《物理诊断学》症状课件：17咳嗽、咳痰、咯血和呼吸困难

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1、第四节第四节咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰温医附二院呼吸内科温医附二院呼吸内科何剑波何剑波 目录目录 【概述概述概述概述】 【发生机制发生机制发生机制发生机制 】 【病因病因病因病因】 【临床表现临床表现临床表现临床表现】 【伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状】 【概述概述】咳嗽与咳痰是呼吸系统疾病的最常咳嗽与咳痰是呼吸系统疾病的最常见的症状。见的症状。 咳嗽咳嗽(cough)是一种可以清除呼是一种可以清除呼 吸道内分泌物和异物的反射性防吸道内分泌物和异物的反射性防御动作。御动作。【概述概述】可是长期、频繁、剧烈的咳嗽，则可是长期、频繁、剧烈的咳嗽，则会影响工作与休息。还可引起各种会影响工作与休息。还可引

2、起各种并发症，如呼吸道出血和感染扩散、并发症，如呼吸道出血和感染扩散、气胸、尿失禁气胸、尿失禁【概述概述】【概述概述】根据咳嗽的病程，分为：根据咳嗽的病程，分为：急性咳嗽：急性咳嗽：3周周亚急性咳嗽：亚急性咳嗽：3 8周周慢性咳嗽：慢性咳嗽：8周周【概述概述】 痰痰是气管、支气管的分泌物或肺泡是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液；借助咳嗽将痰排出称内的渗出液；借助咳嗽将痰排出称为为咳痰咳痰(expectoration)。 【发生机制发生机制】咳嗽控制系统咳嗽控制系统呼吸道粘膜呼吸道粘膜呼吸道粘膜呼吸道粘膜 肺泡肺泡肺泡肺泡 胸膜胸膜胸膜胸膜 脑脑脑脑 耳耳耳耳 内脏内脏内脏内脏 迷走神经迷走

3、神经迷走神经迷走神经舌咽神经舌咽神经舌咽神经舌咽神经三叉神经三叉神经三叉神经三叉神经 延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢 喉下神经喉下神经喉下神经喉下神经 膈神经膈神经膈神经膈神经 脊神经脊神经脊神经脊神经 咽肌咽肌咽肌咽肌 声门声门声门声门 膈膈膈膈 肋间肌肋间肌肋间肌肋间肌 腹肌腹肌腹肌腹肌 咳嗽动作全过程咳嗽动作全过程： (1)深吸气；深吸气；(2)声门关闭；声门关闭；(3)呼气肌、膈肌、腹肌快速收缩，呼气肌、膈肌、腹肌快速收缩，使肺内压迅速升高；使肺内压迅速升高；(4)声门突然开放，肺内高压气流声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲击声门裂隙而发生咳喷射而出，冲击声门裂隙

4、而发生咳嗽动作与特别音响嗽动作与特别音响【发生机制发生机制】之咳痰之咳痰之咳痰之咳痰 痰的形成：痰的形成：正常呼吸道粘膜腺体和杯状细胞每日正常呼吸道粘膜腺体和杯状细胞每日分泌少量的粘液，使呼吸道粘膜保持分泌少量的粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。湿润。呼吸道发生炎症时呼吸道发生炎症时【发生机制发生机制】之咳痰之咳痰之咳痰之咳痰粘膜充血水肿，粘液粘膜充血水肿，粘液分泌增多分泌增多毛细血管壁通透性增毛细血管壁通透性增高，浆液渗出高，浆液渗出渗出物渗出物粘液、粘液、尘埃、尘埃、组织破坏物组织破坏物痰痰【发生机制发生机制】之咳痰之咳痰之咳痰之咳痰 呼吸系统感染患者痰中可检出病原体。呼吸系统感染患者痰中可检出

5、病原体。 肺癌患者痰中可以检出癌细胞肺癌患者痰中可以检出癌细胞【发生机制发生机制】之咳痰之咳痰之咳痰之咳痰 在肺淤血与肺水肿时在肺淤血与肺水肿时 粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰 【发病原因发病原因】：（一）呼吸道疾病（一）呼吸道疾病（二）胸膜疾病（二）胸膜疾病（三）心血管疾病（三）心血管疾病（四）中枢神经因素（四）中枢神经因素（五）其它原因所致慢性咳嗽（五）其它原因所致慢性咳嗽【病因病因】 （一）呼吸道疾病（一）呼吸道疾病：从鼻咽至小支气管的粘膜受刺激时，均可引从鼻咽至小支气管的粘膜受刺激时，均可引起咳嗽。起咳嗽。最敏感：最敏感：喉部杓状间腔；气管分叉喉部杓状间腔；气管分叉. 肺泡内分泌物进入小

