温病理法方药临床应用举隅131226

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1、温病理法方药临床应用举隅广州中医药大学温病教研室第一附属医院脑病科吴智兵【案例案例1 1】v某中年男性，因脑动静脉畸形出血多次手术并发颅内感染后昏迷不醒4月余请中医会诊。症见：消瘦昏迷，发热（多于夜间热，体温38-39，上午渐退至正常，无明显出汗），四肢萎软，肢末凉，二便尚可，舌红无苔，脉细。v功效：滋阴清热、搜邪透络v药物组成：鳖甲入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪 青蒿芳香透络，从少阳领邪外出 生地清阴络之热 丹皮泻血中之伏火知母佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。甲汤主之。v辨证：阴分伏热v治法：养阴透热，扶阳

2、助阴v处方：青蒿15 鳖甲15 龟板各15 生地15 丹皮15 牛膝15 赤芍15 郁金15 白芍12 制附片10 仙灵脾10 茯苓15 炙甘草6。七剂v二诊：三剂后热渐退，七剂后再诊已3天无发热，肢末转温，余症基本同前。原方去丹皮、制附片，加狗脊、淮山。 病例病例2 2 某男，69岁，住院号225879。主诉：反复发热8月余。 患者于08年8月因“肺炎” 入住某人民医院呼吸科，检查提示炎症吸收但反复发热不退，于11月转入我院。检查：WBC：11109/L，NEU：7.04109/L，EOS:1.2109/L；CRP：92mg/L，ESR：65mm/h。外院CT示：右上、中肺轻度慢性炎症，两侧

3、胸腔积液，全腹T未见明显异常；骨穿未见明显异常，抗HIV及TRUST试验阴性，自免六项+抗ENA抗体阴性，相关抗原七项阴性，痰涂片未见抗酸杆菌，肥达氏+外斐氏试验阴性，囊虫、弓形虫、血吸虫、肝吸虫抗体均为阴性；血培养阴性。入院诊断1.肺炎并胸腔积液2.高血压病2级 高危组3.结肠癌术后4.包茎。先后予头孢哌酮/舒巴坦钠、莫西沙星、希舒美、糖皮质激素、强力霉素；六味地黄丸合四君子汤、知柏地黄丸合四君子汤、小柴胡汤、桂枝汤、桂麻各半汤、补中益气汤等加减治疗无效而转入我科。v（4月3日）症见：精神疲倦，发热，自诉以夜间发热为主，多于晚上79点发热，约11pm体温达最高，最高达39，至清晨后体温可下降

4、至正常，无盗汗，微恶风，咽痒无咽痛，咳嗽，咯少量白色粘痰，口淡，手足心发热，纳眠欠佳，大便调，小便不畅。自发病至今未见体重明显下降。舌边尖红无苔，舌中后部苔厚腻，脉弦滑数。v诊断：类疟，邪留阴分，气阴两伤。v治疗：滋阴清热，搜邪透络，益气扶正。方用青蒿鳖甲汤和小柴胡汤。v方药：青蒿10 鳖甲30 知母10 丹皮10 柴胡10 黄芩15 党参15 法夏10 大枣15 甘草6 赤芍15 大黄5。7剂。 v二诊（4月10日）：夜间体温最高37.5-37.6，发热稍减，口渴，不恶寒，大便通畅，精神见好，舌暗红苔少，正气渐复，湿邪已除，热邪瘀阻血络，气阴仍未恢复，继续以滋阴清热、活血通络为主，佐以益气，

5、仍用青蒿鳖甲汤加味。v青蒿后下10，鳖甲先煎30，知母10，丹皮10，花粉15，生地20，川红花10，赤芍15，葛根30，麦冬10，淡竹叶10，党参20。7剂。v三诊（4月17日）：夜间最高体温37.2-37.3，自诉精神好，胃纳二便正常，仍夜间有口渴欲饮，夜寐欠佳，舌边尖暗红苔薄白，脉弦缓。法已奏效，余热未净。出院给予清泄余邪，滋阴安神调理。4月22日体温正常出院。 病案病案3 3v患者，女，37岁。v因“发热伴下腹疼痛4日”于2011年1月20日收入我院妇科病区住院治疗。入院时症见：发热微恶寒，下腹部疼痛，腰酸，心慌，纳眠可，大便日一次，粘滞不爽，小便可。 v体格检查：T：38.0，心肺查

6、体均未见特殊异常。妇科专科检查：子宫右方可触及一包块，边界欠清，压痛明显 。v辅助检查：血分析（1 1月月2020日）日）WBC:10.81WBC:10.8110109 9/L/L， N:77.4%N:77.4%，HGB:100g/LHGB:100g/L。v西医诊断：盆腔炎 v入院后给予头孢美唑、甲硝唑静滴抗感染，1月30日行子宫附件等妇科专科手术。术后次日再次出现发热并加重，体温最高39 ，复查血分析：白细胞：10.43109/L，N:86.4%，继续抗感染治疗，经调整抗生素、退热、平衡水电解质等治疗后，患者仍发热反复。后因患者及家属要求，于2月12日转入我科住院治疗。v6:30pm转入，症

