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1、儿童医院院感监测儿童医院院感监测 实验室现状实验室现状首都儿科研究所附属儿童医院首都儿科研究所附属儿童医院检验科检验科 王洛平王洛平医院感染实验室职责医院感染实验室职责 实验室作用实验室作用实验室作用实验室作用 细菌耐药监测细菌耐药监测细菌耐药监测细菌耐药监测 肺支等感染检测肺支等感染检测肺支等感染检测肺支等感染检测 信息通报信息通报信息通报信息通报存在问题存在问题存在问题存在问题 第第1部分部分 实验室作用室作用 实验室作用实验室作用v 实验室是医院感染科组织机构管理中的重要组成部门实验室是医院感染科组织机构管理中的重要组成部门v 保证充足的工作经费保证充足的工作经费v 以表格形式规定每月工
2、作内容以表格形式规定每月工作内容, 便于实验室人员执行便于实验室人员执行v 管理者一起讨论监测内容与要求管理者一起讨论监测内容与要求, 制订监测执行标准制订监测执行标准v 制订院感突发事件中的实验室工作流程制订院感突发事件中的实验室工作流程实验室作用实验室作用院感科院感科院感科院感科实验室实验室实验室实验室CDCCDC医院感染管理医院感染管理医院感染管理医院感染管理委员会委员会委员会委员会实验室在组织管理结构的位置实验室在组织管理结构的位置 第第2部分部分 细菌耐菌耐药监测细菌耐药监测细菌耐药监测v承担医院感染细菌病原体检测与监测承担医院感染细菌病原体检测与监测v细菌监测结果以报告形式反馈院感
3、科或临床科室细菌监测结果以报告形式反馈院感科或临床科室v动态监测院内耐药菌的演变趋势动态监测院内耐药菌的演变趋势v动态监测发生在院内的细菌感染情况动态监测发生在院内的细菌感染情况医院感染散发的流行基线医院感染散发的流行基线-更好了解暴发情况更好了解暴发情况 细菌耐药监测细菌耐药监测条件致病菌多条件致病菌多用药谱窄用药谱窄高耐菌多高耐菌多易暴发易暴发结果后滞结果后滞儿科需要关注的儿科需要关注的耐药菌耐药菌关注理由关注理由国际细菌学会要求定期监测的耐药菌国际细菌学会要求定期监测的耐药菌A A流行菌株流行菌株B B亚流行菌株亚流行菌株C C毒株毒株细菌耐药监测细菌耐药监测MRSA ESBLsMRCN
4、S PRP其他其他VRE流行菌株流行菌株细菌耐药监测细菌耐药监测v耐甲氧西林或苯唑西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林或苯唑西林金黄色葡萄球菌（MRSA）v耐甲氧西林或苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林或苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）v耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 （PRP）v耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 （VRE）v耐头孢菌素大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌耐头孢菌素大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌（ESBLs）细菌耐药监测细菌耐药监测1234GRSA即耐万即耐万古霉素古霉素葡萄球葡萄球菌菌耐头孢耐头孢菌素阴菌素阴沟肠杆沟肠杆菌菌耐头孢耐头孢菌素不菌素不动杆菌动杆菌属属耐头孢耐头孢菌素假菌素
