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1、执业医师理论考试辅导执业医师理论考试辅导 3泸州市人民医院赖月平泸州市人民医院赖月平消化系统消化系统胃食管反流病胃食管反流病1.病因和发病机制：食管抗反流屏障：LES和LES压：激素、药物（钙通道阻滞剂、地西泮）、食物（高脂肪、巧克力）。腹内压增高及胃内压增高；一过性LES松弛食管清除作用食管粘膜防御反流物对食管粘膜攻击作用2.病理：Barrett食管改变3.临床表现烧心和反酸：常在餐后出现，卧位弯腰或腹压增高时可加重吞咽困难和吞咽痛胸骨后痛：胸骨后或剑突下，严重时剧烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。吸入气管和肺可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤
2、维化并发症：上消化道出血；食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致食管狭窄；Barrett食管4.实验室及其他检查内镜检查24小时食管pH监测：正常食管内pH为5.57.0，当pH10mmol/L反应胰腺坏死，3血钙1.5mmol/L提示预后不良，暂时性低钙血症（18*109/L，血糖11.2mmol/L（无糖尿病史）七鉴别诊断：1消化性溃疡急性穿孔2胆石症和急性胆囊炎3急性肠梗阻4心肌梗死八内科治疗：（1）监护：生命征，腹部检查，WBC，淀粉酶，电解质与血气（2）维持水电解质平衡，保持血容量（3）解痉镇痛（4）减少胰腺外分泌（5）抗菌药物（6）抑制胰酶活性（7）腹腔灌洗（8）处理多脏器功能衰竭胰腺癌一临
3、床表现：症状：1.腹痛：中上腹深部；持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，阵发性绞痛；仰卧时加剧；常有持续腰背部剧痛。2.体重减轻3.黄疸4.其它症状：食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、腹胀、脂肪泻、上消化道出血、持续或间歇性低热、胰源性糖尿病体征：消瘦、上腹压痛、黄疸、肿块、腹水结核性腹膜炎一病理：渗出型，粘连型，干酪型。二临床表现：1.全身症状：结核毒血症、2.腹痛：脐周、下腹，隐痛或钝痛，急腹症3.腹部触诊：腹壁柔韧感4.腹水5.腹部肿块：粘连型或干酪型多见，常位于脐周6.其它：腹泻常见，肝大并发症：肠梗阻（粘连型），肠瘘（干酪型）三实验室检查：1.轻中度贫血，血沉增快，PPD试验强阳性2.腹水：
4、草黄色渗出液、淋巴细胞为主四诊断：1.青壮年，有结核病史，伴有其他器官结核病证据2.长期发热原因不明，伴有腹胀、腹痛、腹水和腹部包块和腹壁柔韧感3.腹腔穿刺：腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性4.钡餐检查发现肠粘连5.PPD试验强阳性上消化道出血一病因：1.上消化道疾病2.门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病3.胃肠道临近器官或组织的疾病4.全身性疾病二临床表现：1.呕血与黑便2.失血性周围循环衰竭：头昏、心悸、乏力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低休克：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降，心率加快3.血象变化
5、：正细胞正色素性贫血，上消化道大出血后25小时，白细胞可升达（1020）109/L4.发热5.氮质血症：血尿素氮持续升高超过34天者，若出血前血容量已基本纠正而尿量仍少，则考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭三诊断：（一）诊断的确立：1.早期识别2.排除消化道以外的出血因素：（1）呼吸道（2）口鼻咽喉部（3）进食引起的黑便（二）出血量的估计：510ml隐血试验阳性50100ml出现黑便胃内储积血量250300ml引起呕血一次出血量400500ml出现全身症状短期1000ml出现周围循环衰竭血容量明显不足：平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度1520mmHg），心率加快（上升
