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1、第一节第一节 肝脏影像检查方法及肝脏影像检查方法及正常影像解剖正常影像解剖一、影像检查技术一、影像检查技术（一）、超声检查（一）、超声检查(ultrasound)(ultrasound)（二）、（二）、 X X线检查线检查平片平片(plain film)(plain film)肝动脉造影（肝动脉造影（DSADSA）http:/http:/Plain filmPlain filmDSADSADSADSA（三）、（三）、CTCT检查方法检查方法1.1.平扫平扫2.2.增强扫描（三期、延迟）增强扫描（三期、延迟）3.3.血管造影血管造影CTCT和和CTCT血管造影（血管造影（CT CT angiog
2、raphyangiography） 4.4.碘油造影碘油造影CT CT 5.5.CTCT胆道造影胆道造影 6.6.介入性介入性CT CT （Interventional CTInterventional CT）7.7.灌注灌注CTCT（perfusion CTperfusion CT） CTCT 平扫平扫作为作为CTCT增强扫描的评价基础。增强扫描的评价基础。一般可发现一般可发现1.5cm1.5cm以上病灶。以上病灶。诊断价值有限。诊断价值有限。AortaInferior Vena Cavareview 肠肠 道道 reviewreview腹腹 腔腔 干干肝总动脉肝总动脉肝总动脉肝总动脉1-
3、1- 胃十二指肠胃十二指肠胃十二指肠胃十二指肠2- 2- 十二指肠上动脉十二指肠上动脉十二指肠上动脉十二指肠上动脉3- 3- 胃右动脉胃右动脉胃右动脉胃右动脉 ( (切切切切) )4- 4- 肝固有动脉肝固有动脉肝固有动脉肝固有动脉5- 5- 右右右右 & & 左肝动脉左肝动脉左肝动脉左肝动脉6- 6- 胆囊动脉胆囊动脉胆囊动脉胆囊动脉1234556review门静脉门静脉门静脉门静脉1- 1- 肠系膜上静脉肠系膜上静脉肠系膜上静脉肠系膜上静脉2- 2- 脾静脉脾静脉脾静脉脾静脉3- 3- 肠系膜下静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉下下下下 腔腔腔腔 静静静静 脉脉脉脉Portal132
4、2门静脉系统门静脉系统门静脉系统门静脉系统: :毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管静脉静脉静脉静脉( (门静脉门静脉门静脉门静脉) )毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管静脉静脉静脉静脉( (肝静脉肝静脉肝静脉肝静脉) )review- 食管食管- 直肠直肠- 脐脐- 腹膜后腹膜后门门 静静 脉脉 高高 压压(如如., 肝肝 病病)- 食道静脉曲张食道静脉曲张- Internal Hemmorhoids- 脐周水母头脐周水母头Caput Caput MedusaMedusa临床病理联系临床病理联系review肝脏血供要点肝脏血供要点肝脏存在双重供血系统，一套静脉回流系统。肝脏存在双重供血系统，一套静
5、脉回流系统。肝脏存在双重供血系统，一套静脉回流系统。肝脏存在双重供血系统，一套静脉回流系统。与肝脏的复杂生理功能相适应。与肝脏的复杂生理功能相适应。与肝脏的复杂生理功能相适应。与肝脏的复杂生理功能相适应。肝动脉、门静脉及肝静脉借肝血窦相互联系。肝动脉、门静脉及肝静脉借肝血窦相互联系。肝动脉、门静脉及肝静脉借肝血窦相互联系。肝动脉、门静脉及肝静脉借肝血窦相互联系。有学者提出可以这样理解：有学者提出可以这样理解：有学者提出可以这样理解：有学者提出可以这样理解： 肝动脉为滋养血管、门静脉为功能血管。肝动脉为滋养血管、门静脉为功能血管。肝动脉为滋养血管、门静脉为功能血管。肝动脉为滋养血管、门静脉为功能
6、血管。肝动脉与门静脉之间存在复杂的调控机制。肝动脉与门静脉之间存在复杂的调控机制。肝动脉与门静脉之间存在复杂的调控机制。肝动脉与门静脉之间存在复杂的调控机制。CTCT增强（增强（动脉期动脉期） 在静脉注入造影剂后，经过在静脉注入造影剂后，经过在静脉注入造影剂后，经过在静脉注入造影剂后，经过20s20s20s20s左右造影剂左右造影剂左右造影剂左右造影剂经动脉血供到达腹部脏器，肾脏、脾、胰等开始经动脉血供到达腹部脏器，肾脏、脾、胰等开始经动脉血供到达腹部脏器，肾脏、脾、胰等开始经动脉血供到达腹部脏器，肾脏、脾、胰等开始明显强化，经肝动脉血液进入的造影剂较门静脉明显强化，经肝动脉血液进入的造影剂较
7、门静脉明显强化，经肝动脉血液进入的造影剂较门静脉明显强化，经肝动脉血液进入的造影剂较门静脉内造影剂早期到达肝脏内造影剂早期到达肝脏内造影剂早期到达肝脏内造影剂早期到达肝脏20-30s20-30s20-30s20-30s，肝脏仅，肝脏仅，肝脏仅，肝脏仅1/41/41/41/4血供血供血供血供来源于肝动脉，而且因由于不含造影剂的门静脉来源于肝动脉，而且因由于不含造影剂的门静脉来源于肝动脉，而且因由于不含造影剂的门静脉来源于肝动脉，而且因由于不含造影剂的门静脉血流的影响（冲淡），此时肝实质强化不明显，血流的影响（冲淡），此时肝实质强化不明显，血流的影响（冲淡），此时肝实质强化不明显，血流的影响（冲淡
8、），此时肝实质强化不明显，此期主要由肝动脉提供造影剂增强作用又称为肝此期主要由肝动脉提供造影剂增强作用又称为肝此期主要由肝动脉提供造影剂增强作用又称为肝此期主要由肝动脉提供造影剂增强作用又称为肝动脉期，动脉期，动脉期，动脉期， 约在注射造影剂后的约在注射造影剂后的约在注射造影剂后的约在注射造影剂后的20-30s20-30s20-30s20-30s。什么是三期扫描？CT CT 增强（增强（门脉期门脉期） 此后大量的造影剂经过门静脉系统到达肝脏，此后大量的造影剂经过门静脉系统到达肝脏，此后大量的造影剂经过门静脉系统到达肝脏，此后大量的造影剂经过门静脉系统到达肝脏，由于肝明显强化，病灶表现为相对的低
9、密度。门由于肝明显强化，病灶表现为相对的低密度。门由于肝明显强化，病灶表现为相对的低密度。门由于肝明显强化，病灶表现为相对的低密度。门脉期成像在肝强化的峰值期完成。脉期成像在肝强化的峰值期完成。脉期成像在肝强化的峰值期完成。脉期成像在肝强化的峰值期完成。 图像采集一般在开始注射造影剂后的图像采集一般在开始注射造影剂后的图像采集一般在开始注射造影剂后的图像采集一般在开始注射造影剂后的60-70s60-70s60-70s60-70s进行。进行。进行。进行。 门静脉期成像表现为主动脉强化减弱，明亮门静脉期成像表现为主动脉强化减弱，明亮门静脉期成像表现为主动脉强化减弱，明亮门静脉期成像表现为主动脉强化
10、减弱，明亮且均匀的肝实质强化，均匀的脾脏强化以及门脉且均匀的肝实质强化，均匀的脾脏强化以及门脉且均匀的肝实质强化，均匀的脾脏强化以及门脉且均匀的肝实质强化，均匀的脾脏强化以及门脉系统及肝静脉内强化。系统及肝静脉内强化。系统及肝静脉内强化。系统及肝静脉内强化。 CT 增强（平衡期）增强（平衡期）此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡。细胞外间隙达到平衡。有助于肝癌与肝血管瘤及其它肝内有助于肝癌与肝血管瘤及其它肝内病变鉴别诊断病变鉴别诊断肝细胞癌肝细胞癌肝癌平扫等密度肝癌平扫等密度CTAPCTA经肠系膜上动脉门脉造影经肠系膜上动脉门脉造影 可见低密度门脉瘤栓
11、。可见低密度门脉瘤栓。经肝动脉经肝动脉CTCT造影可见明显肿瘤造影可见明显肿瘤染色染色CTA (CT angiography)CTA (CT angiography)MIPVRT厚层厚层MIPMIP正常人门静脉三维成像正常人门静脉三维成像薄层薄层MIPMIPSSDSSDVRTVRT（三）、（三）、CTCT检查方法检查方法1.1.平扫平扫2.2.增强扫描（三期、延迟）增强扫描（三期、延迟）3.3.血管造影血管造影CTCT和和CTCT血管造影（血管造影（CT CT angiographyangiography） 4.4.碘油造影碘油造影CT CT 5.5.CTCT胆道造影胆道造影 6.6.介入性介
12、入性CT CT （Interventional CTInterventional CT）7.7.灌注灌注CTCT（perfusion CTperfusion CT） 图2-1-2、肝脏灌注软件自动生成主动脉时间密度曲线示意围。图2-1-3、肝脏灌注软件自动生成门静脉时间密度曲线示意围。 结结 果果 图图2-11-2 2-11-2 主动脉时间密度曲线图。女性，主动脉时间密度曲线图。女性，4545岁。体重岁。体重50kg50kg。无明。无明显再灌注波。显再灌注波。 图图2-11-3 2-11-3 正常肝脏正常肝脏CTCT肝动脉灌注伪彩图。肝动脉灌注伪彩图。HAPHAP为为0.1013 0.1013
13、 mlmlmin-1min-1ml-1ml-1。图图2-11-4 2-11-4 正常肝门静脉灌注伪彩图。正常肝门静脉灌注伪彩图。HPPHPP为为1.0563 ml1.0563 mlmin-min-1 1ml-1ml-1。脾脏无明显灌注。脾脏无明显灌注。图图2-11-5 2-11-5 正常肝脏正常肝脏CTCT肝动脉灌注指数伪彩图。肝动脉灌注指数伪彩图。HAPIHAPI为为8.76%8.76%。HTBFHTBF为为1.1577 ml1.1577 mlmin-1min-1ml-1ml-1。 图图2-13-1 2-13-1 主动脉主动脉TDCTDC。正常男性，。正常男性，1919岁，体重岁，体重62k
14、g62kg图图2-13-2 2-13-2 肝动脉灌注血流图。肝动脉灌注血流图。HAPHAP为为0.1149 ml 0.1149 ml min- 1 min- 1 ml ml - 1- 1图图2-13-3 2-13-3 门静脉血流灌注图。门静脉血流灌注图。HPPHPP为为1.477 ml 1.477 ml min- 1 min- 1 ml - ml - 1 1。胃内要见较多食物。胃内要见较多食物。图图2-13-4 2-13-4 正常肝动脉灌注指数图。正常肝动脉灌注指数图。HTBFHTBF为为1.5919 ml 1.5919 ml min- 1 min- 1 ml - 1ml - 1，HAPIHA
15、PI为为7.4%7.4%图4-9-7 HE染色图。手术病理证实肝细胞癌。图4-9-8 抗CD34免疫组化染色图。肿瘤MVD丰富。（四）、（四）、MRIMRI检查检查1.1.平扫平扫2.2.增强扫描增强扫描3.3.肝磁共振造影剂肝磁共振造影剂 非特异性细胞外造影剂非特异性细胞外造影剂 网状内皮系统造影剂网状内皮系统造影剂 肝细胞特异性造影剂肝细胞特异性造影剂 联合灌注和肝细胞特异性造影剂联合灌注和肝细胞特异性造影剂 靶向性造影肝脏影像检查技术小结USUS作为作为筛查筛查手段手段CTCT、MRIMRI成为临床影像检查主要手段，成为临床影像检查主要手段，尤其是多层螺旋尤其是多层螺旋CTCT三期扫描成
16、为当前三期扫描成为当前肝脏影像检查的肝脏影像检查的主流主流。肝脏影像检查逐渐由形态学研究走向肝脏影像检查逐渐由形态学研究走向形态功能并重、定量研究。形态功能并重、定量研究。二、肝脏解剖二、肝脏解剖( (一一) )、肝脏血供、肝脏血供双重血供：肝动脉、门静脉双重血供：肝动脉、门静脉肝脏引流静脉：肝静脉肝脏引流静脉：肝静脉（二）、肝段解剖（二）、肝段解剖肝肝 右右 叶叶肝肝 左左 叶叶韧韧 带带: :- -镰状韧带镰状韧带- - 肝圆韧带肝圆韧带- - 冠状韧带冠状韧带胆胆 囊囊膈膈 肌肌1、肝的形态及韧带、肝的形态及韧带右三角右三角韧带韧带左三角左三角韧带韧带左叶左叶右右 叶叶尾叶尾叶方叶方叶
17、静脉韧带静脉韧带下 腔 静 脉第一肝门第一肝门 裸裸裸裸 区区区区 肝肝 裸裸 区区肝肝肝肝矢状切面矢状切面1、肝的形态、肝的形态裸区裸区下下 腔腔 静静 脉脉压压 迹迹肾肾 脏脏结肠结肠十二指肠十二指肠 胃胃2、肝的毗邻、肝的毗邻肝门三管系统肝门三管系统- - - - 胆总管胆总管胆总管胆总管- - - -肝固有动脉肝固有动脉肝固有动脉肝固有动脉- - - -门静脉门静脉门静脉门静脉2、肝的毗邻、肝的毗邻根据门静脉系统的分布，将肝脏分为根据门静脉系统的分布，将肝脏分为5 5叶、叶、6 6段段 从下腔静脉左缘到胆囊窝中线的联线叫正中裂，它把肝脏从下腔静脉左缘到胆囊窝中线的联线叫正中裂，它把肝脏
18、分为左半肝和右半肝。分为左半肝和右半肝。从脐切迹向后向上抵肝左静脉汇入下腔静脉处（在膈面相从脐切迹向后向上抵肝左静脉汇入下腔静脉处（在膈面相当于镰状韧带，在脏面相当于左纵沟位置），将左半肝又当于镰状韧带，在脏面相当于左纵沟位置），将左半肝又分为左内叶和左外叶，这一连线称之为左叶间裂。分为左内叶和左外叶，这一连线称之为左叶间裂。右叶间裂位于从肝下缘的肝正中裂与肝右缘之间的中外右叶间裂位于从肝下缘的肝正中裂与肝右缘之间的中外1/31/3处起，沿肝右缘向右上后方走行至下腔静脉右缘，将处起，沿肝右缘向右上后方走行至下腔静脉右缘，将右半肝分为右前叶和右后叶。右半肝分为右前叶和右后叶。左段间裂位于左外叶内
19、，将左外叶分为上、下左段间裂位于左外叶内，将左外叶分为上、下2 2段；段；右段间裂位于右后叶内，为水平位，从横裂的右端横向右右段间裂位于右后叶内，为水平位，从横裂的右端横向右行，止于肝右缘的中份，将右后叶分为上、下行，止于肝右缘的中份，将右后叶分为上、下2 2段。段。 根据格利森系统的分布，将肝脏分为左、右两个半肝，再进一步分为8段 I段：尾状叶。段：相当于左外叶上段。段：左外叶下段。段左内叶。段：右前叶下段。段：右后叶下段。段：右后叶上段。段：右前叶上段。 RIGHTLEFTANATOMICAL DIVISIONSLIVER SEGMENTATION血管瘤患者血管瘤患者肝段解剖小结肝段解剖研
20、究的实质是适宜现代肝胆外科肝段解剖研究的实质是适宜现代肝胆外科的发展需要包括肝叶、肝段切除术及活体的发展需要包括肝叶、肝段切除术及活体肝移植术等。肝移植术等。精确的肝段解剖划分思想精髓在于肝裂的精确的肝段解剖划分思想精髓在于肝裂的概念及肝门静脉蒂的概念。概念及肝门静脉蒂的概念。影像肝段解剖划分的标志主要是肝裂标志、影像肝段解剖划分的标志主要是肝裂标志、肝静脉系统及肝静脉系统及GlissonGlisson系统。系统。LYMPH NODES &DRAINAGE(Liver)To Cisterna ChyliviaCeliac Nodes第二节、胆系影像检查方法及影像解剖基础第二节、胆系影像检查方法
21、及影像解剖基础一、影像检查技术一、影像检查技术（一）、超声检查（一）、超声检查（二）、（二）、X X线检查线检查1.1.平片平片平片平片2.2.PTC(PTC(PTC(PTC(percutaneous transhepatic cholangiographypercutaneous transhepatic cholangiographypercutaneous transhepatic cholangiographypercutaneous transhepatic cholangiography) ) ) )3.3.ERCPERCPERCPERCP（endoscopic retrograd
22、e cholangiopancreatographyendoscopic retrograde cholangiopancreatographyendoscopic retrograde cholangiopancreatographyendoscopic retrograde cholangiopancreatography）4.4.“T”“T”“T”“T”管造影管造影管造影管造影Gallbladder - USGALLSTONELUMENWITH BILEWALL（三）、（三）、CTCT检查检查1.1.平扫平扫2.2.增强扫描增强扫描（四）、（四）、MRIMRI检查检查1.1.平扫平扫2.
23、2.增强扫描增强扫描3.3.MRCPMRCPERCPEndoscopic Retrograde Cholangio-PancreaticogramEndoscopyERCP - ProcedureEndoscopeERCP- ImageEndoscopeGBGallbladder - CT二、正常解剖二、正常解剖胆囊底胆囊底胆囊底胆囊底体部体部体部体部颈颈颈颈胆囊管胆囊管肝总管肝总管胆总管胆总管胰管胰管十二指肠十二指肠1 1、肝外胆道解剖、肝外胆道解剖GallbladderGallbladderBiliary System - ERCPRight & LeftHepatic ductsComm
24、on hepatic ductCystic ductGallbladderCommon bile ductDuodenumPancreaticDuctMRCPMRI CholangiopancreatogramCOMMONDUCTSTONESCommon hepatic ductCommon bile ductClamp on cystic ductDuodenumIntraoperative Cholangiogram胆囊结石胆囊结石 CT CT CT CT增强扫描，胆囊癌，箭头示胆囊壁局部不规增强扫描，胆囊癌，箭头示胆囊壁局部不规增强扫描，胆囊癌，箭头示胆囊壁局部不规增强扫描，胆囊癌，箭头
25、示胆囊壁局部不规则结节状增厚，腔内显示密度不均匀，伴结石。则结节状增厚，腔内显示密度不均匀，伴结石。则结节状增厚，腔内显示密度不均匀，伴结石。则结节状增厚，腔内显示密度不均匀，伴结石。第三节 胰腺一、影像检查技术一、影像检查技术（一）、（一）、X X线检查线检查1.1.平片平片2.2.PTC(percutaneous transhepatic PTC(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)cholangiography, PTC)3.3.ERCPERCP（endoscopic retrograde endoscopic retrograd
26、e cholangiopancreatography, ERCPcholangiopancreatography, ERCP）（二）、超声检查（二）、超声检查（三）、（三）、CTCT检查检查1.1.平扫平扫2.2.增强扫描增强扫描（四）、（四）、MRIMRI检查检查1.1.平扫平扫2.2.增强扫描增强扫描3.3.MRCPMRCP二、胰腺解剖基础及正常表现Pancreas1、胰的发育、胰的发育Pancreas胰胰 腺腺2、胰的解剖、胰的解剖尾尾尾尾体体体体颈颈颈颈头头头头* *钩钩钩钩 突突突突肠肠肠肠 系系系系 膜膜膜膜胰胰 腺腺2、胰的解剖、胰的解剖Pancreas胰腺管道胰腺管道胰腺管道胰
27、腺管道1st1st2nd2nd3rd3rd4th4th胆管胆管AB小小小小 十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠 乳头乳头乳头乳头: :大大大大1st 十二指肠壶腹十二指肠壶腹2nd 降段降段3rd 水平段水平段4th 升段升段A A 主主主主 胰胰胰胰 管管管管B B 副副副副 胰胰胰胰 管管管管3、胰与十二指肠、胰与十二指肠To Cisterna Chyli via Celiac & Superior Mesenteric NodesAnteriorAnteriorLYMPH NODES &DRAINAGE(Pancreas)PosteriorPosteriorPancreas CT (no
28、contrast)Pancreas CT (IV contrast)CTCTCTCT平扫胰腺轮廓规整平扫胰腺轮廓规整平扫胰腺轮廓规整平扫胰腺轮廓规整 老年人胰腺萎缩，小叶间隔增宽老年人胰腺萎缩，小叶间隔增宽老年人胰腺萎缩，小叶间隔增宽老年人胰腺萎缩，小叶间隔增宽 Gd-DTPA 3D GREGd-DTPA 3D GREGd-DTPA 3D GREGd-DTPA 3D GRE增强前（增强前（增强前（增强前（A A A A）、增强后动脉期（）、增强后动脉期（）、增强后动脉期（）、增强后动脉期（B B B B）Gd-DTPA 3D GREGd-DTPA 3D GREGd-DTPA 3D GREGd-DTPA 3D GRE增强静脉期（增强静脉期（增强静脉期（增强静脉期（C C C C）和平衡期（）和平衡期（）和平衡期（）和平衡期（D D D D） http:/http:/ m