5、假单胞菌单胞菌属属亚流行菌株细菌耐药监测细菌耐药监测传染性极强的菌毒株：传染性极强的菌毒株： 霍乱弧菌（霍乱弧菌（O2） 结核杆菌（结核杆菌（TB） 伤寒沙门菌伤寒沙门菌细菌耐药监测细菌耐药监测实例实例1 04/05/06年度医院常规监测年度医院常规监测耐药性变迁耐药性变迁v_vv _ _年度检出率年度检出率年度检出率年度检出率_ _（%）_vv v 菌名菌名 04 05 06 09.1-6 _vMRSA 3.2 7.1 10.4 vMRCNS 77.88 98.2 96.2 83.7vPRP 0 1.8vVRE 0 0 2.4vGRSA 0.9 0.64 vESBLs v 大肠大肠 40.8
6、 53.7 70.3v 肺克肺克 36.8 47.8 63.1v_细菌耐药监测细菌耐药监测实例实例2 04年度发现年度发现1株株耐万古霉素耐万古霉素耳葡萄球菌耳葡萄球菌(GRSA) 05年度发现年度发现1株耐氨苄西林肺炎链球菌株耐氨苄西林肺炎链球菌(PRP) 发现发现2株耐万古霉素头部葡萄球菌株耐万古霉素头部葡萄球菌(GRSA) 06年度发现年度发现1株耐万古霉素屎肠球菌株耐万古霉素屎肠球菌(VRE) 细菌耐药监测细菌耐药监测 建立耐药菌预警制度建立耐药菌预警制度 国外学者提出如若一家医院内有国外学者提出如若一家医院内有70% ESBLs阳性菌检出，建议暂停头孢类药物阳性菌检出，建议暂停头孢类
7、药物, 更换药品。更换药品。 01年起我院耐头孢菌素大肠埃希菌与肺炎年起我院耐头孢菌素大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌（克雷伯菌（ESBLs）检出列入常规工作。该类菌）检出列入常规工作。该类菌株体外药敏试验可出现头孢类和单酰胺类的假敏株体外药敏试验可出现头孢类和单酰胺类的假敏感结果，用感结果，用R*表示，头孢类药物视为耐药。表示，头孢类药物视为耐药。细菌耐药监测细菌耐药监测细菌耐药监测细菌耐药监测儿科抗菌药物的使用严竣形势儿科抗菌药物的使用严竣形势v例如某医院住院部抗菌药物使用率分别是例如某医院住院部抗菌药物使用率分别是 88.8%与与86.1%v头孢三代与头孢二代占其中头孢三代与头孢二代占其中78%
8、与与75% 某季度某季度头孢三代使用支数超过头孢二代头孢三代使用支数超过头孢二代多重耐药菌监测与病例管理多重耐药菌监测与病例管理-床头红带床头红带v细菌耐药性的产生是细菌基因突变积累的结果。细菌耐药性的产生是细菌基因突变积累的结果。抗菌药物压力起筛选耐药优势菌的作用，是细菌抗菌药物压力起筛选耐药优势菌的作用，是细菌耐药性发生的主要源动力。耐药性发生的主要源动力。v随着抗菌药物、免疫抑制剂的应用和有创技术的随着抗菌药物、免疫抑制剂的应用和有创技术的开展，细菌的耐药性不断增强，普遍呈现出高度开展，细菌的耐药性不断增强，普遍呈现出高度耐药、多重耐药的态势。例如耐药、多重耐药的态势。例如MRSA、MR
9、CNS、GRSA 、ESBLs均属于此类菌。均属于此类菌。细菌耐药监测细菌耐药监测肠球菌属纯培养肠球菌属纯培养结果占便标本检结果占便标本检出条件致病菌的出条件致病菌的56.7%广泛使用广泛使用抗菌药物抗菌药物ESBLs菌株中菌株中34.3%来自便标本来自便标本ESBLs阳检率明阳检率明显高于其他标本显高于其他标本说明它有可能是造说明它有可能是造成医源性腹泻原因成医源性腹泻原因之一之一细菌耐药监测细菌耐药监测实例实例3 5943份儿童血培养标本中有临床意义的病原菌份儿童血培养标本中有临床意义的病原菌-细菌名称 株数 构成比（%） 凝固酶阴性葡萄球菌 497 76.9 肠球菌 38 5.9 大肠埃
