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1、内科病历修改注意事项Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望病歷書寫品質直接反映出醫院病歷書寫品質直接反映出醫院的的醫療水準醫療水準和和管理水準管理水準。 病歷寫的好的關鍵病歷寫的好的關鍵nH&PnPOMR(明白曉暢)&SOAP(前後呼應) 病歷寫的好的特徵病歷寫的好的特徵值班的或看會診的醫師有最深刻的體會。值班的或看會診的醫師有最深刻的體會。負責醫師腦子想甚麼、怎麼想病歷清楚明白呈現，負責醫師腦子想甚麼、怎麼想病歷清楚明白呈現，看完病歷如同已看到病患了。看完病歷如同已看到病
2、患了。一眼就能看得清清楚楚：一眼就能看得清清楚楚：因為病歷內容複雜，因為病歷內容複雜，因為病歷內容複雜，因為病歷內容複雜，要注意每天的記錄內容要能夠寫出要點，不要讓讀者自己要注意每天的記錄內容要能夠寫出要點，不要讓讀者自己要注意每天的記錄內容要能夠寫出要點，不要讓讀者自己要注意每天的記錄內容要能夠寫出要點，不要讓讀者自己東翻西翻找相關的數據。東翻西翻找相關的數據。東翻西翻找相關的數據。東翻西翻找相關的數據。病歷封面病歷封面n n病歷封面應有病歷封面應有藥物過敏史藥物過敏史的記載，的記載，藥物名稱及藥物名稱及過敏表現症狀，日期及簽章過敏表現症狀，日期及簽章。n n過敏史的詢問不應只限制在第一次看
3、診，而應時過敏史的詢問不應只限制在第一次看診，而應時過敏史的詢問不應只限制在第一次看診，而應時過敏史的詢問不應只限制在第一次看診，而應時常詢問。常詢問。常詢問。常詢問。n n嚴重的藥品不良反應史，雖不一定屬過敏反應，嚴重的藥品不良反應史，雖不一定屬過敏反應，嚴重的藥品不良反應史，雖不一定屬過敏反應，嚴重的藥品不良反應史，雖不一定屬過敏反應，也應記錄。也應記錄。也應記錄。也應記錄。( (例例例例 RIFhepatitisGOTGPT1000.)RIFhepatitisGOTGPT1000.) 病歷首頁病歷首頁POMR表填寫完整詳實。表填寫完整詳實。POMR病歷首頁病歷首頁(Problem Lis
4、t Face-Sheet)醫囑醫囑時間、藥名（學名及商品名）、劑量（時間、藥名（學名及商品名）、劑量（如如mg；避免用避免用tab、cap、vial）、）、用法用法記載應明確（給藥途徑、頻率、滴注藥記載應明確（給藥途徑、頻率、滴注藥物需註明注射時間長短）。物需註明注射時間長短）。 TPR sheet應充分利用，如標示記載各項資料。如應充分利用，如標示記載各項資料。如身高、體重、日引流量、特殊藥物如抗生素、身高、體重、日引流量、特殊藥物如抗生素、化療藥物、類固醇等之種類劑量及使用天數，化療藥物、類固醇等之種類劑量及使用天數，放射線檢查種類，止痛退燒藥物或各項培養放射線檢查種類，止痛退燒藥物或各項
5、培養檢驗，手術或切片及重要檢查驗，氣管內管檢驗，手術或切片及重要檢查驗，氣管內管插管拔管，呼吸器使用，系列白血球數或其插管拔管，呼吸器使用，系列白血球數或其他追蹤檢驗結果，癲癇發作，跌倒等。他追蹤檢驗結果，癲癇發作，跌倒等。入院病歷入院病歷基本資料基本資料:姓名、年齡、性別、婚姻狀況、姓名、年齡、性別、婚姻狀況、職業職業、種族種族、由何處（、由何處（OPD或急診）住院、或急診）住院、病歷號、病床號、住院日期。已經退休的病病歷號、病床號、住院日期。已經退休的病人的職業應包括過去的工作職稱，簡述工作人的職業應包括過去的工作職稱，簡述工作性質、環境等。性質、環境等。入院病歷入院病歷GeneralDa
6、ta:Name:Name:Sex:Sex:Age:Age:*Occupation:如何寫較佳如何寫較佳?Race:Race:Dataofadmission:yy-mm-ddDataofadmission:yy-mm-ddDateofbirth:yy-mm-ddDateofbirth:yy-mm-ddPlaceofbirth:Placeofbirth:Maritalstatus:Maritalstatus:married/single/divorced/separatedmarried/single/divorced/separatedDateofhistorytaking:yy-mm-ddDa
7、teofhistorytaking:yy-mm-ddnilretiredveteransRetiredhighschoolteacher(biology)入院病歷入院病歷GeneralData:Name:Name:Sex:Sex:Age:Age:Occupation:Occupation:*Race:如何寫較佳如何寫較佳?Dataofadmission:yy-mm-ddDataofadmission:yy-mm-ddDateofbirth:yy-mm-ddDateofbirth:yy-mm-ddPlaceofbirth:Placeofbirth:Maritalstatus:Maritalsta
8、tus:married/single/divorced/separatedmarried/single/divorced/separatedDateofhistorytaking:yy-mm-ddDateofhistorytaking:yy-mm-dd入院病歷入院病歷主訴主訴用病人的話來描述，不是用生澀的醫學名用病人的話來描述，不是用生澀的醫學名詞。以一句話描述病人最主要的問題最好。詞。以一句話描述病人最主要的問題最好。入院病歷入院病歷主訴主訴 Symptom + Severity + Duration (or since when, Symptom + Severity + Duration
9、 (or since when, date) in one sentencedate) in one sentencechest pain for 2dayschest pain for 2days建議使用適當的形容詞能描述更清楚，如建議使用適當的形容詞能描述更清楚，如sudden onset of severe right-sided chest pain, sudden onset of severe right-sided chest pain, with cough and bloody sputum for 2 days.with cough and bloody sputum fo
