘脑和垂体分泌和释放丘脑和垂体分泌和释放ADH以及以及促肾上腺皮质激素释放因子促肾上腺皮质激素释放因子和和促肾上陈皮质激素促肾上陈皮质激素分泌增多，分泌增多，肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素增多，使小增多，使小动脉痉挛、钠和水潴留。动脉痉挛、钠和水潴留。AngII、III刺激肾上腺皮质，使刺激肾上腺皮质，使醛醛固酮固酮分泌增多，又引起钠潴留，血容量增多。这样血压的增分泌增多，又引起钠潴留，血容量增多。这样血压的增高就更巩固。高就更巩固。抗高血压药分类抗高血压药分类1.利尿药利尿药2.交感神经抑制药交感神经抑制药中枢性降压药中枢性降压药N

23、A能神经末梢阻滞药能神经末梢阻滞药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药神经节阻断药神经节阻断药3.肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药4.钙拮抗药钙拮抗药5.血管扩张药血管扩张药抗高血压药物的应用原则抗高血压药物的应用原则根据高血压根据高血压程度选用药程度选用药物。物。高血压危象高血压危象及脑病时药及脑病时药物的选用。物的选用。根据并发症根据并发症选用药物。选用药物。个体化治疗。个体化治疗。利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 特点：作用温和特点：作用温和 是临床抗高血压的一线药，可单独是临床抗高血压的一线药，可单独应用治疗轻度高血压或与其他药物联

24、合应用治疗轻度高血压或与其他药物联合应用治疗中、重度高血压。应用治疗中、重度高血压。降压机制：降压机制：初期机制：初期机制：通过排钠排水，使细胞外液和血容通过排钠排水，使细胞外液和血容量减少而降压量减少而降压长期用药机制：长期用药机制：排钠使血管壁细胞内钠量减排钠使血管壁细胞内钠量减少，钠少，钠-钙交换，使胞内钙含量减少，血管平钙交换，使胞内钙含量减少，血管平滑肌舒张而降压；滑肌舒张而降压；胞内钙减少可使血管平滑胞内钙减少可使血管平滑肌对收缩血管物质的反应性降低；肌对收缩血管物质的反应性降低；可诱导动可诱导动脉壁产生扩张血管物质，如激肽、前列腺素等。脉壁产生扩张血管物质，如激肽、前列腺素等。利

25、尿药利尿药吲达帕胺吲达帕胺 indapamide 具有利尿和钙拮抗作用，因利尿作用很具有利尿和钙拮抗作用，因利尿作用很弱，不作为利尿药应用，但其降压作用强、弱，不作为利尿药应用，但其降压作用强、持续时间长。持续时间长。1.直接舒张小动脉，血管壁张力直接舒张小动脉，血管壁张力，对升压物，对升压物质的反应性质的反应性，阻滞钙内流有关，细胞内钙，阻滞钙内流有关，细胞内钙，钙拮抗作用。，钙拮抗作用。2.促进血管内皮产生促进血管内皮产生EDRF，抗心肌肥厚等。，抗心肌肥厚等。交感神经抑制药交感神经抑制药n中枢性降压药中枢性降压药nNA能神经末梢阻滞药能神经末梢阻滞药n肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药

26、n神经节阻断药神经节阻断药中枢性降压药中枢性降压药 抑制性神经元：抑制性神经元：2受体，兴受体，兴奋奋 外周交感神经活性外周交感神经活性 中枢神经系统中枢神经系统 兴奋性神经元：兴奋性神经元：受体，兴受体，兴奋奋 外周交感神经活性外周交感神经活性Clonidine可乐定可乐定1.扩小扩小A，心收缩力，心收缩力，CO，肾小球血流，肾小球血流量和肾小球滤过率不变量和肾小球滤过率不变2.抑制胃酸分泌和胃肠蠕动抑制胃酸分泌和胃肠蠕动3.对中枢神经系统有镇静作用对中枢神经系统有镇静作用降压机制：降压机制：激动中枢的激动中枢的2、I1咪唑啉受咪唑啉受体体中枢抑制神经元兴奋中枢抑制神经元兴奋外周交感活性外周

