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1、第十八章第十八章医疗和护理文件的书写医疗和护理文件的书写护理系护理系 王银燕王银燕大纲要求大纲要求1 1概述概述（1 1）医疗和护理文件的重要性）医疗和护理文件的重要性（2 2）医疗和护理文件的书写要求）医疗和护理文件的书写要求（3 3）医疗和护理文件的保管要求）医疗和护理文件的保管要求2 2护理文件的书写护理文件的书写（1 1）体温单）体温单（2 2）医嘱单）医嘱单（3 3）特别护理记录单）特别护理记录单（4 4）病室报告）病室报告第一节概述第一节概述一、医疗和护理文件的重要性一、医疗和护理文件的重要性二、医疗和护理文件的书写要求二、医疗和护理文件的书写要求三、医疗和护理文件的保管要求三、医
2、疗和护理文件的保管要求一、医疗和护理文件的重要性一、医疗和护理文件的重要性提供患者的信息资料提供患者的信息资料提供教学与科研资料提供教学与科研资料提供评价依据提供评价依据提供法律依据提供法律依据二、医疗和护理文件的书写要求二、医疗和护理文件的书写要求及时及时准确、真实准确、真实完整完整简明扼要简明扼要清晰清晰三、医疗护理文件的保管要求三、医疗护理文件的保管要求1 1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处；必须放回原处；2 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失，化验整、防止破
3、损、污染、拆散、丢失，化验单等应及时粘贴；单等应及时粘贴；3 3、患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的、患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区；病区；按规定有权复印体温单、医嘱单、按规定有权复印体温单、医嘱单、护理记录单；护理记录单；4 4、医疗文件应妥善保存：住院期间由、医疗文件应妥善保存：住院期间由病房病房负负责保管，出院或死亡的病案应整理后责保管，出院或死亡的病案应整理后交病交病案室案室，并按卫生行政部门规定的保存期限，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。保管。 1 1）体温单、医嘱单、特别护理记录单长期）体温单、
4、医嘱单、特别护理记录单长期保存。保存。 2 2）病区交班报告本保存）病区交班报告本保存1 1年，医嘱本保存年，医嘱本保存2 2年，以备查阅。年，以备查阅。四、医疗护理文件的排列顺序四、医疗护理文件的排列顺序住院患者病案排列顺序住院患者病案排列顺序体温单体温单医嘱单医嘱单入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告护理记录单护理记录单住院病历首页住院病历首页门急诊病历门急诊病历出院患者病案排列顺序出院患者病案排列顺序住院病历首页住院病历首页出院或死亡记录出院或死亡记录入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会
5、诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告护理记录单护理记录单医嘱单医嘱单体温单体温单六、常用医疗和护理文件的内容六、常用医疗和护理文件的内容病历病历护理记录单护理记录单医嘱本医嘱本护士交班报告护士交班报告护理病历护理病历第二节护理文件的书写第二节护理文件的书写一、体温单一、体温单二、医嘱单二、医嘱单三、特别护理记录单三、特别护理记录单四、病室报告四、病室报告一、体温单一、体温单（一）记录内容（一）记录内容1.1.用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、他情况，如出入院、 手术、分娩、转科手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血或
6、死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等；压、体重等；2.2.住院期间体温单排列在病历的最前面；住院期间体温单排列在病历的最前面；3.3.出院病历体温单排在最后面。出院病历体温单排在最后面。（二）眉栏填写（二）眉栏填写用用蓝钢笔蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。及日期及住院日数等项目。填写填写“日期日期”栏时，每页第一日应填年、栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。日或月、日。“住院日数住院日数”从入
7、院第一天开始填写，直从入院第一天开始填写，直至出院。至出院。用用红钢笔红钢笔填写填写“手术（分娩）后日手术（分娩）后日数数”，以手术（分娩）次日为第，以手术（分娩）次日为第1 1日，日，依次填写至十四天为止。若在十四天依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。分子进行填写。 （三）（三）40404242之间填写之间填写用用红钢笔红钢笔在在40404242横线之间相应横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，