10、r 2 days.入院病歷入院病歷主訴主訴主訴應儘量使用主訴應儘量使用症狀與時程症狀與時程；非必要不用日期非必要不用日期（date）NauseaandvomitingsincelastSaturday.(x)Nauseaandvomitingfor2days.PalpitationsincethenightofSeptember11,2001.(x)Palpitationfor10days,sincethenightofSep.11,2001.Forliverbiopsy.(x)Abnormalliverfunctiontoldtwoweeksago.入院病歷入院病歷現病史現病史與此次病痛有關
11、的詳細資料，如病痛的發生、與此次病痛有關的詳細資料，如病痛的發生、發展及演變。病因及誘因及主要症狀的特點：發展及演變。病因及誘因及主要症狀的特點：部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇因部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇因素等，及素等，及到院前之診療狀況到院前之診療狀況。病人昨天晚上六點二十分開始腹痛，病人昨天晚上六點二十分開始腹痛，並有噁心情形。於是在七點五十分由家人陪並有噁心情形。於是在七點五十分由家人陪同下前往西門醫院急診處。抽血驗尿後，在同下前往西門醫院急診處。抽血驗尿後，在急診處待兩小時，拿藥後回家。服藥後症狀急診處待兩小時，拿藥後回家。服藥後症狀持續，於是在凌晨一點又被家人帶到
12、平和醫持續，於是在凌晨一點又被家人帶到平和醫院，照了腹部院，照了腹部X光片，灌腸後回家，已經是光片，灌腸後回家，已經是凌晨三點。今天早上因為發燒畏寒，由家人凌晨三點。今天早上因為發燒畏寒，由家人送到本院急診室。送到本院急診室。現病史的一例現病史的一例:還算詳盡？是否需要修改？意見？還算詳盡？是否需要修改？意見？記錄病人求醫的過程通常應包括：記錄病人求醫的過程通常應包括：記錄病人求醫的過程通常應包括：記錄病人求醫的過程通常應包括：1. 1. 病症發生多久後求醫病症發生多久後求醫病症發生多久後求醫病症發生多久後求醫 (1 (1hr30min)hr30min)2. 2. 哪家醫院、哪位（科別）醫師哪
13、家醫院、哪位（科別）醫師哪家醫院、哪位（科別）醫師哪家醫院、哪位（科別）醫師( (西門醫院急診處、平和醫院西門醫院急診處、平和醫院西門醫院急診處、平和醫院西門醫院急診處、平和醫院) )3. 3. 做了什麼檢查做了什麼檢查做了什麼檢查做了什麼檢查( (抽血驗尿、腹部抽血驗尿、腹部抽血驗尿、腹部抽血驗尿、腹部X X光片光片光片光片) )、結果如何結果如何結果如何結果如何 (?) (?)4. 4. 告知什麼診斷告知什麼診斷告知什麼診斷告知什麼診斷 (?) (?)5. 5. 建議什麼處置建議什麼處置建議什麼處置建議什麼處置 (?) (?)6. 6. 對處置的反應與態度對處置的反應與態度對處置的反應與態
14、度對處置的反應與態度 (?) (?)現病史的一例現病史的一例:病人昨天晚上六點二十分開始腹痛，並有噁心情形。於是在七點五十分由家人陪同病人昨天晚上六點二十分開始腹痛，並有噁心情形。於是在七點五十分由家人陪同下前往西門醫院急診處。抽血驗尿後，在急診處待兩小時，拿藥後回家。服藥後症下前往西門醫院急診處。抽血驗尿後，在急診處待兩小時，拿藥後回家。服藥後症狀持續，於是在凌晨一點又被家人帶到平和醫院，照了腹部狀持續，於是在凌晨一點又被家人帶到平和醫院，照了腹部X光片，灌腸後回家，光片，灌腸後回家，已經是凌晨三點。今天早上因為發燒畏寒，由家人送到本院急診室。已經是凌晨三點。今天早上因為發燒畏寒，由家人送到
15、本院急診室。病人昨天晚餐前開始腹痛，並有噁心情形。腹痛為持續的病人昨天晚餐前開始腹痛，並有噁心情形。腹痛為持續的病人昨天晚餐前開始腹痛，並有噁心情形。腹痛為持續的病人昨天晚餐前開始腹痛，並有噁心情形。腹痛為持續的悶痛，局限在右上腹；沒吃晚餐。約悶痛，局限在右上腹；沒吃晚餐。約悶痛，局限在右上腹；沒吃晚餐。約悶痛，局限在右上腹；沒吃晚餐。約一小時半一小時半一小時半一小時半後至後至後至後至西門醫院急診西門醫院急診西門醫院急診西門醫院急診處處處處。體溫。體溫。體溫。體溫3737度度度度，抽血驗尿抽血驗尿抽血驗尿抽血驗尿後，告知後，告知後，告知後，告知無異常狀況（白血球高一點？）無異常狀況（白血球高一
16、點？）無異常狀況（白血球高一點？）無異常狀況（白血球高一點？），診斷為胃炎。（給予，診斷為胃炎。（給予，診斷為胃炎。（給予，診斷為胃炎。（給予NacidNacid、cimetidine)cimetidine)病人服藥後症狀持續，病人服藥後症狀持續，病人服藥後症狀持續，病人服藥後症狀持續，並嘔吐一次，嘔吐物有苦味。在凌晨一點（症狀並嘔吐一次，嘔吐物有苦味。在凌晨一點（症狀並嘔吐一次，嘔吐物有苦味。在凌晨一點（症狀並嘔吐一次，嘔吐物有苦味。在凌晨一點（症狀6 6小時後）到平和小時後）到平和小時後）到平和小時後）到平和醫院，照了醫院，照了醫院，照了醫院，照了腹部腹部腹部腹部X X光片光片光片光片，告
17、知，告知，告知，告知可能是大腸阻塞可能是大腸阻塞可能是大腸阻塞可能是大腸阻塞。病人記得昨天仍。病人記得昨天仍。病人記得昨天仍。病人記得昨天仍有大便，而且斷續有放屁。灌腸後回家，症狀稍微緩解。今天早有大便，而且斷續有放屁。灌腸後回家，症狀稍微緩解。今天早有大便，而且斷續有放屁。灌腸後回家，症狀稍微緩解。今天早有大便，而且斷續有放屁。灌腸後回家，症狀稍微緩解。今天早上因為發燒畏寒，由家人送到本院急診室。上因為發燒畏寒，由家人送到本院急診室。上因為發燒畏寒，由家人送到本院急診室。上因為發燒畏寒，由家人送到本院急診室。1. 1. 病症發生多久後求醫病症發生多久後求醫病症發生多久後求醫病症發生多久後求醫
18、2. 2. 哪家醫院、哪位（科別）醫師哪家醫院、哪位（科別）醫師哪家醫院、哪位（科別）醫師哪家醫院、哪位（科別）醫師3. 3. 做了什麼檢查、結果如何做了什麼檢查、結果如何做了什麼檢查、結果如何做了什麼檢查、結果如何 4. 4. 告知什麼診斷告知什麼診斷告知什麼診斷告知什麼診斷 5. 5. 建議什麼處置建議什麼處置建議什麼處置建議什麼處置6. 6. 對處置的反應與態度對處置的反應與態度對處置的反應與態度對處置的反應與態度現病史的一例現病史的一例:每每“頁頁”病歷紙上病歷紙上書寫或列印病人姓名病房床號及病歷號。書寫或列印病人姓名病房床號及病歷號。每次記錄每次記錄年月日時分。簽章。年月日時分。簽章