27、交感活性。选择性激动延脑孤束核次一级神经元突选择性激动延脑孤束核次一级神经元突触后膜的触后膜的2受体；受体；激动延脑腹外侧核吻侧段的激动延脑腹外侧核吻侧段的I1咪唑啉受咪唑啉受体（体（I1-imidazolinereceptor）；）；激动中脑阿片受体。与其降压和治疗阿激动中脑阿片受体。与其降压和治疗阿片类药物的戒断症状有关。片类药物的戒断症状有关。1.适于中度高血压，尤高血压兼溃适于中度高血压，尤高血压兼溃疡病者；疡病者；2.肾性高血压或伴有肾功不良的高血肾性高血压或伴有肾功不良的高血压患者；压患者；3.吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒。1.久用引起水钠潴留；久用引起水钠潴留

28、；2.镇静、嗜睡、便秘、腮腺痛、勃起镇静、嗜睡、便秘、腮腺痛、勃起障碍；障碍；3.突然停药可出现交感神经功能亢进突然停药可出现交感神经功能亢进症状。症状。Methyldopa甲基多巴甲基多巴 降压作用与可乐定相似，外周血管阻力降压作用与可乐定相似，外周血管阻力，尤以降低肾血管阻力明显，不减少肾血流，尤以降低肾血管阻力明显，不减少肾血流量和肾小球滤过率，故特别适用于肾功能不量和肾小球滤过率，故特别适用于肾功能不良的高血压患者。降压时伴有心率减慢，心良的高血压患者。降压时伴有心率减慢，心输出量减少；长期应用可逆转左室肥厚。输出量减少；长期应用可逆转左室肥厚。 甲基多巴为前药，在脑内转化为甲基多巴为

29、前药，在脑内转化为-甲基甲基去甲肾上腺素后激动中枢突触后膜去甲肾上腺素后激动中枢突触后膜2受体而受体而降压。降压。治疗治疗中度中度高血压，肾性高血压或伴高血压，肾性高血压或伴有肾功不良的高血压患者。常与有肾功不良的高血压患者。常与噻嗪类噻嗪类利尿药利尿药合用，也可与其他降压药合用，也可与其他降压药合用治合用治疗重度疗重度高血压。高血压。常见嗜睡、眩晕、口干、头痛、腹常见嗜睡、眩晕、口干、头痛、腹胀、便秘等。长期大量应用，胀、便秘等。长期大量应用，20%病人病人出现抗球蛋白阳性反应；极少数出现狼出现抗球蛋白阳性反应；极少数出现狼疮样综合征，肝损害，立即停药。疮样综合征，肝损害，立即停药。对性功能

30、抑制作用与用量成正比：对性功能抑制作用与用量成正比：2.0g50%Moxomidine莫索尼定莫索尼定n第二代中枢性降压药。降压时对第二代中枢性降压药。降压时对HR及及CO无影响，无明显的中枢镇静作用；可逆转无影响，无明显的中枢镇静作用；可逆转左室肥厚。左室肥厚。n选择性激动选择性激动 RVLM 的的 I1-咪唑啉受体，咪唑啉受体，使外周交感活性使外周交感活性而降压。激动而降压。激动 I1-咪唑啉咪唑啉受体受体2受体，故在降压时无心率减慢和受体，故在降压时无心率减慢和中枢镇静表现。用于轻、中型高血压。中枢镇静表现。用于轻、中型高血压。NA能神经末梢阻滞药能神经末梢阻滞药利血平（利血平（rese

31、rpine） 作用特点作用特点：显效缓慢，作用温和、持：显效缓慢，作用温和、持久，停药后仍持效久，停药后仍持效34周周 。降压时伴有心。降压时伴有心率减慢，率减慢，CO减少，肾素分泌减少，水钠潴留。减少，肾素分泌减少，水钠潴留。尚有中枢抑制作用。尚有中枢抑制作用。 降压机制：降压机制：利血平与神经末梢囊泡膜利血平与神经末梢囊泡膜上的胺泵结合，使囊泡功能丧失，最终导致上的胺泵结合，使囊泡功能丧失，最终导致囊泡内递质耗竭，使交感神经传导受阻。囊泡内递质耗竭，使交感神经传导受阻。Guanethidine胍乙啶胍乙啶 作用强而持久。舒张阻力血管和容量作用强而持久。舒张阻力血管和容量血管，回心血量和心输

32、出量减少，肾、脑血血管，回心血量和心输出量减少，肾、脑血流量减少。长期应用可引起水钠潴留。不易流量减少。长期应用可引起水钠潴留。不易通过血脑屏障，无中枢抑制作用。通过血脑屏障，无中枢抑制作用。 机制：机制：目前认为，胍乙啶代替目前认为，胍乙啶代替NA贮存贮存于囊泡，使正常递质耗竭，并代替于囊泡，使正常递质耗竭，并代替NA被释被释放。放。治疗中、重型高血压，其他降治疗中、重型高血压，其他降压药无效的严重高血压者。压药无效的严重高血压者。主要有体位性低血压，禁用于主要有体位性低血压，禁用于伴有严重动脉硬化、心、脑、肾循伴有严重动脉硬化、心、脑、肾循环不良等症。环不良等症。肾上腺素受体阻断药肾上腺素

