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1、支气管扩张支气管扩张1概述概述2病因与发病机制病因与发病机制3临床表现临床表现4实验室及其他检查实验室及其他检查5诊断要点诊断要点6治疗要点治疗要点7常用护理诊断及措施常用护理诊断及措施8其他护理诊断其他护理诊断9保健指导保健指导10预后预后概述概述 支气管扩张（支气管扩张（bronchiectasis)是支气管慢是支气管慢性异常扩张的疾病。由于支气管及其周性异常扩张的疾病。由于支气管及其周围组织慢性炎症及支气管阻塞，导致支围组织慢性炎症及支气管阻塞，导致支气管组织结构较严重的气管组织结构较严重的病理性破坏病理性破坏而引而引起起支气管管腔的扩张和变形支气管管腔的扩张和变形。临床特点。临床特点为
2、为长期咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复长期咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。咯血。 流行病学：小儿病史，明显减少流行病学：小儿病史，明显减少 病因与发病机制病因与发病机制病因：先天性和继发性病因：先天性和继发性 1.支气管支气管-肺组织感染和阻塞肺组织感染和阻塞 2. 先天性发育缺损和遗传因素先天性发育缺损和遗传因素 3.机体免疫功能失调机体免疫功能失调病因与发病机制病因与发病机制病因：先天性和继发性病因：先天性和继发性 1.支气管支气管-肺组织感染和阻塞肺组织感染和阻塞（1）感染）感染：肺结核，百日咳，麻疹肺炎等肺结核，百日咳，麻疹肺炎等（2）宿主防御功能缺陷）宿主防御功能缺陷：免疫球蛋白缺乏，
3、慢：免疫球蛋白缺乏，慢性肉芽肿，粘液纤毛清除缺陷等性肉芽肿，粘液纤毛清除缺陷等（3）其他炎症性疾病）其他炎症性疾病：吸入：吸入（4）压迫致阻塞）压迫致阻塞：中叶综合征（右：中叶综合征（右-淋巴结）。淋巴结）。 最常见的原因：婴幼儿百日咳、麻疹、支气最常见的原因：婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎。管肺炎。 最常见的部位：下叶，左下叶最常见的部位：下叶，左下叶 2. 先天性发育缺损和遗传因素先天性发育缺损和遗传因素（1）先天发育障碍如巨大气管先天发育障碍如巨大气管-支气管征支气管征（tracheobronchomegaly）.（2）软组织发育障碍）软组织发育障碍Kartagener综合征。综合征。
4、（3）与遗传因素有关）与遗传因素有关 肺囊性纤维化，部分遗传肺囊性纤维化，部分遗传性性1抗胰蛋白酶缺乏症。抗胰蛋白酶缺乏症。3.机体免疫功能失调机体免疫功能失调表表表表1 1 支气管扩张的发病因素支气管扩张的发病因素支气管扩张的发病因素支气管扩张的发病因素感染感染 肺结核肺结核 麻疹肺炎麻疹肺炎 百日咳百日咳 腺病毒腺病毒21、3和和7 支原体肺炎支原体肺炎 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 爱滋病爱滋病 肺曲霉菌病肺曲霉菌病 宿主防御功能缺陷宿主防御功能缺陷 免疫球蛋白缺乏免疫球蛋白缺乏 慢性肉芽肿慢性肉芽肿 粘液粘液-纤毛清除缺陷纤毛清除缺陷 其他炎症性疾病其他炎症性疾病 胃液吸入胃液吸入 氨水吸
