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1、运用运用PDCA管理方法管理方法推进三甲复审工作推进三甲复审工作南方医科大学南方医院三甲复审准备历程南方医科大学南方医院三甲复审准备历程南方医科大学南方医院三甲复审准备历程南方医科大学南方医院三甲复审准备历程南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院 吴汉森吴汉森吴汉森吴汉森第一部分第一部分三甲复审历程回顾三甲复审历程回顾第二部分第二部分三甲复审工作推进三甲复审工作推进第三部分第三部分持续改进案例分享持续改进案例分享第四部分第四部分医院评审申报指南医院评审申报指南第五部分第五部分三甲复审工作收获三甲复审工作收获主要内容主要内容第一部分第一部分三甲复审历程回
2、顾三甲复审历程回顾2015年年7月月27、28日日通过广东省卫生计生委三甲预复审通过广东省卫生计生委三甲预复审评审专家对医院医疗评审专家对医院医疗安全、服务质量等方安全、服务质量等方面提出宝贵整改意见面提出宝贵整改意见预复审工作为医院全预复审工作为医院全面建设的持续改进起面建设的持续改进起到了积极的推动作用到了积极的推动作用2013年年6月月20日日24日日国家卫生计生委组织国家级专家对医院进行指导国家卫生计生委组织国家级专家对医院进行指导进一步加深对评审进一步加深对评审标准和意义的理解标准和意义的理解进一步强化整改中进一步强化整改中应用管理工具的能应用管理工具的能力力2011年年9月国家下发
3、评审标准月国家下发评审标准医院按照评审标准着手筹备三甲复审工作医院按照评审标准着手筹备三甲复审工作成立三甲复审办公室成立三甲复审办公室学标、贯学标、贯标与标与培训培训完善规章制度完善规章制度组织组织人员外出学习人员外出学习开展内审工作开展内审工作南方医科大学南方医院三甲复审历程南方医科大学南方医院三甲复审历程2015年年9月月13日日16日日通过广东省卫生计生委三甲正式复审通过广东省卫生计生委三甲正式复审根据专家提出的意见根据专家提出的意见继续整改完善继续整改完善持续改进，永无止境持续改进，永无止境第二部分第二部分三甲复审工作推进三甲复审工作推进运用运用PDCA管理方法，推进三甲复审工作管理方
4、法，推进三甲复审工作PDCAPDCA循环是全面质量管理所循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，不仅在质量应遵循的科学程序，不仅在质量管理体系中运用，也适用于一切管理体系中运用，也适用于一切循序渐进的管理工作。三甲复审循序渐进的管理工作。三甲复审准备过程实质上是医院医疗与服准备过程实质上是医院医疗与服务质量持续提升的过程。因此，务质量持续提升的过程。因此，运用运用PDCAPDCA管理方法可以科学稳步管理方法可以科学稳步地推进三甲复审工作地推进三甲复审工作加强组织领导加强组织领导统一全员认识统一全员认识制订实施方案制订实施方案完善规章制度完善规章制度强化教育培训强化教育培训l成立医院三甲复审工作指
5、挥部成立医院三甲复审工作指挥部 l成立成立医院三甲复审办公室医院三甲复审办公室l组建医院复审联络员队伍组建医院复审联络员队伍 l成立医院内审组成立医院内审组（一）加强组织领导（一）加强组织领导8P P：计划阶段：计划阶段：计划阶段：计划阶段 院长院长 书记书记三甲办常务主任三甲办常务主任 （副院长（副院长） 三甲复审办公室三甲复审办公室医医务务处处教教务务处处科科研研处处总总务务处处护护理理部部院院 办办医医保保处处部门领导授权部门领导授权全脱产全脱产独立办公场地独立办公场地专职跨部门合作团队专职跨部门合作团队打破部门壁垒打破部门壁垒形成合力形成合力群策群力群策群力P P：计划阶段：计划阶段：