33、受体阻断药1受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪（哌唑嗪（prazosin）受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔（propranolol）1受体阻断药受体阻断药 选择性阻断血管平滑肌突触后膜选择性阻断血管平滑肌突触后膜1受体受体 阻断突触前膜阻断突触前膜2受体的作用弱，故降压时受体的作用弱，故降压时心率加快不明显心率加快不明显 不增高血浆肾素活性，不影响肾血流量和不增高血浆肾素活性，不影响肾血流量和肾小球滤过率肾小球滤过率 长期应用能改善脂质代谢长期应用能改善脂质代谢 松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者排尿困难的症状。生患者排尿困难的症状。Prazosin

34、哌唑嗪哌唑嗪应用应用 轻中度高血压。适于有前列腺肥大的轻中度高血压。适于有前列腺肥大的老年患者。老年患者。不良反应不良反应 常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。 部分患者出现部分患者出现“首剂效应首剂效应”。Terazosin特拉唑嗪特拉唑嗪n药理作用与哌唑嗪相似。可单用或与其药理作用与哌唑嗪相似。可单用或与其他降压药合用，单用尚适用于良性前列他降压药合用，单用尚适用于良性前列腺肥大者。腺肥大者。n不良反应有头昏、头痛、心悸、无力、不良反应有头昏、头痛、心悸、无力、鼻塞、恶心、肢端浮肿等，鼻塞、恶心、肢端浮肿等，“首剂效应首剂效应”较少见。严重肾功能不全、孕

35、妇、哺较少见。严重肾功能不全、孕妇、哺乳期妇女禁用。乳期妇女禁用。Urapidil乌拉地尔乌拉地尔n选择性阻断选择性阻断1受体，也激动中枢的受体，也激动中枢的5-HT1A受体，降低延髓心血管调节中枢的交感反受体，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈调节，而使外周阻力降低，血压下降。馈调节，而使外周阻力降低，血压下降。n适用于各期高血压，子痫、高血压危象，适用于各期高血压，子痫、高血压危象，也适用于后负荷增高的急性左心衰竭。也适用于后负荷增高的急性左心衰竭。Labetalol拉贝洛尔拉贝洛尔 竞争性阻断竞争性阻断1和和受体。降压作用温受体。降压作用温和，适用于治疗各型高血压。和，适用于治疗各型高血压

36、。受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol）又称心得安，非选择又称心得安，非选择性性受体阻断药。受体阻断药。 血药浓度个体差异大。适用于血药浓度个体差异大。适用于伴有心绞痛、脑血管病变的高伴有心绞痛、脑血管病变的高BP。美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）选择性选择性1受体阻断药受体阻断药,因首过效应生物利用度仅为因首过效应生物利用度仅为40%，用于治疗高血，用于治疗高血压和心绞痛。压和心绞痛。阿替洛尔（阿替洛尔（atenolol）选择性选择性1受体阻断药受体阻断药,血浆血浆浓度的个体差异较小浓度的个体差异较小 。阻断心脏阻断心脏受体受体减少心输出量；减少心输出量

37、；阻断肾小球旁器阻断肾小球旁器1受体受体抑制肾素分泌；抑制肾素分泌；阻断突触前膜的阻断突触前膜的2受体受体抑制其正反馈抑制其正反馈作用，作用，NA释放释放；阻断中枢阻断中枢受体受体外周交感活性外周交感活性改变压力感受器的敏感性；改变压力感受器的敏感性；增加前列环素的合成。增加前列环素的合成。神经节阻断药神经节阻断药美加明（美加明（mecamylamin）咪噻吩（咪噻吩（trimethaphan） 只偶尔用于高血压急症、恶性高只偶尔用于高血压急症、恶性高血压血压 、高血压脑病、急性心衰和高血压、高血压脑病、急性心衰和高血压危象的治疗。危象的治疗。RAS抑制药抑制药 巯基类：卡托普利巯基类：卡托普

