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1、 支支 气气 管管 哮哮 喘喘bronchial asthma钦州市第一人民医院钦州市第一人民医院广西医科大学第十附属医院广西医科大学第十附属医院呼吸内科一区呼吸内科一区陈文强陈文强目的掌握：掌握：n定义定义n临床表现临床表现n诊断、鉴别诊断，诊断、鉴别诊断，n治疗治疗熟悉：熟悉：分期、（急性加重期分期、（急性加重期+慢性持续期）分级、并发慢性持续期）分级、并发 症症了解：了解：病因、发病机制、病理及病生等病因、发病机制、病理及病生等美美国国跳跳水水名名将将洛洛加加尼尼斯斯美美国国女女影影星星沙沙朗朗司司通通著名港台歌手：邓丽君（1995年5月8日，邓丽君在泰国清迈去逝，享年42岁 ） 支气管
2、哮喘支气管哮喘 是一种是一种什么样什么样的疾病？的疾病？What is the asthma? definition由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢气道慢性炎症性疾病。性炎症性疾病。 概概Normal bronchioles Chronic Inflammation 慢性气道炎症是哮喘的本质慢性气道炎症是哮喘的本质Bronchoconstriction 气道高反应性是哮喘的病生特征 Epidemiology a severe global healthy problem 美国美国美国美国13%13%13%13%英国英国英国英国15
3、%15%15%15%中国中国1-4%1-4%澳大利亚澳大利亚15%15% 新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：65% 中国:1%-4%普遍规律：普遍规律：城市高于农村儿童多于成人中国估计有哮喘患者约3000万全球保守估计至少有哮喘患者3亿以上全球哮喘患病率全球哮喘患病率 病因与机制病因与机制患哮喘的偏是我？患哮喘的偏是我？ 哮喘易感人群哮喘易感人群病因（病因（etiology）+ +遗传因素遗传因素环境因素环境因素每次哮喘发病扳机每次哮喘发病扳机内因：外因：常常见见诱诱发发因因素素免疫学机制免疫学机制 ( (IgE-mediated allergy) )气道炎症气道炎症 ( (c
4、hronic inflammation) )气道高反应性气道高反应性( (bronchial hyper-responsiveness) )神经机制神经机制 (neuromechanism) 发病机制发病机制(pathogenesis)(pathogenesis) 致敏期致敏期( (sensitizing stage)免疫学机制免疫学机制 Th2B cell特异性IgE抗原信息与肥大细胞、嗜碱与肥大细胞、嗜碱粒细胞表面粒细胞表面R交联交联激活IL-4,IL-5,IL-10和和IL-13变应原 与IgE交联 激活酶原活性 靶细胞脱颗粒 释放组胺、LTS、PG、5-羟色胺、PAF、等介质到细胞外再
5、次攻击期（攻击期（provoking stageprovoking stage） 支气管平滑肌收缩、痉挛支气管平滑肌收缩、痉挛 毛细血管扩张、通透性毛细血管扩张、通透性 腺体分泌增多腺体分泌增多 炎细胞在气道内浸润炎细胞在气道内浸润效应期效应期(effective stage)(effective stage) 气道慢性炎症是气道慢性炎症是哮喘的本质哮喘的本质 炎症介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复 杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在 （如：（如：LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等）等
6、）气道炎症气道炎症 (chronic inflammation)Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症气道重塑气道重塑急性炎症急性炎症发作发作时间时间哮喘炎症发展过程气道高反应性气道高反应性(bronchial hyper-responsiveness）是哮喘患者的共同患者的共同病理生理特征病理生理特征 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素参与其中 神经机制神经机制 (neuromechanism) 胆碱能神经胆碱能神经-迷走神经张力亢进迷走神经张力亢进 - 肾上腺素能神经肾上腺素能神经-肾上腺素受体功能低下肾上
7、腺素受体功能低下l NANC神经系统病理病理 (pathology) 过度充气过度充气 气道壁炎细胞浸润气道壁炎细胞浸润 支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛 粘膜充血水肿粘膜充血水肿 杯状细胞增生，杯状细胞增生， 分泌物滁留分泌物滁留 喘息喘息( (wheezing) ) 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 ( (breathlessness) ) 胸闷胸闷 ( (chest tightness) ) 咳嗽咳嗽 ( (cough) ) 夜醒（夜醒（night time awakening） 反复发作、夜间或凌晨加重、季节性反复发作、夜间或凌晨加重、季节性典型表现典型表现（typical symptom
