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1、 危重病人的镇静与镇痛危重病人的镇静与镇痛朱朱 科科 明明一、危重病人的镇痛一、危重病人的镇痛u疼痛疼痛是危重病人躁动的原因之一是危重病人躁动的原因之一（一）疼痛的评估方法（一）疼痛的评估方法1、视觉模拟评分、视觉模拟评分(VAS) u一个一个一个一个10cm10cm长的水平线，将长的水平线，将长的水平线，将长的水平线，将“ “不痛不痛不痛不痛” ”到到到到“ “非非非非常疼常疼常疼常疼痛痛痛痛” ”的过程分级描述。的过程分级描述。的过程分级描述。的过程分级描述。 u适用于适用于适用于适用于ICUICU非老年清醒病人非老年清醒病人非老年清醒病人非老年清醒病人（一）疼痛的评估方法（一）疼痛的评估
2、方法2、计数分级（、计数分级（NRS）uNRSNRS使用从使用从使用从使用从1 1到到到到1010的数字描述疼痛的不同程的数字描述疼痛的不同程的数字描述疼痛的不同程的数字描述疼痛的不同程度由病人选择一个数字以表示其疼痛的程度度由病人选择一个数字以表示其疼痛的程度度由病人选择一个数字以表示其疼痛的程度度由病人选择一个数字以表示其疼痛的程度 u病人能够通过写或说的方式来表达，因此在病人能够通过写或说的方式来表达，因此在病人能够通过写或说的方式来表达，因此在病人能够通过写或说的方式来表达，因此在 ICUICU病人疼痛程度评估中，病人疼痛程度评估中，病人疼痛程度评估中，病人疼痛程度评估中，NRSNRS
3、可能比可能比可能比可能比VASVAS有一定的优越性。有一定的优越性。有一定的优越性。有一定的优越性。 （一）疼痛的评估方法（一）疼痛的评估方法3、行为、行为-生理分级评分生理分级评分u在镇静，麻醉以及应用肌松药时在镇静，麻醉以及应用肌松药时在镇静，麻醉以及应用肌松药时在镇静，麻醉以及应用肌松药时 ，危重病人通，危重病人通，危重病人通，危重病人通常不能够交流常不能够交流常不能够交流常不能够交流 u不能交流的病人疼痛评估通过客观的观察痛觉相不能交流的病人疼痛评估通过客观的观察痛觉相不能交流的病人疼痛评估通过客观的观察痛觉相不能交流的病人疼痛评估通过客观的观察痛觉相关的行为（如体动，面部表情和体位）
4、以及生理指关的行为（如体动，面部表情和体位）以及生理指关的行为（如体动，面部表情和体位）以及生理指关的行为（如体动，面部表情和体位）以及生理指标（如心率，血压和呼吸频率）和镇痛治疗后这些标（如心率，血压和呼吸频率）和镇痛治疗后这些标（如心率，血压和呼吸频率）和镇痛治疗后这些标（如心率，血压和呼吸频率）和镇痛治疗后这些指标的变化来完成。指标的变化来完成。指标的变化来完成。指标的变化来完成。 （一）疼痛的评估方法（一）疼痛的评估方法长海痛尺（根据计数分级）长海痛尺（根据计数分级）0 0分（无痛），分（无痛），分（无痛），分（无痛），2 2分（轻度疼痛，可忍受，能正常生分（轻度疼痛，可忍受，能正常生
5、分（轻度疼痛，可忍受，能正常生分（轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠），活睡眠），活睡眠），活睡眠），4 4分（中度疼痛，轻度影响睡眠，需用止分（中度疼痛，轻度影响睡眠，需用止分（中度疼痛，轻度影响睡眠，需用止分（中度疼痛，轻度影响睡眠，需用止痛药），痛药），痛药），痛药），6 6分（重度疼痛，明显影响睡眠，需用麻醉分（重度疼痛，明显影响睡眠，需用麻醉分（重度疼痛，明显影响睡眠，需用麻醉分（重度疼痛，明显影响睡眠，需用麻醉性止痛药），性止痛药），性止痛药），性止痛药），8 8分（剧烈疼痛，严重影响睡眠伴躁动）分（剧烈疼痛，严重影响睡眠伴躁动）分（剧烈疼痛，严重影响睡眠伴躁动）分（剧烈疼痛，严重影