5、入氨水吸入 类风湿关节炎类风湿关节炎 血管炎血管炎 临床表现临床表现1.症状症状 慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。 痰痰：表现轻重：表现轻重 支气管病变及感染程度支气管病变及感染程度 痰量痰量 体位改变，急性发作体位改变，急性发作（轻度轻度10ml/d,中度中度10150ml/d,重度重度150ml/d） 臭味臭味 厌氧菌感染厌氧菌感染 痰液分层特征痰液分层特征 四层四层咯血咯血：干性支气管扩张：干性支气管扩张 TB反复感染反复感染：同一部位反复发生肺炎并迁延不愈。：同一部位反复发生肺炎并迁延不愈。2.体征体征 固定、持久的湿椤音，呼吸音减低，严重固定、持久的湿椤音，
6、呼吸音减低，严重者可伴哮鸣音，部分慢性病人可有杵状指（趾）者可伴哮鸣音，部分慢性病人可有杵状指（趾）。实验室及其他检查实验室及其他检查X线：多个不规则的线：多个不规则的蜂窝状透亮阴影蜂窝状透亮阴影或沿支或沿支气管的气管的卷发状阴影卷发状阴影，感染有液平。，感染有液平。（轨道征（轨道征-柱状扩张，卷发样阴影柱状扩张，卷发样阴影-囊状扩张）囊状扩张）体层摄片：不张肺内支气管扩张和变形的支体层摄片：不张肺内支气管扩张和变形的支气管充气征。气管充气征。CT：管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊性：管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊性改变。改变。支气管造影支气管造影 主要依据主要依据Pulmonary Dis
7、ease Progression: Bronchiectasis诊断要点诊断要点 反复发作的咳嗽、咳脓性痰、咯血反复发作的咳嗽、咳脓性痰、咯血的病史和体征，及儿童时期诱发支扩的的病史和体征，及儿童时期诱发支扩的呼吸道感染史，结合呼吸道感染史，结合X线，线，CT检查，临检查，临床可做出诊断。支气管造影可确诊。床可做出诊断。支气管造影可确诊。治疗要点治疗要点治疗原则治疗原则：防止呼吸道反复感染，保持防止呼吸道反复感染，保持呼吸道引流通畅，必要时手术治疗。呼吸道引流通畅，必要时手术治疗。1.保持呼吸道引流通畅：保持呼吸道引流通畅：祛痰剂、支扩剂、体位引流、纤维支气管祛痰剂、支扩剂、体位引流、纤维支气
8、管镜吸痰镜吸痰 胸部物理治疗胸部物理治疗：胸部扣打、排痰机等。：胸部扣打、排痰机等。 痰液潴留方式胸部扣拍胸部扣拍(percussion)l将手掌微曲成弓行，五指并拢，有节奏将手掌微曲成弓行，五指并拢，有节奏的拍打病人胸部，可以使用机械扣拍器，的拍打病人胸部，可以使用机械扣拍器，频率频率3 35 5次次/ /秒；秒；l重点扣击需引流部位，沿着支气管走向重点扣击需引流部位，沿着支气管走向由外周向中央扣击，重复扣击时间由外周向中央扣击，重复扣击时间1 15 5分钟分钟 。胸部扣拍起到松懈附着在支气管壁上的痰液的作用胸部扣拍起到松懈附着在支气管壁上的痰液的作用胸部扣拍起到松懈附着在支气管壁上的痰液的
9、作用胸部扣拍起到松懈附着在支气管壁上的痰液的作用胸部扣拍胸部扣拍手法手法u弓型手弓型手、五指并拢、五指并拢u以腕部为支点扣击病变部位以腕部为支点扣击病变部位u扣击频率根据患者反应调节扣击频率根据患者反应调节振动振动(vibration)l用双手掌用双手掌交叉重叠或并拢交叉重叠或并拢在引流肺区带的胸在引流肺区带的胸壁上，以振动的方式间歇施压。壁上，以振动的方式间歇施压。l让病人深吸一口气，在呼气的同时以频率让病人深吸一口气，在呼气的同时以频率10101515次次/ /秒振动其胸壁，与扣拍配合应用。秒振动其胸壁，与扣拍配合应用。振动（振动（振动（振动（vibration)vibration)胸部振