8、s） 过度充气状态过度充气状态 两肺闻及广泛哮鸣音，是诊断哮两肺闻及广泛哮鸣音，是诊断哮 喘的主要依据喘的主要依据u严重时出现寂静胸（严重时出现寂静胸（silent chestsilent chest）奇 脉、胸腹反常运动和发绀 体征体征( (physical signs) )发病特征l发作性 -遇诱发因素呈发作性加重l时间节律性 -常在夜间及凌晨发作或加重l季节性 -常在秋冬季节发作或加重l可逆性 -平喘药通常能缓解症状，可有明显的缓解期咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA）以慢性咳嗽作为其唯一或主要症状。CVA在儿童常见，夜间症状较为明显，白天可正常。对CVA患者检查其肺功能的变异
9、率、气道高反应性和检测痰液中的嗜酸细胞是很必要的。CVA应与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别。后者也有咳嗽和痰液嗜酸细胞增加，但肺通气功能和气道反应性正常。u 痰检查痰检查 ( (sputum examination) )u 呼吸功能测定呼吸功能测定( (pulmonary function tests ) ) 1.1.通气功能检测通气功能检测2.2.支气管激发试验支气管激发试验3.3.支气管舒张试验支气管舒张试验4.PEF4.PEF及其变异率测定及其变异率测定u 胸部胸部X X线线( (CXRCXR) )u 动脉血气分析动脉血气分析 (arterial blood gas analysis)u 特异
10、性变应原检测特异性变应原检测( (allergen examinatio 体外：体外：检测患者的特异性检测患者的特异性IgE 体内：体内： 1）皮肤变应原测试）皮肤变应原测试2）吸入变应原测试）吸入变应原测试实验室和辅助检查实验室和辅助检查 (investigations)呼吸功能测定呼吸功能测定 (pulmonary function tests )l 通气功能测定 -阻塞性通气功能障碍l 支气管激发试验（+）-高反应性 -组胺吸入，FEVFEV1 1下降20%l 支气管舒张试验（+）-可逆性 -吸入支气管舒张剂后FEV1改善12(或 200m)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。 l PEF
11、昼夜变异率20%。-变异性PEF昼夜变异率 反映呼气流速的指标明显下降反映呼气流速的指标明显下降 - FEV1，PEF， FEV1/FVC%， MMEF 反映充气状态指标增加反映充气状态指标增加 - RV, RV/TLC, TLC，FRC 通气功能测定通气功能测定048121620240100200300400500600重症哮喘COPD夜间哮喘发作正常人时间PEF 发作期发作期 - -呼吸性碱中毒（呼吸性碱中毒（PaCO2 ， PH ） - -低氧甚至呼衰（低氧甚至呼衰（PaO2 ） -PaCO2 PaCO2 ，提示，提示病情严重病情严重 arterial blood gas analysi
12、s过敏原皮肤试验: 该试验简便、迅速、便宜、特异性高。但如果操作不当，可出现假阳性和假阴性结果。测定血清特异性IgE: 不比皮试结果更可靠，花费要高很多。该试验用于评估变态反应状态的主要缺点是结果阳性并不意味着该患者在自然情况下也出现导致哮喘症状的变态反应，某些患者尽管血清中有特异性IgE，但不引起任何临床症状。 仅仅测定血清中总IgE对于特应症的诊断没有价值。诊诊 断断 ( (diagnose) 病史病史- 诱因及反复发作史 体征体征- 双肺哮鸣音 缓解方式缓解方式- 自行或治疗缓解 排除其它排除其它- 排他 确诊试验确诊试验- 确证支气管哮喘的分期 1.急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症
13、状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 2. 慢性持续期：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等） 3.临床缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上表3哮喘急性发作哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点 轻度 中度 重度 危重气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话不能讲话精神状态 可有焦虑,尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊
14、出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/辅助呼吸肌活动 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动及三凹征哮鸣音 散在,呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无减弱、乃至无脉率(次/) 120 脉率变慢或不规则奇脉 无,25 无,提示呼吸肌疲劳用2后预 80% 60%80% 60%或100/计值或个人最佳值% 或作用时间22(吸空气) 正常正常 60 602 452(吸空气,%) 95 9195 90 降低慢性持续期慢性持续期严重度分级哮喘控制等级（2016GINA）临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（2次/周）每周2次出现3项