10、希菌 23 3.5 肺炎链球菌 13 2.0 金黄色葡萄球菌 12 1.8 铜绿假单胞菌 10 1.5 沙门氏菌 7 1.1 产单核李斯特氏菌 6 0.9 B群无乳链球菌 5 0.8 其他肠杆菌科菌 14 2.2 其他链球菌 5 0.8 不动杆菌属 3 0.5 其他非发酵革兰阴性杆菌 2 0.3 鲍特菌 1 0.2 其他 10 1.5 合计 646 100.0细菌感染监测细菌感染监测如何提高血培养可靠性与阳检率如何提高血培养可靠性与阳检率其他部位其他部位凝固酶阴性葡萄球菌检出情况凝固酶阴性葡萄球菌检出情况 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 121 202（血培养）（血培养） 导管尖端导管尖端 1 肺泡
11、灌洗液肺泡灌洗液 2 中段尿中段尿 6 脓液脓液 4 脐分泌物脐分泌物 3 眼分泌物眼分泌物 9 痰痰 91 咽拭子咽拭子 5 - 人葡萄球菌人葡萄球菌 5 180（血培养）（血培养） 骨髓骨髓 1 痰痰 4 血培养MRCNS细菌可靠性？提高血培养可靠性与阳检率提高血培养可靠性与阳检率最新进展最新进展 实例实例4 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 08年年12月，希腊学者指出鲍曼不动杆菌月，希腊学者指出鲍曼不动杆菌(gen sp2)已已成为院感重要获得性致病菌成为院感重要获得性致病菌,多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB) 是目前感染控制的重点是目前感染控制的重点, 院感致死率院感致死
12、率7.8-23%, ICU则则10-43%. 抗菌治疗以碳青霉烯类抗菌治疗以碳青霉烯类(硫霉素、亚胺培南、帕尼培南、硫霉素、亚胺培南、帕尼培南、美罗培南美罗培南）为主）为主. 09年年1月，月， Mends学者学者(USA)对对06年年-07年亚太地区年亚太地区10个国家个国家41个医疗中心个医疗中心544株不动杆菌监测株不动杆菌监测, 其酶编码基因其酶编码基因分析发现不动杆菌分析发现不动杆菌OXA-23,-24/40和和-58型碳青霉烯酶已型碳青霉烯酶已出现出现,并广泛院内传播并广泛院内传播, 表现为高耐表现为高耐/多耐特点多耐特点. 此类结果无法用常规检测方法进行鉴定此类结果无法用常规检测
13、方法进行鉴定.2009年年1-6月月我院痰标本检出多重耐药鲍曼不动杆菌我院痰标本检出多重耐药鲍曼不动杆菌2株（耐株（耐亚胺培南亚胺培南）占全部株占全部株9.52%细菌耐药监测细菌耐药监测真菌感染真菌感染新问题：新问题： 移植技术发展、免疫抑制药大量使用以及病移植技术发展、免疫抑制药大量使用以及病房集中式供暖（供冷）。房集中式供暖（供冷）。 开展此项监测开展此项监测2年，检出白念菌年，检出白念菌5株，克柔菌株，克柔菌2株，阳检率株，阳检率2.53%。 第第3部分部分 其他感染其他感染监测其他感染监测其他感染监测乙型肝炎乙型肝炎肺炎肺炎支原体支原体其他其他(梅毒螺旋体梅毒螺旋体/HIV)ABC肺支
14、感染监测肺支感染监测 肺炎支原体（肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）已成为儿童下呼吸道感染的主要病原体之一，肺炎）已成为儿童下呼吸道感染的主要病原体之一，肺炎支原体引起的主要疾病有原发性非典型肺炎（细支气管炎、支原体引起的主要疾病有原发性非典型肺炎（细支气管炎、支气管周围间质性肺炎）、咽炎和支气管炎等。支气管周围间质性肺炎）、咽炎和支气管炎等。 * 肺支抗体血清阳检率肺支抗体血清阳检率37.15%(1031/2775, 院内标院内标 本占本占95.2%)，阳检率高于细菌学。，阳检率高于细菌学。 08年秋季曾出现年秋季曾出现MP耐阿奇霉素的现象耐阿奇霉素的现象, 对红
