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1、前列腺癌的前列腺癌的MRI检查和诊断共识检查和诊断共识西安医学院第一附属医院1Outline前列腺概述前列腺概述前列腺癌MRI诊断前列腺癌分期PI-RADS病例讨论2前列腺前列腺由纤维、肌肉和腺体组织构成的腺体3正常前列腺的正常前列腺的MRI表表现T2WIT2WI（FATSATFATSAT） T1WIT1WI4前列腺分区5前列腺的分区6前列腺的淋巴回流7前列腺的功能前列腺的功能构成前列腺部尿道分泌前列腺液构成精液营养精子8Outline前列腺概述前列腺癌前列腺癌MRI诊断断前列腺癌分期PI-RADS病例讨论9前列腺癌前列腺癌来源：前列腺的外周带发病率：东西方具有差异美国75.3/100 000
2、为最常见的男性恶性肿瘤发病率第一位中国2.41/100 000随着人们饮食习惯的改变和医疗水平的发展，前列腺癌的临床发病率逐年增高。1998-2008年pca患病率年均增长12.07%。10前列腺癌的前列腺癌的临床表床表现大多数病人无症状在体检时发现在良性前列腺增生手术标本中发现典型症状排尿困难血尿尿潴留病理骨折、骨痛11前列腺癌的常用前列腺癌的常用检查手段手段 直直肠指指诊 实验室室检查 psapsa TRUSTRUS（经直直肠超声超声检查）可）可筛查 CT CT 辅助助诊断断 同位素骨同位素骨扫描描判断骨判断骨转移情况移情况 MRIMRI 最好的影像最好的影像检查方法方法12检查要求1.5
3、T以上MR盆腔专用相控阵线圈或心脏线圈，通道数需16,1.5T若联合使用直肠内线圈和体部相控阵线圈能显著提高图像质量及pca局部分期的准确性。3.0T可不必。小视野扫描抑脂检查时间，活检后需间隔4-6周多参数成像（Mp-mri）常规：T1WI+T2WI+DWI最佳扫描方案：T1WI+T2WI+DWI+DCE，MRS备选13 MRS在前列腺癌在前列腺癌诊断中的断中的应用用MRS能够评估前列腺组织的生化变化，用于pca定位、肿瘤复发的检测，并为评估pca的侵袭性提供参考。不足是，MRS耗时长，roi不宜太小，对磁场均匀性要求高。生化研究表明正常和增生的前列腺组织含有较多的枸椽酸盐cit，而前列腺癌
4、组织含量很低。所以可使用枸橼酸盐的含量为标准来鉴别癌和非癌组织。由于缺乏绝对数值标准，临床上常测量枸椽酸盐cit、胆碱cho和肌酸cre的比率。cc/c值=1.08作为诊断界值。14根据根据谱线可做出可做出组织特异性特异性诊断断15外周带癌中央腺体癌前列腺癌的MRI诊断16前列腺癌MRI诊断外周带T2WI：外周带孤立、多发或弥漫低信号结节DWI高信号，ADC降低DCE流出型平台型MRSCho/Cr升高，Cit降低（CC/C升高）171818PSA 4.03192020PSA 12.34212222PSA 34623242525中央腺体癌T2WI：中央腺体较均匀低信号边缘模糊擦木炭画征DWI高信
5、号，ADC降低DCE流出型平台型MRSCho/Cr升高，Cit降低26擦木炭画征272829PSA 25.4230PSA 12.4531各种MRI序列诊断效能比较T2WI:国外：敏感性3796 ，特异性50%左右国内：敏感性69.6， 特异性88.0， 准确性80.0 动态增强敏感性、特异性和准确性达到73.5、81.0、77.5GJ Jager, et al. Radiology,1997, 203: 645-652.佟艳军，等. 中国医学影像技术, 2006，22（7）：1061-1063.Alexander PS, et al. European Urology, 2006, 50(6)
6、:1163-1175.Yoshimitsu K,et al.JMRI, 2008, 27:132-139.Kim CK, et al. J-Comput-Assist-Tomogr, 2006, 30(1): 7-11.32MRS国人(Cho+Cre）/Cit比值0.99 CC/C0.911 国际CC/C0.86MRS与T2WI常规T2WI的敏感性、特异性、准确性分别为南通包皮手术 85、53、69MRS的分别为75、89、79 王霄英，等. 中国医学影像技术，2004，20（8）：1150-1153.王霄英，等. 中华放射学杂志，2004，38（3）：268-272.Manenti G, e
