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1、急性化急性化脓脓性腹膜炎性腹膜炎一、腹膜的解剖生理概要一、腹膜的解剖生理概要（一）解剖（一）解剖腹膜（Peritoneum）是一层相互连续的很薄的浆膜.分脏层和壁层.脏腹膜（VisceralPeritoneum）覆盖内脏表面,受内脏神经(植物N)支配.对疼痛不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感.壁腹膜（Parietalperitoneum）覆盖于腹壁盆腔内面.受躯体神经(周围N)支配,对疼痛敏感定位准确.2急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎腹腔腹腔:大腹腔大腹腔-壁壁层和和脏层腹膜之腹膜之间腔隙腔隙. 图1 腹膜解剖模式（引于人体解剖彩色图谱人民卫生出版社）3急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎小腹腔小腹腔
2、胃和小网膜后方胰腺前方之胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙腔隙.经小网膜孔与大腹腔相通小网膜孔与大腹腔相通. 图2（引自瑞金教学网站）4急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎图3（引于人体解剖彩色图谱人民卫生出版社）网膜网膜(Omentum):大网膜大网膜(Greateromentum)连接胃与接胃与横横结肠悬垂于小垂于小肠前前,又称胃又称胃结肠韧带.小网膜小网膜（Lesseromentum）连接肝胃十二指接肝胃十二指肠的腹膜的腹膜.5急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎血管血管:动脉脉肋肋间动脉和腹主脉和腹主动脉分支脉分支.静脉回流入静脉回流入门静脉和下腔静脉静脉和下腔静脉.6急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹
3、膜炎腹膜理化特点：扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。皱襞多，面积1.72m2双向半透性膜正常渗出：淋巴细胞、巨嗜细胞和脱落上皮细胞。7急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎（二）生理功能（二）生理功能:分泌功能每日约分泌150ml液体润滑内脏.当受刺激时分泌增多.吸收功能有强大的吸收作用可吸收积液,血液,空气.上腹大于下腹.防御功能渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.修复功能当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻.8急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎二二.概述概述(一一).定定义急性化脓性腹膜炎(ac
4、utesuppurativeperitonitis)是一种常见的急腹症。是由细菌、化学、物理损伤引起的腹膜急性炎症。9急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎(二二).分分类1.按病因分类按病因分类细菌性细菌性(Bacterialperitonitis)非细菌性（非细菌性（Non-bacterialperitonitis）2.按临床经过分类：按临床经过分类：急性腹膜炎（急性腹膜炎（Acuteperitonitis）亚急性腹膜炎（亚急性腹膜炎（Sub-acuteperitonitis）慢性腹膜炎（慢性腹膜炎（Chronicperitonitis）10急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎3.按发病机制分类按发
5、病机制分类原发性腹膜炎原发性腹膜炎(Primaryperitonitis):继发性腹膜炎继发性腹膜炎(Secondaryperitonitis):4.按按范围分类范围分类局限性局限性(Localizedperitonitis)弥漫性弥漫性(Generalperitonitis)11急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎三、急性弥漫性腹膜炎指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。 图4（引自瑞金教学网站）12急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎（一）病因（一）病因1.继发性腹膜炎（性腹膜炎（secondaryperitonitis)常见的原因：腹腔内器官穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破
6、裂、腹内脏器炎症扩散、腹部手术污染腹腔等。细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，毒性剧烈。13急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎 图5继发性腹膜炎常见原因14急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎2.原原发性腹膜炎（性腹膜炎（primaryperitonitis)又称自又称自发性腹膜炎，腹腔内无原性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。性病灶。主要致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径 血行播散：多见于婴儿和儿童。 上行性感染：发生于女性。 直接扩散：泌尿系感染。 透壁性感染：机体抵抗力降低时多见。15急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜
7、炎（一）病理生理（一）病理生理细菌或胃肠内容物进入腹腔后，立即引起局部水肿渗出(6h)稀释毒性，减轻对局部的刺激(8-12h)炎症细胞趋化运动，纤维素渗出，坏死组织，脓液形成。机体抵抗力与致病因素相互博弈1.形成局限性腹膜炎，炎症逐渐吸收，自行愈合；2.相持状态，形成局灶性脓肿，形成腹腔脓肿，3.若机体抵抗力敌不过致病因素，引起局部炎症进一步扩散，大量液体转移到腹腔，加上毒素吸收引起中毒性休克；毒素对邻近组织造成的损害引起肠蠕动减慢，肠管大量积液积气，引起腹胀，恶心、呕吐；这些都影响心肺功能，及下肢血液回流，加重全身及局部的损伤，引起多器官功能不全、衰竭及死亡。及时、有效的干预能减轻或避免病理