38、利ACEI 羧基类：依那普利羧基类：依那普利 磷酰基类：福辛普利磷酰基类：福辛普利ARB 氯沙坦氯沙坦 losartan、缬沙坦、缬沙坦 valsartanEssential HypertensionThe renin-angiotensin-aldosterone systemVasoconstrictionAngiotensin IAngiotensinogenReninInactive kininsACEBradykininAngiotensin IIRetention of saltand waterBlood pressure increasesACE inhibitorsACE i

39、nhibitorsAngiotensin IIantagonistsAngiotensin IIantagonistsKidneyLiverAngiotensin Converting Enzyme Inhibitors血管紧张素转换酶抑制药血管紧张素转换酶抑制药卡托普利卡托普利 Captopril 依那普利依那普利Enalapril雷米普利雷米普利 Ramipril 赖若普利赖若普利Lysinopril培哚普利培哚普利 Perindopril 贝那普利贝那普利Benazapril西拉普利西拉普利 Cilazapril 福辛普利福辛普利FosinoprilCaptopril卡托普利卡托普利 主

40、用于原发性高血压和肾性高血压。主用于原发性高血压和肾性高血压。特点：特点： 1）不伴有反射性的心率不伴有反射性的心率。 2）不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。）不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。 3）可防止和逆转高血压病人血管壁增厚和可防止和逆转高血压病人血管壁增厚和心肌细胞增生肥大，对心脏有保护作用。心肌细胞增生肥大，对心脏有保护作用。 4）改善高血压病人生活质量，降低死亡率。）改善高血压病人生活质量，降低死亡率。不良反应及注意不良反应及注意1. 低血压（低血压（2） 应从小剂量开应从小剂量开始。始。2. 咳嗽（咳嗽（520) 3. 血钾血钾4. 影响胎儿发育，孕妇禁用。影响胎儿发育，孕妇禁

41、用。5. 其他其他 血管血管N 性水肿性水肿,肾功肾功,皮疹皮疹, WBC,味觉异常味觉异常,脱发等症状。脱发等症状。临床应用临床应用 适用于各期高血压适用于各期高血压 急性高血压和伴糖尿病者，用急性高血压和伴糖尿病者，用卡托普利卡托普利能增加能增加机体对胰岛素的敏感性；机体对胰岛素的敏感性； 福辛普利福辛普利、雷米普利雷米普利具有较高的心脏组织亲和具有较高的心脏组织亲和力，逆转左室肥厚效果更好；力，逆转左室肥厚效果更好； 伴充血性心衰治疗中，伴充血性心衰治疗中，卡托普利卡托普利、依那普利依那普利及及培哚普利培哚普利具改善心重构作用；具改善心重构作用； 福辛普利福辛普利、苯那普利苯那普利适用肝

42、肾功能不全和老年适用肝肾功能不全和老年型高血压；型高血压； 稳定型心绞痛的高血压，稳定型心绞痛的高血压，西拉普利西拉普利 较安全。较安全。ARBnAT1亚型主要位于血管平滑肌、心脏、肝、肾、肺、亚型主要位于血管平滑肌、心脏、肝、肾、肺、脑、肾上腺皮质，介导的所有病理生理功能。脑、肾上腺皮质，介导的所有病理生理功能。n AT2亚型见于肾上腺髓质，介导的生理功能尚不清，亚型见于肾上腺髓质，介导的生理功能尚不清，与血管扩张和抗细胞增生有关。与血管扩张和抗细胞增生有关。n对对AT1受体的选择性大于受体的选择性大于AT2受体的药物，不影响缓受体的药物，不影响缓激肽体内代谢，避免了激肽体内代谢，避免了AC

43、EI的某些不良反应咳嗽，的某些不良反应咳嗽，血管神经性水肿等。此外对组织中血管神经性水肿等。此外对组织中AT1经胃促胰酶途经胃促胰酶途径转变为径转变为AT2无影响无影响钙拮抗药钙拮抗药第一代：第一代：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓第二代：多为二氢吡啶类，如第二代：多为二氢吡啶类，如尼群地平、尼尼群地平、尼索地平、氨氯地平、尼莫地平索地平、氨氯地平、尼莫地平等等。作用特点作用特点1.阻滞阻滞Ca2+通道通道Ca2+i小小A松弛松弛外周阻力外周阻力 Bp，对，对多数多数V无明显影响。无明显影响。2.外周阻力外周阻力反射性交感神经活性反射性交感神经活性心率心率（维拉帕米不明