7、见：发热以午后明显，体温升高前微感恶寒，疲倦乏力，懒言，夜间盗汗，纳差，大便质溏，小便色稍黄，夜眠欠安，舌红，苔黄腻，脉细数。v中医诊断：湿温v辨证：湿热郁阻少阳v方药：蒿芩清胆汤合小柴胡汤加减 青蒿10（后下） 黄芩15 法夏10 茯苓20 石菖蒲10 甘草6 陈皮10 竹茹10 佩兰10 柴胡10 党参10 黑枣10 绵茵陈30枳实10 广藿香10 每日两剂。停用抗生素。v二诊（2月18日）：服上中药汤剂后发热逐渐减退，大便较前转成形，小便转清，但仍全身乏力，胃纳不佳，夜间盗汗明显，舌红，苔仍黄腻，与前舌苔相比未见减少，脉沉细。v辨证仍考虑湿热困阻，气机不畅。v方药：茵陈五苓散合升降散加减

8、 茵陈30 茯苓20 泽泻15 猪苓15 法夏10 白术10 秦艽15 威灵仙15 蝉蜕15 滑石15 僵蚕10 大黄5 藿香10 厚朴10 甘草5v服上药后第二天即可见舌苔有所消退，5剂后胃纳逐渐转佳，全身乏力改善，夜间盗汗明显减少，体温正常，遂于2月23日出院，出院后门诊随诊，随访至今未再复发。v蒿芩清胆汤v出自重订通俗伤寒论“蒿芩清胆汤，和解胆经法，俞氏经验方”v组成：青蒿脑钱半至二钱，黄芩钱半至三钱，陈皮钱半，仙半夏钱半，赤茯苓三钱，赤茯苓三钱，碧玉散三钱，生枳壳钱半，淡竹茹三钱v适应证：寒热如疟，热重寒轻，口苦胸闷，吐酸苦水，或黄涎而粘，甚则干呕呃逆，胸胁胀痛，小便黄少，舌红苔白腻，

9、间现杂色，脉数而右滑左弦。俞根初创立此方的源流俞根初创立此方的源流v俞根初研究伤寒论，推崇张仲景，然地处绍兴江南，气候温湿，其病与中原寒燥者不同。v清代正处于温病学派成熟阶段，俞氏思想受叶天士、薛生白等温病学家的影响。v病位与小柴胡汤类似，均在少阳，但病因又有所不同，不能照搬小柴胡汤。本病病位在少阳，病因为少阳胆火兼有湿热痰浊。v叶天士温热论“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓之类，或如温胆汤之走泄。”v俞氏得此启发，取小柴胡汤合温胆汤化裁而成蒿芩清胆汤：以温胆汤为基础方，青蒿脑易柴胡，枳壳易枳实；加碧玉散去人参、

10、生姜、大枣而成。俞根初创立此方的源流俞根初创立此方的源流v方证病机：何秀山按：足少阳胆经与手少阳三焦经合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，故以蒿、芩、竹茹为君，以清泄胆火，胆火炽，必犯胃而液郁为痰，故臣以枳壳、二陈和胃化痰。然必下焦之气机畅通，斯胆中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄；使以赤苓，俾湿热下出，均从膀胱而去。此为和解胆经之良方，凡胸痞作呕，寒热如疟，投无不效。v蒿芩清胆汤证病机，病变本质累及到少阳胆经与三焦，经气运行不利，影响三焦水液运行，水湿内停，化生湿热痰浊，此为内生之湿热。邪郁少阳，仍宜清透，法当和解少阳；湿

11、热痰浊内扰，病同湿温，邪在三焦，法当分消走泄。v青蒿气味芳香，性主升发，既清透少阳邪热，又辟秽化浊，透散之力不如柴胡，但辟秽化浊之力见长。合用黄芩，仍遵和解少阳之大法。v蒿芩清胆汤能够分消走泄，重在恢复手少阳三焦经气机之上下升降为主，长于化湿、清热；小柴胡汤和解表里，疏调足少阳胆经之气机表里出入为主，在和解驱邪中兼有益气扶正之功。【案例案例4 4】【案例案例4 4 】【案例案例4 4 】【案例案例4 4 】【案例案例5 5】v江男，21岁，1994年12月1日入院。反复发热伴四肢酸痛，咳嗽咽痛。在校卫生所诊治，一度出现休克，送市人民医院住院治疗，诊断为肠伤寒，中毒性心肌炎，感染性休克。治疗3周

12、病情好转出院。v出院后第2天，又出现高热、肢痛而转送我院。诊见：神疲乏力，发热(38.8)，四肢肌肉酸痛，活动不利，咽痛，轻微咳嗽。背部有散在性红色皮疹，压之褪色。舌暗红、苔白微黄厚浊，脉弦略数。实验室检查：WBC 40.3109L、N 0.913、L 0.087，RBC 4.491012L，HB l06gL，ESR 53mmh，GOT 1000nmols-1升，GPT l467nmols-1升。血培养未发现细菌生长。v西医诊断：变应性亚败血症v中医诊断：伏暑(暑湿留恋气分，郁阻少阳三焦)v治以疏解少阳，分消走泄，清利湿热，方拟蒿芩清胆汤加减。v处方：青蒿(后下)、柴胡各10克，黄芩、枳壳、秦