6、计划阶段：计划阶段l认清形势，增强三甲复审的责任感、紧迫感、认清形势，增强三甲复审的责任感、紧迫感、危机感危机感l勇于面对，勇于面对，树立树立三甲复审必过的斗志和信心三甲复审必过的斗志和信心l讲究方法，切实形成三甲复审的合力讲究方法，切实形成三甲复审的合力 （二）统一全员认识（二）统一全员认识集集全全院院之之智智，举举全全院院之之力力，倾倾全全院院之之心心P P：计划阶段：计划阶段：计划阶段：计划阶段 （三）制订实施方案（三）制订实施方案三个阶段三个阶段三个阶段三个阶段11P P：计划阶段：计划阶段：计划阶段：计划阶段 精心解读分析标准精心解读分析标准由三甲办与各部门、科室经过充分调研，对评审
7、细则由三甲办与各部门、科室经过充分调研，对评审细则637637条标准进行解读条标准进行解读“5 whys”“5 whys”分析法查找根因分析法查找根因统筹制定任务清单和推进计划，明确各部门要做什么、该怎么做、要做到统筹制定任务清单和推进计划，明确各部门要做什么、该怎么做、要做到什么程度什么程度P P：计划阶段：计划阶段：计划阶段：计划阶段制作工作甘特图：做到制作工作甘特图：做到“3W1H”P P：计划阶段：计划阶段：计划阶段：计划阶段（四）完善规章制度（四）完善规章制度l按照评审标准实施细则，对全院所有现行的规章制度进行梳理整合，按照评审标准实施细则，对全院所有现行的规章制度进行梳理整合，查漏
8、补缺查漏补缺l规章制度编写在规章制度编写在PDCAPDCA循环中是循环中是P P的部分，但是更为重要是文件编写的的部分，但是更为重要是文件编写的P P的部分应该包括的部分应该包括PDCAPDCA的全过程，特别是在的全过程，特别是在SOPSOP层面上的制度，一定要经层面上的制度，一定要经过由过由制度（草案）制度（草案）、到、到试行试行、再到、再到检查检查和和修订修订，最后形成符合实际可，最后形成符合实际可正式实行的制度。正式实行的制度。P P：计划阶段：计划阶段：计划阶段：计划阶段规章制度中的规章制度中的“PDCA”l确定监管部门确定监管部门l明确监管周期明确监管周期监管部门监管部门监管周期监管
9、周期南方医科大学南方医院预约诊疗工作制度南方医科大学南方医院预约诊疗工作制度P P：计划阶段：计划阶段：计划阶段：计划阶段（五）强化教育培训（五）强化教育培训l领导先学先行，确保认识到位领导先学先行，确保认识到位l外请专家辅导，确保科学规范外请专家辅导，确保科学规范l组织外出培训，及时掌握动态组织外出培训，及时掌握动态l强化内训力度，确保人人知晓强化内训力度，确保人人知晓16P P：计划阶段：计划阶段：计划阶段：计划阶段手术患者管理手术患者管理非计划再次手术非计划再次手术医院会诊管理医院会诊管理“特殊管理药品特殊管理药品”管理管理特殊使用抗菌药物管理特殊使用抗菌药物管理多重耐药菌感染的防控多重
10、耐药菌感染的防控临床危急值临床危急值优质护理服务管理优质护理服务管理P P：计划阶段：计划阶段：计划阶段：计划阶段编写编写“三甲三甲”复审追踪检查案例，从评审员检查复审追踪检查案例，从评审员检查的视角学习如何落实评审标准的视角学习如何落实评审标准开展全院开展全院CPR急救培训，覆盖医护技、急救培训，覆盖医护技、管理工勤岗位等管理工勤岗位等4000多名员工多名员工P P：计划阶段：计划阶段：计划阶段：计划阶段建立质量管理机制建立质量管理机制开展质量管理活动开展质量管理活动打造医务百科平台打造医务百科平台（一）建立质量管理机制（一）建立质量管理机制管理体系管理体系医院质量与安全管理委员会统管医院质
