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1、昏迷患者的识别和处理昏迷患者的识别和处理 课件汇总：杨秋兰课件汇总：杨秋兰(怀柔教学医院怀柔教学医院)课件参与：高建明课件参与：高建明(大兴教学医院大兴教学医院) 胡卫民胡卫民(良乡教学医院良乡教学医院) 金爱春金爱春(潞河教学医院潞河教学医院) 李显庭李显庭(密云教学医院密云教学医院) 刘自新刘自新(平谷教学医院平谷教学医院)主要教学内容昏迷原因昏迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理4概概 述述昏昏 迷迷(coma)(coma) 意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，
2、表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态的一种病理状态的一种病理状态的一种病理状态一、昏迷原因一、昏迷原因脑功能失调脑功能失调 昏
3、昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变1 1、脑功能失调、脑功能失调1缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍7 颅内高压颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统 (CNS )炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病2、脑局灶病变 出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿4 二、临床表现二、临床表现
4、嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现 觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(2)(2)病情评估病情评估 格拉斯哥昏迷量表（GCS）是目前临床上最常用的一种判断昏迷方法。格拉斯哥昏迷量表 1.正常：15分2.轻度昏迷:1412分3.中度昏迷：119分4.重度昏迷：8分以下 其中47分者预后极差，3分及以下者，多不能生存。 1 1 首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等 2 2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼
5、吸道通畅，进行有效通气和维持循环持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 3 3 迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 四、诊断依据四、诊断依据正正正正 确确确确 诊诊诊诊 断断断断 病史及症状病史及症状病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 体格检查体格检查体格检查体格检查 一般检查一般检查一般检查一般检查 诊断依据（诊断依据（1 1）l现病史现病史 病前状态、发病形式、症状变化过程l既往史既往史 外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病 病史，有无冠心病史等。l个人史个人史 生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史l家族史家族史
6、 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者诊断依据（诊断依据（2 2） 体格检查体格检查1.体温 39度以上多为脑干、脑室出血及颅内感染2.呼吸 间歇式呼吸患者预后不良3.脉搏 强弱不等、快慢不均很可能是房颤所致脑 梗引起4.血压5.瞳孔不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（11.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正
7、常，可同时变大（5mm)或同时变小（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直诊断依据诊断依据（2） 皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮出汗湿度、皮疹、出血点及疹、出血点及外伤等外伤等一般检查一般检查 全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、