13、艽、防己各12克，滑石24克，茯苓18克，薏苡仁25克，稀签草20克，甘草5克。水煎服，每日2剂。v连服3日，发热消退，余症好转。守方去柴胡，加地骨皮20克，又服4日，诸症消失，要求出院。出院诊断：变应性亚败血症。嘱病者定期来院复查。出院后跟踪追访2个月，血象正常，未再复发。新中医1998；(11)：47【案例案例6 6】v王某，男，30岁，干部。主诉：胃脘痛彻及右胁及同肩背部3年余，每进油腻食物发作，就诊前经B超检查诊断为胆结石、胆囊炎，不愿手术治疗而求治中医。证见：剑突下及胆囊区压痛，并诉口苦恶心，大便干结3-4天1行，脉弦而有力，质暗苔白腻略黄。v辨证属肝胆积热，治以疏肝利胆，方用蒿芩清

14、胆汤加大黄。v处方：青蒿6克，淡竹茹9克，半夏5克，茯苓9克，黄芩6，生枳壳5克，陈皮5克，滑石、甘草、青黛各9克，大黄6克。共进30剂，大便排出结石3块，大约为0.5-0.9cm，呈棕黄色。 长春中医学院学报1998；(1)：29v升降散伤寒瘟疫条辨：白僵蚕酒炒2钱、全蝉蜕1钱、广姜黄3分、生川大黄4钱，共7钱3分，病轻分4次服，病重分2次服，用冷黄酒、蜂蜜5钱，调均冷服。v伤寒瘟疫条辨：是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊

15、结滞之痰也；蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒；姜黄气味辛苦，大寒无毒，祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经，建功辟疫；大黄味苦，大寒无毒，上下通行，亢盛之阳，非此莫抑；米酒性大热，味辛苦而甘，令饮冷酒，欲其行迟，传化以渐，上行头面，下达足膝，外周毛孔，内通脏腑经络，驱逐邪气，无处不到；蜂蜜甘平无毒，其性大凉，主治丹毒斑疹，腹内留热，呕吐便秘，欲其清热润燥，而自散温毒也。盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。 v伤寒瘟疫条辨指出升降散的主治病证有:“表里三焦大热，证不可名状者，此方主之。”列举了它所治的症状，有发热

16、、咽肿、头肿、衄血、便血、泄泻、便秘、狂谵等共七十余种，涉及痰饮、血瘀、气滞等病症。v虽为治温十五方之首，但其所治不止温病一种，只要是气机失调，内有郁热，不论何病皆可应用。应用本方一定辨证准确，确有郁热方可应用。病例病例8 8v患者邓某，男，60岁，09.09.16入院，病历号：259251v因尿多、尿失禁1年余，发热伴双下肢无力3月余，神志不清半月余入院。v因尿潴留08年行经尿道前列腺电切除术，后发展至尿失禁，尿量多，每日40006000ml。口渴多饮，喜饮凉水。09年6月19号无明显诱因出现高热伴双下肢无力 。入住广医二附院，行胸部CT示：双侧胸膜增厚；头颅MRI+MRA示双侧基底节区、半

17、卵圆中心多发性腔梗，弥漫性脑萎缩，MRA未见明显异常；骨髓活检大致正常，腰穿脑脊液检查未见异常；肌肉活检示：病变较符合炎症及免疫介导性肌病。生化提示低钠、低氯、低钾、肌酶轻度升高；血分析提示白细胞和中性粒细胞百分比轻度升高；相关抗原、自免六项、风湿四项、甲功五项、抗HIV、梅毒初筛试验均未见明显异常。v给予甲强龙冲击，抗感染、补充电解质等治疗后，肌酶降为正常，发热仍有反复。 7月20号转入省中医院，行狼疮细胞检查阴性，肥达氏反应、外斐氏反应阴性，多次血培养、痰培养均未发现致病菌，一次痰真菌培养示白色假丝酵母菌；7月31号行PET-CT示左下肺支气管扩张并感染，痰培养提示铜绿假单胞菌。给予输血浆

18、，丙球及甲强龙冲击，环磷酰胺抑制免疫，抗感染，及纠正电解质紊乱等处理，无明显好转。8月15号转入中大一附院，行垂体CT平扫未见明显异常，病毒抗体监测示：单纯疱疹病毒-I型IgG（+），巨细胞病毒抗体IgG（+），风疹病毒抗体IgM（+）；风湿、肿瘤相关指标阴性。给予抗感染、纠正电解质紊乱、针灸，并继续加压素和激素治疗治疗等，患者病情仍呈持续加重，出现神志障碍，意识模糊。9月16日转我科治疗。v中医辨证：热入营血中医辨证：热入营血v治疗：清营养阴，凉血解毒为法。治疗：清营养阴，凉血解毒为法。v用药：清营汤合犀角地黄汤加减用药：清营汤合犀角地黄汤加减v约约1 1个半月患者体温始渐趋恢复正常，至个半