19、。記錄刪改記錄刪改如有刪改必須由刪改人簽名並註明日期。不如有刪改必須由刪改人簽名並註明日期。不可用立可白等。可用立可白等。入院病歷入院病歷過去史過去史慢性病史（糖尿病、高血壓等）。過去住院、開刀、輸血、疫慢性病史（糖尿病、高血壓等）。過去住院、開刀、輸血、疫慢性病史（糖尿病、高血壓等）。過去住院、開刀、輸血、疫慢性病史（糖尿病、高血壓等）。過去住院、開刀、輸血、疫苗注射史苗注射史苗注射史苗注射史( (肺炎及流行性感冒疫苗注射日期肺炎及流行性感冒疫苗注射日期肺炎及流行性感冒疫苗注射日期肺炎及流行性感冒疫苗注射日期) )等。等。等。等。個人史個人史菸、酒、檳榔嗜好，習慣，過敏史（食物、藥物、種類名
20、稱及菸、酒、檳榔嗜好，習慣，過敏史（食物、藥物、種類名稱及菸、酒、檳榔嗜好，習慣，過敏史（食物、藥物、種類名稱及菸、酒、檳榔嗜好，習慣，過敏史（食物、藥物、種類名稱及過敏表現症狀，日期等），旅遊史等。過敏表現症狀，日期等），旅遊史等。過敏表現症狀，日期等），旅遊史等。過敏表現症狀，日期等），旅遊史等。家族史家族史家族疾病，家族疾病，家族疾病，家族疾病，同住同居狀況同住同居狀況同住同居狀況同住同居狀況，家族譜（，家族譜（，家族譜（，家族譜（FamilyPedigreeFamilyPedigree），），），），照顧者或被照顧者照顧者或被照顧者照顧者或被照顧者照顧者或被照顧者( (如外籍看護如外籍
21、看護如外籍看護如外籍看護) )。家族史應儘量列出三代的。家族史應儘量列出三代的。家族史應儘量列出三代的。家族史應儘量列出三代的pedigreetreepedigreetree，不要只寫不要只寫不要只寫不要只寫non-contributorynon-contributory，應圈出與病人同應圈出與病人同應圈出與病人同應圈出與病人同住的家人，以及住所的環境。家族中若有死亡或疾病，應寫出住的家人，以及住所的環境。家族中若有死亡或疾病，應寫出住的家人，以及住所的環境。家族中若有死亡或疾病，應寫出住的家人，以及住所的環境。家族中若有死亡或疾病，應寫出發生的年齡。發生的年齡。發生的年齡。發生的年齡。病程記
22、錄病程記錄nPOMR(明白曉暢)&SOAP(前後呼應) Problem-Oriented Medical Record Notes were recorded were recorded per problemper problem according to according to thethe SOAP structure.PROBLEMORIENTEDMEDICALRECORD(POMR)PROBLEMORIENTEDMEDICALRECORD(POMR)LoyolaUniversityChicago/LoyolaUniversityMedicalEducationNetworkLoyo
23、laUniversityChicago/LoyolaUniversityMedicalEducationNetwork DailyProgressNoteDailyProgressNote 不需要寫的病歷，就不要寫以節省有限的時間。不需要寫的病歷，就不要寫以節省有限的時間。不需要寫的病歷，就不要寫以節省有限的時間。不需要寫的病歷，就不要寫以節省有限的時間。AnoteforeachactiveproblemidentifiedneedAnoteforeachactiveproblemidentifiedneednotnotbebewritteneveryday.Ifnothinghaschang
24、edregardingawritteneveryday.Ifnothinghaschangedregardingaparticularproblem,anoteforthatproblemneedparticularproblem,anoteforthatproblemneednotnotbebewritten.written.AnobserverwillreferbacktothepriordaysnotetoAnobserverwillreferbacktothepriordaysnotetogetaprogressreportonthatparticularproblem.getapro
25、gressreportonthatparticularproblem.TheS,O,A,orPneedTheS,O,A,orPneednotnotberewrittenifnothingisberewrittenifnothingischangedforthatparticularaspect(S,O,A,orP)ofthechangedforthatparticularaspect(S,O,A,orP)oftheproblem.problem.91424914244 4pmpmProgressNoteProgressNoteS/O:S/O:coughwithyellowishsputumco
26、ughwithyellowishsputumspikingfeverspikingfeverconsciousnessE4VtM3consciousnessE4VtM3onETT+MV,FiO265%onETT+MV,FiO265%chest:coarsebschest:coarsebsA:A:1.R/OaspirationpneumoniawithRFs/pETT+MV1.R/OaspirationpneumoniawithRFs/pETT+MV2.OPCA2.OPCAP:P:1.ChecksputumTB&cytology1.ChecksputumTB&cytology2.Arrangec
27、hestCT2.ArrangechestCT3.Keepcriticalcare3.Keepcriticalcaresign/sign/AspirationpneumoniaLLLwARFpETT+MV,R/Olungca.wobstructivepneumonitis.R/OPul.TB橄欖體橋腦小腦萎縮症（橄欖體橋腦小腦萎縮症（Olivopontocerebellar atrophy）SOAP UNDER SINGLE PROBLEM (SOAPSOAP UNDER SINGLE PROBLEM (SOAP前後呼應前後呼應前後呼應前後呼應) ) 90/06/17 2:30 pm Progr