8、生理进一步恶化，腹膜炎治愈后，炎症区域有不同程度的粘连，与以后的粘连性肠梗阻相关。16急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少肺交换抗利尿激素尿量心排量组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡（一）病理生理17急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎（三）（三）临床表床表现1.症症状状：病因不同，腹膜炎的症状可以突然发生，也可逐渐出现，有时候原发灶的症状与腹膜炎的症状很难完全区分。腹腹痛痛(abdominalpain)持续性剧痛其程度与病变性质轻重和病人对疼痛的敏感度有关.(外科性腹痛最突出的表现，一般都很剧烈，持续，难于忍受，可有一
9、过性缓解，liestill现象。)恶心心、呕呕吐吐(nauseaandvomiting)早期为反射性呕吐，后期为麻痹性肠梗阻所致。(几乎所有继发性腹膜炎都有，但程度不一，反射性恶性、呕吐多为胃内容物，麻痹性肠梗阻呕吐物多为溢出性，黄绿胆汁为主。)体温与脉搏：外科性腹痛之前一般无发热，随着毒素吸收，逐渐出现寒战发热。年老体弱者可以体温不升。脉细数，体温不升是病情加重的表现。感染中毒症状：病人可以出现寒战、发热，脉细数，大汗口干，严重可以表现中毒性休克表现。18急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎2.体征体征 一般情况 急性病容 屈曲体位 发热 脉搏增快 感染中毒表现：高热 脉速 呼吸浅快 大汗 脉细
10、速 血压下降 神志不清19急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎腹部体征：望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志。腹肌紧张。叩：鼓音胃肠胀气肝浊音界缩小或消失穿孔腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛。20急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎 ( (四四).).辅助助检查1.1.血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，仅中性粒细胞比例增高。 2.腹部立位平片腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时可见膈下游离气体。3.床床边B B超超（对积液有诊断价值
11、，可以引导穿刺，抽液，抽出的液体应进行辨别并作生化、细菌学涂片等检查。为防止炎症扩散，不轻易引入腹腔诊断性冲洗实验。）4.CTCT平平扫+ +增增强：估计腹腔渗液量，腹腔内实质脏器病变。（CT平扫+增强是很好的工具，实质性器官病变，腹腔积液、肠管扩张，肠壁水肿，肠壁积气、门静脉气泡都可以看的很清楚，应该鼓励使用。但对过敏者或肾功能不全者，应该慎用或不用。）5.阴道检查或后穹隆穿刺。6.腹腔诊断性穿刺（Abdominocentesis） 。21急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎腹腔诊断性穿刺 可以通过穿刺液的性质判断病因： 草绿色透明-结核 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔 血性 淀粉酶高
12、-急性坏死性胰腺炎 脓性略臭-急性阑尾炎 脓性恶臭-绞窄性肠梗阻 不凝血-腹腔实质脏器破裂出血22急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎（五）（五）诊断断1.根据病史、体征、辅助检查（白细胞计数及分类、腹部X线检查、B超检查、腹腔穿刺、后穹隆穿刺检查），腹膜炎一般不难做出诊断。23急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎继发性:病变局限于腹部腹痛先局限后弥漫,逐渐加重.先腹痛后发热.腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主的细菌。原发性:先有上感或其他感染病史,先发热后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌。2.继发性腹膜炎与原发性腹膜炎应该认真鉴别。不同病因，腹膜炎表现可能相差甚远，如急性缺血性肠病
13、早期表现是症状与体征分类，痛可以非常剧烈，而无体征，而急性肠系膜静脉血栓形成，症状可以相当逍遥，腹膜炎体征似有似无，所以及时的CT平扫+增强是很有必要的！24急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎病例1：急性肠扭转+肠梗阻+腹膜炎25急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎病例2：急性肠系膜上动脉栓塞+血栓形成+动力性肠梗阻+腹膜炎26急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎病例2：支架植入术后27急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎病例3：急性肠系膜上静脉血栓形成+肠坏死+腹膜炎28急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎1.非手非手术治治疗适适应证:对病情较轻，有局限性趋势，有手术禁忌症，一时诊断不明确的。保守治疗本身是术
14、前准备的一部分。保守内容做到位，严格记录。方法：方法：体位：一般取半卧位，鼓励病人多活动双下肢，休克者取休克体位。绝对禁食，持续胃肠减压；纠正水电解质紊乱，维持尿量30-50ml/h，监测生命征变化；抗生素应用：单一广谱抗生素更好，依照药敏更换抗生素，抗生素不能代替手术治疗；营养支持；镇静止痛，诊断清楚的可以使用，不清楚的禁用或慎用。（六）治疗（六）治疗29急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎2.手手术治治疗适适应证：主要是针对继发性腹膜炎经过正规保守6-8h后（一般不超过12h），症状及体征无缓解或加重者；腹腔内原发病严重，如胃肠穿孔、胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔器官破裂、吻合口瘘无局限者；
15、腹腔内炎症严重，有大量积液、肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克者；腹膜炎病因不明确，无局限趋势。30急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎手手术治治疗要点：要点：原则上术前应达到血流动力学稳定，尿量保持在20-30ml/h，收缩压100mmHg，P100次/分，特殊病因例外，如绞窄性肠梗阻、毒素来源不中止，循环稳定很难达到。麻醉：多选择全麻或椎管麻醉。切口选择：除非病灶明确，病情简单，原则上取探查切口。处理方式：根据局部、全身条件，采取确定性处置或按创伤处置原则处理。彻底清洗腹腔：充分引流，几乎都要放置引流，放管指征：存在坏死组织残留；预防漏；有较多积液或渗出；形成局限性脓肿。31急性化脓性腹膜炎急性化