19、月患者体温始渐趋恢复正常，至1111月月1313日始日始患者体温恢复正常，无发热，口干多饮较前好转，患者体温恢复正常，无发热，口干多饮较前好转，仍小便量多，故中药方中曾给予仍小便量多，故中药方中曾给予“缩泉丸缩泉丸”加减口加减口服，但每加用服，但每加用“桑螵蛸、益智仁、台乌桑螵蛸、益智仁、台乌”等稍见温等稍见温燥药物则发热复作，每复用燥药物则发热复作，每复用“清营养阴清营养阴”等中药治等中药治疗则体温可恢复正常。疗则体温可恢复正常。v近近1 1月余无发热，改以三甲复脉汤加减，配合成月余无发热，改以三甲复脉汤加减，配合成药药“缩泉丸缩泉丸”(2# (2# qdqd) )，每日配合西洋参，每日配合

20、西洋参40-60g40-60g，水煎代茶饮，并给予局部针刺治疗后双下肢酸，水煎代茶饮，并给予局部针刺治疗后双下肢酸痛明显好转。痛明显好转。v现小便量明显减少，每日尿量约现小便量明显减少，每日尿量约2000-3000ml2000-3000ml，小便时能感知，偶能自行控制，认知功能基本正小便时能感知，偶能自行控制，认知功能基本正常，能独自阅读报纸，并解释正确。可自行活动，常，能独自阅读报纸，并解释正确。可自行活动，准备年底出院。准备年底出院。方源及组成、主治功效方源及组成、主治功效v组成：犀角、生地、元参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘v证候：身热夜甚，口咽干燥而不甚渴饮，心烦躁扰，夜寐不安

21、，甚或时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。v功效：清透营热，滋养营阴v脉虚，夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不喜开，暑入手厥阴也，手厥阴暑温，清营汤主之。v小儿暑温，身热，卒然痉厥，名曰暑痫，清营汤主之，亦可少予紫雪丹。v阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之。 临床运用临床运用v可加羚羊角、紫草等加强清泄营热作用v烦躁较甚者可配合清宫汤v有斑疹者可加赤芍、仙鹤草、侧柏叶等v引动肝风而见痉厥者加用钩藤、丹皮、羚羊角以清营透热，凉肝息风。v热在心营，下移小肠，兼见小便短赤热痛者，治以导赤清心汤v气营两燔者，治以加减玉女煎病例病例9 9v老年患者，因肺部感染而发热（

22、轻中度），夜热早凉，神志不清，大便稀溏，舌红少苔，脉细数。监护仪示：HR 130-140次/分，R 30-40次/分。血象示轻度贫血。下焦温病，但大便溏者，即与一甲复脉汤下焦温病，但大便溏者，即与一甲复脉汤【案例案例1010】 某女，反复发热近8月，加重半月余于96年6月中旬诊治。缘于产后受寒，当时见发热恶寒，流涕喷嚏等，服“感冒”药后缓解，此后发热反复发作（37-38），有时可自行缓解，未作积极治疗。 近半月发热加重，最高达39.5，持续不退，大便干结，口臭，牙龈溃疡，时有烦躁多语，小便短赤，纳旺，舌红苔黄厚腻，脉滑数。多次血分析WBC9-12X109/L，N78-85%，尿分析正常。 多种

23、抗菌素及小柴胡汤治疗无效。v方药：凉膈散合甘露消毒丹加减v大黄10g 枳实10g 黄芩12g 生甘草6g 栀子10g 连翘12g 淡竹叶10g 石菖蒲15g 花粉12g 芦根15g 浙贝10g 玄参10g局方局方凉膈散凉膈散v组成：川大黄、朴硝、甘草、山栀子仁、薄荷叶、黄芩、连翘、竹叶、白蜜 连翘清心肺，解热毒 黄芩清心胸郁热 栀子泻三焦之火，引火下行 薄荷、竹叶外疏内清 朴消、大黄借阳明为出路，荡涤胸膈积热 白蜜、甘草缓消、黄峻泻之力，调和脾胃v主治：上、中二焦积热 加减运用加减运用v津伤口渴明显者可选加加天花粉、芦根、生地、麦冬等v若兼咳嗽可选加桔梗、杏仁、枇杷叶等v兼呕逆者可加竹茹、生姜

24、等v热势较盛可选加石膏、知母、黄连等v若烦躁较甚者可加生地、丹皮、竹茹等v无便秘者可去芒硝v痰热结于胸膈者可用小陷胸加枳实汤甘露消毒丹甘露消毒丹v叶天士创制，叶天士创制，续名医类案续名医类案 和和温热经纬温热经纬记载。记载。雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者属叶天士制方救之。叶曰：时毒疠气必雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者属叶天士制方救之。叶曰：时毒疠气必应司天，癸丑湿土气化运行，后天太阳寒水湿寒合德，挟中运之火流行，应司天，癸丑湿土气化运行，后天太阳寒水湿寒合德，挟中运之火流行，气交阳光不治，疫气大行，故凡人之脾胃虚者，乃应其疠气，邪从口鼻气交阳光不治，疫气大行，故凡人之脾胃虚者，乃应其疠气，邪从口鼻

