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1、根本原因分析進行步驟PSI王博彥2006/05/132006/05/131a根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)n為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等n以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用n醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件2a行為模式與犯錯理論3a進行RCA的好處n改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。n協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點，並採取正確的行動。n藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範
2、，預防未來不良事件的發生。n分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建構完整的資料庫。4a進行RCA的主要目標是要發掘n發生什麼事?n事情為什麼會進行到此地步?n如何可預防再發生類似事件?5a進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估準則SAC 結果 死亡極重度傷害重度傷害 中度傷害無傷害或輕度傷害頻率數週11 2 3 3一年數次112 3 41-2年一次12 2 34 2-5年一次12 3 44 5年以上2 3 3 44 6a嚴重度評估準則SAC-結果表格-1臨床結果嚴重重度中度輕度輕微病人因非疾病因素死亡或有病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：以下之狀況
3、：1. 1. 手術部位或病人手術部位或病人身份錯誤身份錯誤2. 2. 院院內內自殺自殺3. 3. 器物或物料留置器物或物料留置體體內內需手術移除需手術移除4. 4. 血管血管內內氣栓塞致氣栓塞致死或導致嚴重神死或導致嚴重神經學後遺症經學後遺症5. 5. 輸血相關之溶血輸血相關之溶血反應反應6. 6. 藥物錯誤致死藥物錯誤致死7. 7. 產產婦致死或因生婦致死或因生產產所致之嚴重後所致之嚴重後遺症遺症8. 8. 新生兒遺失或抱新生兒遺失或抱錯嬰兒錯嬰兒9. 9. 現行法律所規定現行法律所規定須報告之事項須報告之事項病人因非疾病病人因非疾病因素造成永久因素造成永久性功能喪失，性功能喪失，或有以下情
4、或有以下情況：況：1. 1. 因醫療意外因醫療意外致容貌毀損致容貌毀損2. 2. 心智障礙病心智障礙病人走失人走失3. 3. 對病人或醫對病人或醫院員工發生院員工發生身體或語言身體或語言恐嚇或威脅恐嚇或威脅事件事件病人因非疾病病人因非疾病因素造成永久因素造成永久性功能障礙，性功能障礙，或有以下情或有以下情況：況：1. 1. 因醫療意外因醫療意外事件造成住事件造成住院時間延長院時間延長2. 2. 因醫療意外因醫療意外事件需後續事件需後續之手術處置之手術處置病人因非疾病病人因非疾病因素導致醫療因素導致醫療照護之增加，照護之增加，包括以下情包括以下情況：況：1. 1. 再評估或診再評估或診斷斷2.
5、2. 額外的醫療額外的醫療處置處置3. 3.轉至其他醫轉至其他醫療機構療機構病人雖發生意病人雖發生意外事件，但是外事件，但是未造成任何傷未造成任何傷害也無需額外害也無需額外的醫療照護的醫療照護7a嚴重度評估準則SAC-結果表格-2醫院結果嚴重嚴重重度重度中度中度輕度輕度輕微輕微員員工工1. 1. 因意外導致因意外導致員工死亡員工死亡2. 2. 員工自殺員工自殺3. 3. 三名以上員三名以上員工住院工住院1. 1. 因意外導致員工因意外導致員工永久性傷害永久性傷害2. 2. 二名員工住院二名員工住院3. 3. 三名以上員工因三名以上員工因病需停止工作病需停止工作1. 1. 因意外導致員因意外導致
6、員工需額外醫療工需額外醫療處置或暫時無處置或暫時無法工作法工作2. 2. 二名員工因意二名員工因意外無法工作外無法工作1. 1. 只需緊急處只需緊急處置，無其他置，無其他後遺症或影後遺症或影響響未造成任何未造成任何傷害傷害訪訪客客1. 1. 訪客死亡訪客死亡2. 2. 三名以上訪三名以上訪客住院客住院1. 1. 二名訪客住院二名訪客住院1. 1. 二名訪客需額二名訪客需額外醫療處置，外醫療處置，但不需住院但不需住院僅需評估，無僅需評估，無須額外醫療處須額外醫療處置置不需任何評不需任何評估或處置估或處置服服務務服務作業完全服務作業完全終止終止主要之服務作業停主要之服務作業停止，如開刀房停止止，如
