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1、会计学1护理文书书写护理文书书写(shxi)规范一规范一第一页，共11页。n n随着社会进步(jnb)和卫生事业的发展，医疗立法日益完善，普法教育不断深入，全民法律意识不断强化，病人对医院的要求越来越高，投诉和诉诸法律的医疗纠纷呈上升趋势。医疗护理文件反应了病人患病和治疗的全过程，是临床工作的原始文件记录，是法律的证物和法律调解或裁决的客观依据，也是判断护理行为是否正确并合乎法律的有力证据。第1页/共10页第二页，共11页。n nn n而我国社区护理服务尚处于(chy)起步阶段，虽然有医疗事故处理条例、社区护理管理的指导意见（试行）、社区护理文书书写规范等法规、规范的指导，但仍需健全临床护理文
2、书书写和管理制度，使社区护士和社区管理规范化，提高护理质量。第2页/共10页第三页，共11页。n n一、护理文书书写基本要求n n1.护理文件书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点和页码正确。书写过程中出现错别字时，应当用书写时的笔双线划在错别字上，就近写上正确字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去(chq)原来的字迹。第3页/共10页第四页，共11页。n n2.护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应的护士注明日期签全名。试用期护士书写的护理记录，必须经过在本院执业(zhy)的带教护士审阅、修改并签名。n n3.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理记录书写均用蓝黑或
3、黑色碳素笔。第4页/共10页第五页，共11页。4.4.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，当班因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，当班护士应当在抢救结束后护士应当在抢救结束后6 6小时内据实补记。（抢救小时内据实补记。（抢救护理记录要在当班完成）。护理记录要在当班完成）。5.5.护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施及死亡变化、采取的抢救措施及死亡(swng)(swng)的具体时间，的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致。抢救用药应写明精确到分钟，并与医疗记录一致。抢救用药应写明药名、剂量和用法。药名、剂量和用法。 第
4、5页/共10页第六页，共11页。n n6.使用规范汉字，简体字、异体字以新华字典为准，杜绝错别字。n n7.各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸张均需完整填写眉栏如病人(bngrn)姓名、年龄、性别、住院号、床号、页码。严禁涂改。n n8.凡药物皮试过敏者，应在医嘱单、体温单、交班报告中注明过敏药物的名称。第6页/共10页第七页，共11页。n n二、护理记录单书写要求n n1、页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点(zhngdin)突出，涂改符合要求，无错别字(错字划=)，签全名，不能使用省略语，如“地米5mg入壶”；0.9%NS+静点。n n2、记录客观、真实、准确、完整、使用医学术
5、语，体现专科特点，符合护理常规要求。第7页/共10页第八页，共11页。n n（一）住院护理记录单书写要求（一）住院护理记录单书写要求（一）住院护理记录单书写要求（一）住院护理记录单书写要求n n1 1 1 1、危重病人要准确记录每一单位、危重病人要准确记录每一单位、危重病人要准确记录每一单位、危重病人要准确记录每一单位(dnwi)(dnwi)(dnwi)(dnwi)时间时间时间时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，包括
6、：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。以及特殊检查、治疗，护理措施等。以及特殊检查、治疗，护理措施等。以及特殊检查、治疗，护理措施等。n n2 2 2 2、护理级别书写次数要求记录、护理级别书写次数要求记录、护理级别书写次数要求记录、护理级别书写次数要求记录n n一级一级一级一级1-21-21-21-2天记录一次天记录一次天记录一次天记录一次n n二级二级二级二级3-43-43-43-4天记录一次天记录一次天记录一次天记录一次n n三级三级三级三级5-65-65-65-6天
7、记录一次天记录一次天记录一次天记录一次n n 如遇病情变化、有特殊检查治疗、饮食种类改如遇病情变化、有特殊检查治疗、饮食种类改如遇病情变化、有特殊检查治疗、饮食种类改如遇病情变化、有特殊检查治疗、饮食种类改变随时记录变随时记录变随时记录变随时记录n n 注：评估时相应时间栏内应记录生命体征注：评估时相应时间栏内应记录生命体征注：评估时相应时间栏内应记录生命体征注：评估时相应时间栏内应记录生命体征第8页/共10页第九页，共11页。n n3、首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。n n附：n n一级护理：a、严格卧床(wchun)休息，协助生活需要，使患者舒适。b、尽量减少会客和谈话。c、注意特殊药物治疗效果及反应。d、体温、脉搏每天测量4次。e、按医嘱协助患者进行床上活动或被动活动。f、每15-30分钟巡视一次。第9页/共10页第十页，共11页。内容(nirng)总结会计学。3.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整(wnzhng)。7.各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸张均需完整(wnzhng)填写眉栏如病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、页码。8.凡药物皮试过敏者，应在医嘱单、体温单、交班报告中注明过敏药物的名称。如遇病情变化、有特殊检查治疗、饮食种类改变随时记录。d、体温、脉搏每天测量4次。f、每15-30分钟巡视一次。第9页/共10页第十一页，共11页。