28、ess Note -1Progress Note -1S: S: pain when defecationpain when defecationO: Vital signs BP 120/50, PR 70, RR 18, BT 36.9O: Vital signs BP 120/50, PR 70, RR 18, BT 36.9Consciousness clear, neck JVE-, Consciousness clear, neck JVE-, Chest bil. clear BSChest bil. clear BSHeart RHB no murmur, Heart RHB
29、no murmur, Abdomen soft, RUQ tenderness, ovoidAbdomen soft, RUQ tenderness, ovoidExtremities no pitting edema,Extremities no pitting edema,Digital:external hemorrhoid, yellowishDigital:external hemorrhoid, yellowishstool, no rectal shelf,stool, no rectal shelf, I/O 2240/1460, I/O 2240/1460, stool pa
30、ssage +stool passage +Progress Note -2Progress Note -2A:A:1. BTI w E coli septicemia1. BTI w E coli septicemia2. HCVD w CHF Fc.II2. HCVD w CHF Fc.II3. Angina Pectoris3. Angina Pectoris4. URI4. URI5. Malnutrition5. Malnutrition6. Hyperuricemia6. Hyperuricemia7. CBD IHD stone, S/P PTCD + Stent7. CBD I
31、HD stone, S/P PTCD + Stent8. Gall stone S/P Cholecystectomy8. Gall stone S/P Cholecystectomy9. Multiple fracture S/P op9. Multiple fracture S/P op10. LVH RVH 10. LVH RVH 11. 11. External hemorrhoidExternal hemorrhoidP:P:1. Keep Keflex po1. Keep Keflex po2. 2. Add Faktu cream topical useAdd Faktu cre
32、am topical use3. DC Kasulo nasal spray3. DC Kasulo nasal spray /R*/R*SOAP UNDER SINGLE PROBLEM (SOAPSOAP UNDER SINGLE PROBLEM (SOAP前後呼應前後呼應前後呼應前後呼應) ) 範例範例ProgressNote96-01-1010AMS:.O:.A:CHFP:ProgressNote96-01-1511AMS:.O:A:CHFP:.CHF-progressnote範例範例ProgressNote96-01-209AMS:.O:A:CHFP:.意見？意見？PROBLEMOR
33、IENTEDMEDICALRECORD(POMR)PROBLEMORIENTEDMEDICALRECORD(POMR)LoyolaUniversityChicago/LoyolaUniversityMedicalEducationNetworkLoyolaUniversityChicago/LoyolaUniversityMedicalEducationNetworkDailyProgressNoteDailyProgressNote 常見的錯誤常見的錯誤 重複記載重複記載“A”AcommonerrorAcommonerrorinwritingdailyprogressnotesinwriti
34、ngdailyprogressnotesconcernsconcernsrestatingtheproblemrestatingtheproblemundertheAssessmentundertheAssessmentinthedailynote.inthedailynote.Example:Iftheproblemiscongestiveheartfailure,theExample:Iftheproblemiscongestiveheartfailure,theAssessmentforthatparticularproblemonanydaycannotbeAssessmentfort
35、hatparticularproblemonanydaycannotbecongestiveheartfailure.congestiveheartfailure.ThisissimplyarestatementoftheThisissimplyarestatementoftheproblem.However,thephysicianmustgiveproblem.However,thephysicianmustgiveastatusreportastatusreport (example-(example-better,worse,oretiologydeterminedbetter,wor
36、se,oretiologydetermined)underthe)undertheassessment.assessment.Assessment 的寫法：的寫法：不是不是Diagnosis而已，是評估！而已，是評估！應如何寫？應如何寫？試想，試想，“我們如何向有醫療背景的家屬說我們如何向有醫療背景的家屬說明病患的病情進展及診療狀況明病患的病情進展及診療狀況”。ProgressNote96-01-2010AMS:.O:.A:CongestiveHeartFailure,FcIII,improved,cardioechofavoredischemiccardiomyopathywithP:CHF