11、量与安全管理委员会统管15个专业委个专业委员会，各专业委员会在职责范围内研究分析质量改员会，各专业委员会在职责范围内研究分析质量改进政策措施，机关处室和职能科室负责组织落实。进政策措施，机关处室和职能科室负责组织落实。DD：执行阶段：执行阶段：执行阶段：执行阶段（一）建立质量管理机制（一）建立质量管理机制运行机制运行机制DD：执行阶段：执行阶段：执行阶段：执行阶段200520062007200820092010三级综合医院评审标准学习、预评审三级综合医院评审标准学习、预评审全国百姓放心示范医院创建活动全国百姓放心示范医院创建活动“三好一满意三好一满意”活动活动医疗质量万里行活动医疗质量万里行活
12、动医院管理年活动医院管理年活动20112012201320142015医院积极响应卫生部组织的医院管理年、质量万里行、三好一满医院积极响应卫生部组织的医院管理年、质量万里行、三好一满意等主题活动，质量安全管理能力得到了持续提高。意等主题活动，质量安全管理能力得到了持续提高。（二）开展质量管理活动（二）开展质量管理活动DD：执行阶段：执行阶段：执行阶段：执行阶段20052006200720082009201020112012201320142015医院管理年活动医院管理年活动医疗质量万里行活动医疗质量万里行活动“三好一满意三好一满意”活动活动全国百姓放心示范医院创建活动全国百姓放心示范医院创建活
13、动三级综合医院评审标准学习、预评审三级综合医院评审标准学习、预评审品管圈品管圈医疗质量查房医疗质量查房南方医疗质量管理发展论坛南方医疗质量管理发展论坛医疗服务行动计划医疗服务行动计划智慧药房智慧药房特别是自特别是自2011年执行新的三年执行新的三级综合医院评审标准以来，医级综合医院评审标准以来，医院的质量和服务上了新的台阶院的质量和服务上了新的台阶DD：执行阶段：执行阶段：执行阶段：执行阶段感染控制强化质量月感染控制强化质量月感染控制，你我共提高感染控制，你我共提高感染控制，你我共提高感染控制，你我共提高手术质量与安全月手术质量与安全月加强手术质量与安全管理加强手术质量与安全管理加强手术质量与
14、安全管理加强手术质量与安全管理病历质量安全月病历质量安全月人人重视病历质量，参与持续改进人人重视病历质量，参与持续改进人人重视病历质量，参与持续改进人人重视病历质量，参与持续改进临床检验质量月临床检验质量月检验质量控制，保障临床检验安全检验质量控制，保障临床检验安全检验质量控制，保障临床检验安全检验质量控制，保障临床检验安全医护质量安全月医护质量安全月持续改进质量，保障医疗安全持续改进质量，保障医疗安全持续改进质量，保障医疗安全持续改进质量，保障医疗安全手术安全质量月手术安全质量月加强手术安全管理加强手术安全管理加强手术安全管理加强手术安全管理病历质量月病历质量月提升病历书写质量，保障患者切身
15、利益提升病历书写质量，保障患者切身利益提升病历书写质量，保障患者切身利益提升病历书写质量，保障患者切身利益2013.32013.82014.82014.92014.22014.72015.4以以“质量质量与安全月与安全月”活活动为平台，开动为平台，开展了一系列主展了一系列主题活动，将三题活动，将三级综合医院评级综合医院评审标准融入到审标准融入到日常工作中日常工作中DD：执行阶段：执行阶段：执行阶段：执行阶段（三）打造学习与培训的信息平台：（三）打造学习与培训的信息平台：医务百科医务百科DD：执行阶段：执行阶段：执行阶段：执行阶段医医务务百百科科学习交流，持续改进学习交流，持续改进实时更新，实时