25、皮毛而入，病从湿化者，发热目黄，胸满丹疹泄泻，当察其舌色，或淡皮毛而入，病从湿化者，发热目黄，胸满丹疹泄泻，当察其舌色，或淡白或舌心干焦者，湿犹在气分，甘露消毒丹治之。白或舌心干焦者，湿犹在气分，甘露消毒丹治之。续名医类案续名医类案卷五卷五疫）疫） 此治湿温时疫之主方也此治湿温时疫之主方也湿热蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金，人在湿热蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金，人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病，而为发热倦气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病，而为发热倦怠，胸闷腹满，肢咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便秘，吐泻疟痢，怠，胸闷腹满，肢咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便

26、秘，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白，或厚腻或干黄者，是暑湿热疫之邪，淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白，或厚腻或干黄者，是暑湿热疫之邪，尚在气分，悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病。（尚在气分，悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病。（温热经纬温热经纬） 甘露消毒丹甘露消毒丹v组成：组成：连翘、薄荷连翘、薄荷清热透邪清热透邪 黄芩黄芩清热燥湿清热燥湿 茵陈茵陈清热祛湿、疏利肝胆清热祛湿、疏利肝胆 滑石、木通滑石、木通利湿泄热利湿泄热 藿香、蔻仁、菖蒲藿香、蔻仁、菖蒲化湿畅中化湿畅中射干、贝母射干、贝母解毒利咽解毒利咽v功效：功效：清热化湿解毒清热化湿解毒加减运用加减运用v咽喉肿痛明显者，酌加

27、玄参、桔梗、生甘草、僵咽喉肿痛明显者，酌加玄参、桔梗、生甘草、僵蚕等解毒利咽。蚕等解毒利咽。v以发黄为主者，可配合茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、以发黄为主者，可配合茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤加减。麻黄连翘赤小豆汤加减。v口渴明显者可酌加芦根、天花粉生津止渴。口渴明显者可酌加芦根、天花粉生津止渴。v大便不通者配合大黄、枳实、虎杖等通腑泄热。大便不通者配合大黄、枳实、虎杖等通腑泄热。病例病例1111v某男，53岁，住院号：316978v主诉：右颞及眶周疼痛半月余v现病史：半月前无明显诱因出现右颞及眶周疼痛，持续性胀痛伴阵发性刀割样闪烁性疼痛，张口、伸舌困难，咀嚼时疼痛加重，右侧颞颌部轻度肿胀伴

28、触压痛，无液波感，无明显皮色改变。外院查头颅CT、MR示双底节区多发腔梗，按三叉神经痛治疗无效转入本科治疗。转入后面部肿痛渐漫延至下颌，发热（最高39），血象WBC 20.64109/L，N 91%，头面部MR检查提示右颞面部蜂窝组织炎。纳眠差，精神倦怠，不大便十余日，舌淡红，苔白腻，脉弦数。有糖尿病史。v中医诊断：温毒湿热酿痰蕴毒证v治法：清热解毒、化痰祛湿、软坚散结v方药：甘露消毒丹加减：藿香、豆蔻、茵陈、滑石、栀子、连翘、浙贝、射干、薄荷、黄芪、皂角刺、甘草、丹皮、鸡血藤v三剂后发热疼痛稍缓解，睡眠精神好转，大便仍不通，舌脉同前。升清降浊、软坚散结、透泻邪毒，升降散加减。v僵蚕、蝉蜕、姜

29、黄、大黄、乳香、没药、山甲、银花、连翘、花粉、炙甘草、牛蒡子、牡蛎v三天后肿痛明显减轻局部仍嫌僵硬，无发热，张口伸舌明显改善，大便已通仍嫌干结，纳眠精神可，舌淡红苔白，脉弦滑。前法加强软坚活血之品，最后以益气活血收功。 【案例案例1212】v郑男，郑男，1717岁岁.1993.1993年年1212月月1 1日初诊。诉咳嗽月余，西日初诊。诉咳嗽月余，西医诊断为支气管炎，服中西药物治疗罔效。医诊断为支气管炎，服中西药物治疗罔效。v刻下咳声连绵，咯吐白色粘痰甚多，胸闷头重，身刻下咳声连绵，咯吐白色粘痰甚多，胸闷头重，身倦肢懒，伴有颐肿，耳中流出黄色渗出物，舌红、倦肢懒，伴有颐肿，耳中流出黄色渗出物，

30、舌红、苔白腻，脉浮濡苔白腻，脉浮濡. .询其致病之原，因升学考试，功课询其致病之原，因升学考试，功课繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而发病。繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而发病。v辨为湿咳，三焦气郁化热。辨为湿咳，三焦气郁化热。v疏方：白蔻仁10g，藿香10g，茵陈15g，滑石15g，通草10g，菖蒲l0g、黄芩8g、连翘l0g、浙贝14g、射干1g、薄荷2g(后下)、桔梗l0g、杏仁l0g、前胡10g，嘱其忌食油腻厚味助湿之品。v服至7剂咳嗽明显减轻.脚闷体疲亦大有好转.现痰未全净，大便偏干，提示有湿浊化热之象，上方减前胡、桔梗，加竹叶l0g、水红花子l0g，利湿清热从三焦驱邪外出。v