37、-progressnote範例範例Diagnosis/ Problem listInitial problem list (on admission)Initial problem list (on admission)1. Jaundice, cause? 1. Jaundice, cause? 2. Recurrent rectal bleeding2. Recurrent rectal bleeding3. Smoking (since 1964)3. Smoking (since 1964)4. Unemployed (Nov.2001)4. Unemployed (Nov.2001)
38、Updated problem list (at discharge)Updated problem list (at discharge)1. Type A hepatitis, resolved1. Type A hepatitis, resolved2. Hemorrhoids internal, p banding2. Hemorrhoids internal, p banding3. Smoking (since 1964)3. Smoking (since 1964)4. Unemployed (Nov.2001)4. Unemployed (Nov.2001)Problem 1.
39、Problem 1. Jaundice, cause? Jaundice, cause? Date, timeDate, timeS - nauseated, fatigued- nauseated, fatiguedO- less jaundiced, liver less tender, taking - less jaundiced, liver less tender, taking adequate calories & fluid, ultrasound adequate calories & fluid, ultrasound liver/biliary tract : norm
40、alliver/biliary tract : normalA- seems to be improving, no obstruction- seems to be improving, no obstructionP- check liver tests tomorrow, - check liver tests tomorrow, phone lab. for hepatitis markersphone lab. for hepatitis markers Clinical Examination, Epstein, Mosby: 1992Clinical Examination, E
41、pstein, Mosby: 1992 Progress Notes - Example of follow-up notesExample of follow-up notesProblem 1.Problem 1. Jaundice, cause? Jaundice, cause? Date, timeDate, timeS - feels considerably better, appetite improving- feels considerably better, appetite improvingO- transaminase levels & bilirubin falli
42、ng- transaminase levels & bilirubin falling(#)(#)IgM antibody to hepatitis A : positiveIgM antibody to hepatitis A : positiveA- resolving hepatitis A- resolving hepatitis A*(revised problem list)(revised problem list)P- reassess patient, explain “hepatitis A”- reassess patient, explain “hepatitis A”
43、consider discharge if next set of liver tests show consider discharge if next set of liver tests show sustained improvementsustained improvement Clinical Examination, Epstein, Mosby: 1992 Clinical Examination, Epstein, Mosby: 1992 Progress Notes - Example of follow-up notesExample of follow-up notes
44、PlansDiagnostic planTherapeutic planEducational plan PROBLEMORIENTEDMEDICALRECORD(POMR)PROBLEMORIENTEDMEDICALRECORD(POMR)ThePlanmustincludethreedistinctgroupings:ThePlanmustincludethreedistinctgroupings:1.1.DiagnosticplanDiagnosticplan-其他檢查檢驗以做鑑別診斷、預後評估等。其他檢查檢驗以做鑑別診斷、預後評估等。其他檢查檢驗以做鑑別診斷、預後評估等。其他檢查檢驗以
45、做鑑別診斷、預後評估等。2.2.TherapeuticplanTherapeuticplan-治療計畫。如治療計畫。如治療計畫。如治療計畫。如特別飲食，活動限制特別飲食，活動限制特別飲食，活動限制特別飲食，活動限制，手術，引流，手術，引流，手術，引流，手術，引流，氧氣吸入氧氣吸入氧氣吸入氧氣吸入( (OO2 2?L/min)?L/min)氣管內管插管，呼吸器使用，氣管內管插管，呼吸器使用，氣管內管插管，呼吸器使用，氣管內管插管，呼吸器使用，hemodialysishemodialysis，藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療如如如如AntibioticsAntibiotics抗生素藥名、劑量抗生素
46、藥名、劑量抗生素藥名、劑量抗生素藥名、劑量 、利尿劑，等等。、利尿劑，等等。、利尿劑，等等。、利尿劑，等等。3.3.EducationalplanEducationalplan-所有衛教工作計畫所有衛教工作計畫所有衛教工作計畫所有衛教工作計畫 衛教對象包括病患及其衛教對象包括病患及其衛教對象包括病患及其衛教對象包括病患及其家屬或實際照護者家屬或實際照護者家屬或實際照護者家屬或實際照護者 ，並提供諮詢指導之安排及出院準備服務等。，並提供諮詢指導之安排及出院準備服務等。，並提供諮詢指導之安排及出院準備服務等。，並提供諮詢指導之安排及出院準備服務等。 Flow charts50250Admissio
47、n dayAdmission dayLab. dataLab. dataDiagnosis or Impressions1. 1. R/O CHFR/O CHF2. R/O COPD2. R/O COPD3. R/O Pneumonia, R/O lung ca3. R/O Pneumonia, R/O lung ca4. DM4. DM1. 1. Exertional dyspnea & pedal edema, favor CHF Exertional dyspnea & pedal edema, favor CHF (congestive heart failure) Fc.II, ru
48、le out combined (congestive heart failure) Fc.II, rule out combined with COPD.with COPD.2. Lobar Pneumonia RLL, rule out lung cancer with 2. Lobar Pneumonia RLL, rule out lung cancer with obstructive pneumonitis.obstructive pneumonitis.3. DM, type II, poor control3. DM, type II, poor controlDischarg
49、eSummaryn n診斷病名儘量不要縮寫，診斷病名儘量不要縮寫，診斷病名儘量不要縮寫，診斷病名儘量不要縮寫，治療結果亦應敘述治療結果亦應敘述治療結果亦應敘述治療結果亦應敘述。n n主診斷應是與此次住院主訴相關的診斷主診斷應是與此次住院主訴相關的診斷主診斷應是與此次住院主訴相關的診斷主診斷應是與此次住院主訴相關的診斷。n n其他診斷的順序應按其他診斷的順序應按其他診斷的順序應按其他診斷的順序應按病情的時間順序、急迫性、嚴病情的時間順序、急迫性、嚴病情的時間順序、急迫性、嚴病情的時間順序、急迫性、嚴重度列出重度列出重度列出重度列出。n n診斷的依據及治療狀況應在住院病程中敘述，重要診斷的依據及治
50、療狀況應在住院病程中敘述，重要診斷的依據及治療狀況應在住院病程中敘述，重要診斷的依據及治療狀況應在住院病程中敘述，重要的檢查檢驗及併發症應詳列的檢查檢驗及併發症應詳列的檢查檢驗及併發症應詳列的檢查檢驗及併發症應詳列。n n出院指示應明確記載藥物藥名、劑量、用法、天數，出院指示應明確記載藥物藥名、劑量、用法、天數，出院指示應明確記載藥物藥名、劑量、用法、天數，出院指示應明確記載藥物藥名、劑量、用法、天數，注意事項，回診日期，診間及門診醫師等注意事項，回診日期，診間及門診醫師等注意事項，回診日期，診間及門診醫師等注意事項，回診日期，診間及門診醫師等。例一例一記錄病人的治療與最近狀況記錄病人的治療與
51、最近狀況Thisisa65-year-oldmanwithahistoryofThisisa65-year-oldmanwithahistoryofhypertension,DMandoldCVAwithlefthypertension,DMandoldCVAwithlefthemiparesisfor10years,withregularhemiparesisfor10years,withregularmedications.medications.還算詳盡？是否需要修改？意見？還算詳盡？是否需要修改？意見？Thisisa65-year-oldmanwithahistoryofhyperte
52、nsion,DMandoldCVAwithlefthemiparesisfor10years,withregularmedications.for10yearsfor 8 yearsoccurred 3 years agoHisbloodpressurewascontrolledaround140/90mmHgwithacurrentmedicationasatenolol50mgqdandNorvasc5mgqd;thebloodsugarwascontrolledwithinsulininjection10unitstid,withaHbA1cof7%.Priortothisadmissi
53、on,hewasambulatorywithoutsupportanddidhisdailyactivitieswell.例一例一記錄病人的治療與最近狀況記錄病人的治療與最近狀況例二例二 記錄病人求醫的過程記錄病人求醫的過程This78-year-oldwoman,aheavysmokerThis78-year-oldwoman,aheavysmoker(1PPDformorethan50years),hadsufferedfrom(1PPDformorethan50years),hadsufferedfromexertionaldyspneaformorethan6years.COPDexe
54、rtionaldyspneaformorethan6years.COPDwaseverdiagnosed.Heartdiseasewasfirsttoldinwaseverdiagnosed.Heartdiseasewasfirsttoldin2001Aug.whensheunderwentanoperationfor2001Aug.whensheunderwentanoperationforwristfracture.wristfracture.還算詳盡？是否需要修改？意見？還算詳盡？是否需要修改？意見？例二例二 記錄病人求醫的過程記錄病人求醫的過程This78-year-oldwoman,
55、aheavysmoker(1PPDformorethan50years),hadsufferedfromexertionaldyspneaformorethan6years.*.COPDwaseverdiagnosed.Heartdiseasewasfirsttoldin2001Augwhensheunderwentanoperationforwristfracture.*But,shedidnotseedoctorsforit(orshetooksomemedicinefromherneighborhooddrugstore,orshehadeverseenDr.xxx，butnodefin
56、itediagnosisortreatmentforher),becausethesymptomdidnotannoyhermuch.AchestfilmandspirometryhadbeenexaminedandCOPDhadbeendiagnosedbyDr.xxxatxx醫院。醫院。Ninemonthsagowhensheunderwentanoperationforherleftwristfracture,heartdiseasewasimpressedbyDr.xxx(anorthopedics).Acardiologisthadbeenconsultedandcardiaccat
57、heterizationwasstronglysuggested.Shecouldnttoleratedailyactivity,suchasliftingheavystufforwalkingfasterduetodyspnea.Thedyspneawasusuallyexperiencedwhenshewaswalkingfaster,orliftinga10-kgobject.Recently,shecouldonlywalkaroundinherhouse.Dyspneawasnotedafter50-meterwalk.例三例三 量化病人的症狀量化病人的症狀Hehadpolydyps
58、iaandpolyuriasince6monthsago.(X)Hesaidthathehadgreaturineamountsince6monthsago.Hevoidedonceperhourinthedaytimeand4timesatnight.Thevoidedamountwasasusual.Therewasnourgency,incontinenceorpain.Also,hedrankalot;礦泉水每天喝超過礦泉水每天喝超過10瓶（瓶（500cc/瓶），瓶），太太說她煮開水來不及讓他喝；有時不夠水喝向同事借開水。太太說她煮開水來不及讓他喝；有時不夠水喝向同事借開水。例四例四
59、避免自行詮釋病人的症狀避免自行詮釋病人的症狀(1)Duetopoorintakerecently,oliguriawasnoted.(X)Duetopoorintakerecently,henotedhisurineamountdecreased.(Theamountwasestimatedlessthan800mlyesterday;hevoidedonlytwiceinthedaytimeandnoneatnighttime.)例四例四 避免自行詮釋病人的症狀避免自行詮釋病人的症狀(2)Hehadmelenainthismorning.(x)Hewasanxiousabouthisstoo
60、lcharacter,becausethestoolwasblack.Shehadleftrenalcolicinthismorning.(x)Inthismorningwhenshewasawaken,shecouldntgetupbecauseofsorepainoftheleftflank.Thepainwasalsoexperiencedovertheleftabdomen.常見的錯誤英文病歷書寫常見的錯誤英文病歷書寫(1)錯誤使用錯誤使用錯誤使用錯誤使用normalnormal或或或或negativenegative例：例：例：例：Physicalexaminationwasnorm
61、al(ornegative).Physicalexaminationwasnormal(ornegative).錯誤錯誤錯誤錯誤應該寫為：應該寫為：應該寫為：應該寫為：Physicalexaminationrevealednoabnormalities.Physicalexaminationrevealednoabnormalities.Resultsofphysicalexaminationwerenormal.Resultsofphysicalexaminationwerenormal.Noabnormalitiesweredisclosed(found,noted,detected)on
62、Noabnormalitiesweredisclosed(found,noted,detected)onphysicalexamination.physicalexamination.常見的錯誤英文病歷書寫常見的錯誤英文病歷書寫(2) 錯誤使用錯誤使用錯誤使用錯誤使用normalnormal或或或或negativenegative例：例：例：例：Laboratorywasnegative.Thebiopsywasnegative.Laboratorywasnegative.Thebiopsywasnegative.錯誤錯誤錯誤錯誤TheECGwasnegative.TheECGwasnegat
63、ive.錯誤錯誤錯誤錯誤應該寫為：應該寫為：應該寫為：應該寫為：Laboratorytests(studies)gavenormalresults.Laboratorytests(studies)gavenormalresults.Laboratorytestsshowednormalvalues.Laboratorytestsshowednormalvalues.Laboratorydatawerenormal(orwithinnormallimits.Laboratorydatawerenormal(orwithinnormallimits.Theresultofthebiopsywasn