7、開刀房停止作業、門診停診等作業、門診停診等部份服務不完全部份服務不完全服務效率降低服務效率降低服務未受影服務未受影響響8a嚴重度評估準則SAC-結果表格-3醫院結果嚴重嚴重重度重度中度中度輕度輕度輕微輕微財財務務因意外導致之因意外導致之財務損失估計財務損失估計超過超過100100萬萬因意外導致之財務因意外導致之財務損失估計在數十萬損失估計在數十萬因意外導致之因意外導致之財務損失在數財務損失在數萬元以上萬元以上財務損失在萬財務損失在萬元以下元以下無財務損失無財務損失環環境境1. 1. 有毒物質外有毒物質外洩導致中毒洩導致中毒事件事件2. 2. 火警需撤離火警需撤離1. 1. 有毒物質外洩，有毒物
8、質外洩，但未發生中毒事但未發生中毒事件件2. 2. 火警需外部支援火警需外部支援1. 1. 非毒性物質外非毒性物質外洩，需外部協洩，需外部協助助2. 2. 火警初期即已火警初期即已控制控制1. 1. 非毒性物質非毒性物質外洩，不需外洩，不需外部協助外部協助9a第四階段發展改善行動 (Develop an action plan )進行階段第三階段根本原因的確認 問為什麼/如何引起第二階段 尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設備等因子分析因應的時效第一階段組RCA小組定義要解決的問題資料收集10a第一階段：進行RCA前的準備步驟一:組織一個小組(Organize a team相關流程
9、之一線工作人員審慎考量是否納入與事件最直接的關係人最好不超過十人,必要時可多加開放成員的特質具批判性觀點，並有優秀的分析技巧Facilitator: RCA運作的主要負責人Team leader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作11a第一階段：進行RCA前的準備步驟二：情境簡述 n幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦n好的定義問題是要呈現做錯了什麼事及造成的結果，而不是直接放在為什麼會發生。 12a第一階段：進行RCA前的準備步驟三：事件相關資訊收集作為之後分析的佐證。事件相關資訊最好是能盡快收集，以免重要的細節隨著時間就淡忘了。 資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文
10、件證明三大局部 13a必須收集哪些資料方法流程方法流程方法流程方法流程記錄記錄人員人員設備設備設備設備地點地點14a如何讓事實重現RCA地圖工具TabularTimeline時序法Cause & Effect要因圖Time/Person Grids人事表格Narrative Chronology記事法15a要因圖16a記事法n潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望n入境US,等候移植三年,動員多方愛心n2/6某一大人的器捐個案出來,幾經輾轉,最後找上潔西卡,經手的所有相關人員後來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型n2/7-移植手術直到最後才發現她的血型為型，捐
11、贈者為型n2/22-二週後潔西卡病逝17a時序法18a第二階段：找出近端原因步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生始末包括人、時、地、如何發生，並確認事件發生的順序先後。 可藉由畫出時間線及流程圖，來確認事件發生的順序先後，協助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。 19a第二階段：找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人照護程 序及比對執行過程是否符合規範,醫院也許有制訂執行與此事件相關照護技術的作業流程。需評估1當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎？2當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎？藉此確認操作程序有無問題。 20a如何找到問題所在RCA問題確認工具Brainwriting
12、Brainstorming Change analysis差異分析 Nominal group無記名團體法 21a近端原因近端原因(Proximate cause)(Proximate cause)與與根本原因根本原因(Root cause)(Root cause)之差異之差異近端直接原因指造成事件中較明顯或較易聯想到最接近的原因。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統的問題。22a第二階段：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因 近端原因可分為幾類，如下：n人為因子n設備因子n可控制及不可控制之外在環境因子n有無其他因子直接影響結果23a第二階段：找出近端