44、显）（维拉帕米不明显）。增强的交感神经活性对心脏的兴奋作用可克服钙拮抗剂减。增强的交感神经活性对心脏的兴奋作用可克服钙拮抗剂减弱心肌收缩力的影响。弱心肌收缩力的影响。3. 降压时不降低心、脑、肾等器官的血流量；肾血管阻力降压时不降低心、脑、肾等器官的血流量；肾血管阻力，肾小球滤过率肾小球滤过率，对伴有糖尿病患者及实质性肾病者有利；，对伴有糖尿病患者及实质性肾病者有利；4.扩张冠状动脉，降低冠脉阻力，增加心脏血流量。亲脂性较扩张冠状动脉，降低冠脉阻力，增加心脏血流量。亲脂性较高的高的尼莫地平尼莫地平、尼卡地平尼卡地平和和氟桂嗪类氟桂嗪类可改善脑循环，对痉挛可改善脑循环，对痉挛血管的扩张作用尤其明

45、显；血管的扩张作用尤其明显；5.抑制血小板聚集、增加红细胞变形能力和降低血粘滞度，改抑制血小板聚集、增加红细胞变形能力和降低血粘滞度，改善组织血流；善组织血流； 6.用药第一周可出现利尿作用，有些用药第一周可出现利尿作用，有些二氢二氢吡啶类吡啶类药物有持续的排钠利尿作用，一般不引药物有持续的排钠利尿作用，一般不引起水钠潴留。起水钠潴留。7.长期应用可逆转或改善高血压所致的左心室长期应用可逆转或改善高血压所致的左心室肌肥厚和血管肥厚，改进心脏功能，增加血管肌肥厚和血管肥厚，改进心脏功能，增加血管顺应性。顺应性。8.对缺血心肌有保护作用，有抗动脉粥样硬化对缺血心肌有保护作用，有抗动脉粥样硬化作用，

46、故有利于高血压患者的预后。作用，故有利于高血压患者的预后。Nifedipine硝苯地平硝苯地平 生物利用度较高，生物利用度较高，t1/2 约约34h。适。适用于治疗轻、中度高血压，与利尿药、用于治疗轻、中度高血压，与利尿药、受受体阻断药合用能增强降压效果。不良反应主体阻断药合用能增强降压效果。不良反应主要由扩张血管引起，常见有眩晕、头痛、反要由扩张血管引起，常见有眩晕、头痛、反射性心率加快、面部潮红、踝部水肿、皮疹射性心率加快、面部潮红、踝部水肿、皮疹等。等。第二代优点第二代优点 对血管平滑肌的选择性更强。对血管平滑肌的选择性更强。 突出作用于某些部位的血管，对冠状动突出作用于某些部位的血管，

47、对冠状动脉的选择性更高，脉的选择性更高，尼莫地平尼莫地平、伊拉地平伊拉地平主要主要选择性地舒张脑血管。选择性地舒张脑血管。 长效制剂，显效缓慢，可避免快速降压长效制剂，显效缓慢，可避免快速降压所引起的交感神经活性增强的不良反应。所引起的交感神经活性增强的不良反应。 抗动脉粥样硬化的作用更强。抗动脉粥样硬化的作用更强。常用第二代药物常用第二代药物尼群地平（尼群地平（nitrendipine） 对血管平滑肌选择性较高，对血管平滑肌选择性较高，对心脏作用弱，增加冠脉流量，适于各型高血压。对心脏作用弱，增加冠脉流量，适于各型高血压。尼索地平（尼索地平（nisoldipine） 选择性舒张冠状血管硝苯选

48、择性舒张冠状血管硝苯地平地平 410倍，增加冠脉侧枝循环和冠脉流量，对倍，增加冠脉侧枝循环和冠脉流量，对心率及心肌收缩力的影响极小，尤其适用于冠心病心率及心肌收缩力的影响极小，尤其适用于冠心病合并高血压者。合并高血压者。氨氯地平（氨氯地平（amlodipine） 长效，血管选择性高，对长效，血管选择性高，对心率、房室传导及心肌收缩力均无明显影响，心率、房室传导及心肌收缩力均无明显影响，t1/2 3050h，口服一次维持，口服一次维持24h。血管扩张药血管扩张药1.直接舒张血管药直接舒张血管药 肼屈嗪肼屈嗪，硝普钠硝普钠2.钾通道开放药钾通道开放药 米诺地尔米诺地尔直接舒张血管药直接舒张血管药n