16、脓性腹膜炎术后管理：后管理：禁食、胃肠减压、补液、抗生素应用、营养支持、保证通畅引流。密切观察病人全身情况，及局部体征变化，及时发现并处理各种并发症。抗生素按药敏结果给药，应把握停药指征，防止二重感染。引流管引流量、色、味、涂片、淀粉酶等延变，拔管时机的选择。32急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎并并发症的早期症的早期诊断及断及处理：理：切口感染深静脉血栓形成腹腔脓肿：除了经验之外，主要依靠CT平扫+增强来诊断。33急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎腹腔腹腔脓肿（abdominal abscess）脓液在腹腔内液在腹腔内积聚，由聚，由肠襻、内襻、内脏、肠壁、网膜或壁、网膜或肠系系膜等粘膜等粘连包包
17、围，与游离腹腔隔离，从而形成腹腔，与游离腹腔隔离，从而形成腹腔脓肿。34急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎分分类膈下脓肿（subphrenicabscess)盆腔脓肿(pelvic abscess)肠间脓肿(interloopabscess)35急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎一、膈下一、膈下脓肿脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。36急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎（一）病理生理：（一）病理生理：平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。 图6 膈下间隙膈下间隙（引自瑞金教学网站）37急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎图7腹腔脓肿好
18、发部位38急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎（二）（二）临床表床表现1.全身症状：全身症状：发热。脉率增快。乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。2.局部症状：局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。刺激膈肌引起呃逆。39急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎（三）（三）诊断断病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者。X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。B超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。CT检查：定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。在B超或X线指引下行诊断性穿刺41急性化脓
19、性腹膜炎急性化脓性腹膜炎CT scanB-ultrasound图842急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎（四）治（四）治疗1.经皮穿刺插管引流术与体壁接近的、局限的单房脓肿。（优点：创伤小、可局麻、引流效果好、不污染游离腹腔）2.切开引流术切口选择要适当（B超、CT定位）经前腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。经后腰部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。43急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎图944急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎图10（引自瑞金教学网站）CT引导下细针穿刺抽脓置管45急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎图11经
20、后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置46急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎图12经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿47急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎二、盆腔二、盆腔脓肿（一）（一）临床特点：床特点：盆腔位置最低，脓液易积聚盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。典型的直肠或膀胱刺激症状。48急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎 B-ultrasoundCT scan图1349急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎（二）治（二）治疗非手非手术治治疗：中小脓肿，可应用抗生素，辅以热水坐浴温热水灌肠物理透热疗法。
21、手手术治治疗：保守治疗无效或脓肿较大者。1.穿刺抽脓2.切开引流（已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开）50急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎图14 穿刺抽脓51急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎图15 扩大切口充分引流52急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎三、三、肠间脓肿指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探查，并行引流术。53急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎日期：2014.6.7谢谢！福建医科大学附属第一医院血管外科54急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎
