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1、病例讨论葡萄胎2014-11-10患者李鑫丽 女 19岁 入院时间:2014-11-4 10:38 主诉:停经82天,阴道流血28天,双下肢浮肿14天。现病史:平素月经规律17 5-6/27-28天,色红,量中等,每次用卫生巾约10片,LMP:2014-8-14停经后无恶心、呕吐、腹痛等不适。28天前出现阴道流血,量少于月经量,无肉样组织排出。自以为来月经,未予以重视,2周前无明显诱因出现咳嗽及双下肢水肿,遂于当地医院就诊,以“1、右侧肺部感染,2、浮肿查因,3、窦性心动过速,4、前壁心肌缺血,5、宫血,6、轻度失血性贫血”收住南涧县医院住院治疗,予以抗感染、止咳、利尿等治疗后(具体不详),咳
2、嗽较前明显好转,浮肿消退不明显,行B超检查示:宫腔蜂窝状低回声(葡萄胎可能),建议转院治疗,遂至大理州医院就诊,B超检查:葡萄胎可能。现患者为求进一步诊治来我院就诊,门诊以“葡萄胎”收住院。病程中患者无发热、咳嗽、心悸、黑蒙、晕厥等症状。饮食、睡眠、大、小便正常,体重未监测。既往史:否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史,否认“高血压”、“心脏病”、“肾病”等慢性病史,否认“糖尿病”、“甲亢”等内分泌疾病史,否认外伤、手术、输血史,否认实物、药物过敏史,预防接种史不祥。月经后婚育史: 17岁初潮 5-6/27-28天,色红,量中等,LMP:2014-8-14 19岁初婚,妊娠分娩史0-0-
3、0-0 丈夫体健。个人史、家族史:无特殊入院查体:T:36.7 R20次/分P118次/分 BP151/81mmHg 一般情况可,心率偏快,118次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,肺、腹部、神经系统查体无特殊,腰骶部以下中重度凹陷性水肿。妇检:外阴:已婚未产型,阴道:畅,见少许咖啡渣样分泌物,宫颈:柱状光滑,宫颈口可见少许暗红色血液流出,子宫:前位,宫底脐上2横指(如孕6月),质软,活动可,轻压痛,双附件触诊不满意。辅助检查:2014-11-3我院妇科B超示:1.宫腔内异常回声(葡萄胎可能,子宫大小约,宫腔内探及实性不均质性包块);2.双侧卵巢囊性包块(黄素囊肿可能,大小约cm)。 2014-
4、11-2大理州医院B超:葡萄胎可能;血HCG:86254.4IU/L;血常规:83g/L,红细胞2.72x1012/L。 2014-10-30南涧县医院:胸片:右下肺感染;心脏彩超:少量心包积液;甲功:T3 259ng/L,FT 7.45pg/ml,T4 19.16ug/dl,FT4 2.9pg/dl,TSH 0.038Miu/L;诊断依据:1.病史:停经82天,阴道流血28天,双下肢浮肿14天。2.查体:T:36.7 R20次/分P118次/分 BP:151/81mmHg 一般情况可,心率偏快,118次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,肺、腹部、神经系统查体无特殊,腰骶部以下中重度凹陷性水肿。
5、妇检:外阴:已婚未产型,阴道:畅,见少许咖啡渣样分泌物,宫颈:柱状光滑,宫颈口可见少许暗红色血液流出,子宫:前位,宫底脐上2横指(如孕6月),质软,活动可,轻压痛,双附件触诊不满意。辅助检查:2014-11-3我院妇科B超示:1.宫腔内异常回声(葡萄胎可能,子宫大小约,宫腔内探及实性不均质性包块);2.双侧卵巢囊性包块(黄素囊肿可能,大小约)。 2014-11-2大理州医院B超:葡萄胎可能;血HCG 86254.4IU/L;血常规:83g/L,红细胞2.72x1012/L。 2014-10-30南涧县医院:胸片:右下肺感染;心脏彩超:少量心包积液;甲功:T3 259ng/L,FT 7.45pg
6、/ml,T4 19.16ug/dl,FT4 2.9pg/dl,TSH 0.038Miu/L;鉴别诊断:双胎妊娠:子宫大于相应孕周的正常单胎妊娠,血HCG也略高于正常,但无阴道流血,B超提示:葡萄胎。故双胎妊娠可能性不大。流产:此病患者有停经史,阴道流血,但此患者子宫增大与停经月份不符,B超提示:葡萄胎。故流产可能性不大。初步诊断:1.葡萄胎可能;2.卵巢黄素囊肿;3.浮肿查因;4.甲亢?5.中度贫血诊疗计划:1.完善各项入院常规检查;2.择期B超下清宫术,如流血多,有组织排出,随时急诊清宫;3.请上级医师指导治疗。2014-11-4急诊生化:尿素氮12.32mmol/L,肌酐110.0,氯113.3mmol/L;急诊血细胞分析:血红蛋白69.0g/L,中性粒细胞百分数70.3%,红细胞压积23.20,红细胞2.46x1012/L;尿沉渣分析蛋白质4+,尿潜血3+。