13、原因步驟七：再再收集資料以佐證近端原因 n可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況，指標也可作為未來評值改善行動介入後的成效。 n由資料中找出的指標，需具備：n穩定性：資料可持續收集，不會中斷。n可量測性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。n可靠性：可精確完整的識別事件。n對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合目標 24a第二階段：找出近端原因步驟八：針對近端原因做即時的介入措施即使是在分析過程未完成，假设已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。 25aPro:未及時安排回診Check: CR班表人力配置Pro:醫師未及時訪視病人Check:
14、門診預約系統病人初診病歷門診追蹤流程羅太太至醫院回診報到，櫃臺人員告知電腦顯示與醫師預約最快的日期是7/12。在向羅氏夫婦說明後，便幫羅太太約7/12看診。6/18於產房，護士J分身乏術，只得將病人交給另一名護士B。羅先生想找醫師，人員告知醫師有空會過來看。護士B為羅太太作完身體評估後，請新來的產科護士P幫病人打靜脈輸液。護士P過了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現象，護士B接手。此時宮縮圖仍顯示為平線。羅太太有宮縮現象。CR 剛結束今天的第4台刀，護士B請CR去看看羅太太，並告知胎兒有心跳減速現象。此時同時亦有其他床病人有問題需請CR處理，CR告知護士B自己已24小時未休息，分身乏術，
15、請他找醫學生處理，護士B對此有些意見，但CR表示太忙了，故仍由醫學生診視。7/718:007/720:50羅太太因背部疼痛入院，櫃臺人員請其先至候診區等候並填寫資料表格。羅太太至A醫師產科門診看診，羅氏夫婦是外國人，在英文溝通上有些許障礙。超音波顯示羅太太比很緊張，醫師請羅太太一週後回診。6/237/720:23病人紀錄39週，但超音波顯示為42週，見紅，但子宮頸緊閉，且胎兒頭位高，子宮收縮不正常。護士J將羅太太移至產房。7/721:307/722:30範例26a第三階段：確認根本原因 步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類n人力資源系統n資訊管理系統n環境設備管理系統n組織領導及溝通系統n其
16、他27a如何尋找近端原因與根本原因RCA工具RCA ToolsFive Whys TechniqueFive Whys Technique問題樹問題樹Brainstorming/BrainwBrainstorming/Brainwriting & NGTriting & NGTRun ChartsRun Charts推移圖推移圖Fishbone Fishbone D Diagramsiagrams魚骨圖魚骨圖28a第三階段：確認根本原因步驟十：從系統因子中篩選出根本原因篩選標準：可問以一下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，問題還會發生嗎？假设原因被矯正或排除，此問題還會因相同
17、因子而再發生？原因矯正或排除後還會導致類似事件發生？ 答否者為根本原因，答是者為近端原因。 (JCAHO, 2003)29a確認根本原因之秘訣n能清楚看出與錯誤的因果關係n儘量不要用負面的字眼,而是客觀地描述n人為的因素應可再進一步追溯原因n流程的差異亦可再進一步追溯原因n流程執行的失敗,可進一步探討是否原來的設計造成的結果(VHA Handbook 1050.1, Jan. 2002)30a異常事件決策樹異常事件決策樹(IDT)(IDT)IDT是根據流程圖,公平且一致的檢視相關的個人，把焦點集中於組織系統而非指責個人，其中包含四個tests:1. The deliberate test是指此
18、傷害是否為蓄意造成2. The incapacity test是否因個人健康或其他原因而造成病人傷害3. The foresight test是否違反平安規範或標準作業規範而造成錯誤4. The substitution test換成另個人是否會犯同樣的錯誤.31a32a確認根本原因步驟十一：確認根本原因間的關係防止只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度相當的事件發生。 33a未及時安排回診人員:判斷未以病人平安為優先、缺乏相關教育訓練資訊:未有以病人平安為核心之資訊溝通設備:電腦預約門診系統彈性缺乏RCA尋因示範34aRCA尋因示範未及時安排回診櫃臺人員掛號未能