8、时手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用间采用2424小时制。小时制。 （四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制1.1.体温曲线的绘制体温曲线的绘制口温为蓝口温为蓝“”，腋温为蓝，腋温为蓝“x”x”，肛温肛温为蓝为蓝“”相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。间可不连接。如体温不升，与如体温不升，与3535线处划一蓝线处划一蓝“”，并在蓝点处向下划箭头，并在蓝点处向下划箭头“”，长度，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。不超过两小格，并与相邻温度相连。物理降温或药物降温半小时后，应重测体物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的
9、体温以红温。重测的体温以红“o o”表示，划在物表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线蓝线与降温前温度相连。与降温前温度相连。体温若与上次温度差异较大或与病情不符体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用方用蓝笔蓝笔写上一小英文字母写上一小英文字母“v v”(verified”(verified，核实核实) )。若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则
10、在体温单假等原因未能测量体温的，则在体温单40404242横线之间横线之间用用红钢笔红钢笔在相应时间在相应时间纵格内填写纵格内填写“拒测拒测”、“外出外出”或或“请请假假”等，等，并且前后两次体温断开不相连并且前后两次体温断开不相连。 需每两小时测一次体温时，应记录在需每两小时测一次体温时，应记录在q2hq2h体温专用单上体温专用单上 2 2、脉搏曲线的绘制、脉搏曲线的绘制用红用红“”表示，相邻脉搏用红线相连，表示，相邻脉搏用红线相连，将实际测量的脉率或心率，用将实际测量的脉率或心率，用红笔红笔绘制于体绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线红线相连，相
11、同两次脉率或心率间可不连线，相连，相同两次脉率或心率间可不连线， 脉搏与体温重叠时脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划笔在体温符号外划“o o”脉搏短绌时脉搏短绌时，心率用红，心率用红“o o”表示，相邻心表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。笔划直线填满。3 3、呼吸曲线的绘制、呼吸曲线的绘制呼吸用蓝呼吸用蓝“”，将实际测量的呼吸次数，用将实际测量的呼吸次数，用蓝笔蓝笔绘绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用吸用蓝线蓝线相连，在相同两次呼吸间可相连，在相同两
12、次呼吸间可不连线，不连线， 呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“”，再用红笔在其外划红圈，再用红笔在其外划红圈“o o”，呼吸不作常规测试，特殊需要时遵呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。医嘱执行。（五）底栏填写（五）底栏填写用用蓝钢笔蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位；录，免写计量单位；大便次数大便次数：记前一日的大便次数，未：记前一日的大便次数，未解大便记解大便记“0”0”，大便失禁记，大便失禁记“”，灌肠符号用灌肠符号用“E”E”表示，表示，1 12 2/E/E；尿量：记前一日的总量；尿量：记前一日的总量；出入量：记前一日的出
13、、入总量，分出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量；子为出量，分母为入量；体重：以体重：以KgKg计算填写，新入院应记，每周记计算填写，新入院应记，每周记录一次；录一次；血压：以血压：以mmHg(kPammHg(kPa) )计算填入，新入院病人计算填入，新入院病人记录，住院病人每周至少记录一次，一日内记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。压写在后面。其他：作为机动，根据病情需要进行填写；其他：作为机动，根据病情需要进行
14、填写；页码页码：用：用蓝钢笔蓝钢笔逐页填写。逐页填写。 二、医嘱单二、医嘱单医嘱：是医生根据病人病情的需要拟医嘱：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。是护士执行医嘱的依据。（一）医嘱的内容（一）医嘱的内容日期、时间、患者姓名、床号、护理常日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、规、护理级别护理级别、隔离种类、饮食、体位、隔离种类、饮食、体位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等，及医生、护士的签名。等，及医生、护士的签名
15、。药物应注明药名、浓度、剂量、药物应注明药名、浓度、剂量、用药途用药途径、时间径、时间（或次数）。（或次数）。手术治疗应注明手术名称、时间、麻醉手术治疗应注明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。种类、术前准备等。医院常用的外文缩写及中文意译医院常用的外文缩写及中文意译缩写缩写中中 文文 意意 译译缩写缩写中文意译中文意译缩写缩写 中文意译中文意译sossos需要时（限用需要时（限用一次）一次） bidbid每日二次每日二次idid皮内注射皮内注射prnprn必要时必要时tidtid每日三次每日三次H H皮下注射皮下注射StSt立刻立刻qidqid每日四次每日四次imim肌内注射肌内注射biw