31、三诊时，咳嗽基本痊愈，颐消耳不流水，见其苔尚有白腻，乃用化湿和中之方，巩固疗效而愈北京中医药大学学报,1995;18(3)【案例案例1313】v程女，22岁，1993年6月5日初诊，经前颜面皮肤潮红，瘙痒六年，加重一日。v患者月经周期正常，自初潮后，每逢经前一二日出现双眼睑周围，下颌及外阴瘙痒不堪，皮肤潮红，眼睑浮肿，经净瘙痒止，皮肤潮红处出现暗褐色瘀斑，有时口舌糜烂，现月经即将来潮，胃脘痞满，倦怠肢重，口苦心烦，舌质暗红，苔黄厚腻，脉沉滑。v西医诊断：荨麻疹。v辨证：湿热薰蒸，血分有热，蕴阻肌肤v治疗：清热利湿，凉血化瘀，疏风止痒v方药：选用甘露清毒丹加减v处方：黄芩10g ，连翘10g，薄

32、荷l0g，白豆蔻10g，藿香10g，茵陈10g，滑石l0g，木通l0g，石菖蒲10g，赤芍l0g，生地10g，紫草10g，丹皮10g，蝉蜕10g。三剂水煎服。v6月10日二诊：今月经来潮第二天，皮肤瘙痒消失，唯皮肤发红，眼睑浮肿。依上方化裁，减蝉蜕加薏苡仁10g，白芷10g，桑叶10g继服三剂，诸症已愈，随访五月，宿恙无犯陕西中医函授,1994;3:194【案例案例1414】v刘女，刘女，3232岁，岁，8 8月月3 3日因身、目、尿俱黄日因身、目、尿俱黄1 1周以周以“急黄肝急黄肝”收住院。曾因发热咽痛门诊按收住院。曾因发热咽痛门诊按“上感上感”治疗未效。现发热（治疗未效。现发热（38.33

33、8.3），肢倦，身、尿、），肢倦，身、尿、目黄，咽痛烦渴，胸闷腹胀，小便短黄，纳差厌目黄，咽痛烦渴，胸闷腹胀，小便短黄，纳差厌油，便溏。舌苔白厚微黄，脉滑数。肝大有压痛，油，便溏。舌苔白厚微黄，脉滑数。肝大有压痛，肝功能异常，肝功能异常，HBsAgHBsAg阳性。阳性。v辨证：辨证：湿热蕴毒，熏蒸肝胆湿热蕴毒，熏蒸肝胆v治法：治法：清利湿热，化浊退黄清利湿热，化浊退黄v方药：方药：甘露消毒丹加减甘露消毒丹加减v处方：处方：茵陈、滑石各茵陈、滑石各30g30g，黄芩、连翘、木通、，黄芩、连翘、木通、射干各射干各15g15g，白蔻仁、石菖蒲、藿香、薄荷、贝，白蔻仁、石菖蒲、藿香、薄荷、贝母各母各9

34、g9g。v疗效：疗效：2 2剂后体温正常，食纳精神转佳，腹胀减剂后体温正常，食纳精神转佳，腹胀减轻。继服上方轻。继服上方5 5剂，黄疸明显减退，恶心消失，剂，黄疸明显减退，恶心消失，仍便溏身困。上方去滑石、加茯苓、猪苓各仍便溏身困。上方去滑石、加茯苓、猪苓各15g15g继进继进6 6剂，黄疸消失。前方去贝母、射干加大腹剂，黄疸消失。前方去贝母、射干加大腹皮皮15g15g继进继进7 7剂，症状体征均消失。剂，症状体征均消失。 陕西中医学院学报1996；（2）：21【病例15】v老年男性，因急性阑尾炎手术，术后老年男性，因急性阑尾炎手术，术后2天仍发天仍发热不退，小便及腑气不通，胸闷息高，脘腹热不

35、退，小便及腑气不通，胸闷息高，脘腹胀满，舌红苔黄腻，脉滑数。胀满，舌红苔黄腻，脉滑数。 宣清导浊汤合五苓散加减湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，宣清导浊汤主之病例病例1616：丘脑痛：丘脑痛v黄某，男，64岁，南海人，09.07.04入院。病历号：236882v主诉：右侧偏身疼痛1年余。v患者1年余之前因左侧丘脑出血后出现右侧头面部及躯体剧烈疼痛，伴有挛缩感，难以忍受，曾经在多间中、西医院住院治疗不能缓解，逐渐加重，家属诉其因疼痛日久，性格大变。入院症见：神志清，形体消瘦，精神疲倦，右侧偏身剧烈疼痛伴挛缩感，阵发性加剧，因惧怕疼痛而被动卧床，翻身、手脚轻微移动及轻轻触摸肌肤后即