19、依病人情況調整櫃臺人員掛號未以病人平安為考量醫院未提供給所有人員以病人平安為主之服務教育訓練缺乏蒐集資料門診預約系統、門診追蹤流程醫院病人平安教育訓練資料Why?Why?Why?Why?掛號規範、有無提供病人平安教育訓練掛號規範無相關規定掛號規範未以病人平安為考量掛號規範不完善、掛號系統彈性缺乏35a團隊及社交因素工作狀況因素病人因素個人因素溝通因素工作因素教育訓練因素要因分析圖魚骨圖問題36aO Organize a team that knows the process.rganize a team that knows the process.Clarify current knowle
20、dge of the process.nderstand causes of process variation .nderstand causes of process variation .U US Select the process improvement.elect the process improvement.F Find a process to improve.ind a process to improve.( (尋找可改善的流程尋找可改善的流程) )( (組織一個了解該流程的團隊組織一個了解該流程的團隊) )( (闡明對該流程的認知闡明對該流程的認知) )( (了解該流程
21、了解該流程產產生變數的原因生變數的原因) )( (選擇改善流程選擇改善流程) )第四階段：設計及執行行動計畫37aP Plan the improvement and continued data collection.lan the improvement and continued data collection.D Do the improvement, data collection and analysis.o the improvement, data collection and analysis.C Check the results and lessons learned f
22、rom the team effort.heck the results and lessons learned from the team effort.A Act to hold the gain and to continue to improve the processct to hold the gain and to continue to improve the process. .擬訂改善計畫並進行持續性的資料收集擬訂改善計畫並進行持續性的資料收集進行改善，繼續資料收集及分析進行改善，繼續資料收集及分析檢檢查查成果及由團隊中學習成果及由團隊中學習建立措施以保持好的局部，並繼續做
23、流程改善建立措施以保持好的局部，並繼續做流程改善第四階段：設計及執行行動計畫38aRCA 之應用單一事件RCA案例39a警訊事件開刀房發生手術部位錯誤事件單一事件RCA案例40aRCA前準備n小組成員小組成員：臨床風險管理者、諮詢的產科醫師n問題定義問題定義：一名應開右側膝關節置換術的病人，被開成左側。41a資料蒐集n原始病歷n病人異常事件報告單n檢查記錄n開刀房記錄n目前醫院已有與事件相關的指引、政策及原則n開刀房配置圖n人員輪班表42a訪談對象n主刀醫師n專科醫師 IIn會診麻醉師n開刀房護士 In開刀房醫師n醫師助理n病房護理長n病人43aA A病人背景介紹n1975年10月24日出生n
24、幼年即被診斷為風濕性關節炎，長時間由同一位醫師看診，彼此間有信任感。n1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做過3次TKR及成形術，之後用其他方法都不穩定。2000年11月依據醫師報告建議，病人同意右膝做更進一步的手術治療，而排入等候名單。44a事件流程時間表一時間事件1/31A病人於門診預約做右側TKR，並簽署同意書。2/4A病人到醫院報到，但因無空床而取消。3/8A病人再回診預約並簽署同意書。3/1815：00A病人到醫院報到，當時3位值班的護士中，有2位需處理急症病患（包括心搏停止及術後出血），僅1位護士照顧其他18位病人，顯得分身乏術。16：30主刀醫師依習慣探視病房中術前一
25、天的病人，並為病人劃上手術標記。A病人因當時未完成入院手續，因此不在病房中，錯過醫師巡房時間。17：00 病人入院手續完成。45a事件流程時間表二時間事件19：15麻醉師探視A病人，病人拒絕做局部麻醉。20：00醫師助理來幫A病人做手術部位標記，他用筆畫在一個奇怪的部位-小腿，而不是劃在平常大家會劃的大腿或膝蓋。小腿又穿上防栓塞的襪子，而把記號蓋起來。醫師助理是第一次做這份工作，且是第一次輪值到骨科，但之前卻沒給他任何的操作指引及訓練。3/197：35專科醫師進病房檢查有無同意書、記錄及X光片，之後通知醫師助理手術部位準備已經完成，其間他並無檢查病人手術部位及詢問做標記的地方。7：45病人在病