16、biw每周二次每周二次q4hq4h每每4h4h一次一次 iv iv静脉注射静脉注射qnqn每晚一次每晚一次q6hq6h每每6h6h一次一次 ivgttivgtt静脉滴注静脉滴注qmqm每晨一次每晨一次am, AMam, AM上午上午acac饭前饭前hshs临睡前临睡前pm, PMpm, PM下午下午pcpc饭后饭后qodqod隔日一次隔日一次12n12n中午中午1212点点 popo口服口服qdqd每日一次每日一次12mn12mn午夜午夜1212点点 DCDC停止停止长期医嘱：长期医嘱：医嘱自开写之日起，有效医嘱自开写之日起，有效时间在时间在2424小时以上，至医生注明停止小时以上，至医生注明
17、停止后医嘱方才失效。后医嘱方才失效。临时医嘱：临时医嘱：有效时间在有效时间在2424小时小时内，应内，应在短时间内执行，一般只执行一次。在短时间内执行，一般只执行一次。（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类备用医嘱备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。和临时备用医嘱两种。 (1)(1)长期备用医嘱：长期备用医嘱：指有效时间在指有效时间在24h24h以上以上，必要时用，必要时用，两次执行之间有时间间隔两次执行之间有时间间隔，由医，由医生注明停止日期后方失效。如生注明停止日期后方失效。如prnprn。 (2)(2)临时备用医嘱：临时备用医嘱：指自医生开写医
18、嘱起指自医生开写医嘱起12h12h内有效内有效，必要时用，过期未执行则失效。如，必要时用，过期未执行则失效。如sossos。（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理1.1.处理原则：处理原则：先临时后长期先临时后长期 先急后缓先急后缓 ( (评价）评价） 先执行后转抄或转录先执行后转抄或转录 医嘱执行者和转抄者应即签全名及时间医嘱执行者和转抄者应即签全名及时间2 2、医嘱的处理方法、医嘱的处理方法1 1）长期医嘱的处理方法）长期医嘱的处理方法医医生生开开写写长长期期医医嘱嘱于于长长期期医医嘱嘱单单上上，注注明明日日期期和时间，并签上全名。和时间，并签上全名。护护士士将将长长期期医医嘱嘱单单上上的的医医
19、嘱嘱分分别别转转抄抄至至各各种种执执行行卡卡上上，转转抄抄时时须须注注明明执执行行的的具具体体时时间间并并签签全全名名。定定期期执执行行的的长长期期医医嘱嘱应应在在执执行行卡卡上上注注明明具具体的执行时间。体的执行时间。护护士士执执行行长长期期医医嘱嘱后后应应在在长长期期医医嘱嘱执执行行单单上上注注明执行的时间，并签全名。明执行的时间，并签全名。2)2)临时医嘱处理临时医嘱处理医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。注明执行
20、时间并签上全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。送到相应科室。 3)3)备用医嘱的处理备用医嘱的处理长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。单上，必须注明执行时间。护士每次执护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，签全名，以供下一班参考。以供下一班参考。临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱临时备用医嘱：由医生开写在临
21、时医嘱单上，单上，12h12h内有效。若过时未执行，则由内有效。若过时未执行，则由护士用护士用红笔红笔在该项医嘱栏内写在该项医嘱栏内写“未用未用”二字。二字。4)4)停止医嘱处理停止医嘱处理把相应执行单上的有关项目注销，同时把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间注明停止日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名间，最后在执行者栏内签全名5)5)重整医嘱处理：重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过凡长期医嘱单超过3 3张，或医嘱调张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。整项目较多时需重整医嘱。由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线由医
22、生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在，在红线下用红线下用红笔红笔写写“重整医嘱重整医嘱”，再将红线以上，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写并在其下用红笔写“术后医嘱术后医嘱”、“分娩医嘱分娩医嘱”、“转入医嘱转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，等，然后再开写新医嘱，红红线以上的医嘱自行
23、停止。线以上的医嘱自行停止。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。1.1.医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱；行口头医嘱；2.2.处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱；医嘱，再执行长期医嘱； 3.3.对有疑问的医嘱应查询清楚后执行；对有疑问的医嘱应查询清楚后执行；5.5.医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。对后签全名。（四）医嘱处理
