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1、国家基本用国家基本用药临床床应用指南用指南-心血管系心血管系统XX目目录高血压病冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心力衰竭心肌炎、心肌病u 非同日3次以上血压测定（未服用降压药物）u持续服用降压药物的高血压患者（无论血压水平）诊断标准诊断标准分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压：140和/或901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准2010年版中国高血压指
2、南只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压”和漏诊“隐匿性高血压”诊断标准诊断标准 诊室血压（mmHg)135mmHgJournal of Hypertension 2013, 31:128113572010年版中国高血压指南其他危险因素，血压(mmHg)靶器官损害或并发疾病一级高血压二级高血压三级高血压SBP140159或DBP9099SBP160179或DBP100109SBP180或DBP110无其他危险因素低危中危高危12危险因素中危中危很高危3危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床合并症或合并糖尿病很高危很高危很高危心血管危心血管危险分分层根据血压水平、危险因素、靶器官损害和心血管疾病进行
3、危险分层2010年版中国高血压指南降降压方案：生活方式改方案：生活方式改变VS启启动药物治物治疗高血高血压的的发病机制病机制1：交感神：交感神经活性亢活性亢进各种病因皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压高血压受体阻滞剂受体阻滞剂高血高血压的的发病机制病机制2：RAAS系系统激活激活血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素IIAT1ACEIACEIARBARB醛固酮分泌小动脉收缩激活交感神经心、血管重构高高血血压压细胞内钙离子、钠离子增高细胞膜通透性增强钠泵活性降低钙泵活性降低高血高血压的的发病机制病机制3：细胞膜离子胞膜离子转运异常
4、运异常心、血管重构血管收缩高血压高血压CCBCCB各种病因肾性水钠潴留机体代偿小动脉阻力增加高血高血压的的发病机制病机制4：肾性水性水钠潴留潴留高血压高血压利尿剂利尿剂高血高血压的的发病机制病机制4：胰：胰岛素抵抗素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进，肾性水钠潴留高血高血压药物分物分类药物适应症禁忌症不良反应利尿剂利尿剂轻中度及老年高血压肾功能衰竭时禁用保钾利尿剂低血钾、高尿酸血症、低钠血症、血糖脂代谢紊乱CCB高血压、心绞痛妊娠及哺乳，心源性休克，过敏。重度主动脉瓣狭窄慎用下肢水肿、面色潮红、头疼、牙龈肿胀、心率增快受体阻滞受体阻滞剂剂高血压、冠心病（心绞痛）、肥厚型心肌病、心律失常
5、、心力衰竭严重心动过缓，SSS，高度AVB，低血压、支气管哮喘、心功能IV级心动过缓、低血压、传导阻滞、乏力、嗜睡ACEI高血压伴有心衰、心梗后、糖耐量减低或糖尿病肾病双侧肾动脉狭窄、妊娠、血管水肿，主动脉瓣狭窄，肥厚型心肌病、高钾血症慎用刺激性干咳（8-11%），皮疹、心悸、头晕、疲乏，少见血管神经性水肿ARB高血压合并糖尿病肾病、蛋白尿、冠心病，心力衰竭、左室肥厚、心房颤动双侧肾动脉狭窄、妊娠、血管水肿，主动脉瓣狭窄，肥厚型心肌病、高钾血症慎用高血钾受体阻滞受体阻滞剂剂高血压伴前列腺增生，顽固性高血压过敏体位性低血压、头晕，心悸药物治疗：优先选择的推荐药物治疗：优先选择的推荐 临床症状床症
6、状优先先选择的的药物物 无症状性靶器官损害左心室肥厚左心室肥厚ACEI,CCB,ARB无症状性动脉硬化CCB,ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI,ARB 肾功能不全功能不全ACEI,ARB 临床心血管事件既往卒中既往卒中任何可有效降压的药物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB,ACEI,ARB心绞痛BB,CCB 心衰心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤BB预防房防房颤ARB,ACEI,BBor盐皮质激素受体拮抗剂房颤的心室率控制BB,非二氢吡啶类CCBESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI,ARB外周动脉疾病ACEI,CCB 其他ISH(老年人)Diuretic