16、共享实时更新，实时共享促进科室管理促进科室管理全员参与，共同建设全员参与，共同建设各科室共完成各科室共完成2825条条临床诊疗指南、临床诊疗指南、2381条技术操作规范的编写条技术操作规范的编写DD：执行阶段：执行阶段：执行阶段：执行阶段医医务务百百科科学习交流，持续改进学习交流，持续改进实时更新，实时共享实时更新，实时共享促进科室管理促进科室管理全员参与，共同建设全员参与，共同建设实时更新、实时共享实时更新、实时共享可随时查阅医院规章制度、可随时查阅医院规章制度、应急预案等各项制度应急预案等各项制度DD：执行阶段：执行阶段：执行阶段：执行阶段医医务务百百科科学习交流，持续改进学习交流，持续改
17、进实时更新，实时共享实时更新，实时共享促进科室管理促进科室管理全员参与，共同建设全员参与，共同建设实现院科两级管理互通共享实现院科两级管理互通共享及时修订科室管理规章制度及时修订科室管理规章制度DD：执行阶段：执行阶段：执行阶段：执行阶段医医务务百百科科学习交流，持续改进学习交流，持续改进实时更新，实时共享实时更新，实时共享促进科室管理促进科室管理全员参与，共同建设全员参与，共同建设实现全体员工（实现全体员工（3749位用户）位用户）参与持续改进参与持续改进DD：执行阶段：执行阶段：执行阶段：执行阶段落实院长查房制度落实院长查房制度开展内审工作开展内审工作邀请专家指导邀请专家指导接受预复审接受
18、预复审值班院领导值班院领导医疗值班员医疗值班员行政值班员行政值班员护理值班员护理值班员由院领导带队，每由院领导带队，每周必须夜查周必须夜查1 1个以个以上科室并于第二天上科室并于第二天参加科室早交班反参加科室早交班反馈情况，要求科室馈情况，要求科室限期整改限期整改每天的值班员必须检查至少每天的值班员必须检查至少5 5个以上科室个以上科室医疗值班医疗值班处领导处领导行政值班行政值班处领导处领导护理值班护理值班部领导部领导1.1.落实院长查房制度落实院长查房制度C C：检查阶段：检查阶段：检查阶段：检查阶段l开展开展4242次次多部门联合下科室检查多部门联合下科室检查l组织组织5 5个内审组，用时
19、个内审组，用时1 1周，由院领导带队，采取系统追踪方式，进行内审周，由院领导带队，采取系统追踪方式，进行内审322.开展内审工作开展内审工作C C：检查阶段：检查阶段：检查阶段：检查阶段内审发现的问题立即反馈给科室，要求相关部门指导科室整改落实内审发现的问题立即反馈给科室，要求相关部门指导科室整改落实C C：检查阶段：检查阶段：检查阶段：检查阶段3.邀请专家指导邀请专家指导2013年年6月月20日日24日日国家卫生计生委组织国家级专家对医院复审工作进行指导国家卫生计生委组织国家级专家对医院复审工作进行指导进一步加深医院对评审进一步加深医院对评审标准和意义的理解标准和意义的理解进一步强化整改中应
20、用进一步强化整改中应用管理工具的能力管理工具的能力C C：检查阶段：检查阶段：检查阶段：检查阶段2015年年7月月27、28日日通过广东省卫生计生委三甲预复审通过广东省卫生计生委三甲预复审4.接受预复审接受预复审评审专家对医院医疗安评审专家对医院医疗安全、服务质量等方面提全、服务质量等方面提出整改意见出整改意见预复审工作为医院全面预复审工作为医院全面建设的持续改进起到了建设的持续改进起到了积极的推动作用积极的推动作用C C：检查阶段：检查阶段：检查阶段：检查阶段持续改进，严格执行持续改进，严格执行核心条款标准核心条款标准A A：处理阶段：处理阶段：处理阶段：处理阶段三级综合医院评审标准实施细则