64、egative.Theresultofthebiopsywasnegative.常見的錯誤英文病歷書寫常見的錯誤英文病歷書寫(3)R/O,ruleoutR/O,ruleoutR/OR/O（或或或或ruleoutruleout）的意思是的意思是的意思是的意思是“ “排除排除排除排除“ “。因此前提必須是有一個相。因此前提必須是有一個相。因此前提必須是有一個相。因此前提必須是有一個相對的診斷，然後須對的診斷，然後須對的診斷，然後須對的診斷，然後須“ “排除排除排除排除“ “什麼疾病或是診斷。但是常見以下什麼疾病或是診斷。但是常見以下什麼疾病或是診斷。但是常見以下什麼疾病或是診斷。但是常見以下的寫法
65、：的寫法：的寫法：的寫法：Fever,R/OpneumoniaFever,R/Opneumonia。這麼寫的真正意思是，病人發燒，結果這麼寫的真正意思是，病人發燒，結果這麼寫的真正意思是，病人發燒，結果這麼寫的真正意思是，病人發燒，結果將肺炎認為是最有可能的診斷。但是讀起來卻是，排除肺炎。將肺炎認為是最有可能的診斷。但是讀起來卻是，排除肺炎。將肺炎認為是最有可能的診斷。但是讀起來卻是，排除肺炎。將肺炎認為是最有可能的診斷。但是讀起來卻是，排除肺炎。應該寫為：應該寫為：應該寫為：應該寫為：Fever,suspectpneumonia;R/Oviralinfection(ordrugfever)F
66、ever,suspectpneumonia;R/Oviralinfection(ordrugfever)。 常見的錯誤英文病歷書寫常見的錯誤英文病歷書寫(4)常見的不當使用語詞常見的不當使用語詞常見的不當使用語詞常見的不當使用語詞1.1.LiverLivercirrhosis,atumorcirrhosis,atumormassmass,seizure,seizureattackattack( (贅述贅述贅述贅述) )。2.2.VictimVictim少用。如少用。如少用。如少用。如ThepatientisaThepatientisavictimvictimofmotorvehicleofmo
67、torvehicleaccident(MVA).accident(MVA).可寫成可寫成可寫成可寫成ThepatienthadanMVAThepatienthadanMVA。 3.Unfortunately3.Unfortunately少用。如少用。如少用。如少用。如UnfortunatelyUnfortunately,nausea,vomitingand,nausea,vomitingandabdominalabdominalpaindevelopedsincelastnight,andthepatientpaindevelopedsincelastnight,andthepatientwa
68、sbroughttoERforhelp.wasbroughttoERforhelp.4.Accordingtothept.,4.Accordingtothept.,非非非非AccordingtoAccordingtothe statement ofthe statement ofthethepatientherselfthat.patientherselfthat. 常見的錯誤英文病歷書寫常見的錯誤英文病歷書寫(5)常見的不當使用語詞常見的不當使用語詞常見的不當使用語詞常見的不當使用語詞( (續續續續) )5.Thesputumculture5.Thesputumcultureyielded(
69、grew)yielded(grew) Sreptococcus pneumoniae.Sreptococcus pneumoniae. 非非非非Thesputumcultureshowedbacteria.;Thesputumcultureshowedbacteria.;另外另外另外另外BacterialcultureBacterialculturewaspositiveforwaspositiveforStreptococcus pneumoniae.Streptococcus pneumoniae.亦可亦可亦可亦可6.6.Duringthehospitalization,Duringthe
70、hospitalization,非非非非DuringtheperiodofDuringtheperiodofadmissionadmission7.7.Thepatientwasdiagnosedashavingcoloncancer.Thepatientwasdiagnosedashavingcoloncancer.或或或或AAdiagnosisofcoloncancerwasmade.diagnosisofcoloncancerwasmade. 非非非非ColoncancerwasColoncancerwasdiagnosed.diagnosed.8.Thepatienthasbeento
71、ahospital.8.Thepatienthasbeentoahospital.或或或或 ThepatientwenttoaThepatientwenttoahospital.hospital.非非非非ThepatienteverwenttoahospitalThepatienteverwenttoahospital 常見的錯誤英文病歷書寫常見的錯誤英文病歷書寫(6) 常見的不當使用語詞常見的不當使用語詞常見的不當使用語詞常見的不當使用語詞( (續續續續) )9.9.ProgressNoteProgressNote, ,非非非非 ProgressiveNote,ProgressiveNote
72、,非非非非 ProgressionNoteProgressionNote10.10.AcceptanceNoteAcceptanceNote, ,非非非非 AcceptionNote,AcceptionNote,非非非非AcceptiveNoteAcceptiveNote11.Abdominalpainandfeverdeveloped,11.Abdominalpainandfeverdeveloped,非非非非 Thept.developedThept.developedabdominalpainandfever.abdominalpainandfever.12.Thepatientisanemic.12.Thepatientisanemic.或或或或Thepatienthasanemia.Thepatienthasanemia.非非非非 TheThepatientisanemia.patientisanemia.CONCLUSIONTHEEND