7、,CCB 代代谢综合征合征ACEI,ARB,CCB 糖尿病糖尿病ACEI,ARB妊娠Methyldopa,BB,CCB黑人Diuretic,CCBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357起始联合治疗的优势：作用机制不同，增强降压疗效同时还可能抵消不良反应，血压达标率高，依从性好。推荐高危患者起始联合治疗。高血压患者的依从性较低，减少每日服药数量可改善依从性，推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂。药物治物治疗起始起始联合治合治疗以及使用以及使用单片复方制片复方制剂ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂ESH 2013ESH
8、2013指南：不同药物间的联合指南：不同药物间的联合绿实线：优先推荐绿虚线：有作用(在某些限制条件下)黑虚线：可能但没有被很好证实红实线：不推荐Journal of Hypertension 2013, 31:12811357药物治物治疗方案方案2010年版中国高血压指南u一般患者：140/90mmHgu高危人群（糖尿病、冠心病、脑卒中、肾病）：130/80mmHgu老年高血压患者：130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的不可逆性损害（心、脑、肾）。去肾脏交感神经节阻滞术（RDN）u对RDN的评价仅是“有希望（promising）”，基于这是一项有创的干预方法，因此审慎、
9、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法。难治性高血治性高血压的的器械治器械治疗目目录高血压病冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心力衰竭心肌炎、心肌病 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成由于心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵塞,造成腔狭窄、闭塞影响循环血流,或冠状动脉痉挛导致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病。动脉粥样斑块的形成与发展动脉粥样斑块的形成与发展动脉粥样斑块的形成与发展动脉粥样斑块的形成与发展泡沫细胞脂肪条纹内膜损伤粥样斑块纤维斑块复合损伤/破裂10岁起30岁起40岁起主要由脂质聚集生长平滑肌&胶原参与血栓/出血Ad
10、aptedFromStaryHCetal.AdaptedFromStaryHCetal.AdaptedFromStaryHCetal.CirculationCirculationCirculation.1995;92:1355-1374.1995;92:1355-1374.1995;92:1355-1374 1.无症状型（隐匿型）无症状型（隐匿型） 2.2.心绞痛型心绞痛型 稳定型心绞痛稳定型心绞痛(SAP)(SAP) 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UAP) (UAP) 3. 3.心肌梗死型心肌梗死型 STEMISTEMI NSTEMI NSTEMI 4. 4.猝死型猝死型 5.5.缺血性心肌
11、病型缺血性心肌病型临床分型床分型急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)(ACS)冠心病的二冠心病的二级预防防A: A Antiplatelet ntiplatelet and and A ACEI/ARBCEI/ARBB: -blocker and -blocker and b blood pressure controllood pressure controlC: C Cholesterol and holesterol and C Cessation of smokingessation of smokingD: D Diet and iet and D DiabetesiabetesE
12、: E Education and ducation and E Exercisexercise斑斑块治治疗抗栓拜阿司匹林拜阿司匹林100mg qd终身身波立波立维75mg qd一年以上一年以上低分子肝素：低分子肝素：0.4ml 皮下注皮下注射射 qd-q12h调脂他汀他汀类药物物抗缺血抗缺血药物分物分类抗缺血药抗缺血药物物机制机制适应症适应症禁忌症禁忌症不良反应不良反应硝酸酯类硝酸酯类释放NO，激活鸟甘酸环化酶，使cGMP增多，松弛血管平滑肌而引起血管扩张；反射性加快心率。扩张静脉为主，减少回心血量，降低前负荷；扩张动脉减少外周阻力，心脏做功减少，冠脉供血增加，缓解心绞痛。冠心病、心绞痛的预