6、幅度10次/分）（三）出血是否停止的判断：考虑继续出血：1.反复呕血，黑便次数增多，粪质稀薄，呕血变为暗红色，黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进2.周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降3.血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高（四）出血的病因诊断：1.临床与实验室检查2.胃镜检查3.钡餐检查四治疗：1.一般急救措施：卧位休息，呼吸道通畅，监测生命体征2.积极补充血容量：紧急输血指征：a改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快b失血性休克c血红蛋白
7、低于70g/L或血细胞比容低于253.止血措施消化系统考试复习要点消化系统考试复习要点胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病1慢性胃炎的发病与幽门螺杆菌感染有关血清壁细胞抗体阳性多见于慢性萎缩性胃体胃炎2慢性A型胃炎的治疗恶性贫血性，注射维生素B123诊断慢性胃炎最可靠的依据是胃镜检查及胃粘膜活检慢性胃窦炎发病的病因最重要的是幽门螺杆菌感染4慢性胃炎活动期判定根据是胃粘膜中性粒细胞增多5慢性浅表萎缩性胃炎患者纤维胃镜检查示胃粘膜有散在小片状充血呈红白相间的花斑状，伴有小片状糜烂，点状出血，部分胃粘膜呈红白相间，以白为主6见于萎缩性胃炎和老年人的粘膜变化为假幽门腺化生7慢性A型胃炎的诊断依据是血清抗壁
8、细胞抗体阳性慢性胃炎，有胆汁反流，治疗上最好用胃复安8不宜用于慢性胃炎治疗的药物是肾上腺糖皮质激素慢性胃炎常见的症状和体征是上腹饱胀不适，食后加重9慢性胃体炎的主要表现为血清抗壁细胞抗体阳性血清促胃液素增高伴胃酸增多，见于促胃液素瘤10HP相关性胃炎需选用胶体次枸橼酸铋慢性胃炎经检查HP阳性需选用质子泵抑制剂11HP相关性胃炎推崇的治疗方法三种药物联合治疗慢性胃炎HP阳性推崇的治疗是铋剂+两种抗生素12急性胃炎的急诊胃镜检查应在上消化道出血后12天内进行13胃及十二指肠疾病以出血为主要表现者，其原因鉴别主要依靠急诊胃镜检查14消化性溃疡的发病机制中，所谓损伤因素主要是指胃酸.胃蛋白酶的消化作用
9、在消化性溃疡的发病机制中最重要的因素是胃酸15十二指肠球溃疡消化性溃疡在病理上组织损害深达粘膜肌层胃溃疡的好发部位是小弯胃角附近胃蛋白酶在下列何种条件下才具有活性pH3以下16消化性溃疡的主要症状是上腹疼痛消化性溃疡所引起的疼痛，以节律性疼痛最具特征性17空腹疼常见于十二指肠球溃疡胃溃疡节律性疼痛的特点是餐后1/21小时出现疼痛18胃溃疡的特点是X线钡餐见凸出于胃轮廓之外的龛影19治疗消化性溃疡疗效最好的抑酸药是洛赛克法莫替丁H2-受体拮抗剂的作用强而持久且副作用少20钡餐透视见龛影对诊断消化性溃疡意义最大预防十二指肠球部溃疡复发最重要的是消灭HP21诊断胃恶性溃疡最有价值的是胃镜见溃疡形状不
10、规则，底凸凹不平22西米替丁药物抑酸效果最佳易发生幽门梗阻的溃疡是幽门管溃疡23消化性溃疡的命名是由于溃疡是由胃酸和胃蛋白酶作用形成24腹痛顽固而持续应考虑消化性溃疡发生后壁慢性穿孔25关于十二指肠溃疡的治疗最佳措施是抑酸+消除HP26萎缩性胃体胃炎胃酸明显减少.27萎缩性胃窦胃炎胃酸正常或减少28促进胃排空，防止胆汁反流吗丁啉促进粘液分泌及胃粘膜细胞更新前列腺素E229作用于壁细胞H2受体，抑制胃酸及胃蛋白酶分泌甲氰咪胍30抑制H+-K+-ATP酶活动奥美拉唑保护胃粘膜硫糖铝31促胃液素瘤胃酸明显增高胃溃疡胃酸正常或减少十二指肠球溃疡胃酸升高胃癌胃酸明显减少肝脏疾病肝脏疾病 32肝昏迷患者经
11、治疗后神志恢复可给予蛋白质饮食，最适宜的选择是植物蛋白33肝性脑病的治疗中禁止肥皂水灌肠症状出现之前肝性脑病的早期检测方法是诱发电位对亚临床肝脑病最有诊断价值的是简易智力测验34肝昏迷前期最突出的表现是意识模糊、扑翼震颤肝性昏迷患者出现抽搐时最好选用地西泮（安定）35预后最差的肝性脑病患者是暴发性肝炎所致者肝性脑病前驱期的临床表现有可有扑翼样震颤36缓慢发生的肝昏迷其最早出现的症状为行为异常欣快37肝性脑病的发病机制是：A氨中毒B假神经递质C氨硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用D氨基酸代谢不平衡最主要产氨场所是肠道38关于肝昏迷A血中NH3易入血脑屏障B低钾性碱中毒时NH3易入脑组织C肠道pH在6