36、可诱发无法忍受的剧痛。纳差，进食甚少，夜间疼痛致彻夜不眠，大便干结，口渴喜温饮，咯少量白痰，舌淡暗红，根部厚苔，舌中部和前部无苔，脉弦细。体格检查见右侧肢体肌张力增高，右侧上肢肌力V-级，右侧下肢肌力IV级，右侧偏身感觉倒错。 v西医诊断：左侧丘脑出血后遗症，丘脑综合征。西医诊断：左侧丘脑出血后遗症，丘脑综合征。v中医诊断：中风中医诊断：中风- -中经络中经络 阴血亏虚、瘀血阻络证阴血亏虚、瘀血阻络证入院时治疗用药入院时治疗用药v卡马西平（苯妥英钠）卡马西平（苯妥英钠）v阿普唑仑阿普唑仑v氯硝安定氯硝安定v乙派立松乙派立松v其它中药制剂其它中药制剂上述治疗效果不显，上述治疗效果不显，7 7月月

37、2020日后改以中药治疗为主如下：日后改以中药治疗为主如下：v治法：濡养肝阴、缓急止痛为主，佐以活血通络、健运治法：濡养肝阴、缓急止痛为主，佐以活血通络、健运脾胃。脾胃。v处方：按芍药甘草汤、薛氏参麦汤、三甲散之方义配合处方：按芍药甘草汤、薛氏参麦汤、三甲散之方义配合加减。白芍、太子参、鸡血藤各加减。白芍、太子参、鸡血藤各30g30g，生地、五指毛桃、，生地、五指毛桃、鳖甲（先煎）、谷芽、麦芽各鳖甲（先煎）、谷芽、麦芽各20g20g，木瓜、丹参、羚羊，木瓜、丹参、羚羊角骨（先煎）、茯苓、丝瓜络各角骨（先煎）、茯苓、丝瓜络各15g15g，甘草，甘草12g12g，扁豆花，扁豆花10g10g，田七末

38、（冲服），田七末（冲服）3g3g。v一直以该基本方加减治疗约一直以该基本方加减治疗约6 6周，并配合下列治疗周，并配合下列治疗方法：方法：1 1、中风回春丸、中风回春丸1 1包包tidtid口服。口服。2 2、生脉注射液、生脉注射液20ml20ml稀释后静滴，每日稀释后静滴，每日1 1次。次。3 3、氯硝安定、氯硝安定1mg1mg，每晚睡前服用，保证夜间至少有数，每晚睡前服用，保证夜间至少有数小时的睡眠时间。小时的睡眠时间。4 4、手指、足趾、耳垂放血疗法，每日、手指、足趾、耳垂放血疗法，每日1 1次。次。5 5、手法推拿，每日、手法推拿，每日1 1次。次。6 6、加味双柏水蜜外敷局部痛处。、

39、加味双柏水蜜外敷局部痛处。 疗效疗效v7 7月月2727日疼痛症状开始有改善，触摸其肌肤时日疼痛症状开始有改善，触摸其肌肤时所诱发的疼痛可以忍受，晨间可扶轮椅于平所诱发的疼痛可以忍受，晨间可扶轮椅于平地练习步行，夜间可睡眠地练习步行，夜间可睡眠5-65-6小时。小时。v9 9月月5 5肢体疼痛及挛缩感基本缓解，可自由活肢体疼痛及挛缩感基本缓解，可自由活动，精神佳，纳眠可，不需服用氯硝安定。动，精神佳，纳眠可，不需服用氯硝安定。病情好转出院。病情好转出院。 温胆汤温胆汤v【组成组成】：半夏：半夏 竹茹竹茹 枳实（面炒）各二两枳实（面炒）各二两 陈皮三两陈皮三两 炙甘草一两炙甘草一两 茯苓一两半茯

40、苓一两半 生姜五片生姜五片 大枣一枚大枣一枚 v【方源方源】：三因极一病证方论三因极一病证方论 【方剂源流方剂源流】v治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方：半夏 竹茹 枳实各二两 橘皮三两 生姜四两 甘草一两上六味，父咀，以水八升，煮取二升，分三服。备急千金要方v病源大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦而不得睡者，心热也；若但虚烦而不得卧者，胆冷也。集验温胆汤，疗大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤方。生姜四两 半夏二两洗 橘皮三两 竹茹二两 枳实二枚炙 甘草一两炙。右六味切，以水八升，煮取二升，去滓，分三服。忌羊肉海藻菘菜饧。外

41、台秘要v温胆汤，治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之，又治惊悸。陈皮三两,半夏二两,茯苓一两半,炙甘草一两,竹茹二两,枳实二两,共为粗末,每服四大钱,加生姜五片、大枣一个,煎服。三因极病证方论 v半夏 竹茹 枳实各二两 橘皮三两 生姜四两 甘草一两v生姜、半夏重用，辛温，可温胆化痰、和胃止呕、升清降浊，以助胆恢复其升发之性。v橘皮辛温芳香，辛能散气，温能和气，助半夏、生姜升清降浊，理气和胃化痰。v竹茹甘而微寒，以防温燥太过。v枳实苦辛微寒，辛开苦降，破逆行气。v甘草调和诸药。v纵观全方,以辛温为主，补胆虚，温胆寒，化痰浊，而促胆之升发，助胃之和降。全方无重镇安神之品，但由于能升清降浊，故阴