10、动将痰液从外周小气道向中央大气道排出胸部振动将痰液从外周小气道向中央大气道排出胸部振动将痰液从外周小气道向中央大气道排出胸部振动将痰液从外周小气道向中央大气道排出G5G5振动排痰机的介绍振动排痰机的介绍振动排痰机的介绍振动排痰机的介绍定向叩击的原理定向叩击的原理定向叩击的原理定向叩击的原理n同时提供两种力同时提供两种力: :水平力水平力+ +垂直力垂直力n垂直力垂直力: :帮助支气管粘膜表面粘液及代谢物起松驰与帮助支气管粘膜表面粘液及代谢物起松驰与液化作用，使其变小变松液化作用，使其变小变松。n水平力水平力: :帮助小支气管已液化的粘液按选择的方向流帮助小支气管已液化的粘液按选择的方向流向大的
11、支气管。向大的支气管。n大量临床使用证明对排除和移动分泌物和代谢废大量临床使用证明对排除和移动分泌物和代谢废物有明显作用。物有明显作用。 作用原理作用原理作用原理作用原理叩击头的选择叩击头的选择叩击头的选择叩击头的选择与手工叩背的比较与手工叩背的比较与手工叩背的比较与手工叩背的比较 G5G5振动排痰机振动排痰机 手工叩背手工叩背 低频作用力可能透过皮层、肌肉、组织低频作用力可能透过皮层、肌肉、组织传达到细小支气管传达到细小支气管 只能作用于浅表层只能作用于浅表层 可保持恒定的节率可保持恒定的节率 节率无法控制节率无法控制 针对不同的病人、病情频率可调针对不同的病人、病情频率可调 频率没有准确标
12、准频率没有准确标准 力量强劲、平稳、持续力量强劲、平稳、持续 力量轻重不易控制，不持久力量轻重不易控制，不持久 患者易于接受患者易于接受 患者容易反感患者容易反感 操作简单省力操作简单省力 手法复杂费力手法复杂费力 不会疲劳不会疲劳 易使人疲劳易使人疲劳术后术后: :不易引起刀口开裂不易引起刀口开裂术后术后: :易引起刀口开裂易引起刀口开裂注意事项注意事项l排痰机的排痰机的基本治疗频率基本治疗频率为为202035CPS35CPSl使用使用叩击接合器叩击接合器治疗时，频率不能超过治疗时，频率不能超过35CPS35CPSl使用海绵轭状叩击头治疗时，不能用叩击接合器，其它使用海绵轭状叩击头治疗时，不
13、能用叩击接合器，其它叩击头则要用叩击接合器叩击头则要用叩击接合器l使用叩击接合器治疗时，要让叩击接合器上的使用叩击接合器治疗时，要让叩击接合器上的红色箭头红色箭头对向病人的主气道对向病人的主气道l为避免交叉感染，应尽量使用为避免交叉感染，应尽量使用一次性叩击头罩一次性叩击头罩l治疗前雾化吸入治疗治疗前雾化吸入治疗l每日可治疗每日可治疗2 24 4次次, , 餐后餐后1 12 2小时进行治疗小时进行治疗咳嗽反射咳嗽反射-Modified from Cherniack RM,Cherniack L:Respiration in health and -Modified from Cherniack
14、 RM,Cherniack L:Respiration in health and -Modified from Cherniack RM,Cherniack L:Respiration in health and -Modified from Cherniack RM,Cherniack L:Respiration in health and disease,ed3,Philadelphia,1983,WB Saunders.disease,ed3,Philadelphia,1983,WB Saunders.disease,ed3,Philadelphia,1983,WB Saunders.