6、支气管内肺泡内分泌物进入小支气管内. 化学刺激物刺激肺内化学刺激物刺激肺内C纤维末梢纤维末梢【病因病因】之呼吸道疾病之呼吸道疾病之呼吸道疾病之呼吸道疾病根据呼吸道所受到的刺激因素分类：根据呼吸道所受到的刺激因素分类：(1)呼吸道感染：最常见的病因呼吸道感染：最常见的病因 细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体、细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体、寄生虫寄生虫【病因病因】之呼吸道疾病之呼吸道疾病之呼吸道疾病之呼吸道疾病(2)呼吸道非感染性炎症：呼吸道非感染性炎症： 咽喉炎、气管炎、哮喘、支气管扩张咽喉炎、气管炎、哮喘、支气管扩张(3)物理、化学、过敏因素物理、化学、过敏因素冷热空气、氯气、冷热空气、氯气

7、、 氨气、粉尘氨气、粉尘【病因病因】之呼吸道疾病之呼吸道疾病之呼吸道疾病之呼吸道疾病 (4)肿瘤：肿瘤： 喉癌喉癌 肺部肿瘤肺部肿瘤【病因病因】（二）胸膜疾病（二）胸膜疾病 胸膜炎、胸膜间皮胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸；瘤、气胸； 胸腔穿刺胸腔穿刺【病因病因】（三）心血管疾病（三）心血管疾病左心衰竭左心衰竭肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺栓塞肺栓塞【病因病因】（四）中枢神经因素（四）中枢神经因素 大脑皮质发出冲动大脑皮质发出冲动皮肤受冷；鼻粘膜、咽峡部刺激皮肤受冷；鼻粘膜、咽峡部刺激脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎可以自主的咳嗽或抑制咳嗽。可以自主的咳嗽或抑制咳嗽。【病因病因】（五）其它因素（五）其它因素

8、ACEI类药物类药物胃食管返流病（胃食管返流病（GERD ）习惯性和心理性咳嗽习惯性和心理性咳嗽 【临床表现临床表现】1.干性咳嗽：干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少咳嗽无痰或痰量极少 咽喉炎、喉癌咽喉炎、喉癌咽喉炎、喉癌咽喉炎、喉癌 急性支气管炎初期急性支气管炎初期急性支气管炎初期急性支气管炎初期 气管受压、支气管异物、支气管肿瘤气管受压、支气管异物、支气管肿瘤气管受压、支气管异物、支气管肿瘤气管受压、支气管异物、支气管肿瘤 胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病 原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄（一）、咳嗽的性质（一）、咳

9、嗽的性质【临床表现临床表现】2.湿性咳嗽：湿性咳嗽： 咳嗽伴有咳痰咳嗽伴有咳痰 常见于慢性支气管炎、常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿与空洞型肺结肺脓肿与空洞型肺结核等核等。【临床表现临床表现】（二）咳嗽的时间与节律（二）咳嗽的时间与节律1. 突发性咳嗽突发性咳嗽 吸入刺激性气体和异物；吸入刺激性气体和异物；淋巴结、肿瘤压迫气管或支气管分叉淋巴结、肿瘤压迫气管或支气管分叉【临床表现临床表现】2.发作性咳嗽发作性咳嗽 多见于百日咳、支气管结核或咳嗽多见于百日咳、支气管结核或咳嗽变异性哮喘等情况。变异性哮喘等情况。 3. 长期的慢性咳嗽长期的慢性咳嗽 多见于慢性呼吸道疾

10、病，如慢性支气多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气 管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核【临床表现临床表现】4、夜间咳嗽、夜间咳嗽 多见于左心衰、肺结核、哮喘患者。其多见于左心衰、肺结核、哮喘患者。其原因可能与夜间肺淤血加重原因可能与夜间肺淤血加重 和迷走神经和迷走神经兴奋性增高有关。兴奋性增高有关。【临床表现临床表现】（三）咳嗽的音色（三）咳嗽的音色 是指咳嗽声音的特点是指咳嗽声音的特点1.声音嘶哑声音嘶哑 多为声带炎症或喉返神经受压及麻痹多为声带炎症或喉返神经受压及麻痹【临床表现临床表现】2、鸡鸣样咳嗽、鸡鸣样咳嗽 为连续阵发性剧咳伴高调吸气回声，为连续阵发性剧咳伴

11、高调吸气回声， 多见于多见于百日咳百日咳、会厌喉头疾患或气、会厌喉头疾患或气管受压。管受压。【临床表现临床表现】 3.金属音调咳嗽金属音调咳嗽 可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。管癌等直接压迫气管所致。4.咳嗽声音低微无力咳嗽声音低微无力见于严重肺气肿、极度衰弱或声带麻见于严重肺气肿、极度衰弱或声带麻痹的患者。痹的患者。【临床表现临床表现】（四）、痰的性质和痰量（四）、痰的性质和痰量痰的性质可分为痰的性质可分为A 浆液性浆液性B 粘液性粘液性 D 脓性脓性E 血性等血性等【临床表现临床表现】粘液性痰粘液性痰见于急性支气管炎、哮喘、见于急性支气管

12、炎、哮喘、大叶性肺炎初期、慢支、肺结核等。大叶性肺炎初期、慢支、肺结核等。 浆液性痰浆液性痰见于肺水肿。见于肺水肿。【临床表现临床表现】血性痰血性痰是由于呼吸道粘膜受侵害、是由于呼吸道粘膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。脓性痰脓性痰多见于化脓性细菌下呼吸道多见于化脓性细菌下呼吸道 感染。感染。【临床表现临床表现】健康人很少有痰。健康人很少有痰。急性呼吸道炎症时痰量常少。急性呼吸道炎症时痰量常少。【临床表现临床表现】支气管扩张支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等、肺脓肿、支气管胸膜瘘等痰量常较多，静置后可出现痰量常较多，静置后可出现分层现象分层现象： 上层上

13、层-泡沫，泡沫，中层中层-浆液性或浆液脓性浆液性或浆液脓性，下层下层-坏死组织。坏死组织。【临床表现临床表现】气味与颜色：气味与颜色：脓痰有恶臭味脓痰有恶臭味-厌氧菌感厌氧菌感染染黄绿或翠绿色痰黄绿或翠绿色痰-铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染【临床表现临床表现】铁锈色痰铁锈色痰-肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰-肺水肿肺水肿痰白粘稠牵拉成丝痰白粘稠牵拉成丝-真菌感染真菌感染【临床表现临床表现】 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物 棘球蚴病（包虫病）棘球蚴病（包虫病）棘球蚴病（包虫病）棘球蚴病（

14、包虫病）日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰肺泡癌肺泡癌肺泡癌肺泡癌【伴随症状伴随症状】a.伴发热伴发热者多见于上、下呼吸道感染、者多见于上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等；肺结核、胸膜炎等；b. 伴胸痛伴胸痛者可见于肺炎、胸膜炎、支者可见于肺炎、胸膜炎、支 气管肺癌、肺梗死、自发性气胸等气管肺癌、肺梗死、自发性气胸等（累及壁层胸膜）（累及壁层胸膜）【伴随症状伴随症状】c. 伴呼吸困难伴呼吸困难者常见于者常见于 喉水肿、喉肿瘤；喉水肿、喉肿瘤； 气管或支气管异物；气管或支气管异物； 支气管哮喘、慢性阻塞性肺病；支气管哮

15、喘、慢性阻塞性肺病； 重症肺炎、肺结核、重症肺炎、肺结核、 大量胸腔积液，气胸；大量胸腔积液，气胸； 肺淤血、肺水肿等肺淤血、肺水肿等【伴随症状伴随症状】d. 伴咯血伴咯血应考虑支气管肺癌、肺结核应考虑支气管肺癌、肺结核 及支气管扩张症、肺脓肿、二尖瓣狭窄、及支气管扩张症、肺脓肿、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。e.伴咯大量脓痰伴咯大量脓痰者见于支气管扩张症、者见于支气管扩张症、 肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管 胸膜瘘等胸膜瘘等。【伴随症状伴随症状】f. 伴哮鸣音伴哮鸣音者可见于支气管哮喘、慢性阻者可见于支气管哮喘、

16、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘、弥漫性泛细塞性肺疾病、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管异物，肺癌（局限分布支气管炎、气管异物，肺癌（局限分布的吸气性哮鸣音）等；的吸气性哮鸣音）等；g. 伴杵状指伴杵状指者可见于支气管扩张、慢性肺者可见于支气管扩张、慢性肺脓肿、肺癌、脓胸等。脓肿、肺癌、脓胸等。右中叶大叶肺炎支支气气管管扩扩张张第五节第五节咯咯血血温医附二院呼吸内科 何剑波红楼梦九十七回红楼梦九十七回林黛玉焚稿断痴情林黛玉焚稿断痴情薛宝钗出闺成大礼薛宝钗出闺成大礼见黛玉颜色如雪,并无一点血色,神气昏沉,气息微细.半日又咳嗽了一阵, 丫头递了痰盒,吐出都是痰中带血的.目录：目录：l定义定义 咯血

17、的鉴别诊断咯血的鉴别诊断l病因与发病机制病因与发病机制病因病因l临床表现临床表现l伴随症状伴随症状【定义定义】 咯血（咯血（ hemoptysis ）：喉及喉以下）：喉及喉以下呼吸道呼吸道及肺及肺任何部位的出血，经口腔任何部位的出血，经口腔咯出者称为咯血。咯出者称为咯血。l与口腔、鼻腔、上消化道出血的鉴别与口腔、鼻腔、上消化道出血的鉴别咯血的鉴别诊断咯血的鉴别诊断口腔与鼻咽部，观察有无出血灶口腔与鼻咽部，观察有无出血灶口腔与鼻咽部，观察有无出血灶口腔与鼻咽部，观察有无出血灶鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下鼻出血多自前鼻

18、孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶。方发现出血灶。方发现出血灶。方发现出血灶。鼻腔后部出血，用鼻咽镜检查。鼻腔后部出血，用鼻咽镜检查。鼻腔后部出血，用鼻咽镜检查。鼻腔后部出血，用鼻咽镜检查。咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支扩、肺癌、肺结核、支扩、肺癌、消化性溃疡、肝硬化、急性消化性溃疡、肝硬化、急性肺炎、肺脓肿、心脏病等肺炎、肺脓肿、心脏病等胃黏膜病变、胆道出血、胃黏膜病变、胆道出血、胃癌等胃癌等出血前症状出血前症状咽喉痒感、胸闷或咳嗽咽喉痒感、胸闷或咳嗽恶心、呕吐、上腹部不适恶心、呕吐、上腹部不适出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出血血的的颜色颜色鲜红鲜红暗红或棕色、偶鲜红暗红或棕色、偶鲜红血

19、中混有物血中混有物泡沫及痰泡沫及痰食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便无，无，除非咽下较多血液除非咽下较多血液有、可呈柏油样便，呕血止有、可呈柏油样便，呕血止后可持续数日后可持续数日出血后痰性状出血后痰性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰咯血与呕血鉴别咯血与呕血鉴别【病因和发生机制病因和发生机制】bb（一）支气管疾病（一）支气管疾病bb（二）肺部疾病（二）肺部疾病bb（三）心血管疾病（三）心血管疾病bb（四）其他（四）其他【病因和发病机理病因和发病机理】（一）支气管疾病（一）支气管疾病 常见于支气管扩张症、常见于支气管扩张症、支气管肺癌支气管肺癌、支气管结核、慢

20、性支气管炎。支气管结核、慢性支气管炎。少见于支气管结石、支气管腺瘤、少见于支气管结石、支气管腺瘤、 支气管粘膜溃疡等。支气管粘膜溃疡等。【病因和发病机理病因和发病机理】l出血机制：出血机制：炎症、肿瘤或结石炎症、肿瘤或结石支气管粘膜损伤支气管粘膜损伤毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高粘膜下血管破裂粘膜下血管破裂出血【病因和发病机理病因和发病机理】（二）肺部疾病（二）肺部疾病l常见于肺结核、肺脓肿、肺炎等；常见于肺结核、肺脓肿、肺炎等；少见于肺淤血、肺梗塞、肺寄生虫病、少见于肺淤血、肺梗塞、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血症和肺出血肾炎

21、综合征等。肾炎综合征等。【病因和发病机理病因和发病机理】在我国，在我国，咯血的主要原因首推咯血的主要原因首推肺结核肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、发生咯血的肺结核多为浸润型、 空空 洞型肺结核和干酪性肺炎。洞型肺结核和干酪性肺炎。急性血急性血 行播散型肺结核较少咯血。行播散型肺结核较少咯血。【病因和发病机理病因和发病机理】l肺结核的出血机制：肺结核的出血机制：1 1 1 1、毛细血管通透性增高、毛细血管通透性增高、毛细血管通透性增高、毛细血管通透性增高痰中带血痰中带血痰中带血痰中带血 2 2、小血管壁破溃、小血管壁破溃、小血管壁破溃、小血管壁破溃中等量咯血中等量咯血中等量咯血中等量咯血3

22、3 3 3、小动脉瘤或动静脉瘘破裂、小动脉瘤或动静脉瘘破裂、小动脉瘤或动静脉瘘破裂、小动脉瘤或动静脉瘘破裂大咯血大咯血大咯血大咯血【病因和发病机理病因和发病机理】（三）心血管疾病（三）心血管疾病 l l最常见于风湿性最常见于风湿性二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄。先天性心脏病所致的或原发肺动脉高压先天性心脏病所致的或原发肺动脉高压肺栓塞、肺血肺栓塞、肺血管炎管炎【病因和发病机理病因和发病机理】l出血机制：出血机制： 由于肺淤血使肺泡壁或支气管内膜毛细血由于肺淤血使肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂而引起的咯血，血量较少。管破裂而引起的咯血，血量较少。由于支气管粘膜下层静脉曲张破裂引由于支气管粘膜下层静脉曲

23、张破裂引 起的起的 咯血，则血量较多。咯血，则血量较多。【病因和发病机理病因和发病机理】急性左心衰竭、急性肺水肿时，咯急性左心衰竭、急性肺水肿时，咯浆液性粉红色泡沫样血痰。浆液性粉红色泡沫样血痰。肺梗塞时，咳暗红色血痰。肺梗塞时，咳暗红色血痰。【病因和发病机理病因和发病机理】 （四）其他四）其他1血液病血液病如血小板减少性紫癜、白血病、血友如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等。病、再生障碍性贫血等。2急性传染病急性传染病 常见于肺出血型钩端螺旋体病、流行性常见于肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热。出血热。【病因和发病机理病因和发病机理】 3风湿性疾病风湿性疾病 系统性红斑狼疮、

24、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、肉芽肿、结节性多动脉炎、白塞病等。结节性多动脉炎、白塞病等。4、气管、支气管子宫内膜异位症气管、支气管子宫内膜异位症【临床表现临床表现】 （一）年龄及发病时间（一）年龄及发病时间v青壮年咯血多见于肺结核、支气青壮年咯血多见于肺结核、支气 管扩张症、风湿性二尖瓣狭窄等。管扩张症、风湿性二尖瓣狭窄等。v4040岁以上，有长期大量吸烟史者，岁以上，有长期大量吸烟史者， 要高度警惕支气管肺癌。要高度警惕支气管肺癌。【临床表现临床表现】儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽伴咯血与低色伴咯血与低色素贫血素贫血特特发性含铁血黄发性含铁血黄素沉着症。素沉着症。（二）咯血量（二）咯血量

25、【临床表现临床表现】vv少量咯血少量咯血（每日咯血量（每日咯血量少于少于100ML100ML）vv中等量咯血中等量咯血（每日咯血量（每日咯血量100-500ML100-500ML）vv大咯血大咯血（每日血量（每日血量500ML500ML以上以上或一次或一次 咯血咯血100-500ML100-500ML）【临床表现临床表现】l大量咯血，见于肺结核空洞、支气大量咯血，见于肺结核空洞、支气管扩张、慢性肺脓肿（小动脉破裂）。管扩张、慢性肺脓肿（小动脉破裂）。支气管肺癌支气管肺癌主要表现为痰中带血丝主要表现为痰中带血丝【临床表现临床表现】v咯血颜色咯血颜色鲜红鲜红主要见于肺结核、支主要见于肺结核、支气管

26、扩张、肺脓肿、出血性疾病气管扩张、肺脓肿、出血性疾病 ；（三）颜色和性状（三）颜色和性状v铁锈色血痰铁锈色血痰主见于肺炎链球菌肺炎主见于肺炎链球菌肺炎 、 肺吸虫病、肺泡出血；肺吸虫病、肺泡出血；【临床表现临床表现】v砖红色胶冻样砖红色胶冻样血痰见于肺炎克雷伯杆血痰见于肺炎克雷伯杆菌肺炎；菌肺炎；v粉红色泡沫样粉红色泡沫样血痰见于左心衰竭；血痰见于左心衰竭； v二尖瓣狭窄咯血多为暗红色，肺梗塞二尖瓣狭窄咯血多为暗红色，肺梗塞 咯粘稠暗红色血痰；咯粘稠暗红色血痰；【伴随症状伴随症状】1、咯血伴发热咯血伴发热 多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩

27、端螺旋体病、支气管血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。肺癌等。2、咯血伴胸痛咯血伴胸痛 可见于肺炎球菌肺炎、肺结可见于肺炎球菌肺炎、肺结 核、肺梗塞、核、肺梗塞、 支气管肺癌等。支气管肺癌等。【伴随症状伴随症状】3 、咯血伴呛咳咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎等。见于支气管肺癌、支原体肺炎等。4 、咯血伴脓痰咯血伴脓痰 见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型 肺结核继发感染等。肺结核继发感染等。（干性支扩干性支扩：仅表现为反复咯血而无脓痰）【伴随症状伴随症状】 5、咯血伴有皮肤粘膜出血咯血伴有皮肤粘膜出血 须注意流行性出血热、肺出血型钩端须注意流行性出血热、肺

28、出血型钩端螺旋体病、血液病、风湿病等。螺旋体病、血液病、风湿病等。6、咯血伴杵状指、咯血伴杵状指 见于支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。见于支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。【伴随症状伴随症状】7、咯血伴黄疸咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎链球菌须注意钩端螺旋体病、肺炎链球菌肺炎、肺梗塞等。肺炎、肺梗塞等。肺结核（伴空洞）肺结核（伴空洞）周周围围型型肺肺癌癌右右上上肺肺癌癌第八第八节呼吸困呼吸困难（dyspnea) 温医附二院温医附二院温医附二院温医附二院温医附二院温医附二院 呼吸内科呼吸内科呼吸内科呼吸内科呼吸内科呼吸内科 何剑波何剑波何剑波何剑波何剑波何剑波目目录：【概念】【病因 】【发生机制及临

29、床表现 】【伴随症状】 定定义 呼吸困难：l主观感到空气不足、呼吸费力l客观上表现为呼吸运动用力，严重时张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。 定定义 “呼吸困呼吸困难是某种包括不同是某种包括不同强度、不同性度、不同性质的呼的呼吸不适感的主吸不适感的主观体体验” (a subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity) 2012 呼吸困呼吸困难共共

30、识（ATS）定定义l“呼吸困呼吸困难指患者的某种不同指患者的某种不同强度、不同性度、不同性质的空气不足、呼吸不的空气不足、呼吸不畅、呼吸、呼吸费力及窒息等呼力及窒息等呼吸不适感的主吸不适感的主观体体验，伴或不伴呼吸，伴或不伴呼吸费力表力表现，如如张口呼吸、鼻翼扇口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌、呼吸肌辅助参与呼吸助参与呼吸运运动等，也可伴有呼吸等，也可伴有呼吸频率、深度与率、深度与节律的改律的改变，患者的精神状况、生活，患者的精神状况、生活环境、文化水平、境、文化水平、心理因素及疾病性心理因素及疾病性质等等对其呼吸困其呼吸困难的描述具的描述具有一定的影响。有一定的影响。” 2014 呼吸困呼吸困难共共

31、识（中国）（中国）病因病因1、呼吸系统疾病2、循环系统疾病3、中毒4、神经精神性疾病5、血液病病因病因1、呼吸系统疾病气道阻塞气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、如喉、气管、支气管的炎症、水肿、 肿瘤或异物所致的狭窄或梗阻；肿瘤或异物所致的狭窄或梗阻； 支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等病因病因之之之之1 1、呼吸系、呼吸系、呼吸系、呼吸系统统疾病疾病疾病疾病肺部疾病：l如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等右肺门肿块伴右肺门肿块伴右肺上叶不张右肺上叶不张两下肺肺炎两下肺肺炎肺间质纤维化肺间质纤维化间质性肺炎间质性肺炎

32、病因病因之之之之1 1、呼吸系、呼吸系、呼吸系、呼吸系统统疾病疾病疾病疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：l如胸壁炎症、胸廓畸形、胸腔积液、 气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等；胸腔积胸腔积液液胸腔积胸腔积液液气胸压缩肺边缘病因病因之之之之1 1、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病神经肌肉疾病：神经肌肉疾病： n脊髓灰质炎累及颈髓、急性多发性神经根神脊髓灰质炎累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物致呼吸肌经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物致呼吸肌麻痹等；麻痹等；膈运动受限：膈运动受限： n膈麻痹、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、胃扩膈麻痹、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、胃扩

33、张、妊娠末期等张、妊娠末期等病因病因2、循环系统疾病 左心和（或）右心衰竭； 心包压塞； 肺栓塞； 原发性肺动脉高压 病因病因3、中毒 糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒 吗啡中毒啡中毒 有机磷、有机磷、氰化物、化物、亚硝酸硝酸盐、CO 等中毒等中毒 病因病因4 、神经精神性因素 l如脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑炎等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍；l精神因素：焦虑症、癔症等。5 、血液病、血液病 n 如重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫如重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫 化血红蛋白血症等。化血红蛋白血症等。 发生机制及生机制及临床表床表现1、肺源性呼吸困难 l是呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍，导致缺氧和