13、防、慢性心衰、肺动脉高压严重低血压；急性心肌梗死伴低充盈压（除非在有持续血流动力学监测的条件下）；肥厚梗阻型心肌病；缩窄性心包炎或心包填塞；严重贫血；青光眼；颅内压增高；原发性肺动脉高压；血管扩张性头痛，还可能出现面部潮红、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速。偶见血压明显降低、心动过缓和心绞痛加重，罕见虚脱及晕厥。钙离子拮抗剂抑制钙离子由细胞外向细胞内的跨膜内流，扩张冠脉和末梢血管，改善心肌肥厚，延迟AVN传导。高血压、心绞痛过敏，病窦及高房室传导阻滞未安装起搏器者 ，充血性心力衰竭，严重低血压、心源性休克，急性心梗、房扑/房颤合并旁道、室速下肢水肿、面色潮红、头疼、牙龈肿胀、心率增快受体阻滞
14、剂高选择性的1受体阻滞剂对血管平滑肌具有高亲和力，通常不影响呼吸道阻力高血压、冠心病（心绞痛）、肥厚型心肌病、心律失常、心力衰竭严重心动过缓，SSS，高度AVB，低血压、支气管哮喘、心功能IV级心动过缓、腹泻、便秘、低血压、传导阻滞、下肢水肿、嗜睡常用抗缺血常用抗缺血药物物硝酸甘油：0.5mg舌下含服，每5分钟重复一次，连续3次无效立即就医。硝酸异山梨酯：5mg+NS49mlivvp走3-5硝酸酯地尔硫卓：30mgtid，或缓释片90mgqd硝苯地平：10mgtid钙离子拮抗剂美托洛尔：1选择性，12.5-25mg，bid，或缓释片47.5mg，qd阿替洛尔：1选择性，6.25-12.5mgb
15、id受体阻滞剂改善心室重塑治改善心室重塑治疗ACEI/ARB受体阻滞剂u糖尿病u高脂血症u高血压病u吸烟u体力活动减少u其他：肥胖等危危险因素因素u遗传因素u年龄u性别u冠心病家族史可改变可改变不可改变不可改变药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为5% PCI的发展进程介入治疗史上的三座里程碑金属裸支架植入术：再狭窄发生率约为30%单纯球囊扩张术：再狭窄发生率高达50%目目录高血压病冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心力衰竭心肌炎、心肌病u阻滞快钠通道,减慢心肌传导,呈剂量依赖。结合/解离时间常数1者为类药物;12者为类药物;介于二者之间者为类药物。u禁用：严重SSS、高度AVB、重度心衰、心源性休克、
16、哺乳、肝肾功能不全抗心律失常抗心律失常药物分物分类及作用机制（及作用机制（I类药物）物）类别 作用通道和受体 间期 常用代表药物 Ia 阻滞+ 延长+ 奎尼丁、普鲁卡因胺 Ib 阻滞 缩短+ 利多卡因、苯妥英、美西律 Ic 阻滞+ 不变 莫雷西嗪、心律平 常用药物u美西律：150mgpotidu普罗帕酮、心律平：70mg+5%GS20ml10min内推完，最多不超过3组。150mgpotid注意事项u对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，尤其类药物,易诱发致命性心律失常(室颤、无休止室速)。有器质性心脏病患者慎用，长期预后增加死亡率。u负性肌力，低血压，精神症状。抗心律失常抗心律失常药
17、物分物分类及作用机制（及作用机制（I类药物）物）u禁忌：哮喘、重度AVB，严重窦缓，低血压，支气管痉挛性疾病，心衰急性期抗心律失常抗心律失常药物分物分类及作用机制（及作用机制（II类药物）物）作用通道和受体 间期 常用代表药物 阻滞1不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞12不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 常用药物u普萘洛尔：非选择性，10mgtid，极量100mg/du阿替洛尔：1选择性，6.25-12.5mgbidu美托洛尔：1选择性，12.5-25mg，bid，或缓释片47.5mg，qd注意事项u负性肌力，抑制SAN、AVN，抑制自律性，减慢窦律，抑制交感神经。抗心律失常抗心律失常
18、药物分物分类及作用机制（及作用机制（II类药物）物）u禁忌：严重窦房阻滞、房室传导阻滞、SSS，过敏，妊娠或哺乳，肺间质纤维化，甲状腺功能异常抗心律失常抗心律失常药物分物分类及作用机制（及作用机制（III类药物）物）作用通道和受体 间期 常用代表药物 阻滞延长+ 多非利特、索他洛尔 阻滞、 延长+ 胺碘酮、azimilide常用药物u胺碘酮：3mg/kg负荷量，150mg+GS1510min内iv，必要时重复一次，之后1-1.5mg/min维持，300mg+GS40走3-5，极量1200mg/d。口服：0.2gtid，逐渐减至维持量0.2g/d注意事项u延长有效不应期,有效地终止各种微折返,因
19、此能有效地防颤、抗颤。u不良反应：肺纤维化、角膜色素沉着、甲状腺功能、心电图抗心律失常抗心律失常药物分物分类及作用机制（及作用机制（III类药物）物）u禁忌：AMI、预激、心源性休克、AVB、SSS、低血压、左心功能不全作用通道和受体 间期 常用代表药物 阻滞L不变 维拉帕米、地尔硫卓 抗心律失常抗心律失常药物分物分类及作用机制（及作用机制（IV类药物）物）常用药物u维拉帕米：5mgiv5min内，若必要，30分钟后可再次10mgiv注意事项u负性肌力，抑制SAN、AVN，容易窦性停搏及AVB。抗心律失常抗心律失常药物分物分类及作用机制（及作用机制（IV类药物）物）u去除诱因。u有症状者首选受