6、响睡眠伴躁动）1010分（无法忍受，严重影响睡眠伴严重躁动）分（无法忍受，严重影响睡眠伴严重躁动）分（无法忍受，严重影响睡眠伴严重躁动）分（无法忍受，严重影响睡眠伴严重躁动） 长海痛尺长海痛尺（二）镇痛药物（二）镇痛药物对于对于ICU危重病人危重病人通常选择阿片类药物通常选择阿片类药物（二）镇痛药物（二）镇痛药物阿片类药物与阿片类药物与、等受体结合后，可等受体结合后，可通过通过激活钾通道使细胞膜超极化；激活钾通道使细胞膜超极化；抑制电压门控性钙通道而使神经递质释抑制电压门控性钙通道而使神经递质释放减少；放减少；抑制腺苷酸环化酶等作用而抑制腺苷酸环化酶等作用而起到镇痛作用。起到镇痛作用。阿片类药
7、物的药理学特点（阿片类药物的药理学特点（1 1）药物代谢途径活性代谢物（效应）副作用芬太尼氧化无大剂量时肌肉强直氢吗啡酮糖化代谢无-吗啡糖化代谢有（镇静，特别是肾功能不全时）组织胺释放度冷丁脱甲基化和氢氧化有（神经兴奋，特别是肾功能不全或大剂量时）避免与单胺氧化酶抑制剂合用瑞芬太尼血浆酯化酶无-阿片类药物的药理学特点（阿片类药物的药理学特点（2 2）药物等效剂量半衰期间断用药(iv)连续用药芬太尼200ug1.5-6h0.35-1.5ug/kgq0.5-1h0.7-10ug/kg/h氢吗啡酮 1.5mg2-3h10-30ug/kgq1-2h7-15ug/kg/h吗啡10mg3-7h0.01-0
8、.5mg/kgq1-2h0.07-0.5mg/kg/h度冷丁75-100mg3-4h不推荐不推荐瑞芬太尼3-10min-0.6-15ug/kg/h（三）镇痛方法（三）镇痛方法1、超前镇痛（、超前镇痛（preemptiveanalgesia,PEA）19831983年由年由年由年由woolfwoolf提出，在病人出现疼痛前即提出，在病人出现疼痛前即提出，在病人出现疼痛前即提出，在病人出现疼痛前即给予镇痛药物或施行镇痛方法，理论上可以改变给予镇痛药物或施行镇痛方法，理论上可以改变给予镇痛药物或施行镇痛方法，理论上可以改变给予镇痛药物或施行镇痛方法，理论上可以改变病人对疼痛的耐受阈值。术前即给予局部
9、麻醉药病人对疼痛的耐受阈值。术前即给予局部麻醉药病人对疼痛的耐受阈值。术前即给予局部麻醉药病人对疼痛的耐受阈值。术前即给予局部麻醉药或阿片药物硬膜外镇痛，术后镇痛药物消耗量并或阿片药物硬膜外镇痛，术后镇痛药物消耗量并或阿片药物硬膜外镇痛，术后镇痛药物消耗量并或阿片药物硬膜外镇痛，术后镇痛药物消耗量并不减少。但不减少。但不减少。但不减少。但PEAPEA同样可防止疼痛带来的损害和躁动同样可防止疼痛带来的损害和躁动同样可防止疼痛带来的损害和躁动同样可防止疼痛带来的损害和躁动 （三）镇痛方法（三）镇痛方法2、病人自控镇痛（、病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）镇
10、痛药持续应用或者有计划的间断给药并按需补充镇痛药持续应用或者有计划的间断给药并按需补充镇痛药持续应用或者有计划的间断给药并按需补充镇痛药持续应用或者有计划的间断给药并按需补充给药，给药，给药，给药，PCAPCA可以通过静脉或硬膜外途径，维持血药可以通过静脉或硬膜外途径，维持血药可以通过静脉或硬膜外途径，维持血药可以通过静脉或硬膜外途径，维持血药浓度的稳定，镇痛良好浓度的稳定，镇痛良好浓度的稳定，镇痛良好浓度的稳定，镇痛良好（三）镇痛方法（三）镇痛方法3 3、硬膜外镇痛、硬膜外镇痛、硬膜外镇痛、硬膜外镇痛 效果与所用药物、药物的容量、给药方法（单次剂量、间断或效果与所用药物、药物的容量、给药方法