34、（或）二氧化碳潴留引起。 常分为三种类型：（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难特点：特点：吸气显著费力；吸气显著费力；“三凹症三凹症” （three depression sign）：）： 胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，可胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，可伴有干咳和高调吸气性喉鸣。伴有干咳和高调吸气性喉鸣。 由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大所致。由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大所致。病因：病因：喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。中央气道胸外部分阻塞吸气和呼中央气道胸外部分阻塞吸气和呼气气时的气道阻力的气道阻力变化化（2）呼气性呼吸困难特点：特点：呼气费力

35、、缓慢，呼气明显时间呼气费力、缓慢，呼气明显时间 延长，常伴有呼气期哮鸣音。延长，常伴有呼气期哮鸣音。发生机制：发生机制：由于肺泡弹性减弱及小支气由于肺泡弹性减弱及小支气 管痉挛或炎症所致。管痉挛或炎症所致。病因：病因：哮喘、慢性喘息型支气管炎、慢哮喘、慢性喘息型支气管炎、慢 性阻塞性肺气肿、弥漫性泛细支气管炎。性阻塞性肺气肿、弥漫性泛细支气管炎。肺气肺气肿患者呼气患者呼气时小气道小气道闭合情况合情况（3）混合性呼吸困难特点：特点：吸气与呼气均感费力，呼吸浅快，吸气与呼气均感费力，呼吸浅快， 可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。 发生机制：发生机制：由于肺或胸膜腔病

36、变使肺呼吸由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸 面积减少，导致换气功能障碍所致。面积减少，导致换气功能障碍所致。病因：病因：重症肺炎、重症肺结核、大面积肺重症肺炎、重症肺结核、大面积肺 栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、 气胸、广泛胸膜增厚等。气胸、广泛胸膜增厚等。胸胸膜膜肥肥厚厚钙钙化化重症肺炎重症肺炎发病机制及病机制及临床表床表现2、心源性呼吸困难 A、左心衰竭： 主要由于肺瘀血和肺泡弹性降低。左心衰竭引起呼吸困左心衰竭引起呼吸困难的具体机制：的具体机制：肺瘀血使气体弥散功能降低；肺瘀血使气体弥散功能降低；肺泡张力增高，刺激牵张感受器，肺泡张力增高，刺激牵张

37、感受器， 兴奋呼吸中枢；兴奋呼吸中枢；肺循环压力升高刺激呼吸中枢肺循环压力升高刺激呼吸中枢肺泡弹性减退，使肺活量减少；肺泡弹性减退，使肺活量减少；左心衰竭引起的呼吸困左心衰竭引起的呼吸困难的特点：的特点：l1、有引起左心衰的基础病因：q高血压性心脏病q冠状动脉粥样硬化性心脏病q风湿性心瓣膜病左心衰竭引起的呼吸困左心衰竭引起的呼吸困难特点：特点：q2、呈混合性呼吸困难活动时发生或加重，休息缓解或减轻。 原因：活动时加重心脏负荷，机体耗氧量增加卧位明显，坐位或立位时减轻。 因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺瘀血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常迫使患者采取半坐位、端坐体位呼

38、吸(orthopnea)。左心衰竭引起的呼吸困左心衰竭引起的呼吸困难特点：特点：l3、两肺底或全肺湿罗音；n 4、应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂、应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂 后呼吸困难症状好转。后呼吸困难症状好转。急性左心衰急性左心衰l表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。l轻者数分钟至数十分钟后可缓解。l重者可见端坐呼吸、发绀、大汗、有哮鸣音、咯粉红色泡沫样痰、两肺底较多湿罗音，心率增快，可有奔马律。这种呼吸困难称为“ “心源心源性哮喘性哮喘 （cardiac asthmacardiac asthma）夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难：夜夜间易易发生左心衰竭的机制：生左

39、心衰竭的机制：睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低； 小支气管收缩，肺泡通气量减少；小支气管收缩，肺泡通气量减少； 仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血 量增多，致肺瘀血加重；量增多，致肺瘀血加重； 呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血所致轻度缺呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血所致轻度缺 氧反应迟钝，当缺氧明显时，才刺激呼吸中氧反应迟钝，当缺氧明显时，才刺激呼吸中 枢作出应答。枢作出应答。B B、右心衰竭：、右心衰竭：原因原因为体循体循环淤血所致淤血所致发生机制：右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受 器反