12、以下易使NH3变为NH4D肠道pH在5时，NH3不易被吸收E缺氧和高热增加氨的毒性39亚临床肝癌是指AFP检出而无任何症状和体征的肝癌40甲胎蛋白的阳性可早于肝癌出现临床症状811个月41AFP200g.L排除活动性肝病诊断肝癌的标准为ALT正常，AFP200g/L持续8周原发性肝癌定位诊断CT肝动脉碘油造影方法最敏感42确认原发性肝细胞癌最早指标是AFP原发性肝细胞癌的AFP阳性率70%90%43根治原发性肝癌最好的办法是手术切除治疗与原发性肝癌发病最密切的因素是病毒性肝炎44原发性肝癌肝外血行转移最常见的部位是肺45原发性肝癌经淋巴转移最常见的部位是肝门淋巴结46治疗早期原发性肝癌疗效最好
13、的非手术疗法是经皮穿刺酒精注射疗法47除原发性肝癌，生殖腺胚胎瘤能引起AFP500g.L48AFP和ALT动态曲线有助于鉴别肝癌和良性活动性肝病49我国引起肝硬化的最常见的原因是病毒性肝炎50肝硬化脾肿大的主要原因是门静脉高压门脉高压的特异性表现是侧支循环开放51肝硬化失代偿期诊断主要依据是少量腹水食管下端静脉曲张最能表示门脉高压52肝硬化并发肝肾综合征是肝硬化失代偿期发生氮质血症及少尿等肾功能损害53肝细胞严重坏死时，肝功能异常主要表现是AST（GOT）高于ALT54鉴别肝内胆汁淤滞性黄疸与肝外梗阻性黄疸最确切的方法是十二指肠镜逆行胆管造影55反映肝储备功能试验的是吲哚青绿清除试验肝硬化早期
14、诊断最可靠的方法是腹腔镜直视下活检56肝病患者大量结缔组织增生，假小叶形成对诊断肝硬化最具确诊价值57肝硬化腹水治疗，一般不主张采用强烈利尿58肝硬化患者上消化道出血后，为预防肝性脑病的重要治疗措施为弱酸溶液洗肠59肝硬化肝实质损害的最重要依据是清蛋白减少，凝血酶原时间延长60对肝硬化诊断最有价值的是钡透食管下端有蚯蚓状充盈缺损61肝硬化时肝功能减退的表现是清/球蛋白比例倒置，雌激素增多，ICG试验潴留62补充正常神经递质，竞争性地排斥假神经递质左旋多巴63使肠内酸化减少氨的吸收形成乳果糖抑制肠道细菌生长，减少氨的形成新霉素64肝昏迷出现代谢性碱中毒时宜用精氨酸肝昏迷出现脑水肿时用高渗糖65肝
15、细胞癌AFP500g持续4周胆管细胞癌AFP20g/L66肝硬化并自发性腹膜炎腹水介于渗出液与漏出液之间67肝硬化腹水腹水为漏出液治疗肝硬化肝性脑病休息，高热量限制蛋白质饮食，输入支链氨基酸68治疗肝硬化腹水休息，低盐食，限制入水量，补蛋白质，给利尿剂69治疗肝硬化并上消化道出血休息，禁食，积极补足血容量及采用各种止血措施胰腺炎胰腺炎70急性胰腺炎形成脓肿的时间为病后23周急性胰腺炎假性囊肿形成时间为病后34天71急性出血坏死型胰腺炎特征性病变是脐周及侧腹呈青紫色国内急性胰腺炎的常见病因胆道疾病72能引起急性胰腺炎的药物肾上腺糖皮质激素提示急性胰腺炎预后不良反应的指标是血钙低于1.75mmol
16、/L73早期应用可降低24小时病死率的药物生长抑素（施他宁）慢性胰腺炎并发消化性溃疡者占10%20%74治疗急性出血坏死型胰腺炎效果较好的药物奥曲肽导致慢性胰腺炎酗酒时间需5年以上75急性出血坏死型胰腺炎出现肠麻痹时，不宜应用的药物抗胆碱能药物76慢性胰腺炎转为胰腺癌者占3.6%5%77慢性胰腺炎，胰腺功能不全表现多在病变持续5年以上时出现78参与胰腺及周围脂肪坏死脂肪酶导致血管扩张和血管壁通透性增加激肽酶造成组织坏死与溶血磷酰酶A79致使胰腺出血和血栓形成弹力蛋白酶引起微循环障碍，休克激肽酶腹腔结核腹腔结核80肠结核最常见的感染途径是经口感染肠结核的好发部位是回盲部81溃疡型肠结核多见的临床
17、表现是糊样便肠结核出现腹部肿块最常见于增生型肠结核82肠结核腹痛多位于右下腹增生型肠结核的最常见症状就是便秘初治肠结核标准疗法疗程是69个月83一般肠结核的抗结核药物治疗，首选药物异烟肼+利福平84结核性腹膜炎最主要的感染途径是腹腔内结核病灶直接蔓延85结核性腹膜炎的最主要病理类型粘连型结核性腹膜炎起病方式最多见的是缓慢起病86结核性腹膜炎腹水性质最常见的是渗出液结核性腹膜炎常见并发症是肠梗阻87结核性腹膜炎腹水检查的目的是确定腹水常规性质对结核性腹膜炎有确定诊断价值的是腹膜炎体征88溃疡型肠结核常见腹泻，便呈糊样增生型肠结核常见便秘89形成结核脓肿干酪型形成窦道及瘘管干酪型可见少量或中等量腹水渗出型