21、（三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）年版）中中48个核心条款个核心条款内涵：内涵：保证医院的医疗质量与患者安全，最基本、最常用、最易做保证医院的医疗质量与患者安全，最基本、最常用、最易做到、必须做好的条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安到、必须做好的条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准全与患者权益的标准评审要求：评审要求：4848个核心条款标准全部按照个核心条款标准全部按照PDCAPDCA的管的管理理念严格执行，并且制作理理念严格执行，并且制作核心条款执核心条款执行情况行情况汇编，写明医院对核心条款标准汇编，写明医院对核心条款标准的理解与执行情况：的
22、理解与执行情况：管理制度、流程与机制管理制度、流程与机制科室自查和职能部门监督与管理情况科室自查和职能部门监督与管理情况持续改进与成效持续改进与成效A A：处理阶段：处理阶段：处理阶段：处理阶段以执行以执行4.5.7.4“对临床各科室出院患者平均住院日有明确的要求对临床各科室出院患者平均住院日有明确的要求”条款为例条款为例一、管理制度、流程与机制一、管理制度、流程与机制 1. 1. 关于印发关于印发“缩短平均住院日缩短平均住院日”考评方案的通知考评方案的通知 2. 2. 关于印发关于印发20122012年年“缩短平均住院日缩短平均住院日”工作方案的通知工作方案的通知 3. 3. 关于调整平均住
23、院日管理、考核办法的通知关于调整平均住院日管理、考核办法的通知 4. 4. 关于做好关于做好20152015年平均住院日综合目标考评工作通知年平均住院日综合目标考评工作通知二、科室自查和职能部门监督与管理情况二、科室自查和职能部门监督与管理情况1. 1. 关于公示关于公示20122012年第三季度各科室平均住院日达标情况的通知年第三季度各科室平均住院日达标情况的通知 关于公示关于公示20122012年第四季度及年度各科室平均住院日达标情况的通知年第四季度及年度各科室平均住院日达标情况的通知 关于公示关于公示20132013年第一季度各科室平均住院日达标情况的通知年第一季度各科室平均住院日达标情
24、况的通知 关于公示关于公示20132013年第二季度各科室平均住院日考评情况的通知年第二季度各科室平均住院日考评情况的通知 关于公示关于公示20132013年第三季度各科室平均住院日考评情况的通知年第三季度各科室平均住院日考评情况的通知2.2.总结分析材料总结分析材料 三甲复审院长汇报之缩短平均住院日案例（三甲复审院长汇报之缩短平均住院日案例（7.237.23）三、三、持续改进与成效持续改进与成效 近五年医院平均住院日变化趋势近五年医院平均住院日变化趋势 A A：处理阶段：处理阶段：处理阶段：处理阶段第三部分第三部分持续改进案例分享持续改进案例分享案例一：危急值报告管理通知科室值通知科室值通知
25、科室值通知科室值班医护人员班医护人员班医护人员班医护人员规范记录规范记录规范记录规范记录并报告并报告并报告并报告及时处置并记录及时处置并记录及时处置并记录及时处置并记录1.2008年制定制度与流程年制定制度与流程四个关键节点四个关键节点医技科室医师医技科室医师医技科室医师医技科室医师/ /技师确认无误技师确认无误技师确认无误技师确认无误2.2010年实现危急值网报年实现危急值网报系统每隔系统每隔系统每隔系统每隔1010分分分分钟自动发短信钟自动发短信钟自动发短信钟自动发短信总住院医师总住院医师总住院医师总住院医师系统自动发短系统自动发短系统自动发短系统自动发短信信信信科主任科主任科主任科主任医