11、（单次剂量、间断或效果与所用药物、药物的容量、给药方法（单次剂量、间断或效果与所用药物、药物的容量、给药方法（单次剂量、间断或持续给药等）、硬膜外导管数（单根或双根）、病人情况等均持续给药等）、硬膜外导管数（单根或双根）、病人情况等均持续给药等）、硬膜外导管数（单根或双根）、病人情况等均持续给药等）、硬膜外导管数（单根或双根）、病人情况等均有密切关系有密切关系有密切关系有密切关系 吗啡较芬太尼的镇痛效果好吗啡较芬太尼的镇痛效果好吗啡较芬太尼的镇痛效果好吗啡较芬太尼的镇痛效果好 ，局部麻醉药和阿片药物的镇痛，局部麻醉药和阿片药物的镇痛，局部麻醉药和阿片药物的镇痛，局部麻醉药和阿片药物的镇痛效果较
12、单纯给予阿片药物好效果较单纯给予阿片药物好效果较单纯给予阿片药物好效果较单纯给予阿片药物好 在危重病人可能会引起严重的低血压，并且胸部硬膜外局部麻在危重病人可能会引起严重的低血压，并且胸部硬膜外局部麻在危重病人可能会引起严重的低血压，并且胸部硬膜外局部麻在危重病人可能会引起严重的低血压，并且胸部硬膜外局部麻醉药镇痛还会引起心动过缓醉药镇痛还会引起心动过缓醉药镇痛还会引起心动过缓醉药镇痛还会引起心动过缓 二、镇静的概念二、镇静的概念ICUICU患者存在：患者存在：u焦虑、紧张、不安、疼痛和不适焦虑、紧张、不安、疼痛和不适u精神症状和躁动精神症状和躁动u气管插管和机械通气气管插管和机械通气其危害：
13、其危害： u机体耗氧增加机体耗氧增加u心血管系统意外（心律失常等）心血管系统意外（心律失常等）u不配合治疗检查不配合治疗检查u拔除导管和坠床拔除导管和坠床u应激反应过强和人机对抗应激反应过强和人机对抗镇静的定义镇静的定义 使用药物（镇静药、镇痛药、肌松使用药物（镇静药、镇痛药、肌松药）降低患者兴奋性和焦虑性，达药）降低患者兴奋性和焦虑性，达到使患者安静、无忧、减轻甚至消到使患者安静、无忧、减轻甚至消除疼痛、促进睡眠以及消除人机对除疼痛、促进睡眠以及消除人机对抗等目的抗等目的镇静的目的：镇静的目的： u解除焦虑和恐惧解除焦虑和恐惧解除焦虑和恐惧解除焦虑和恐惧u治疗急性精神错乱治疗急性精神错乱治疗
14、急性精神错乱治疗急性精神错乱u完成床边诊断和治疗完成床边诊断和治疗完成床边诊断和治疗完成床边诊断和治疗u使机械通气容易进行使机械通气容易进行使机械通气容易进行使机械通气容易进行u控制肌肉紧张和抽搐控制肌肉紧张和抽搐控制肌肉紧张和抽搐控制肌肉紧张和抽搐u减轻或抑制生理应激反应减轻或抑制生理应激反应减轻或抑制生理应激反应减轻或抑制生理应激反应u解除疼痛解除疼痛解除疼痛解除疼痛uu清醒镇静：镇静状态但所有保护反射存在清醒镇静：镇静状态但所有保护反射存在清醒镇静：镇静状态但所有保护反射存在清醒镇静：镇静状态但所有保护反射存在uu分离镇静：无痛，记忆缺失，合作，保护反射存在分离镇静：无痛，记忆缺失，合作
15、，保护反射存在分离镇静：无痛，记忆缺失，合作，保护反射存在分离镇静：无痛，记忆缺失，合作，保护反射存在 uu非清醒镇静：镇静状态但部分保护反射消失非清醒镇静：镇静状态但部分保护反射消失非清醒镇静：镇静状态但部分保护反射消失非清醒镇静：镇静状态但部分保护反射消失镇静分类镇静分类按按程程度度uu短期：短期：短期：短期：24h72h72h按按时时间间镇静评分（镇静评分（RAMSAY SCORERAMSAY SCORE）1清醒清醒病人焦急烦躁不安病人焦急烦躁不安 2病人合作，定向力正确并平静病人合作，定向力正确并平静 3病人仅对指令有反应病人仅对指令有反应 4睡眠睡眠对压眶或大声呼喊立即有反应对压眶或
16、大声呼喊立即有反应 5对压眶或大声呼喊反应迟钝对压眶或大声呼喊反应迟钝 6对压眶或大声呼喊无反应对压眶或大声呼喊无反应 RAMSAY-Score镇静深度镇静深度躁动躁动, 不耐受通气不耐受通气R 1合作合作(可应答, 耐受通气)充分充分R 2过浅过浅镇静镇静(对疼痛有反应, 应答很少)充分充分R 3深度镇静深度镇静(对疼痛有反应)充分充分R 4麻醉麻醉 (对疼痛刺激有轻微反应)深深R 5深度昏迷深度昏迷R 6过深过深清醒，定向力正常清醒，定向力正常清醒清醒R 0判断判断RAMSAY评分评分理想的镇静药：理想的镇静药： u对呼吸和循环功能影响小对呼吸和循环功能影响小u不影响其他药物的生物降解不影
17、响其他药物的生物降解u消除方式不依赖于肝、肾和肺功能消除方式不依赖于肝、肾和肺功能u消除半衰期短，且代谢产物无生物活性消除半衰期短，且代谢产物无生物活性u无药物蓄积作用无药物蓄积作用三、镇静药三、镇静药u苯二氮卓类：地西泮、苯二氮卓类：地西泮、咪达唑仑u丙泊酚u氯胺酮氯胺酮u氟哌利多氟哌利多常用的镇静药：常用的镇静药： u镇静、抗焦虑、遗忘镇静、抗焦虑、遗忘镇静、抗焦虑、遗忘镇静、抗焦虑、遗忘u清除半衰期长：清除半衰期长：清除半衰期长：清除半衰期长：2424h2424hu脂溶性，注射痛或静脉炎脂溶性，注射痛或静脉炎脂溶性，注射痛或静脉炎脂溶性，注射痛或静脉炎u镇静效果差镇静效果差镇静效果差镇静
18、效果差地西泮地西泮u容易蓄积容易蓄积容易蓄积容易蓄积u单次静注：单次静注：单次静注：单次静注：0.10.2mg/kg0.10.2mg/kgu静脉输注：静脉输注：静脉输注：静脉输注：0.1mg/kg/h0.1mg/kg/hu水溶性水溶性水溶性水溶性u同时具有镇静和镇痛作用同时具有镇静和镇痛作用同时具有镇静和镇痛作用同时具有镇静和镇痛作用u本身可引起轻度兴奋和精神症状本身可引起轻度兴奋和精神症状本身可引起轻度兴奋和精神症状本身可引起轻度兴奋和精神症状u单次静注：单次静注：单次静注：单次静注：12mg/kg12mg/kg，静脉输注：，静脉输注：，静脉输注：，静脉输注： 12mg/kg/h12mg/k
19、g/hu小剂量（小剂量（小剂量（小剂量（0.250.75mg/kg0.250.75mg/kg）联合咪达唑仑用于小儿）联合咪达唑仑用于小儿）联合咪达唑仑用于小儿）联合咪达唑仑用于小儿 或血流动力学不稳患者的镇静或血流动力学不稳患者的镇静或血流动力学不稳患者的镇静或血流动力学不稳患者的镇静氯胺酮氯胺酮u阻滞多巴胺阻滞多巴胺-D2受体受体u安定作用和镇吐作用强大安定作用和镇吐作用强大u抗精神躁狂抗精神躁狂u单次静注：单次静注：0.010.02mg/kgu明显锥体外系副作用明显锥体外系副作用氟哌利多氟哌利多u丙泊酚丙泊酚u咪达唑仑咪达唑仑多数情况下多数情况下ICUICU患者最常用的镇静药：患者最常用的
20、镇静药： u静脉麻醉药静脉麻醉药静脉麻醉药静脉麻醉药u起效快、持效短、作用强、苏醒完全起效快、持效短、作用强、苏醒完全起效快、持效短、作用强、苏醒完全起效快、持效短、作用强、苏醒完全u对支气管有扩张、解痉作用，特别适用于机械通气对支气管有扩张、解痉作用，特别适用于机械通气对支气管有扩张、解痉作用，特别适用于机械通气对支气管有扩张、解痉作用，特别适用于机械通气时镇静时镇静时镇静时镇静u单次静注：单次静注：单次静注：单次静注：12mg/kg12mg/kg，静脉输注：，静脉输注：，静脉输注：，静脉输注：0.51.5mg/kg/h0.51.5mg/kg/hu对呼吸循环呈剂量依赖性抑制对呼吸循环呈剂量依