20、体阻滞剂（倍他乐克12.5-25mgpoqd）。u不能使用受体阻滞剂时,可选用维拉帕米或地尔硫卓。窦性心性心动过速、房早速、房早u有症状才治疗，重在病因治疗u受体阻滞剂（倍他乐克12.5-25mgpoqd）。u维拉帕米u可达龙（心衰患者首选）u若心功能正常，可选Ic。u血流动力学不稳定，同步直流电复律（单向波50-100J）。房速、房扑房速、房扑u刺激迷走：valsalva，咽反射、颈动脉窦按摩u腺苷：6mgiv2s内-6mgiv（athsma，COPD、AMI慎用）u维拉帕米：5mgiv5min内，若必要，30分钟后可再次10mgiv。80mgpotidu若AMI，可选择受体阻滞剂u若心功能
21、正常，可选Icu同步直流电复律室上速室上速心房心房颤动洋地黄：快室率房颤伴心衰首选受体阻滞剂地尔硫卓：0.25mg/kg2min内iv；维拉帕米：80mgpotid控制心室率（静息60-80，活动90-115）CHADS2-VASc评分：warfarin？Aspirin？防治血栓（前3后4）无论是药物复律还是电复律，复律后均需继续服用抗心律失常药3-6月转复心律房房颤转律律药物可达龙0.2gpotid；心律平50mgpotid；伊布利特:1mg+NS10ml10分钟内推完，必要时可重复一次。若体重60kg，首剂0.01mg/kg，若需要，再用相同剂量给予第二次治疗。（禁忌：严重心动过缓、哺乳期
22、、严重心衰、低钾血症、低镁血症、妊娠期妇女、原有QT间期延长和TdP发作史。）自费！电复律射频消融术抗凝抗凝CHADS2-VASCCHADS2-VASC评分评分抗凝方案抗凝方案 出血出血风险评估估u治疗终点：缓解症状，而非室早数目的减少u受体阻滞剂（倍他乐克12.5-25mgpoqd）u若心功能正常，可选IcuIII类u射频消融术室早室早u去除诱因：治疗器质性心脏病，纠正心衰，电解质紊乱等u可达龙：3mg/kg负荷量，150mg+GS15ml10min内iv，必要时重复一次，之后1-1.5mg/min维持，300mg+GS40ml走3-5。u利多卡因：0.05-0.1giv，之后维持，0.5g
23、+NS25走5。u艾司洛尔：0.1g+ns40，首剂10ml，之后维持走5-10。u倍他乐克：5mgiv，共可推3次，无维持量。uMgSO4：5g+ns250ivgttuIcu索他洛尔u电复律（单向波100J，同步？非同步？）室速室速u电除颤u单向波首次360J，之后360Ju双向波首次120-150J，之后200J室室颤u阿托品：0.5-1mgim，青光眼、前列腺增生禁用。u异丙肾上腺素：1mg+GS250mlivgttu帮备：10mg，qnu克朗宁：1#，tidu起搏器心心动过缓目目录高血压病冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心力衰竭心肌炎、心肌病u各种心脏疾病的终末期临床综合征。绝大多数情
24、况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。分类：u按发生过程分：急性和慢性u症状和体征分：左、右、全心功能不全u按机理分：收缩性和舒张性定定义和分和分类 心室重构心室重构发生生发展的基本机制展的基本机制心功能分心功能分级与客与客观评价价I级：体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛II级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般体力活动即引起上述症状III级：体力活动明显受限，休息无症状，轻微活动即引起上述症状IV级：体力活动能力完全丧失，休息亦有症状，活动时加重uA期有心力衰竭的高危因素，但没
25、有气质性心脏病或心力衰竭的症状uB期有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状uC期有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状uD期需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭6分钟步行试验u150m为重度心功能不全；u150-425m为中度心功能不全；u426-550m为轻度心功能不全。意义：评价心脏的储备功能；评价心衰治疗的疗效。心功能分心功能分级与客与客观评价价慢性心力衰竭的治慢性心力衰竭的治疗原原则和目的和目的缓解症状缓解症状纠正血流动力学纠正血流动力学改善生活质量改善生活质量提高运动耐量提高运动耐量延长寿命延长寿命防止心肌损害进一步加重防止心肌损害进一步加重慢性心衰的治慢性心衰的治疗病因治疗病因治疗基本病因
26、的治疗消除诱因：感染、心律失常（特别是房颤）、潜在的甲亢、贫血一般治疗一般治疗：休息、限钠、限水基础治疗基础治疗：利尿、扩血管、强心改善预后改善预后：ACEI、ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂进展进展：CRT、左室辅助装置、心脏移植u机制：降低心脏前负荷u合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其他药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗u原则：长期小剂量维持u不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、低血压、氮质血症利尿利尿排钾利尿剂：u氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid,DH
