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1、1;.ERCPERCP定义定义ERCP即经内镜逆行性胰胆管造影术。 将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。2;.ERCPERCP的优势的优势 ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短。3;.ERCP适应症 1. 胆道梗阻引起的黄疸2. 临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患（如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等）3. 胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等4. 原因不明的胰腺炎5. Oddi括约肌测压6. 胰管或胆管的组织活检4;.ERCP的禁忌症1. 严重的心肺或肾功
2、能不全者2. 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）3. 对碘造影剂过敏5;.ERCP的术前准备1. 严格把握适应症，评估手术危险，操作难度，为减少操作风险而进行的术前处理（预防性的抗生素应用），内镜检查的时机把握等。2. 术前病人及家属知情同意并签字。告知操作风险及相关可能的并发症。ERCP是高技术含量、高风险的内镜操作，需要让患者及家属充分了解操作过程、手术收益及可能出现的并发症。6;.ERCP的术前准备3. 术前作碘造影剂过敏试验。术前禁食6-8小时。4. 术前用药：哌替啶50mg肌注，可静注解痉灵20mg，以减少患者术中的不适反应。（山莨菪碱10mg 肌注，术前口服利多卡因胶浆）
3、5. 对于需要行十二指肠乳头切开的病人，应提前一周停用抗血小板药物以及抗凝药物，术前检测血小板和凝血指标。7;.操作过程操作过程1. 插镜: 患者一般采取俯卧位或左侧卧位，十二指肠镜经口依次通过食管、胃、进入十二指肠降段， 找到十二指肠乳头。2. 插管: 选择性插管是顺利进行ERCP诊断和治疗的基础。经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入乳头。多数ERCP医师插管成功率应大于85 %以上，导丝引导下选择性插管成功率高，并发症少。8;.操作过程操作过程3. 造影: 在透视下经造影导管注入造影剂，在荧光屏上见到胆管或胰管显影，显示病变。 尽量减少不必要的胰管显影，以
4、防术后胰腺炎的发生。4. 拍片: 胰胆管显影后，进行拍片存储。5. 治疗：根据患者胰胆管病变情况，采取不同内镜下治疗措施（如括约肌切开取石、放置引流管或支架缓解胆管梗阻、瘘管支架放置等）。9;.麻醉要做什么？麻醉要做什么？麻醉目的: 让病人保持安静 抑制病人的恶心 消除进镜子时的不适感 尽量减少疼痛 10;.麻醉方式麻醉方式局麻(病人较痛苦）非气管插管全麻（常用）经鼻腔插管全麻（实施起来比较繁琐）11;.非气管插管全麻非气管插管全麻 物品准备： 吸氧管 鼻咽通气道 简易呼吸器（必须要有） 药品准备： 瑞芬太尼 （4ug/ml 20ug/ml) 丙泊酚(1%) 右美托咪啶(4ug/ml) 欧贝
5、爱络 尼松或其他非阿片类镇痛药 抢救药品： 麻黄碱 阿托品 尼卡地平12;.非气管插管全麻非气管插管全麻瑞芬的配制方法：方法一：1mg加入250ml生理盐水中（4ug/ml) 1mg稀释到50ml（20ug/ml)方法二：1mg稀释到10ml，取9ml稀释到45ml（20ug/ml) 剩余1ml稀释到10ml，取8ml稀释到20ml（4ug/ml)右美： 1支200ug稀释到50ml（4ug/ml)13;.非气管插管全麻实施方法： 口诀 2-1-3 2-2-3 关键是要慢 1分1毫 关键是诱导诱导14;.非气管插管全麻麻醉维持 瑞芬太尼(20ug/ml) 泵入 10-15ml/h 右美 泵入
6、10-15ml/h 进手术间就开始泵入，早期量大，下去镜子后就可以减量，可先停药（放置鼻胆管时）15;.非气管插管全麻注意事项： 药品物品一定要准备齐全（拿过来就能用） 推药一定要慢 监测一定要到位（心电监测）关键点一定要上心 进镜子时 切开十二指肠乳头时 球囊扩张胆管时（胆心反射）16;.非气管插管全麻优势： 呼吸抑制发生率低 病人术中清醒，沟通配合方便 麻醉药用量很少 术后苏醒快缺点： 病人术中知晓？ 17;.其它麻醉方式其它麻醉方式1、纯丙泊酚的静脉麻醉诱导加微量泵入维持的经典麻醉方式优点：病人完全镇静，不动 缺点： 出现呼吸抑制的机会明显增大 时间长的手术，用量大，苏醒慢 18;.其它
7、麻醉方式其它麻醉方式2、TCI 靶控输注(Target Control Infusion, TCI) 是以经典的药代-药效学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最为合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值的一种静脉给药方法 TCI可控性强的优点有利于老年体弱患者。其内嵌药代动力学模型考虑了年龄的差异，在合理安排用药速度上更显优势，可维持平稳的血药浓度。减少循环的波动对老年患者围术期内环境的平稳具有重要意义19;.其它麻醉方式其它麻醉方式TCI ERCP术中遇入镜、切开乳头、扩张胆管等操作时需适当调整麻醉深度，TCI快速平稳地升高靶
8、浓度比人工推药显得科学而客观，克服了人为估计用药量或推药过快的缺点；当患者出现麻醉过深导致呼吸循环抑制现象时，靶控组可立即设置一较低的靶浓度，靶控泵随即停药一段时间，再根据计算结果恢复用药，以最快的速度将麻醉深度降下来继而维持另一较低浓度20;.讨论麻醉的难点: 共用通气道，抑制呼吸怎么办？ 病人要不要消除意识？ 病人术中需不需要配合？ 术中知晓能不能接受？21;.个人体会体重大、青壮年诱导时可适当加量1次（丙泊酚1ml，瑞芬2ml）情况差、年龄大的不减量，但速度一定要慢心电监测很重要（ECG)心理暗示（术前就诱导，取得病人的配合）抢救的药品物品准备齐全自己实践(眼高手低)22;.麻醉的原则麻醉的原则安全无痛舒适23;. Thanks! Thanks!24;.25;.