15、部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）*正常80%预计值或个人最佳值（若已知）哮喘发作无每年1次*任何1周有1次*患者出现哮喘发作后，都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。*依照定义，任何1周出现1次哮喘发作，表明这周的哮喘没有得到控制。*肺功能结果对5岁及以下的儿童的并不可靠。 鉴别诊断鉴别诊断differential diagnosis病史病史 心脏病史心脏病史 过敏史过敏史症状症状 混合性呼吸困难混合性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰 咳少量
16、白色粘咳少量白色粘痰痰体征体征 两肺底对称湿啰音两肺底对称湿啰音 两肺满布哮鸣音两肺满布哮鸣音 少量哮鸣音少量哮鸣音X X线线 心脏增大，肺淤血心脏增大，肺淤血 肺过度充气征肺过度充气征治疗治疗 可用氨茶碱、吗啡可用氨茶碱、吗啡 可用氨茶碱可用氨茶碱，肾上肾上 腺素腺素 禁用禁用 肾上腺素肾上腺素 吗啡吗啡左心衰左心衰支气管哮喘支气管哮喘年龄年龄 多中年以后发病多中年以后发病 儿童、青少年为主儿童、青少年为主发病发病 呈渐进性呈渐进性 呈发作性呈发作性病因病因 与香烟等有害颗粒相关与香烟等有害颗粒相关 过敏原多种过敏原多种症状症状 咳痰喘无昼夜差别咳痰喘无昼夜差别 昼轻夜重昼轻夜重治疗治疗 对
17、激素、舒张剂一般对激素、舒张剂一般 反应良好反应良好肺功能肺功能 气流受限不完全可逆气流受限不完全可逆 完全可逆完全可逆COPDCOPD支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断鉴别诊断differential diagnosis鉴别诊断鉴别诊断differential diagnosis 并发症并发症 ( (complications) 气胸及纵隔气肿气胸及纵隔气肿 肺不张肺不张 肺心病肺心病治治 疗疗 治疗治疗 (management) 不能根本治愈，但可以完全控制不能根本治愈，但可以完全控制 NHLBI/WHONHLBI/WHO制定的制定的GINAGINA， ( (Global Initiative
18、For Asthma) ) 已成为目前防止哮喘的指南。已成为目前防止哮喘的指南。哮喘现代治疗特点教育病人是哮喘现代治疗的重要内容之一缓解期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施吸入治疗已成为哮喘现代治疗中的主要用药方式根据病情采用阶梯治疗方案预防措施在哮喘病现代治疗中占有重要地位治疗治疗 1非药物治疗：脱离变应原最最有有效效 的方法的方法 2药物治疗：3急性发作期的治疗 4哮喘的长期治疗及教育5免疫疗法 治疗治疗 药物治疗原则： 长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解痉+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素治疗治疗2药物治疗：主要分为两类21缓解哮喘发作（支气管
19、舒张药）2受体激动剂抗胆碱药茶碱类 22 控制哮喘发作（抗炎药） 糖皮质激素 白三烯（LT）调节剂 色苷酸钠及尼多酸钠 其他药物如酮替酚 治疗治疗2受体激动剂：是控制急性发作症状的首选药物。作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，游离Ca2+减少，舒张支气管。长期应用可引起2受体功能下调和气道反应性增高，不宜长期、单独使用。剂型有口服、吸入、雾化及静脉。药物作用持续时间有短效、中效及长效。2受体激受体激动剂的分的分类 起起 效效 时 间作作 用用 维 持持 时 间短 效长 效速 效沙丁胺醇特布他林（起效快，作用时间短）福莫特罗（起效快，作用时间长）慢 效口服福莫特罗口服沙丁胺醇口服特
20、布他林（起效慢，作用时间短）沙美特罗（起效慢，作用时间长）治疗治疗治疗治疗抗胆碱药作用机制：M受体拮抗剂，阻断节后神经，降低迷走神经张力而舒张支气管，并减少痰液分泌。与2受体激动剂联合使用有协同作用。代表药物：异丙托溴胺；新产品：泰乌托品尤其适应于夜间哮喘和多痰患者。 治疗治疗茶碱类作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，还拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩；增强纤毛清除功能；抗炎作用。代表药物：氨茶碱；新药：舒弗美 治疗治疗主要不良反应：胃肠道、恶心、呕吐；心血管：心动过速、心律失常、血压下降；泌尿：多尿；神经：兴奋呼吸中枢；严重者抽搐乃至死亡。用药检测：最好用药
21、中监测血浆氨茶碱浓度安全浓度为615g/ml。西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类使其排泄简减慢。 治疗治疗糖皮质激素：针对哮喘慢性非特异性炎症机制，是当前防治哮喘最有效的药物。作用机制：抑制炎症细胞的迁徙与活化、抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗的最常用方法。注意联合用药。治疗治疗常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、布地奈德、氟尼缩松和曲安缩松等。近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素，如氟替卡松等。注意大剂量吸入和全身用药的不良反应。糖皮质激素的剂型糖皮质激素的剂型吸入剂：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松（ICS）布地奈德。口服剂：泼尼松