27、CT）：口服，2550mg，23次/d，较缓和u适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人u注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常u呋塞米（furosemide,速尿）：口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效u用于急性和重度心功能不全u注意低钾、低血压保钾利尿剂：u螺内酯（spironlactone，安体舒通）：口服，20mg，3次/d，更缓慢u注意高钾常用利尿常用利尿剂u机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷u类型：u扩张静脉：硝酸脂类u扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂u扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪u注意：低血压，特别是体位性低血压u禁忌证：u血容量不足，低血压、肾功能衰竭
28、u瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂扩血管血管扩管剂机制适应证剂量副作用其他硝酸甘油5-单硝酸酯静脉扩张剂为主AHF,血压正常时20g/min，可增至200g/min低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝酸异山梨酯静脉扩张剂为主AHF,血压正常时1mg/h增加至10mg/h低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝普钠动静脉扩张剂高血压危象，心源性休克联合使用正性肌力药物0.3-5g/kg/min低血压，异氰酸盐中毒须避光摘自2005年 ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南血管血管扩张剂u洋地黄类u非洋地黄类：u肾上腺素能受体兴奋剂u磷酸二酯酶抑制剂u钙离子增敏剂：左西孟旦正性肌力正性肌力药u机制抑
29、制Na+-K+-ATPase，Na+-Ca+交换增加，强心兴奋迷走神经或减慢心率负性传导u适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心率失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状，但不能降低死亡率u禁忌证预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死，缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞），二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症，肺源性心脏病，扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒.正性肌力正性肌力药：洋地黄：洋地黄类毒性反应：u消化系统症状：纳差、恶心、呕吐u新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速、心律由不规则变规则u神经系统表现：黄视、绿视等处理：u早期
30、诊断及时停药是治疗关键；u补钾、抗心律失常、电复律因易导致心室颤动一般禁用洋地黄洋地黄类的毒性反的毒性反应与与处理理u地高辛0.125-0.25mgpoqdu西地兰5%GS20ml+西地兰0.2-0.4mgiv，10ug/kg/min多巴酚丁胺 12受体 增加心肌收缩力、增加心率 2-20ug/kg/min小剂量时轻度扩管，大剂量时收缩血管 常用药物：u米力农负荷量：2.5mg+NS20ml30分钟内iv维持量：7.5mg+NS40ml4小时内ivvp，连用3-5天u氨力农注意事项：u短期应用u副反应：引起钙离子内流，易诱发室速、室颤；兴奋、手抖磷酸二磷酸二酯酶抑制抑制剂u机制：与肌钙蛋白相结
31、合，使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化。激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道，使外周静脉扩张，降低心脏前负荷降低。u用法：负荷量：12-24ug/kg；维持量：0.05-0.20ug/kg/min，维持24小时。自费！钙离子增敏离子增敏剂：左西孟旦：左西孟旦uACEI/ARBu受体阻滞剂u醛固酮受体拮抗剂u重组人脑利钠肽rh-BNP改善改善预后后u所有心功能不全均可使用，除非有禁忌症或者不能耐受，无症状心功能不全患者亦可预防用药u适用于慢性心衰的长期治疗，不用于急性心衰的抢救。只有长期用药才能降低死亡率。u症状的改善出现在数天至数周u不良反应不影响疗效uARB：治疗心衰有效但未证明优