26、生工作站医生工作站医生工作站医生工作站系统预警系统预警系统预警系统预警启动人工干预启动人工干预启动人工干预启动人工干预流程流程流程流程1010分钟分钟分钟分钟无处理无处理无处理无处理2020分钟分钟分钟分钟无处理无处理无处理无处理1010分钟分钟分钟分钟无处理无处理无处理无处理3.拓展危急值报告范围（检验、病理、医拓展危急值报告范围（检验、病理、医拓展危急值报告范围（检验、病理、医拓展危急值报告范围（检验、病理、医学影像、电生理检查、内镜、血药浓度检测）学影像、电生理检查、内镜、血药浓度检测）学影像、电生理检查、内镜、血药浓度检测）学影像、电生理检查、内镜、血药浓度检测）不断优化检查、检验危急
27、值报告流程不断优化检查、检验危急值报告流程不断优化检查、检验危急值报告流程不断优化检查、检验危急值报告流程督导各科室开展科内培训督导各科室开展科内培训督导各科室开展科内培训督导各科室开展科内培训不断优化管理手段、管理内容，强化制度不断优化管理手段、管理内容，强化制度执行与监督评价，保障危急患者安全执行与监督评价，保障危急患者安全4.定期监控医技部门定期监控医技部门定期监控医技部门定期监控医技部门危急值报告率及危急值报告率及危急值报告率及危急值报告率及报告及时率报告及时率报告及时率报告及时率定期监控临床科室危急值接收、处置及记定期监控临床科室危急值接收、处置及记定期监控临床科室危急值接收、处置及
28、记定期监控临床科室危急值接收、处置及记录情况录情况录情况录情况5. 针对存在问题，科室及时开展持续改进针对存在问题，科室及时开展持续改进针对存在问题，科室及时开展持续改进针对存在问题，科室及时开展持续改进6. 持续改进效果持续改进效果持续改进效果持续改进效果：漏报率明显下降，其中超声诊断科、核医学科、检验科等科室漏报率为漏报率明显下降，其中超声诊断科、核医学科、检验科等科室漏报率为漏报率明显下降，其中超声诊断科、核医学科、检验科等科室漏报率为漏报率明显下降，其中超声诊断科、核医学科、检验科等科室漏报率为0 0 0 0 临床科室临床科室临床科室临床科室15151515分钟网络确认率逐渐上升并维持
29、较高水平分钟网络确认率逐渐上升并维持较高水平分钟网络确认率逐渐上升并维持较高水平分钟网络确认率逐渐上升并维持较高水平 危急值及时处置率、病程记录率逐年上升，无处置无记录率逐年下降危急值及时处置率、病程记录率逐年上升，无处置无记录率逐年下降危急值及时处置率、病程记录率逐年上升，无处置无记录率逐年下降危急值及时处置率、病程记录率逐年上升，无处置无记录率逐年下降1.2012201220122012年制定专门的制度及流程年制定专门的制度及流程年制定专门的制度及流程年制定专门的制度及流程2. 安排专人实时质量监控安排专人实时质量监控安排专人实时质量监控安排专人实时质量监控 3. .要求非计划手术科室术前
30、上报要求非计划手术科室术前上报要求非计划手术科室术前上报要求非计划手术科室术前上报4. 监督科室及时术后总结与上报监督科室及时术后总结与上报监督科室及时术后总结与上报监督科室及时术后总结与上报运用组合拳运用组合拳l专人负责专人负责l实时监控实时监控l术前上报术前上报l术后总结术后总结l原因分析原因分析l持续改进持续改进案例二：非计划再次手术管理5. 职能部门及时将监控情况反馈给科室职能部门及时将监控情况反馈给科室职能部门及时将监控情况反馈给科室职能部门及时将监控情况反馈给科室6. 每月反馈病例信息，督导科室开展原因分析、制定改进措施每月反馈病例信息，督导科室开展原因分析、制定改进措施每月反馈病
31、例信息，督导科室开展原因分析、制定改进措施每月反馈病例信息，督导科室开展原因分析、制定改进措施普外科普外科每月反馈病例信息每月反馈病例信息每月反馈病例信息每月反馈病例信息创伤骨科创伤骨科脊柱骨科脊柱骨科肝胆外科肝胆外科7. 持续改进取得显著成效持续改进取得显著成效持续改进取得显著成效持续改进取得显著成效科室术前主动上报率从科室术前主动上报率从4.65%上升至上升至65%科室术后总结反馈率从科室术后总结反馈率从2.33%上升至上升至65%7. 持续改进取得显著成效持续改进取得显著成效持续改进取得显著成效持续改进取得显著成效非计划再次手术发生率非计划再次手术发生率从从0.90%下降至下降至0.43
