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1、急性腹膜炎急性腹膜炎1/45概述急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。发病率比较高，病情比较危急。2/45解剖腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。面积1.7-2m2、双向半透膜:电解质、尿素及小分子可透过。腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。男性腹腔是完全封闭的。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。3/45解剖平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓
2、肿。腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。静脉回流:门静脉及下腔静脉。神经支配:壁层腹膜:属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降、肠麻痹。4/45腹膜的生理功能渗出:正常75-100ml，润滑腹腔。含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。粘连:炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。吸收:渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜
3、吸收力强。5/45分类与病因分类:细菌化学物理急性亚急性慢性细菌性非细菌性弥漫性局限性继发性原发性病因:原发性腹膜炎继发性腹膜炎7/45原发性腹膜炎primaryperitonitis指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等进入腹腔途径:血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童上行性:女性生殖道，淋球菌直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等8/45继发性腹膜炎secondaryperitonitis
4、最常见由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。原因:腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。细菌:胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌多为混合感染、毒性剧烈。9/45急性腹膜炎常见病因急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔实质性脏器破裂:肝脾破裂腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。腹膜炎的分类不是静
5、止不变的，而是不断地变化着。1045病理生理细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水肿浆液性渗出:稀释、中和毒素减轻对腹膜的刺激。渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。渗出液中纤维蛋白产生粘连防止感染扩散和修复受损的组织。渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。1345腹膜炎的转归影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜的防御能力。转归:治愈粘连粘连性肠梗阻炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症扩散:水电解质紊乱低血溶量性休克；血浆蛋白减低、贫血；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；细菌入血、毒素吸收感染性休克，可致死亡。144
6、5急性腹膜炎脓性渗出(大体)1545临床表现(Clinicalmanifestation)两大症状:腹痛恶心呕吐。四大体征:体位全身征象腹部体征指诊。四小体征:视、听、触、叩。腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏体温病情凶险。全身感染中毒症状。腹膜刺激征:1645腹腹部部压压痛痛、反反跳跳痛痛和和腹腹肌肌紧紧张张。肌肌紧紧张张可可如如木木板板样样，但但在在老老年年、婴婴儿儿、经经产产妇妇、肥肥胖胖和和体体质质衰衰弱弱者者轻轻微微。腹腹膜膜刺激征在原发病灶处最为明显。刺激征在原发病灶处最为
7、明显。腹部体征视诊:腹式呼吸减弱或消失腹胀是病情加重的晚期标志触诊:压痛、反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。叩诊:肝浊音界，移动性浊音听诊:肠鸣音减弱或消失指诊:Douglas腔饱满、触痛1745辅助检查X线:小肠胀气、液气平面，膈下游离气体。B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。化验:WBC、N或有中毒颗粒。1845X线肠梗阻液气平面1945X X线线肠梗阻液气平面肠梗阻液气平面腹腔穿刺2045腹腔灌洗2145坏死肠管
8、2245诊断和鉴别诊断诊断:病史临床表现:急性腹痛腹膜刺激征辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶?是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？鉴别诊断:与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。2345腹腔穿刺液的鉴别诊断疾疾 病病肉眼外观、嗅味肉眼外观、嗅味显微镜检查显微镜检查原发性腹膜炎原发性腹膜炎脓脓性性，色色白白、黄黄或或草草绿绿，均均可无臭味可无臭味有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌胃胃、十十二二指指肠肠溃疡穿孔溃疡穿孔色色黄黄，含含胆胆汁汁，混混浊浊，碱碱性性，
9、不臭（淀粉酶含量可高）不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少小小肠肠穿穿孔孔或或破破裂裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭色黄，稀粪样，混浊，稍臭有有大大量量中中性性粒粒细细胞胞，革革兰兰染染色色有有较较多多阴阴性杆菌性杆菌肠绞窄坏死肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔脓脓性性，色色白白或或微微黄黄，混混浊浊，稀、稍臭或无臭味稀、稍臭或无臭味大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌胆囊炎穿孔胆囊炎穿孔色色黄黄，含含较较多多胆胆汁汁，混混
10、浊浊，无臭味无臭味中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌出出血血坏坏死死性性胰胰腺炎腺炎血血性性液液，一一般般无无臭臭味味（淀淀粉粉酶含量很）酶含量很）大量中性粒细胞，无细菌大量中性粒细胞，无细菌急急性性结结核核性性腹腹膜炎膜炎草草黄黄色色渗渗出出液液，易易凝凝固固，无无臭味臭味粒粒细细胞胞不不多多，多多为为淋淋巴巴或或单单核核细细胞胞染染色色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌肝脾破裂肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固鲜血，放置数分钟不易凝固大量红细胞大量红细胞穿刺误入血管穿刺误入血管鲜血，放置鲜血，放置2 23 3minmin即凝固即凝固