32、于ACEI，未用ACEI者不先选ARB，ACEI不能用者可选ARB改善改善预后后:ACEI/ARBu机制：抑制交感神经过度兴奋u注意事项：由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后靶剂量：清晨静息心率达5560次/分u副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化u禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞u临床试验证实有效的-阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔（1选择性），卡维地洛（、受体阻滞剂）改善改善预后：后：受体阻滞受体阻滞剂u机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后u注意事项
33、：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险须与排钾利尿剂合用，并停用钾盐与ACEIs、ARBs联合应用时，注意钾的检测基础血钾5.0mmol/L禁用u副作用：血钾增高，尤其肾功能不全，与ACEI合用时u常用药：螺内酯，起始剂量一般为20mg，12次/日改善改善预后：后：醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂u机制：改善神经体液因子，改善心室重构，抑制心肌纤维化；扩张外周血管、利尿，改善LVEFu新活素：0.5mg/支自费！1300元/支负荷量：1.5ug/kg维持量：0.0075-0.015ug/kg/minu血压低于90/60禁用改善改善预后：重后：重组人人脑利利钠肽RH-BNPu绝对适应症u心衰引起的
34、血流动力学障碍l难治性心源性休克l明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注l峰耗氧量低于10ml/(kg.min)达到无氧代谢u持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI心心脏移植移植u级：控制危险因素，ACEI；u级：ACEI，利尿剂，-受体阻滞剂，用或不用地高辛；u级：ACEI，利尿剂，-受体阻滞剂，地高辛；u级：ACEI，利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂，病情稳定后慎用-受体阻滞剂小小结u由于心室舒张不良使左室舒张末压（LVEDP）升高，而致肺淤血，多见于高血压和冠心病。u如果客观检查LVEDP增高，而心室不增大，EF值正常则表明以舒张功能不全为主。u最典型的舒张功能不全
35、见于肥厚性心肌病变。舒舒张性心力衰竭性心力衰竭u去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血u缓解肺淤血：静脉扩张和利尿剂u调整心率和心律：终止心动过速，房颤窦性u逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-B、ACEIu不用正性肌力药物和动脉扩张剂舒舒张性心功能不全的治性心功能不全的治疗目目录高血压病冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心力衰竭心肌炎、心肌病u临床症状u心电图：各种心律失常、ST-T改变u心肌损伤标记物：CK-MB、TnI升高u血清学：特异性病毒抗体升高u心超：EF减低、心腔扩大、室壁活动异常符合上述1、2、3中任何2项，并排除其他原因心肌疾病即可临床诊断病毒性心肌炎病毒性心肌炎u卧床休
36、息，3-6月内不参加剧烈活动u抗病毒：金刚烷胺0.2gqdu保护心肌：极化液u抗菌药物：常规应用1周。青霉素200万Uq12h，或者克林霉素0.6g静滴q12hu激素：若有高热、心衰、严重心律失常、心源性休克可短期使用。甲强龙40mgqdu对症治疗：心律失常、心力衰竭治治疗u特征：不明原因的心脏扩大伴收缩功能不全，需排他诊断u三大常见症状：心功能不全、栓塞、心律失常扩张型心肌病型心肌病u诱因：劳累、感染、心律失常、快速补液u改善症状：利尿、扩血管、强心u改善预后：ACEI/ARB、受体阻滞剂u预防体循环栓塞：阿司匹林u并发症：心律失常等uCRT-Du心脏移植治治疗u特征：心室肌肥厚、心室腔变小、左室舒张期顺应性下降u梗阻性和非梗阻性u常见症状：心绞痛、呼吸困难、晕厥肥厚型心肌病肥厚型心肌病原则：降低心肌收缩力，减轻流出道狭窄，减少猝原则：降低心肌收缩力，减轻流出道狭窄，减少猝死死u受体阻滞剂u非二氢吡啶类钙离子拮抗剂u慎用利尿剂、硝酸酯类uICDu化学消融u外科手术治治疗 GHJKL; 谢谢谢谢