32、%第四部分第四部分医院复审申报指南医院复审申报指南（一）三甲复审工作流程（一）三甲复审工作流程专家指导专家指导预复审预复审正式复审正式复审回头看回头看四个阶段四个阶段（二）评审申报材料（提交省卫生计生委）（二）评审申报材料（提交省卫生计生委）1.医院复核评审时间意向表医院复核评审时间意向表（二）评审申报材料（提交省卫生计生委）（二）评审申报材料（提交省卫生计生委）2.2.医院评审申请书医院评审申请书3.3.医院自评报告（包括医院自评报告（包括三级医院评审标准实施细则（三级医院评审标准实施细则（20112011版）版）的自评结果、的自评结果、第第7 7章质量监测指标统计分析报告）章质量监测指标统
33、计分析报告）医院要反复核查自评为医院要反复核查自评为A A的结果，完善相关佐证材料，评审专家会重点查看自的结果，完善相关佐证材料，评审专家会重点查看自评为评为A A的条款。的条款。医院填报数据时一定要多部门共同审核，确保数据的准确性和有效性，同时要医院填报数据时一定要多部门共同审核，确保数据的准确性和有效性，同时要关注近几年数据的变化趋势，分析变化的原因，做好解释工作。关注近几年数据的变化趋势，分析变化的原因，做好解释工作。4.4.完成与完成与“医院质量监测系统（医院质量监测系统（）”的系统对接工的系统对接工作，实现基本数据自动上报。（作，实现基本数据自动上报。（卫生部办公厅关于做好卫生部办公
34、厅关于做好20132013年医年医院评审评价工作的通知院评审评价工作的通知（卫办医管函（卫办医管函20132013205205号）。号）。（二）评审申报材料（提交省卫生计生委）（二）评审申报材料（提交省卫生计生委）（三）现场备检材料（提交评审专家组）（三）现场备检材料（提交评审专家组）1.1.基础资料基础资料（1 1）医疗机构执业许可证正本与副本，及校验、变更记录；）医疗机构执业许可证正本与副本，及校验、变更记录；（2 2）医院平面图或科室索引图；）医院平面图或科室索引图；（3 3）医院组织结构图；）医院组织结构图；（4 4）医院在岗职工花名册（含科室、类别、学历、职称、职务）；）医院在岗职工
35、花名册（含科室、类别、学历、职称、职务）；（5 5）医院前一天住院病人一览表，当天手术安排表；）医院前一天住院病人一览表，当天手术安排表；（6 6）当月全院所有临床医技科室、院行政总值班排班表；）当月全院所有临床医技科室、院行政总值班排班表；（7 7）近三年医疗业务统计报表。）近三年医疗业务统计报表。（三）现场备检材料（提交评审专家组）（三）现场备检材料（提交评审专家组）2.2.专项资料专项资料（1 1）医院各相关委员会、质量管理组织、管理小组人员名单，及其职责分工；）医院各相关委员会、质量管理组织、管理小组人员名单，及其职责分工；（2 2）医院在岗职工相应岗位所需的资质证明材料（如执业证书、
36、大型设备上岗许）医院在岗职工相应岗位所需的资质证明材料（如执业证书、大型设备上岗许可证、放射工作人员证等）；可证、放射工作人员证等）；（3 3）上级卫生行政部门或主管机构核准的各种中心、学（专）科、基地、其他资）上级卫生行政部门或主管机构核准的各种中心、学（专）科、基地、其他资质准入的批文或证明文件，以及有关的表彰文件、材料质准入的批文或证明文件，以及有关的表彰文件、材料（4 4）对各级卫生行政部门不定期重点评价和检查整改意见的改进措施及效果（包）对各级卫生行政部门不定期重点评价和检查整改意见的改进措施及效果（包括专科评价、技术评估、地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织括专科评价、