15、disease,ed3,Philadelphia,1983,WB Saunders. 咳嗽训练咳嗽训练（ Directed cough，DC）l患者坐或立位，上身可略倾斜。患者坐或立位，上身可略倾斜。l缓慢深吸气，屏气缓慢深吸气，屏气3 3秒、连咳三声，咳嗽时收缩秒、连咳三声，咳嗽时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助咳嗽。腹肌或用手按压上腹部，帮助咳嗽。l停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。l缓慢吸气重复以上动作。缓慢吸气重复以上动作。l连做连做2 23 3次后，休息或正常呼吸后重新开始。次后，休息或正常呼吸后重新开始。l对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双对咳嗽无力的患者
16、，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下手掌放在病人的下胸部或上腹部胸部或上腹部，在咳嗽，在咳嗽时加压。时加压。l此法对最大呼吸肌无力的患者帮助较大。此法对最大呼吸肌无力的患者帮助较大。咳嗽辅助咳嗽辅助体位引流 （ Postural drainage，PD）l根据气管、支气管的解剖特点，借助重力的作用促使各肺叶、肺段的支气管的痰液排出体位引流体位引流：过程中间歇作深呼吸后用力咳：过程中间歇作深呼吸后用力咳痰，同时用手轻拍患部，可提高引流效痰，同时用手轻拍患部，可提高引流效果。根据病变不同可有单体位和多种体果。根据病变不同可有单体位和多种体位引流，痰液较多的病例，引导其将痰位引流，痰液较多的病例，引
17、导其将痰逐渐咯出，逐渐咯出，警惕体位突然改变，大量痰警惕体位突然改变，大量痰液涌至支气管而不能及时咳出发生窒息。液涌至支气管而不能及时咳出发生窒息。24次次/d,1530min/次次.体位摆放原则体位摆放原则l病变部位在上，引流支气管开口在下。病变部位在上，引流支气管开口在下。l肺上叶引流可取坐位或半卧位，中下叶肺上叶引流可取坐位或半卧位，中下叶各肺段的引流取头低脚高位。各肺段的引流取头低脚高位。l并根据肺段位置的不同转动身体角度。并根据肺段位置的不同转动身体角度。注意事项注意事项l每天进行每天进行1 13 3次，每次次，每次1/4-1/31/4-1/3小时小时l夜间分泌物容易潴留，故在清晨醒
18、后行体夜间分泌物容易潴留，故在清晨醒后行体位引流效果最好。位引流效果最好。l引流后有意识的咳嗽或运用用力呼气技术，引流后有意识的咳嗽或运用用力呼气技术，可将分泌物更好的从大气道排出。可将分泌物更好的从大气道排出。l不宜在餐后、胃潴留时进行体位引流。不宜在餐后、胃潴留时进行体位引流。纤支镜吸痰纤支镜吸痰 取下呼吸道分泌物细菌培养取下呼吸道分泌物细菌培养充分吸引，反复灌洗充分吸引，反复灌洗局部抗感染治疗局部抗感染治疗止血治疗（止血治疗（1/1000肾上腺素消除黏膜水肿。）肾上腺素消除黏膜水肿。）吸入气的湿化吸入气的湿化粘液溶解剂粘液溶解剂 Dnase 重组脱氧核糖核酸酶：消重组脱氧核糖核酸酶：消化
19、痰液中来自溶解的百细胞外的化痰液中来自溶解的百细胞外的DNA，N-乙乙酰半胱氨酸：降低粘液中的连接糖蛋白分子的酰半胱氨酸：降低粘液中的连接糖蛋白分子的链而降低痰液粘稠度。链而降低痰液粘稠度。2.控制感染控制感染 根据痰液及药敏试验结果。最常见的根据痰液及药敏试验结果。最常见的是流感嗜血杆菌及肺炎链球菌。经验性抗生素为是流感嗜血杆菌及肺炎链球菌。经验性抗生素为阿莫西林。剂量较常规大些。阿莫西林。剂量较常规大些。3.咯血的处理咯血的处理 小量咯血：小量咯血：a a卧床休息卧床休息，患侧卧位，部位未定时平，患侧卧位，部位未定时平卧位卧位. .b b镇静剂镇静剂：0.10.1苯巴比妥，安定苯巴比妥，安