26、房由資深護士做術前準備。手術部位標記記錄為右小腿。11：25病人由實習護士陪伴至開刀房。46a事件流程時間表三時間事件11：38會診麻醉師呼叫開刀房護士協助病人報到。醫院指引是規定要由2名人員做報到確認手續，但未規定該由誰來執行。一般來說，開刀房醫師會協助這個工作，但此時開刀房醫師正在恢復室監測一個術後病人的血壓。這位開刀房醫師是一位臨時代理者，他才剛來這間醫院。11：45麻醉師及開刀房護士共同做報到確認。開刀部位標示記錄為右小腿。因病人需將開刀部位顯示出來，因此把襪子脫掉，也把標示部位的筆跡弄模糊了。11：55開刀房護士將拿同意書給刷手護士12：00開刀房醫師回到手術室並協助麻醉師麻醉準備1
27、2：10病人推進手術室47a事件流程時間表四時間事件12：15主刀醫師及助手協助病人擺位。本日開刀房的工作量非常大，2名原本今天要開刀的病人也因病床不夠而取消。主刀醫師檢查病人。之前記錄顯示左側膝蓋不固定且狀況比右膝還糟糕，右膝顯的比較穩定。12：25主刀醫師及助手在左腿綁上止血帶。這個動作通常是開刀房醫師來執行的。13：20手術完成。13：30病人送至恢復室。13：45病人告知開刀房人員開錯腳。恢復室人員趕緊告知主刀醫師。14：15開刀房護理長通報，病人安全異常事件表單完成，並開始調查流程問題。18：40主刀醫師與專科醫師向病人說明此異常事件，並向風險處理部門報告。3/2011：00主刀醫師
28、再度向病人說明此事件，並徵詢病人轉給其他醫師診療之意願。但病人仍願意由原醫師診治。48a找出近端原因1在術前主刀醫師沒有在巡房時探視病人2主刀醫師及助理將止血帶綁在錯誤側的腿上3開刀部位的辨識錯誤工具運用49a運用工具nAsking “WhysnBarrier AnalysisnFishbone Diagrams50a問題一：在術前主刀醫師沒有在巡房時探視此病人n為什麼？為什麼？病房護士因幾位急診病人而分身乏術。n為什麼？為什麼？送進病房的急症病患皆需一對一的照顧，只剩1位護士照顧其他18床的病人，其中還包括預約手術，需做術前準備的病人。n為什麼？為什麼？高工作負荷是此病房的常態，使得士氣不振
29、，也因此常有病人延誤入院手續，而錯過主刀醫師當日的巡房。51a問題二：主刀醫師及助理將止血帶綁在錯誤的腿上Barrier Analysis 關卡/控制/防禦機制機制有無運作為何機制會失效及失效的影響指引描述外科醫師或助理應該探視病人及檢查病人，包括術前手術部位標示。無1.指引沒有清楚說明誰及何時應該做，使溝通及資訊傳達不完全。2.因病人晚入院，未遇到主刀醫師，因此手術部位標示由醫師助理執行。正確及適當的手術部位標示無1.醫師助理因未受訓練而標示錯部位，且指引根本沒提告知如何做標記。2.彈性襪將標示處弄模糊止血帶由開刀房醫師綁無開刀房醫師花較多時間在恢復室及麻醉過程，只好由主刀醫師綁。手術照護計
30、畫書有篇幅填上止血帶使用的部位及時間無因時間及工作壓力，使文件未能完成。麻醉紀錄有篇幅可填上原訂步驟及實際執行的步驟。無麻醉紀錄遺失，因此麻醉師未在確實時間填寫完成。原訂步驟的資料遺失，所以記錄提醒的機制未啟動。半身麻醉的準備無病人拒絕半身麻醉，使得藉此提醒小組成員開刀部位的機制無法啟動52a問題三：開刀部位的辨識錯誤溝通因素溝通因素工作因素工作因素團隊及社交因素團隊及社交因素工作狀況因素工作狀況因素病人因素病人因素手術部位記號看不到操作指南對左右膝置換術的步驟是一樣的團隊成員常一起工作，工作氣氛是輕鬆且彼此有信任感完成連續好幾台刀是常見的工作超荷情形教育訓練因素教育訓練因素指引未標明應由哪兩
31、位人員做手術報到確認工作.開刀房對右腳及左腳的手術準備是一樣的開刀部位開刀部位辨識錯誤辨識錯誤leg個人因素個人因素病人可能脫下手術部位上的襪子而把標示弄掉連續多日的滿檔工作，且沒有休息時間，使有些人感到疲倦。指引沒寫清楚53a確認根本原因以下原因為主要造成此事件之根本原因:n對任務的瞭解及設計n操作指南及指引的明確性n工作負荷54a設計及執行改善行動一n記錄要有登錄異常處及處理情形的欄位n定時檢查手術照護計畫n骨科固定巡房時間，且稍微延後巡房時間，如黄昏時巡房，護士較有時間事先做好入院手續。n在工作前，確保所有代理人員對環境及設備操作是熟悉的。55a設計及執行改善行動二n明確定義何時醫師需探視病人，及如何標示手術部位。n明確列出開刀房人員查核病人的流程，並發展查核表。n明確說明人員在開刀房如何以文件確認病人辨識的工作。n發展下刀前的查核流程n設計每個專科手術有其特殊手術標示方式的指引，並在新的醫師助理到任時宣導。56a設計及執行改善行動三n審視病房及開刀房的工作量及人員配置，重新設計工作分派使效率提高。n在可預期的忙碌時期增加人手n在病房較不忙碌時再收新入院病人n開刀房環境改變,如左側術式面對綠色牆,右側術式則為藍色牆.57aOK! Lets Go!58a