7、t al. Radiol-Med-(Torino), 2006, 111(1): 22-32.Kurhanewicz J, et al.Radiology, 1996, 198（3）: 795-805.33DWI效能高于常规T2WI，敏感性、特异性、准确性均大于后者（84vs76，81vs70，82vs73） DWI联合T2WI可显著提高效能敏感性和特异性从T2WI的50.0和79.6提高到73.2和80.8Miao H,et al. Eur-J-Radiol, 2007, 61(2): 297-302.Morgan VA, et al.Acta Radiol, 2007, 48:695-70
8、3.34MRS与DWIMRS以0.911为阳性体素标准ROC分析 曲线下面积0. 769敏感性69.4，特异性78.0，准确性75.0DWI以分区内最小ADC值小于等于1.24010-3 mm2/s 为阳性标准ROC分析曲线下面积0. 910敏感性80.6，特异性92.4，准确性86.7可用分区个数可用分区个数 DWIMRS图像空间分辨率图像空间分辨率 DWIMRS扫描时间扫描时间 DWIMRS35Outline前列腺MRI检查概述前列腺癌MRI诊断前列腺癌分期前列腺癌分期PI-RADS病例讨论36T1无临床症状，无法触及、无法用影像方法评价者T2 肿瘤局限于前列腺内*T2a：单侧，累及范围小
9、于一侧叶的1/2T2b：单侧，累及范围大于一侧叶的1/2T2c：双侧受累T3 侵犯前列腺包膜外*T3a：侵犯前列腺包膜外，或镜下侵犯膀胱颈部T3b：侵犯精囊腺T4肿瘤固定或侵犯精囊腺外的器官结构：如外括约肌、直肠、膀胱、肛提肌、盆壁等AJCC 7th ed. （2010-1-1）注：*经细针穿刺而影像无表现的一侧或双侧癌归为T1C*侵犯前列腺尖部或包膜，但未突破者归为T237与前列腺癌分期有关的表与前列腺癌分期有关的表现突破包膜突破包膜直接征象直接征象神神经血管束侵犯血管束侵犯精囊侵犯精囊侵犯膀胱侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯盆底肌侵犯直直肠侵犯侵犯淋巴淋巴结转移移骨骨转移移3839404141424
10、243精囊腺受侵43突破包膜 未突破包膜44PSA 69.09454647膀胱侵犯47484950Outline前列腺MRI检查概述前列腺癌MRI诊断前列腺癌分期PI-RADS病例讨论51 PI-RADS 评分综合评估患前列腺癌的可能性侵袭性前列腺外侵犯PI-RADS(前列腺影像报告和数据系统)Eur Radiol (2012) 22:74675752A1. 外周带T2WI53A1. 外周带T2WIT2: PI-RADS=1T2: PI-RADS=1T2: PI-RADS=2T2: PI-RADS=2T2: PI-RADS=4T2: PI-RADS=4T2: PI-RADS=5T2: PI-R
11、ADS=5T2: PI-RADS=4T2: PI-RADS=454A1. 中央腺体T2WI55A1. 中央腺体T2WIT2: PI-RADS=1T2: PI-RADS=1T2: PI-RADS=4T2: PI-RADS=456B2:DWI57C. 动态增强（DCE）2和3型曲线，局灶性病变+12和3型曲线，病变不对称+158C. DCE-MRIDCE: PI-RADS=1DCE: PI-RADS=1DCE: PI-RADS=2DCE: PI-RADS=2DCE: PI-RADS=3DCE: PI-RADS=359D2. MRS定性分析60MRS: PI-RADS=3MRS: PI-RADS=3
12、MRS: PI-RADS=1MRS: PI-RADS=161T2: PI-RADS=5T2: PI-RADS=5DWI: PI-RADS=5DWI: PI-RADS=5DCE: PI-RADS=3+2DCE: PI-RADS=3+2ADC: PI-RADS=5ADC: PI-RADS=5Ktrans: +1Ktrans: +1T2: PI-RADS=5T2: PI-RADS=5MRS: NAMRS: NAmp-MRI PI-RADS=15/15mp-MRI PI-RADS=15/1562病例病例讨论63病例1：PSA 18.066465病例2：PSA 22.116667病例3：PSA 6.39