20、定10mg 10mg im, im, c c镇咳剂镇咳剂：频发或剧烈咳嗽者予镇咳药，：频发或剧烈咳嗽者予镇咳药，不适用于老年人或体弱者，肺功能不不适用于老年人或体弱者，肺功能不全者，禁用吗啡，度冷丁，以免抑制全者，禁用吗啡，度冷丁，以免抑制咳嗽反射，引起窒息。咳嗽反射，引起窒息。大咯血：大咯血：a a绝对卧床休息绝对卧床休息b b止血，凝血治疗止血，凝血治疗 垂体后叶素垂体后叶素, ,直接作用于血管平滑直接作用于血管平滑肌，使毛细血管，小动脉，小静脉收缩，肺内血流锐减，肌，使毛细血管，小动脉，小静脉收缩，肺内血流锐减，也可使心肌收缩力减弱，心排血量减少，肺循环动力减也可使心肌收缩力减弱，心排血
21、量减少，肺循环动力减弱，促进肺血管破裂处血凝块形成以止血。用法：弱，促进肺血管破裂处血凝块形成以止血。用法：10- 10- 20u +10%GS300-500ml ivdrop,20u +10%GS300-500ml ivdrop,控制后续用控制后续用1-21-2天，观天，观察：胸闷、咽喉痒、喉中水鸣声，面色潮红察：胸闷、咽喉痒、喉中水鸣声，面色潮红先兆窒息先兆窒息征，应加快输液速度。副作用，面色苍白，出汗，心悸，征，应加快输液速度。副作用，面色苍白，出汗，心悸，胸闷，便意，过敏反应，胸闷，便意，过敏反应，腹痛腹痛。甚用于高血压，。甚用于高血压，CHDCHD，动，动脉硬化，肺心病，心衰。脉硬化
22、，肺心病，心衰。c c小量多次输新鲜血小量多次输新鲜血d 非药物的治疗非药物的治疗l间隙期行纤支镜直视下止血间隙期行纤支镜直视下止血 o吸引吸引o肾上腺素肾上腺素2mg+NS20ml，稀释的麻黄碱，稀释的麻黄碱o冰盐水冰盐水o不主张活动性大咯血时行不主张活动性大咯血时行 不主张活动性大咯血时行不主张活动性大咯血时行，因为，因为麻醉不充分麻醉不充分咳嗽咳嗽 加剧出血；加剧出血；镜腔小，难以有效将气道内大量血液及时吸镜腔小，难以有效将气道内大量血液及时吸引出来，严重者窒息死亡；引出来，严重者窒息死亡； 难以确定出血部位，此时支气管树内大部或难以确定出血部位，此时支气管树内大部或全部区域可见鲜红血液
23、。全部区域可见鲜红血液。 l支气管内气囊填塞止血支气管内气囊填塞止血 确定出血部位确定出血部位局部灌洗局部灌洗 气囊填塞气囊填塞 24h24h后抽气后抽气 放气数小时不出血，拔管。放气数小时不出血，拔管。 l4 手术治疗手术治疗支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术客观依据客观依据 支气管动脉、肺动脉、非支气管动脉支气管动脉、肺动脉、非支气管动脉 血供。血供。确定出血部位确定出血部位 选择性支气管动脉照影。选择性支气管动脉照影。栓塞物栓塞物 不吸收物：不吸收物： 可吸收物：可吸收物：适应症适应症 咯血原因为支气管动脉咯血原因为支气管动脉并发症并发症 脊髓动脉栓塞致截瘫。脊髓动脉栓塞致截瘫。l外科手术
24、肺叶切除止血外科手术肺叶切除止血 适应症：适应症：o24h咯血量咯血量1500ml，或一次咯血，或一次咯血500ml，内，内科治疗无效，科治疗无效，o反复大咯血反复大咯血窒息先兆者窒息先兆者o一叶肺或一侧肺慢性不可逆性病变如肺毁损。一叶肺或一侧肺慢性不可逆性病变如肺毁损。o已确定出血部位，无心肺功能衰竭，全身状态已确定出血部位，无心肺功能衰竭，全身状态可耐受手术者。可耐受手术者。常用护理诊断常用护理诊断1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠、量多、无效咳与痰液粘稠、量多、无效咳 嗽引起痰液不易排除有关。嗽引起痰液不易排除有关。2.有窒息的危险有窒息的危险 与痰多、粘稠、大咯血而不能与痰多