40、射地兴奋呼吸中枢；器反射地兴奋呼吸中枢；血氧含量减少与乳酸、丙酮酸等酸性代谢血氧含量减少与乳酸、丙酮酸等酸性代谢 产物增加，刺激呼吸中枢；产物增加，刺激呼吸中枢；淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积 液，使呼吸运动受限。液，使呼吸运动受限。右心衰常右心衰常见的病因：的病因： 最常见：慢性肺心病 还可见于：某些先天性心脏病或由左心衰发展而来；渗出性或缩窄性心包炎等。 肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难基础疾病 支气管、肺等呼吸道疾病 高血压、冠心病、心瓣膜疾病等起病情况 相对较缓 较急痰的性状 脓性或血性痰 可有粉红色泡沫痰起病诱因 上感、接触过敏原等 劳累、输液过快等体位 无明

41、显影响 平卧加重，甚至端坐呼吸肺部听诊 哮鸣音、湿罗音，常不对称 两肺底细湿罗音，或有哮鸣音 心脏大小 正常 常有增大缓解形式 抗感染、解痉 强心、利尿治疗反应 一般起效较慢 常起效迅速v肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难鉴别肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难鉴别 3、中毒性呼吸困难A A、代谢性酸中毒：、代谢性酸中毒：血中代谢产物增加，刺激颈动脉窦、主动脉血中代谢产物增加，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋呼吸中枢。体化学受体或直接兴奋呼吸中枢。（1 1）有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、）有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、 糖尿病酮症等；糖尿病酮症等；（2 2）出现深长而规则的呼

42、吸，可伴有鼾声，称）出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾声，称酸中酸中 毒大呼吸毒大呼吸(Kussmaul(Kussmaul呼吸）。呼吸）。 3 3、中毒性呼吸困、中毒性呼吸困难B B、药药物中毒：物中毒： 吗啡类、巴比妥类和有机磷中毒时，呼 吸中枢受抑制引起呼吸困难。 （1）有药物或化学物质中毒史； （2）呼吸浅慢伴呼吸节律异常改变。 3 3、中毒性呼吸困、中毒性呼吸困难C、化学毒物中毒： 导致机体缺氧引起呼吸困难。 CO中毒碳氧血红蛋白 亚硝酸盐、苯胺类中毒高铁血红蛋白 氰化物中毒抑制细胞色素氧化酶4、神经精神性呼吸困难 A、神经性呼吸困难 ： 呼吸中枢因颅内压增高和供血减少，致呼 吸深慢，常伴

43、呼吸节律的改变。 常见于重症颅脑疾病。 发病机制及临床表现发病机制及临床表现 4 4、神、神经精神性呼吸困精神性呼吸困难 B 、精神性呼吸困难焦虑症、癔症n其特点是呼吸快而浅，伴有叹息样呼吸或出现其特点是呼吸快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦、口周麻木等。可突然发生。手足搐搦、口周麻木等。可突然发生。机制：因过度通气而发生呼吸性碱中毒。机制：因过度通气而发生呼吸性碱中毒。发病机制及病机制及临床表床表现5、血源性呼吸困难l原因：红细胞携氧量减少，血氧含量降低l表现：呼吸浅，心率快。l常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症 在大出血或休克时，也可因缺氧与血压在大出血或休克时，也可因缺

44、氧与血压 下降，刺激呼吸中枢引起呼吸加快。下降，刺激呼吸中枢引起呼吸加快。1、发作性呼吸困难伴哮鸣音 见于支气管哮喘、心源性哮喘等； 突发性呼吸困难也见于急性喉水肿、气管异物、大片肺栓塞、自发性气胸等。 伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状2、呼吸困难伴发热 见于肺炎、胸膜炎、肺结核、肺脓肿、 急性心包炎等。3 3、伴一侧胸痛、伴一侧胸痛 见于大叶性肺炎、胸膜炎、自发性气见于大叶性肺炎、胸膜炎、自发性气 胸、肺梗塞、支气管肺癌、急性心肌胸、肺梗塞、支气管肺癌、急性心肌 梗塞等。梗塞等。伴随症状伴随症状4、伴咳嗽、咳痰l见于慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、支气管扩张症、肺脓肿等；l伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒l伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰。5、呼吸困难伴意识障碍 见于脑出血、脑膜炎、 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒 休克型肺炎 伴随症状伴随症状