21、赖性抑制对呼吸循环呈剂量依赖性抑制对呼吸循环呈剂量依赖性抑制u长期应用有引起高脂血症危险长期应用有引起高脂血症危险长期应用有引起高脂血症危险长期应用有引起高脂血症危险丙泊酚丙泊酚u长期应用丙泊酚镇静，特别是对于深静脉脂肪乳剂长期应用丙泊酚镇静，特别是对于深静脉脂肪乳剂长期应用丙泊酚镇静，特别是对于深静脉脂肪乳剂长期应用丙泊酚镇静，特别是对于深静脉脂肪乳剂TPNTPN患者，一定要加强血脂浓度监测患者，一定要加强血脂浓度监测患者，一定要加强血脂浓度监测患者，一定要加强血脂浓度监测u输注速度输注速度输注速度输注速度8mg/kg/h8mg/kg/h持续持续持续持续75h75h以上，应每日监测血以上，应
22、每日监测血以上，应每日监测血以上，应每日监测血清清清清甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯u目标：血清甘油三酯目标：血清甘油三酯目标：血清甘油三酯目标：血清甘油三酯2mmol/L4d4du结果：结果：2424、4848、7272和和96h96h后恢复时间后恢复时间 无明显差别无明显差别u说明无明显蓄积作用说明无明显蓄积作用资料一资料一 uCarrasco：88例例ICU患者，分别应用咪达唑仑患者，分别应用咪达唑仑和丙泊酚镇静，和丙泊酚镇静，7du丙泊酚用量：丙泊酚用量：38g/kg/minu咪达唑仑用量：咪达唑仑用量：2.8g/kg/minu丙泊酚比咪达唑仑：镇静效果好，苏醒时间短丙泊酚比咪达唑仑
23、：镇静效果好，苏醒时间短资料二资料二 u随机、双盲、多中心随机、双盲、多中心随机、双盲、多中心随机、双盲、多中心uSICUSICUSICUSICU、MICUMICUMICUMICUuCABGCABGCABGCABG、肥胖、肥胖、肥胖、肥胖、MODSMODSMODSMODS、脑外伤、多发伤等、脑外伤、多发伤等、脑外伤、多发伤等、脑外伤、多发伤等529529529529例例例例uRAMSAY SCORERAMSAY SCORERAMSAY SCORERAMSAY SCORE在在在在3 3 3 3级左右级左右级左右级左右u丙泊酚：丙泊酚：丙泊酚：丙泊酚：60.2%60.2%60.2%60.2%时间达
24、目标镇静，苏醒时间时间达目标镇静，苏醒时间时间达目标镇静，苏醒时间时间达目标镇静，苏醒时间1105min1105minu咪达唑仑：咪达唑仑：咪达唑仑：咪达唑仑：44%44%44%44%时间达目标镇静，苏醒时间时间达目标镇静，苏醒时间时间达目标镇静，苏醒时间时间达目标镇静，苏醒时间1405min1405min资料三资料三 （镇静（镇静24h3d）u起效快，镇静质量高，镇静水平易调整起效快，镇静质量高，镇静水平易调整起效快，镇静质量高，镇静水平易调整起效快，镇静质量高，镇静水平易调整u恢复快，恢复质量高恢复快，恢复质量高恢复快，恢复质量高恢复快，恢复质量高u易耐受呼吸机和易耐受呼吸机和易耐受呼吸机
25、和易耐受呼吸机和ICUICU环境环境环境环境u控制颅内压更有效控制颅内压更有效控制颅内压更有效控制颅内压更有效u对缺血心肌有一定保护作用对缺血心肌有一定保护作用对缺血心肌有一定保护作用对缺血心肌有一定保护作用u有效地抑制应激反应有效地抑制应激反应有效地抑制应激反应有效地抑制应激反应比较结果比较结果 丙泊酚丙泊酚咪达唑仑咪达唑仑非去极化肌松药非去极化肌松药u泮库溴铵泮库溴铵u维库溴铵维库溴铵u哌库溴铵哌库溴铵四、四、ICU常用肌肉松弛药常用肌肉松弛药u防治气道压力过高和消除人机对抗所引起的防治气道压力过高和消除人机对抗所引起的防治气道压力过高和消除人机对抗所引起的防治气道压力过高和消除人机对抗所