42、阳之道可通，则能入寐。【方义演变方义演变】胆热则多眠，胆寒则无眠胆热则多眠，胆寒则无眠v陈皮三两,半夏二两,茯苓一两半,炙甘草一两,竹茹二两,枳实二两,加生姜五片、大枣一个 v半夏辛温，既能燥湿化痰而辛散痰湿之郁滞，又能降逆止呕，其降能顺胃气，其辛散能疏达胆木之气；v竹茹微寒味甘，入胃、胆经，能清化痰热，降胃逆而止呕，清胆热而除烦；v茯苓健脾渗湿而杜生痰之源；v生姜性温可温中降逆止呕，味辛可辛开升散；v枳实苦辛微寒，行气消痰以导胃之痰滞；v橘皮辛温芳香，辛能散气，温能和气，同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药能降，可助理气和胃化痰；v甘草、大枣益脾和胃而协调诸药。v纵观全方，寒温并用，消

43、补兼施，升降并行，其目的不在“温”，也不在“清”，而在清化痰湿，调理气机，安和胆胃；其主证虽为痰热内扰，胆胃不和，但其病机当为痰湿重而邪热轻，或痰湿为本邪而热为标邪，即痰湿郁而化热而成。v再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。温热论v湿热证，呕吐清水，或痰多，湿热内留，木火上逆，宜温胆汤加栝蒌、碧玉散等味。此素有痰饮，而阳明少阳同病，故一以涤饮，一以降逆。湿热病篇v伤暑汗出，身不大热，而舌黄腻，烦闷欲呕，此邪踞肺胃，留恋不解。宜黄连温胆汤，苦降辛通，

44、为流动之品，仍冀汗解也。v中暑吐泻并作，吐既止而泻不止者，宜胃苓汤泄之；若泻止而吐不止者，宜黄连温胆汤和之。六因条辨v此方去姜、枣，加黄连，治湿热挟痰而化疟者甚妙，古人所未知也。温热经纬【温病学家应用温病学家应用】v黄连温胆汤黄连温胆汤加黄连加黄连v导痰汤导痰汤妇人良方妇人良方加胆南星，去竹茹加胆南星，去竹茹v涤痰汤涤痰汤济生方济生方加胆南星、石菖蒲、人参加胆南星、石菖蒲、人参v十味温胆汤十味温胆汤证治准绳证治准绳去竹茹，加人参、熟地去竹茹，加人参、熟地黄、酸枣仁、五味子、远志黄、酸枣仁、五味子、远志v金水六君煎金水六君煎景岳全书景岳全书去竹茹、枳实，加熟地去竹茹、枳实，加熟地黄、当归黄、当归

45、【主要变方主要变方】【病例病例1717】v王某，男，王某，男，5555岁。反复恶寒岁。反复恶寒8 8年，加重半年。年，加重半年。多于傍晚时分开始恶寒伴寒战，加衣被不解，多于傍晚时分开始恶寒伴寒战，加衣被不解，汗出如水，一般约有半小时很严重，其后虽汗出如水，一般约有半小时很严重，其后虽有缓解但仍怕冷，不敢去衣被。诊时见舌质有缓解但仍怕冷，不敢去衣被。诊时见舌质稍红，苔黄腻，脉滑数。稍红，苔黄腻，脉滑数。【病例病例1818】v中老年男性，主诉“多睡，反应迟钝3月余”v患者因3月前 “感冒发热”，同时家中发生变故，经治疗感冒发热痊愈，但时时欲睡，呼之可醒，醒后复睡，伴有反应迟钝，记忆力减退，神疲乏力

46、，胸闷不舒，食欲不振，二便可，舌苔白腻微黄，脉弦滑。查体：神清语利，反应迟钝，记忆力、计算力、定向力尚可，余无特殊。【病例病例1919】v患者为青年女性，因反复发作性抽搐患者为青年女性，因反复发作性抽搐3 3月余，加重月余，加重2 2周，于周，于20092009年底就诊。年底就诊。v缘于缘于3 3月前因发热、头痛、抽搐等在当地医院住院，月前因发热、头痛、抽搐等在当地医院住院，诊为诊为“病毒性脑炎病毒性脑炎”，经治疗好转出院，但抽搐仍，经治疗好转出院，但抽搐仍时有发作，用时有发作，用“卡马西平卡马西平”、“苯妥因钠苯妥因钠”能控制能控制发作，但患者不能耐受，改用发作，但患者不能耐受，改用“丙戊酸钠丙戊酸钠”患者能患者能耐受，但不能有效控制发作，近耐受，但不能有效控制发作，近2 2周发作频繁，每周周发作频繁，每周约约2-42-4次。就诊时见患者精神较差，纳眠不佳，倦怠，次。就诊时见患者精神较差，纳眠不佳，倦怠，大便溏（每日大便溏（每日1 1次），舌红苔黄白而腻，脉滑。次），舌红苔黄白而腻，脉滑。