13、6869病例4：PSA 4.570病例病例5 5：前列腺：前列腺轻度增生，外周度增生，外周带正常。正常。Peking University First HospitalPeking University First Hospital病例6：前列腺癌，位于左侧外周带，右侧正常。 Citrate map Choline map病例病例7 7：前列腺穿刺活：前列腺穿刺活检术后。后。右右侧肯定癌。左肯定癌。左侧出血，可疑癌。出血，可疑癌。 Citrate map Choline map病例病例8 8：前列腺近距离放：前列腺近距离放疗后，后，右叶残留癌，左叶代右叶残留癌，左叶代谢萎萎缩。Choline
14、map 病例病例9 9：前列腺根治性切除术后，：前列腺根治性切除术后，前列腺癌复发。前列腺癌复发。鉴别诊断前列腺增生前列腺增生(BPH)前列腺炎前列腺炎前列腺肉瘤前列腺肉瘤良性前列腺增生前列腺体积在40岁以后开始加速增长50岁以上男性约有50%患BPHn nT1WI 前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称n nT2WI 前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变薄甚至消失，信号不均匀增生结节。薄甚至消失，信号不均匀增生结节。T2WIT1WIT2WIT2WI前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样
15、增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌鉴别诊断前列腺增生前列腺增生(BPH)前列腺炎前列腺炎前列腺肉瘤前列腺肉瘤前列腺炎50岁以下男性最常见慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病磁共振表现 急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现 无特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列腺癌鉴别困难T T2 2WIWI穿刺活检病理结果为穿刺活检病理结果为BPHBPH半年后复查血清半年后复查血清PSAPSA正常正常M/64Y M/64Y 体检发现血清体检发现血清PSAPSA值略增高值略增高MRS is thought a hopeful techni
16、que in differentiate prostatitis and PcaThe hypointense T2 signal area in left lobe of peripheral zone was similar to Pca, but histological analysis is prostatitis. The level of choline was increased moderately, but the level of citrate was not reduced significantly. The ratio of (Cho+Cre)/Cit was 0
17、.848. 鉴别诊断前列腺增生前列腺增生(BPH)前列腺炎前列腺炎前列腺肉瘤前列腺肉瘤前列腺肉瘤临床上特点明显临床上特点明显发病率低，多发生在中青年或儿童发病率低，多发生在中青年或儿童PSA水平一般不高水平一般不高瘤体增大明显瘤体增大明显早期转移早期转移M/44Y 排尿困难伴尿痛排尿困难伴尿痛20余天余天梭形细胞肉瘤前列腺转移瘤M/20Y，右，右侧睾丸精原睾丸精原细胞瘤胞瘤术后半年后半年前列腺癌的诊断流程顺序 PSA筛查 肛诊 经直肠超声 如怀疑前列腺癌，可进一步行经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检盆腔MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）全身骨扫描 小结MRI不是早期前列腺癌定性诊断的首选方法MRI对前列腺癌的诊断作用是对癌的局部分期分期最重要的要点是判断无包膜外侵犯全盆腔扫描有助于对癌进行分期99谢谢！100