26、引起的通气量下降通气量下降通气量下降通气量下降u控制破伤风或癫痫等的抽搐和胸壁僵硬控制破伤风或癫痫等的抽搐和胸壁僵硬控制破伤风或癫痫等的抽搐和胸壁僵硬控制破伤风或癫痫等的抽搐和胸壁僵硬u降低颅内压降低颅内压降低颅内压降低颅内压u心脏等大手术后循环功能不稳定，应用肌松心脏等大手术后循环功能不稳定，应用肌松心脏等大手术后循环功能不稳定，应用肌松心脏等大手术后循环功能不稳定，应用肌松药有利于心血管功能的恢复药有利于心血管功能的恢复药有利于心血管功能的恢复药有利于心血管功能的恢复ICU肌肉松弛药的应用目的肌肉松弛药的应用目的u麻醉苏醒不完全麻醉苏醒不完全麻醉苏醒不完全麻醉苏醒不完全u疼痛疼痛疼痛疼痛u
27、急性术后精神障碍急性术后精神障碍急性术后精神障碍急性术后精神障碍uICUICU综合征综合征综合征综合征u缺氧缺氧缺氧缺氧五、临床镇静举例五、临床镇静举例躁动原因躁动原因u二氧化碳蓄积早期二氧化碳蓄积早期二氧化碳蓄积早期二氧化碳蓄积早期u休克早期休克早期休克早期休克早期u脑外伤昏迷躁动脑外伤昏迷躁动脑外伤昏迷躁动脑外伤昏迷躁动u不耐受气管插管和机械通气不耐受气管插管和机械通气不耐受气管插管和机械通气不耐受气管插管和机械通气u高血压患者术后躁动高血压患者术后躁动高血压患者术后躁动高血压患者术后躁动处理原则处理原则 首先明确原因首先明确原因对因结合对症对因结合对症u例如手术时间短的肥胖全麻病人：腭咽
28、例如手术时间短的肥胖全麻病人：腭咽成形术、胃减容术、成形术、胃减容术、LPC等等u保证呼吸功能前提下充分镇静保证呼吸功能前提下充分镇静u待吸入麻醉药消除后，减、停镇静药待吸入麻醉药消除后，减、停镇静药u短期镇静短期镇静u选用丙泊酚选用丙泊酚u效果良好效果良好麻醉苏醒不完全麻醉苏醒不完全 u例如多发伤、骨折老年或小儿患者，术前例如多发伤、骨折老年或小儿患者，术前或术后或术后u充分镇痛、适度镇静充分镇痛、适度镇静uPCA：芬太尼：芬太尼+丙泊酚或咪达唑仑丙泊酚或咪达唑仑u小儿可加用氯胺酮小儿可加用氯胺酮疼痛疼痛 u老年男性患者多见，心血管手术后多见老年男性患者多见，心血管手术后多见u一般术后一般术
29、后2448h出现出现u可能与睡眠节律紊乱有关（白天睡觉、可能与睡眠节律紊乱有关（白天睡觉、夜晚躁动）夜晚躁动）u丙泊酚夜晚镇静，白天让患者清醒丙泊酚夜晚镇静，白天让患者清醒u长海医院长海医院ICU17例，效果良好例，效果良好急性术后精神障碍急性术后精神障碍u受受ICU环境刺激：灯光、噪音、抢救等环境刺激：灯光、噪音、抢救等u无需镇痛，只需镇静无需镇痛，只需镇静u可选用咪达唑仑（抗焦虑）可选用咪达唑仑（抗焦虑）u改变环境：尽早转出改变环境：尽早转出ICUICUICU综合征综合征u例如急性左心衰所致的肺水肿例如急性左心衰所致的肺水肿例如急性左心衰所致的肺水肿例如急性左心衰所致的肺水肿u首先强心利尿
30、首先强心利尿首先强心利尿首先强心利尿u充分供氧：面罩吸氧甚至气管插管机械通气充分供氧：面罩吸氧甚至气管插管机械通气充分供氧：面罩吸氧甚至气管插管机械通气充分供氧：面罩吸氧甚至气管插管机械通气u可选用丙泊酚可选用丙泊酚可选用丙泊酚可选用丙泊酚+ +吗啡吗啡吗啡吗啡缺氧缺氧u有时面罩吸氧有时面罩吸氧有时面罩吸氧有时面罩吸氧SpOSpO2 2改善，但患者仍然躁动改善，但患者仍然躁动改善，但患者仍然躁动改善，但患者仍然躁动u镇静抑制呼吸，加重镇静抑制呼吸，加重镇静抑制呼吸，加重镇静抑制呼吸，加重COCO2 2增蓄积，患者昏迷不醒增蓄积，患者昏迷不醒增蓄积，患者昏迷不醒增蓄积，患者昏迷不醒u需要动脉血气