11、大量完整红细胞大量完整红细胞穿刺误入肠道穿刺误入肠道黄色粪样，混浊有臭味黄色粪样，混浊有臭味无白细胞无白细胞腹膜炎评分体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值)计分；液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和。6分单剂预防性应用抗生素，7分术前，术后治疗性用抗生素。2645评分评分参数参数12345体温体温37.538.5 38.639.0 39.139.5 39.640.0 40.0白白细细胞胞(109/L)4.15.0 3.14.02.13.0 1.02.0 1.010.115.0 15.120.020.125.025.130.030.0液液 体
12、体 正正 平平 衡衡(L)1.02.02.13.0 3.14.0 4.0腹膜炎分期腹膜炎分期腹膜炎分期期:局限性炎症，腹膜无镜面光泽；期:局限性炎症，纤维素苔易剥离；期:弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽；期:弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；期:弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。2745病例讨论男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营
13、养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.写出本病的诊断及诊断依据。3.若需做手术，请写出术前准备要点。28451.腹部透视或腹部平片血常规腹穿2.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎突发上腹刀割样痛恶心,呕吐近年来剑突下饥饿性疼痛全腹膜炎体征3.半卧位禁食,禁饮,输液胃肠减压使用抗生素严密观察生命体征及腹部体征作好术前常规准备2945治疗与护理(TreatmentandnursingCare)治疗原则:去除病因，
14、清理引流腹腔。非手术治疗手术治疗3045非手术治疗适应证:原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎；弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。3145非手术治疗措施禁食、输液:补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。胃肠减压体位:半卧位，休克卧位抗生素:细菌培养和药敏补充营养:对症:镇静、止痛、给氧，诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。3245手术治疗手术指征:原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，无局限趋势非手术6-8h无效，观察时间一般
15、不超过12h；3345麻醉及手术切口麻醉:全麻、硬膜外麻、局麻切口:原发病变部位、诊断不明取探查切口有手术史则尽可能经原切口进入3445手术原则引流指征手术原则:处理原发灶清理腹腔通畅引流。引流指征:坏死病灶未能切除大量坏死组织不能完全清除预防漏液手术野较多渗液或渗血已形成局限性脓肿3545腹腔脓肿(abdominalabscess)急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿:膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿3645膈下脓肿(subphrenicabscess)横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统
16、到达膈下，30%病人可发生脓肿。小脓肿非手术治疗可吸收大脓肿长期消耗、衰竭死亡。反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。3745临床表现全身:发热、中毒症状。局部:上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射，深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。并发症:脓胸，支气管胸膜瘘，严重者败血症、中毒性休克等。辅查:WBC和N升高、X线、B超、CTB超引导穿刺3845治疗非手术:抗生素、支持治疗、经皮穿刺置管引流(常用)手术引流:经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左下脓肿，应避免误
17、入胸腔。3945经后腰部切口4045盆腔脓肿(pelvicabscess)腹膜炎症局限或手术后并发症主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征:下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重尿频、排尿困难等肛诊、穿刺、B超、CT检查治疗:非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿)4145经直肠前壁穿刺引流4245穿穿刺刺抽抽脓脓橡橡皮皮管管引引流流插入止血钳扩插入止血钳扩大引流大引流经阴道后穹隆穿刺切开引流4345肠间脓肿脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状实验室、X线、B超、CT等检查协助诊断治疗:非手术为主，无效或完全梗阻时考虑手术4445思考题
18、男，40岁，主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀割样。伴恶心，呕吐数次，吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血，腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排气排便，小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史，但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年，服“胃痛药”或少量食物能缓解，无黑便及呕血史。4545思考题检查:T38.5，P88次/分，BP16/10KPa。营养发育中等，急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结不肿大，五官正常，颈软，心肺正常。腹部轻度膨隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛，以右下腹为明显，肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑，未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛，四肢、脊柱正常，肛指检查:直肠窝饱满未扪及肿块，右侧触痛明显。化验:血:WBCl1.8109/L，中性粒细胞10856106/L，淋巴细胞944106/L。腹部透视:全部肠曲明显充气，未见肠腔积液，膈下游离气体可疑。1.诊断及诊断依据。2.请写出手术前准备要点。46451.弥漫性腹膜炎胃十二指肠溃疡穿孔可能性大不除外急性坏疽性阑尾炎穿孔可能2.禁食补液胃肠减压半卧位抗生素术前常规4745