22、（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）30-40mg/d10mg/d 停用或改用吸入剂维持。静脉：琥珀酸氢化可的松100-400mg/d，地塞米松10-30mg/d，甲泼尼龙（甲基强的松龙）80-160mg/d 减量改口服和吸入剂维持。 用于哮喘治疗的全身使用用于哮喘治疗的全身使用GCS治疗治疗 白三烯（LT）调节剂：作用机制：调节LT的生物活性作用发挥抗炎作用，同时舒张支气管。代表药物：孟鲁司特、扎鲁司特 治疗治疗色苷酸钠及尼多酸钠：非糖皮质激素类抗炎药物。作用机制：部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质,对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用临床应用：预防用药。 哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法 雾
23、化吸入：特布他林；特布他林+布地奈德 沙丁胺醇吸入剂 舒利迭 沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/500 信必可 福莫特罗布地奈德 4.5/80治疗治疗3急性发作期的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。 哮喘急性发作期治疗方案哮喘急性发作期治疗方案 轻度每日定时吸入糖皮质激素（200500g）；按需吸入2激动剂，效果不佳时口服2激动剂控释片或口服小剂量控释茶碱；或加用抗胆碱药。夜间哮喘可吸入长效2激动剂 哮喘急性发作期治疗方案哮喘急性发作期治疗方案 中度每日定时吸入较大剂量糖皮质激素(50
24、01000g)规律吸入2激动剂或联合抗胆碱药物吸入，或口服长效2激动剂。必要时使用持续雾化吸入，或口服糖皮质激素或静脉注射氨茶碱。 哮喘急性发作期治疗方案哮喘急性发作期治疗方案 重度及危重度 1）持续雾化吸入2激动剂，加用抗胆碱药物吸入。2）静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱。3）静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药4）注意维持水电解质平衡。5）避免严重的酸中毒，pH值7.20时应适量补碱。6）氧疗；有指征时进行机械辅助通气。7）防治呼吸系统感染。8）祛除痰液。 常见吸入装置及药物常见吸入装置及药物 几种常用药品几种常用药品螺旋通道螺旋通道旋转底座旋转底座干燥剂贮存干燥剂贮存空气进口空气进
25、口剂量计算器剂量计算器空气进口空气进口都保新型新型干粉吸入装置干粉吸入装置-准纳器准纳器 治疗治疗4哮喘的长期治疗 长期控制哮喘的药物推荐使用：（1）吸入低剂量糖皮质激素；（2）口服缓释茶碱；（3）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；（4）口服糖皮质激素和缓释茶碱。要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反应。 根据哮喘病情控制分级制定治根据哮喘病情控制分级制定治疗方案疗方案 降降 级级 升升 级级第第1级级(间歇状态间歇状态)第第2级级(轻度持续轻度持续)第第3级级(中度持续中度持续)第第4级级(重度持续重度持续)第第5级级(危重危重)哮喘教育、环境控制哮喘教育、环境控制 按需使用按需使用短效
26、短效2受体激受体激动剂动剂按需使用短效按需使用短效2受体激动剂受体激动剂控制性药物控制性药物 选用选用1种种选用选用1一种一种加用加用1种或以种或以上上加用加用1种或种或2种种低剂量的低剂量的ICS低剂量的低剂量的ICS加加LABA中高剂量的中高剂量的ICS加加LABA口服最小剂量口服最小剂量的糖皮质激素的糖皮质激素白三烯调节白三烯调节剂剂中高剂量的中高剂量的ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗低剂量的低剂量的ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量的低剂量的ICS加缓释茶碱加缓释茶碱 治疗级别治疗级别如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至
27、达到哮喘控制为止当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。治疗治疗5免疫疗法5.1 特异性免疫疗法 5.2 非特异性免疫性疗法 注射卡介苗、转移因子、疫苗等； 人重组抗IgE单克隆抗体 哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理 1、树立信心、控制哮喘：哮喘虽不能彻底治愈，但完全可以控制，减少发作。2、调整环境、避免接触过敏原和刺激因素，必要时进行脱敏疗法或迁移治疗。3、改善饮食，增强体质，预防感染。4、保持有规律的生活和乐观情绪。治疗原则治疗原则u 脱离变应原脱离变应原最有效的方法最有效的方法 u 药物治疗缓解药物和控制药物缓解药物和控制药物 控制药物控制药物: : 每日长期应用药物，通过其抗炎作用每日长期应用药物，通过其抗炎作用 达到哮喘的临床控制达到哮喘的临床控制 缓解药物缓解药物: : 按需使用药物，快速缓解支气管平滑按需使用药物，快速缓解支气管平滑 肌痉挛和临床症状肌痉挛和临床症状 谢谢！谢谢！