25、、粘稠、大咯血而不能 及时排除有关。及时排除有关。护理措施护理措施1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效（1）休息和环境）休息和环境 a卧床休息。卧床休息。b空气流通，适宜温湿度，注意保暖，清除空气流通，适宜温湿度，注意保暖，清除异味。异味。（2）饮食护理）饮食护理 a高热量高蛋白富含维生素，避免冰冷辛辣高热量高蛋白富含维生素，避免冰冷辛辣刺激粗糙少量多餐。刺激粗糙少量多餐。b口腔清洁。口腔清洁。c多饮水，多饮水，1500ml以上。以上。d大咯血时暂禁食，咯血停止后按医嘱流质大咯血时暂禁食，咯血停止后按医嘱流质或半流质饮食。或半流质饮食。（3）避免诱因）避免诱因（4）体位引流：）体位引流：a.引流前
26、准备：解释引流前准备：解释监测监测明确明确b.引流体位：见图引流体位：见图c.引流时间和观察：引流时间和观察：1520min,13次次/dd.促进痰液引流措施：雾化促进痰液引流措施：雾化扣击扣击e.引流后护理引流后护理:休息休息观察观察（5）病情观察）病情观察咯血程度，全身症状。咯血程度，全身症状。痰：量、色、粘稠度、与体位关系、味。痰：量、色、粘稠度、与体位关系、味。（6）用药护理）用药护理 体位摆放原则体位摆放原则体位摆放原则体位摆放原则l病变部位在上，引流支气管开口在下。病变部位在上，引流支气管开口在下。l肺上叶引流可取坐位或半卧位，中下叶肺上叶引流可取坐位或半卧位，中下叶各肺段的引流取
27、头低脚高位。各肺段的引流取头低脚高位。l并根据肺段位置的不同转动身体角度。并根据肺段位置的不同转动身体角度。体位倾斜度为体位倾斜度为体位倾斜度为体位倾斜度为101010100 0 0 0445 5 5 50 0 0 0 ，可从较小角度增加，可从较小角度增加，可从较小角度增加，可从较小角度增加2.有窒息的危险有窒息的危险（1）病情观察）病情观察 咯血骤然降低或停止，拌胸闷，咯血骤然降低或停止，拌胸闷，极度烦躁不安，喉部做响等。极度烦躁不安，喉部做响等。先兆窒息先兆窒息:胸闷、咽喉痒、喉中水鸣声、面色潮红胸闷、咽喉痒、喉中水鸣声、面色潮红（2）保持呼吸道通常）保持呼吸道通常 吸痰，清除血块（吸引吸
28、痰，清除血块（吸引管阻塞立即更换；插管深度适中）管阻塞立即更换；插管深度适中）（3）大咯血窒息的抢救）大咯血窒息的抢救 头低脚高俯卧位，头低脚高俯卧位，脸侧向一边；脸侧向一边； 拍背；拍背； 气管插管或切开。气管插管或切开。（4）心理支持）心理支持（5）抢救准备）抢救准备其他护理诊断其他护理诊断 1.营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与慢性感染与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关。导致机体消耗增多、咯血有关。2.焦虑焦虑 与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。3.有感染的危险有感染的危险 与痰多、粘稠、不易排除有与痰多、粘稠、不易排除有关。关。保健
29、指导保健指导1.积极防治呼吸道感染，防止误吸，治疗慢性积极防治呼吸道感染，防止误吸，治疗慢性炎症疾病。炎症疾病。2.指导病人及家属了解疾病，共同指定防治计指导病人及家属了解疾病，共同指定防治计划。划。3.避免呼吸道感染。避免呼吸道感染。4.补充足够营养和水分。补充足够营养和水分。5.指导病人及家属学会监测症状，掌握基本护指导病人及家属学会监测症状，掌握基本护理方法，药物知识，及时就诊。理方法，药物知识，及时就诊。6.参加体育锻炼，增强机体免疫力和抗兵能力。参加体育锻炼，增强机体免疫力和抗兵能力。生活习惯，兴趣爱好，心理。生活习惯，兴趣爱好，心理。预后预后 内科控制症状外科切除术可根治，内科控制症状外科切除术可根治，近期效果（近期效果（5年内）达年内）达90%，远期效果为，远期效果为80%。