49、直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力n不抑制交感神经活性，不引起直立性低不抑制交感神经活性，不引起直立性低BPn激活交感神经，心输出量激活交感神经，心输出量、心率、心率、心肌耗、心肌耗氧氧，冠心病易引发心绞痛，冠心病易引发心绞痛n反射性增加醛固酮分泌反射性增加醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留n可增加高血压患者的心肌肥厚程度可增加高血压患者的心肌肥厚程度, 合用合用利尿药及利尿药及受体阻断药加以纠正受体阻断药加以纠正Hydralazine肼屈嗪肼屈嗪n直接扩张小动脉，降压机制可能是通过血管直接扩张小动脉，降压机制可能是通过血管内皮细胞释放内皮细胞释放NO，也能使血管平滑肌细

50、胞，也能使血管平滑肌细胞膜超极化而干扰膜超极化而干扰Ca2+ 内流，使血管平滑肌内流，使血管平滑肌松弛。松弛。n适于中、高度高血压，很少单用适于中、高度高血压，很少单用n不良反应：不良反应：严重时为心肌缺血、心衰，长期严重时为心肌缺血、心衰，长期用有水钠潴留，高剂量可引起全身性红斑狼用有水钠潴留，高剂量可引起全身性红斑狼疮样综合征及类风湿性关节炎疮样综合征及类风湿性关节炎soudium nitoprusside硝普钠硝普钠n亚硝基铁氰化钠，水溶液遇光不稳定，故亚硝基铁氰化钠，水溶液遇光不稳定，故需临用前新鲜配置，避光。扩张小需临用前新鲜配置，避光。扩张小A、V，减轻心脏前后负荷，有利心衰恢复。

51、用于减轻心脏前后负荷，有利心衰恢复。用于高血压危象，急慢性心功不全。高血压危象，急慢性心功不全。n长期用可致氰化物中毒，甲状腺功能长期用可致氰化物中毒，甲状腺功能。n作用机制：作用于血管内皮细胞，释放作用机制：作用于血管内皮细胞，释放NO激活血管平滑肌细胞鸟甘酸环化酶激活血管平滑肌细胞鸟甘酸环化酶 cGMP 血管平滑肌舒张。血管平滑肌舒张。钾通道激活药钾通道激活药钾通道开放药钾通道开放药 potassium channel openers，K+ channel openers，KCO钾通道激活药钾通道激活药 potassium channel activatorsKCO 降压作用机制尚未完全阐

52、明，认为促进血管降压作用机制尚未完全阐明，认为促进血管平滑肌细胞膜平滑肌细胞膜 ATP敏感性敏感性K+ 通道开放，通道开放，K+外流外流细胞膜超极化细胞膜超极化电压依赖性钙通道难以激活，电压依赖性钙通道难以激活，细胞外细胞外Ca2+ 内流内流；同时又通过；同时又通过Na+-Ca2+ 交换机交换机制促进细胞内制促进细胞内Ca2+ 外流，使细胞膜内侧面储池中外流，使细胞膜内侧面储池中膜结合的膜结合的Ca2+ 增加，最终使细胞内增加，最终使细胞内Ca2+ 浓度降浓度降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血压低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血压降低。降低。Pinacidil吡那地尔吡那地尔 强

53、血管扩张药，降压作用强于哌唑强血管扩张药，降压作用强于哌唑嗪，与氢氯噻嗪利尿药合用时疗效与甲嗪，与氢氯噻嗪利尿药合用时疗效与甲基多巴相似。主要用于轻、中度高血压，基多巴相似。主要用于轻、中度高血压，与利尿药、与利尿药、受体阻断药合用可提高疗效，受体阻断药合用可提高疗效，减轻水肿和心率加快副作用。减轻水肿和心率加快副作用。Minoxidil米诺地尔米诺地尔 作用强而持久。能增加肾、骨骼肌、作用强而持久。能增加肾、骨骼肌、胃肠道、心脏及中枢的血流量本身无活胃肠道、心脏及中枢的血流量本身无活性，经肝转磺酶性，经肝转磺酶 生成活性代谢产物米诺生成活性代谢产物米诺地尔地尔N-O才发挥作用。用于严重的原发

54、才发挥作用。用于严重的原发性或肾性高血压及其他降压药无效时引性或肾性高血压及其他降压药无效时引起血浆肾素增高和水钠潴留，心悸及多起血浆肾素增高和水钠潴留，心悸及多毛症等不良反应。毛症等不良反应。Diazoxide二氮嗪二氮嗪 强效、速效降压药。静脉注射用于强效、速效降压药。静脉注射用于治疗高血压危象和高血压脑病。有水钠治疗高血压危象和高血压脑病。有水钠潴留，潴留，50%患者有血糖升高，长期应用患者有血糖升高，长期应用20% 患者出现多毛症，子痫时静脉注射患者出现多毛症，子痫时静脉注射可因松弛子宫平滑肌而影响分娩。不良可因松弛子宫平滑肌而影响分娩。不良反应多，常被硝普钠代替。反应多，常被硝普钠代