8、耳鼻漏等 1 1 血、尿常规、血气分析、血氨、血血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质电解质 2 2 脑脊液检查脑脊液检查 3 3 根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查 呕吐物检查：疑似为药物或毒物中毒时呕吐物检查：疑似为药物或毒物中毒时进行进行诊断依据（诊断依据（3） 4 4神经影像学检查：神经影像学检查：意识障碍原因较难确定，可急诊做头颅CT检查，但CT检查对早期脑梗死、脑干病变诊断价值不高。MRI检查对白质脑病、脑干病变或小梗死灶诊断价值很高。诊断依据（诊断依据（3）昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断 有脑膜刺激症状
9、、颅压升高，结合脑脊液判断伴随症状有助诊断伴随症状有助诊断 1.昏迷伴有肢体瘫痪、瞳孔不等大及病理反射阳性，多为脑血管疾病、颅内血肿等；2.昏迷伴有瞳孔缩小，见于有机磷中毒、脑干出血、巴比妥类药物及吗啡、海洛因等中毒；3.昏迷伴有瞳孔扩大，见于颅内高压、脑疝晚期或阿托品类中毒；4.昏迷伴有脑膜刺激征、高热者，见于流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎；5.昏迷伴有低血压、心律失常，多见于休克、内脏出血、心肌梗死等；6.昏迷伴有口腔异味，如糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味，尿毒症有尿味，肝昏迷有肝臭味，有机磷中毒为大蒜味，酒精中毒为酒味。均有助于病因诊断。昏迷的诊断昏迷的确定昏迷程度的确定神经系统检查神经电生理检
10、查语言反应运动反应疼痛反应EEGSEPBAEP临床判断病史检查体格检查影像检查实验室检查格拉斯哥评分起病形式 伴随症状环境、季节、基础病全身情况检查神经系统检查CTMRI生化血气毒物特殊化验诊断流程昏迷原因的确定鉴别诊断鉴别诊断（1）木木 僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征临床综合征常
11、见于癔症或受严重精神打击，常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常神经系统检查正常鉴别诊断鉴别诊断（2） 五、急诊处理急诊处理现场处理现场处理急诊处理急诊处理病因治疗 救治要点救治要点 1.保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物、异物或呕吐物，维持通气功能，必要时面罩给氧或气管插管给氧。2.开通静脉。有循环衰竭者，应补充血容量，酌情选用升压药，纠正酸中毒。3.病因明确者给予针对性处理。有颅内压增高者，及早用20%甘露醇250m1快速静脉点滴，或选用呋塞米（速尿）、地塞米松等。惊厥抽搐者选用苯巴比妥、地西泮肌肉注射等。高热者物理降温。 一定要
12、一定要遵循遵循“先救命、后辨病先救命、后辨病”的急救的急救原则。原则。现场处理（现场处理（1 1）平卧位，双足稍抬高平卧位，双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压心律失常与低血压复苏后立即入院治疗复苏后立即入院治疗药源性晕厥：停药，给予拮抗剂药源性晕厥：停药，给予拮抗剂现现 场场处处理理低血容量：立即补充血容量低血容量：立即补充血容量低血糖：静脉注射葡萄糖低血糖：静脉注射葡萄糖对症治疗对症治疗针针 灸灸现现现现场场场场处处处处理理理理 吸氧吸氧现场处理（现场处理（2 2）院内处置院内处置病因治疗病因治疗 抢救昏迷患者要抓住疾病的本质，分秒抢救昏迷患者要抓住疾病的本质
13、，分秒必争，既要考虑常见病也要考虑少见病，必争，既要考虑常见病也要考虑少见病，在取得全面病史、正确诊断的同时迅速完在取得全面病史、正确诊断的同时迅速完成对患者的早期处理，以防止有害因素继成对患者的早期处理，以防止有害因素继续危及生命。续危及生命。 常见病因及治疗原则常见病因及治疗原则急性脑血管意外昏迷：在做颅脑急性脑血管意外昏迷：在做颅脑CT检查的检查的同时，立即给予甘露醇以减低颅内压进行同时，立即给予甘露醇以减低颅内压进行脱水治疗，并应用脑保护剂；脱水治疗，并应用脑保护剂；药物中毒昏迷：给予彻底洗胃并进行导泻药物中毒昏迷：给予彻底洗胃并进行导泻治疗，以及应用特效解毒药；治疗，以及应用特效解毒