31、监测：动脉血需要动脉血气监测：动脉血需要动脉血气监测：动脉血需要动脉血气监测：动脉血COCO2 2u改善通气：松开面罩、兴奋呼吸甚至气管插管改善通气：松开面罩、兴奋呼吸甚至气管插管改善通气：松开面罩、兴奋呼吸甚至气管插管改善通气：松开面罩、兴奋呼吸甚至气管插管二氧化碳蓄积早期二氧化碳蓄积早期u低血压休克早期可引起躁动，特别是全身麻醉手术低血压休克早期可引起躁动，特别是全身麻醉手术低血压休克早期可引起躁动，特别是全身麻醉手术低血压休克早期可引起躁动，特别是全身麻醉手术后内出血休克早期要与苏醒期躁动相鉴别后内出血休克早期要与苏醒期躁动相鉴别后内出血休克早期要与苏醒期躁动相鉴别后内出血休克早期要与苏
32、醒期躁动相鉴别u面苍、血压和血红蛋白低（苏醒躁动血压常高）面苍、血压和血红蛋白低（苏醒躁动血压常高）面苍、血压和血红蛋白低（苏醒躁动血压常高）面苍、血压和血红蛋白低（苏醒躁动血压常高）u输液、输血、升压、止血输液、输血、升压、止血输液、输血、升压、止血输液、输血、升压、止血休克早期休克早期u意识不清躁动，导致颅内压增高，呼吸意识不清躁动，导致颅内压增高，呼吸不规则人机对抗导致缺氧不规则人机对抗导致缺氧u首先气管插管保证通气和供氧首先气管插管保证通气和供氧u镇静药镇静药+肌松药肌松药u待原发病改善，先停肌松药再停镇静药待原发病改善，先停肌松药再停镇静药脑外伤昏迷躁动脑外伤昏迷躁动u人机对抗增加氧
33、耗甚至导致缺氧人机对抗增加氧耗甚至导致缺氧u必须镇静必须镇静u适度镇痛适度镇痛u根据具体情况应用肌松药根据具体情况应用肌松药不耐受气管插管和机械通气不耐受气管插管和机械通气u躁动导致血压更高躁动导致血压更高u首先镇静首先镇静u平静后应用静脉降压药平静后应用静脉降压药u先停镇静药先停镇静药高血压患者术后躁动高血压患者术后躁动u“ “按需按需按需按需” ”镇静，避免镇静，避免镇静，避免镇静，避免“ “过度过度过度过度” ”镇静；该动镇静；该动镇静；该动镇静；该动时动，该静时静。时动，该静时静。时动，该静时静。时动，该静时静。u一定要考虑对呼吸和循环的影响一定要考虑对呼吸和循环的影响一定要考虑对呼吸
34、和循环的影响一定要考虑对呼吸和循环的影响u长期镇静的苏醒和拮抗长期镇静的苏醒和拮抗长期镇静的苏醒和拮抗长期镇静的苏醒和拮抗阿片：纳络酮阿片：纳络酮阿片：纳络酮阿片：纳络酮苯二氮卓类：氟吗泽尼苯二氮卓类：氟吗泽尼苯二氮卓类：氟吗泽尼苯二氮卓类：氟吗泽尼非去极化肌松药：新斯的明非去极化肌松药：新斯的明非去极化肌松药：新斯的明非去极化肌松药：新斯的明六、镇静注意事项六、镇静注意事项N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1471-7.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, et al. v随机、对照研究，128例接受机械通气的成年病人，持续静脉咪达唑仑镇静v干预组（每日唤醒）vs.常规组（需要时唤醒）v平均机械通气时间：4.9dvs.7.3d,P=0.004平均ICU停留时间：6.4dvs.9.9d,P=0.02v对于长期镇静的病人，每日停用镇静药并唤醒病人可缩短机械通气时间和ICU停留时间谢谢谢谢 谢！谢！谢！谢！