55、替。新型抗高血压药新型抗高血压药n前列环素合成促进药前列环素合成促进药 沙克太宁（沙克太宁（cicletanine，西氯他宁），西氯他宁） 增加前增加前列环素合成，尚能直接松弛血管平滑肌，阻断列环素合成，尚能直接松弛血管平滑肌，阻断 H1受体、轻度利尿、抑制血管平滑肌再增殖，作受体、轻度利尿、抑制血管平滑肌再增殖，作用温和，副作用较少。用温和，副作用较少。n5-羟色胺受体阻断药羟色胺受体阻断药 酮色林（酮色林（ketanserin）阻断阻断5-HT2A受体，轻受体，轻度阻断度阻断受体，抑制交感神经放电，有中枢机制受体，抑制交感神经放电，有中枢机制参与。治疗老年高血压者优于青年。参与。治疗老年高

56、血压者优于青年。没有安全的药物没有安全的药物 只有安全的医师只有安全的医师请记住：请记住：请记住：请记住：举例举例1 1：用药配伍不当：用药配伍不当 病例摘要：病例摘要：男，男，4545岁，职员。岁，职员。高血压高血压5 5年，最高血压年，最高血压180/120 mmHg正服用：复方降压片正服用：复方降压片1 1片，片，Qd； 硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）10mg, Tid； 阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid。血压忽高忽低，在血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚: : IVS及及PW均为均为1

57、3 mm，空，空腹血糖腹血糖6.7 mmol/L，尿常规蛋白尿常规蛋白（+），），吸烟吸烟20年，年，30支支/ /日，大量饮酒。日，大量饮酒。诊断：诊断：高血压高血压3 3级、级、极高危。极高危。调整药物治疗：调整药物治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）80 mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10 mg, Bid。2周周后后血血压压在在130-120/80-70 mmHg 范范围围，随访随访1 1年平稳。年平稳。同同时时低低盐盐、低低糖糖和和低低脂脂饮饮食食，减减轻轻体体重重及及

58、加加强强运运动动等等生生活活方方式式改改善善，血血糖糖5.9 mmol/L，尿常规蛋白（尿常规蛋白（- -），已戒烟、限酒。），已戒烟、限酒。病例分析与点评：病例分析与点评： （1 1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦受好的替米沙坦-最长效的最长效的ARB、疗效、疗效2424小时，小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约蛋白尿，肾排比例约1%-2%1%-2%，还可激活，还可激活PPAR(30%), , 改善血糖、脂代谢。改善血糖、脂代谢。 近年，沙坦（近年，沙坦（ARB）类药物对

59、心衰、脑卒）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。不断揭晓。病例分析与点评：病例分析与点评：（2 2）小小剂剂量量氢氢氯氯噻噻嗪嗪协协同同替替米米沙沙坦坦作作用用，对对血糖和血脂的影响很小。血糖和血脂的影响很小。 但但是是，硝硝苯苯地地平平与与利利尿尿剂剂合合用用不不常常推推荐荐，其效果不如其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。与利尿剂合用。 前前者者合合用用更更激激活活交交感感神神经经和和/ /或或RAAS系系统统；而而后后者者合合用用后后优优势势互互补补、且且使使神神经经内内分分泌泌平平衡。衡。病例分析与点评：病例分析

60、与点评：（3 3）血血压压难难控控制制，故故积积极极合合用用硝硝苯苯地地平平缓缓释释片，三联用药。片，三联用药。 请请注注意意：国国际际上上的的固固定定剂剂量量的的复复方方降降压压药药多多数数为为2药药配配伍伍；而而国国内内的的老老复复方方制制剂剂多多数数4药药以以上上，且且品品种种老老化化，多多系系现现在在的的指指南南已已不不推荐的老药。推荐的老药。 因因此此一一般般情情况况下下，我我们们可可选选最最新新的的、最最合合适适的的指指南南推推荐荐用用药药，并并根根据据个个性性化化特特点点配配伍伍出新的复方。出新的复方。病例分析与点评：病例分析与点评： （4 4）国内外指南早反复强调，一般不用短效