24、注意事项（四）医嘱处理注意事项（四）医嘱处理注意事项（四）医嘱处理注意事项4.4.凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明；并在护士交班记录上注明；5.5.凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱, ,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用栏内用红笔红笔写写“取消取消”，并在医嘱后用，并在医嘱后用蓝钢笔签全名蓝钢笔签全名三、特别护理记录单危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。记录内容 患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出
25、入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等。 记录方法记录方法用用蓝钢笔蓝钢笔填写眉栏各项；填写眉栏各项；日间日间7 7时至时至1919时用时用蓝钢笔蓝钢笔记录，夜间记录，夜间1919时至次时至次晨晨7 7时用时用红钢笔红钢笔记录。记录。及时准确地记录患者的生命体征、出入量等。及时准确地记录患者的生命体征、出入量等。病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。治疗、护理措施以及效果，并签全名。12h12h或或24h24h就患者的总出入量、病情、治疗护理就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。做一次小结
26、或总结。12h12h小结用小结用蓝钢笔蓝钢笔书写，书写，24h24h总结用总结用红钢笔红钢笔书写。书写。患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。留档保存。四、病室（交班）报告四、病室（交班）报告由值班护士书写的书面交班报告。其内容由值班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化。为值班期间病室的情况及病人动态变化。（一）（一）交班内容交班内容1 1出院、转出、死亡患者出院、转出、死亡患者：说明离开时间，：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间。抢救时间及其
27、死亡时间。新入院或转入的病人：新入院或转入的病人：入科时间，病人主入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等。史，给予的治疗和护理措施及效果等。危重患者：危重患者：生命体征、神志、病情动态、生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。手术患者手术患者：准备手术准备手术的患者应写明术前的患者应写明术前准备和术前用药情况等。准备和术前用药情况等。当天手术当天手术患者患者需写明需写明麻醉种类，手术名称及过程麻醉种类，手术名称及过程，麻，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、
28、伤醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。口、引流、排尿及镇痛药使用情况。 （一）（一）交班内容交班内容2 2（一）（一）交班内容交班内容3 3产妇：产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。阴切口及恶露情况。老年、小儿和生活不能自理的病人：老年、小儿和生活不能自理的病人：生活生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。护理。（二）书写顺序填写栏目所列的各项填写栏目所列的各项 根据下列顺序，按床号先后书写根据下列顺序，按床号先后书写（1 1）先填写当日离开病区的患者）先填写当日离开病区的患
29、者：即出院、：即出院、转出转出( (注明转何院、何科注明转何院、何科) )、死亡、死亡( (注明原因注明原因与时间与时间) )。（2 2）再写进入病区的患者：）再写进入病区的患者：即新入院或转入即新入院或转入患者患者( (注明何科、何院转入注明何科、何院转入) )。（3 3）最后写本班重点患者：）最后写本班重点患者：即手术、分娩、即手术、分娩、重危及有异常情况的患者。重危及有异常情况的患者。（三）书写要求1应在经常巡视和了解病情的基础上书写；应在经常巡视和了解病情的基础上书写；书写内容应全面、真实、简明扼要、重点书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；突出；字迹清楚、不得随意涂改，日间用字迹
30、清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔蓝钢笔书写，夜间用书写，夜间用红钢笔红钢笔书写；书写；填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理；治疗和护理；对新入院、转入、手术、分娩病人，在对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下方分别用诊断的右下方分别用红笔红笔注明注明“新新”“”“转入转入”“”“手术手术”“”“分娩分娩”，危重病人危重病人做做红色标记红色标记“* *”或或“危危”；写完后注明页数并签名；写完后注明页数并签名；护士长应每班检查，符合质量后签全名。护士长应每班检查，符合质量后签全名。（三）书写要求2