15、霉素敏感。对红霉素敏感。 乙型肝炎感染监测乙型肝炎感染监测39033903份标本儿童乙肝血清标志物份标本儿童乙肝血清标志物1010种模式（种模式（03-05,ELISA03-05,ELISA） 标志物模式标志物模式 份数份数 构成比（构成比（% %）-vHBsAb（+） 2733 70.08v五项全（五项全（） 949 24.33vHBsAg（+）HBeAg（+）HBcAb（+） 116 2.97vHBsAg（+）HBeAb（+）HBcAb（+） 48 1.23vHBsAb（+）HBeAb（+）HBcAb（+） 24 0.62vHBsAb（+）HBcAb（+） 19 0.49vHBeAb（+）
16、HBcAb（+） 4 0.10 vHBsAg（+）HBcAb（+） 4 0.10vHBsAg (+) 3 0.08vHBcAb (+) 3 0.08v-vHBsAg (+)标本标本5.45%乙型肝炎感染监测乙型肝炎感染监测3267份份标本儿童乙肝血清标志物标本儿童乙肝血清标志物1313种模式种模式(07-08,CMIA)(07-08,CMIA) 标志物模式标志物模式 份数份数 构成比（构成比（% %）-v抗抗HBs（+） 1907 58.3v五项全（五项全（） 990 30.30v抗抗HBs（+）抗）抗HBe（+）抗）抗HBc（+） 161 4.93v抗抗HBs（+）抗）抗HBc（+） 150
17、 4.59 vHBsAg（+）HBeAg（+）抗）抗HBc（+） 25 0.77 v抗抗HBc（+） 16 0.49v抗抗HBe（+）抗）抗HBc（+） 8 0.25vHBsAg（+）抗）抗HBe（+）抗）抗HBc（+） 2 0.06vHBsAg（+）HBeAg（+） 3 0.09vHBeAg（+）抗）抗HBc（+） 2 0.06vHBsAg（+）抗）抗HBs（+）HBeAg（+）抗）抗HBc（+) 1 0.03v抗抗HBs（+）HBeAg（+）抗）抗HBc（+） 1 0.03v抗抗HBe（+） 1 0.03v_vHBsAg（+）标本）标本0.97% 第第4部分部分 信息交流信息交流监测任务与
18、信息交流监测任务与信息交流实时监测实时监测医院感染控制目标与决策医院感染控制目标与决策细菌细菌病毒病毒其他其他用药用药预防预防控制控制监测任务与信息交流监测任务与信息交流上报医院感染控制委员会与医感科、医务科沟通与院感科、药剂科沟通与院感科沟通病区院感暴发病区院感暴发(3例例)罕见细菌出现罕见细菌出现耐药菌株集中出现耐药菌株集中出现日常细菌监测工作日常细菌监测工作监测任务与信息交流监测任务与信息交流1经常性沟通经常性沟通2同行交流学习同行交流学习3消灭初期隐患消灭初期隐患肩负责任与信息交流肩负责任与信息交流1新医院大楼建立新医院大楼建立建筑学建筑学2全民认知院感严峻全民认知院感严峻SARS3医院感染事件透明医院感染事件透明岗位追责岗位追责4多重耐药菌多重耐药菌新问题等待新问题等待2000200320082009加强沟通与信息交流加强沟通与信息交流院感工作任重道远院感工作任重道远231.儿童医院儿童医院 高陪住率高陪住率.儿童医院儿童医院高探视率高探视率抗菌药物抗菌药物高使用率高使用率结束语结束语院感预防、诊断与控制工作提供科学依据院感预防、诊断与控制工作提供科学依据实验室功能实验室功能常规无菌常规无菌常规无菌常规无菌监测监测监测监测应急处理应急处理应急处理应急处理耐菌菌耐菌菌耐菌菌耐菌菌监测监测监测监测信息通报信息通报信息通报信息通报