61、）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他件，但比其他BB和和/ /或或ACEI/ARB的疗效较差。的疗效较差。 可参考高血压可参考高血压2010年指南，除非必须，建年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？何不优化用更好的、价廉的药物？ 病例分析与点评：病例分析与点评：（5 5）合合用用阿阿司司匹匹林林预预防防心心脑脑血血管

62、管病病的的发发生或发展。生或发展。 这这尤尤其其对对中中国国的的高高血血压压患患者者更更重重要要，据据2007年年中中国国血血脂脂指指南南，高高血血压压+ +高高血血脂脂相相当当中中危危病病人人，即即一一个个高高血血压压就就相相当当于于3 3个个危险因素。危险因素。 故应该重视血压与血脂同时达标治疗。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。病例分析与点评：病例分析与点评：（6 6）值值得得强强调调，降降压压治治疗疗达达标标的的同同时时，还还应应使使血血脂脂、血血糖糖、体体重重、生生活活方方式式等等指标也达到理想水平。指标也达到理想水平。 换换句句话话说说，对对心心血血管管病病的的中中高高危危人人群群

63、，应应该该提提倡倡“五五达达标标”，即即全全面面控控制制心心血血管病的多重危险因素。管病的多重危险因素。举例举例2 2：治疗效率低下：治疗效率低下病例摘要：病例摘要： 男男 75岁岁 高血压高血压30年，最高年，最高BP 190/ 110 mmHg, 吸烟吸烟30余年、已戒余年、已戒15年年, , 正服正服“复降复降片片”2片片 Bid，间断服吉非贝齐，间断服吉非贝齐0.6 Bid。 体检：体检：BP 160/60 mmHg、HR 92次次/ /分分，BMI 20.5kg/m2，空腹血糖空腹血糖5.3mmol/L， 血脂：血血脂：血LDL-C 160 mg/dL (4.1mmol/L), TG

64、 260 mg/dL (2.0mmol/L), HDL-C 45 mg/dL (1.16mmol/L)。 诊断诊断：高血压高血压3 3级（中危患者）级（中危患者）血脂异常（中危患者），血脂异常（中危患者）， 混合型混合型调整调整治疗：治疗： 阿司匹林阿司匹林100 mg Qd， 血脂康血脂康 0.6 Bid， 氨氯地平氨氯地平 5mg Qd， 比索洛尔（康忻比索洛尔（康忻）2.5mg Qd。4周周后后，血血压压150/60mmHg ，HR 72次次/ /分分；血血 脂脂 ： 血血 LDL-C120mg/dL (3.1 mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL

65、-C 50 mg/dL (1.29mmol/L)。 病例分析与点评病例分析与点评（1 1）因该患者为中危高龄病人，故用）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，既有证据、又较安全的血脂康调脂，使使LDL-CLDL-C达标（达标（3.1 mmol/L3.1 mmol/L），其），其次使次使TGTG 和和HDL-CHDL-C 均同时达标。均同时达标。病例分析与点评病例分析与点评（2 2）使血压接近达标）使血压接近达标( (150/60 mmHg ) )，尤其对高龄老年、低压较低、且属中，尤其对高龄老年、低压较低、且属中危患者；故血压也基本达标。危患者；故血压也基本达标。（3 3

66、）合用阿司匹林以协同预防心脑血管）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。病的发生或发展。病例分析与点评病例分析与点评（4 4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤高龄病人还应注意长期安全性。同时尤高龄病人还应注意长期安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。适的剂量。（5 5）长期用药的安全性较好的他汀类调）长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括：氟伐他汀脂药包括：氟伐他汀40 mg Qn，血脂康，血脂康 0.6 Bid(Qn)，普伐他汀，普伐他汀20-40 mg Qn。 病例分析与点评病例分析与点评（6

67、6）提高用药效率，应该一药多效、合）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。或减少。 可见，调药以前的处方，除了针对性可见，调药以前的处方，除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外，不强、药效不平稳、未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病的发生或所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证据较少、效益较低。发展的证据较少、效益较低。 病例分析与点评病例分析与点评 然而，调整后的本处方既体现了针对然而，调整后的本处方既体现了针对收缩压高、心率快等个性特点较好的降收缩压高、心率快等个性特点较好的降压、调脂方案，又同时为冠心病二级预压、调脂方案，又同时为冠心病二级预防（防（ABC方案）。方案）。 降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐下，协同提高了治疗的效率及其合理性。下，协同提高了治疗的效率及其合理性。