14、药；一氧化碳中毒昏迷：迅速开窗通风，静脉一氧化碳中毒昏迷：迅速开窗通风，静脉注射改善新陈代谢同时应及时控制脑水肿；注射改善新陈代谢同时应及时控制脑水肿；肺性脑病昏迷：给予抗感染、纠正酸碱失肺性脑病昏迷：给予抗感染、纠正酸碱失衡同时呼吸机辅助呼吸等治疗；衡同时呼吸机辅助呼吸等治疗；酮症酸中毒者：先以小剂量胰岛素静脉滴注同时酮症酸中毒者：先以小剂量胰岛素静脉滴注同时纠正脱水；纠正脱水；酒精中度患者：给予催吐或洗胃，同时应用纳洛酒精中度患者：给予催吐或洗胃，同时应用纳洛酮；酮；中暑中暑: 应用物理降温，输液纠正循环衰竭；应用物理降温，输液纠正循环衰竭；肝昏迷：立即给予弱醋酸保留灌肠，同时静脉给肝昏迷
15、：立即给予弱醋酸保留灌肠，同时静脉给予降低血氨药物予降低血氨药物心源性昏迷：急查心电图，根据心电图情况给予心源性昏迷：急查心电图，根据心电图情况给予改善心功能和心脏供血，改善心功能和心脏供血，度房室传导阻滞者，度房室传导阻滞者，应安装临时起搏器；若患者心律失常难以纠正，应安装临时起搏器；若患者心律失常难以纠正，在药物纠正心律失常的同时，给予同步直流电复在药物纠正心律失常的同时，给予同步直流电复律治疗。律治疗。院内处置院内处置并发症治疗并发症治疗其他治疗其他治疗转诊转诊转诊指证转诊指证 1、突发一侧肢体瘫痪或昏迷，可伴有头痛呕吐，、突发一侧肢体瘫痪或昏迷，可伴有头痛呕吐，吐词不清，复视，眩晕，平
16、衡失调，怀疑突发脑吐词不清，复视，眩晕，平衡失调，怀疑突发脑血管疾病者；血管疾病者； 2、药物或有毒食物摄入史；、药物或有毒食物摄入史； 3、有肝硬化病史，轻度性格改变和行为失常，吐、有肝硬化病史，轻度性格改变和行为失常，吐词不清且缓慢，甚至出现意识错乱，睡眠障碍，词不清且缓慢，甚至出现意识错乱，睡眠障碍，定向力和理解力均减退，神经体征明显，如腱反定向力和理解力均减退，神经体征明显，如腱反射亢进、肌张力增高、射亢进、肌张力增高、Babiski征阳性，确诊或怀征阳性，确诊或怀疑肝性脑病者；疑肝性脑病者；4、其他严重意识障碍情况无法处置或诊断、其他严重意识障碍情况无法处置或诊断转送注意事项转送注意
17、事项注意监测生命体征开放静脉通道确保气道畅通院内处理原则院内处理原则 所有的患者都进行手指血糖检测所有的患者都进行手指血糖检测保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅, 必要时气管切开、气管插管必要时气管切开、气管插管运用监护仪密切观察生命体征运用监护仪密切观察生命体征若是脑出血若是脑出血30（10）ml，可通过外科干预，可通过外科干预, 并适时进行手术治疗。并适时进行手术治疗。定期测定血气分析、血糖、肝、肾功能和电解定期测定血气分析、血糖、肝、肾功能和电解质，并随时调整治疗质，并随时调整治疗弥漫性脑病患者适于内科治疗：如弥漫性脑病患者适于内科治疗：如CO中毒中毒需及时氧疗需及时氧疗;食物中毒患者要尽快彻
18、底洗胃食物中毒患者要尽快彻底洗胃,包括心肺复苏后或者需要机械通气辅助或包括心肺复苏后或者需要机械通气辅助或控制呼吸的患者控制呼吸的患者预防治疗感染预防治疗感染 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡, 确保能量供应。确保能量供应。注意心脑肾重要器官功能的保护。注意心脑肾重要器官功能的保护。病历回顾病历回顾 陈xx、55岁、女性、因“突发意识障碍2小时伴左侧肢体无力1小时”来诊 现病史：晨起后觉头昏、出虚汗、全身乏力，于2h前渐出现意识障碍，但可唤醒， 约1h后渐出现左侧肢体无力。急送我院。 既往：有高血压、冠心病、糖尿病史 诊疗流程： 入抢救室，吸氧、心电监护，EKG、建立静脉通道。
19、行头CT、血、尿、便常规，血生化及凝血系统检查。 查体：昏睡，强刺激可醒， Glasgow评分11分、配合欠佳，双瞳孔等大、光反射好，左上下肢刺激不动，右上下肢可动，腱反射低，左足蹠反性中性。心率90次/分、律齐、呼吸20次/分。 颈动脉超声示：右颈内动脉狭窄60%。 第一印象：急性脑血管病 缺血？出血？十分钟后头CT示正常 第二印象：急性脑血管病？脑梗死？ 处理：予20%甘露醇125ml静点，扩容、活血等药物治疗。且准备溶栓治疗。病历回顾病历回顾 30分钟后各项实验室检验结果回报，示三大常规、电解质、肝肾功能、PT、APTT、FIB均正常，但血糖1.5mmol/L 第三印象：低血糖昏迷 脑梗死？ 处理：予以50%葡萄糖30ml静推，10分钟后神志恢复，约30分钟肌力恢复正常。 最终诊断：低血糖昏迷合并脑功能障碍小小 结结1.掌握昏迷的病情评估；昏迷患者的现场急掌握昏迷的病情评估；昏迷患者的现场急救和转运原则及急诊处理流程。救和转运原则及急诊处理流程。 2.熟悉昏迷患者的常见病因。熟悉昏迷患者的常见病因。 3.了解昏迷患者的鉴别诊断、辅助检查。了解昏迷患者的鉴别诊断、辅助检查。