37、技术评估、地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价）；检查评价）；2.2.专项资料专项资料（5 5）评审标准中涉及的医院有关的文件、制度、规定，诊疗、护理、操作指南与）评审标准中涉及的医院有关的文件、制度、规定，诊疗、护理、操作指南与规范，各种发展规划、计划、工作方案、应急预案、工作流程、记录、报表、报规范，各种发展规划、计划、工作方案、应急预案、工作流程、记录、报表、报告、考核标准、档案，有关的合同、协议等；告、考核标准、档案，有关的合同、协议等；（6 6）其它与医院评审相关的资料。）其它与医院评审相关的资料。上述材料应当建立资料目录清单，可按照材料在上述材料应当建立资料目录
38、清单，可按照材料在三级医院评审标准实施细则三级医院评审标准实施细则（20112011版）版）中对应的章节条款进行编号，方便评审专家查看。中对应的章节条款进行编号，方便评审专家查看。（三）现场备检材料（提交评审专家组）（三）现场备检材料（提交评审专家组）（四）院长汇报（四）院长汇报（PPT）模板）模板时间：时间：控制在控制在20-3020-30分钟分钟内容：内容：第一部分第一部分 医院整体概述医院整体概述 第二部分第二部分 医疗质量和患者安全管理持续改进医疗质量和患者安全管理持续改进 第三部分第三部分 医院质量与安全日常监管指标医院质量与安全日常监管指标 第四部分第四部分 使用管理工具进行质量管
39、理并取得成效的案例报告（使用管理工具进行质量管理并取得成效的案例报告（1-21-2例）例）（五）医院质量管理与改进追踪会（五）医院质量管理与改进追踪会1.1.参会人员参会人员（1 1）医院质量与安全管理委员会主任委员及全体委员）医院质量与安全管理委员会主任委员及全体委员（2 2）院领导）院领导（3 3）医院评审办负责人）医院评审办负责人（4 4）分管后勤的副院长、分管医疗的副院长）分管后勤的副院长、分管医疗的副院长（5 5）医务处（科）负责人、护理部负责人）医务处（科）负责人、护理部负责人（6 6） 2 2个内科和个内科和2 2个外科科室的科室主任及护士长个外科科室的科室主任及护士长（7 7）
40、手术室、供应室、设备科等有关部门负责人）手术室、供应室、设备科等有关部门负责人（8 8）骨干医师和护士若干名）骨干医师和护士若干名（五）医院质量管理与改进追踪会（五）医院质量管理与改进追踪会2.2.会议内容会议内容（1 1）医院综合质量管理方法、目标及方案）医院综合质量管理方法、目标及方案（2 2） 医院持续质量改进的案例医院持续质量改进的案例（3 3）不良事件及脆弱性分析报告）不良事件及脆弱性分析报告（4 4） 其他有关内容其他有关内容3.3.拟定主题（实例）拟定主题（实例）（1 1）院长党委书记副院长一质量管理体系）院长党委书记副院长一质量管理体系（2 2）后勤副院长（分管院长）一风险识别
41、与管理、应急预案如何制定？讲解脆弱性）后勤副院长（分管院长）一风险识别与管理、应急预案如何制定？讲解脆弱性分析。分析。（3 3）科主任一一科室质量持续改进（科主任，可举例）科主任一一科室质量持续改进（科主任，可举例）（4 4）持续质量改进案例）持续质量改进案例QCCQCC（科护士长或院感主任）（科护士长或院感主任）（5 5）讲解案例（如跌倒、手术感染、耐药菌分析）讲解案例（如跌倒、手术感染、耐药菌分析）（五）医院质量管理与改进追踪会（五）医院质量管理与改进追踪会（六）复审日程安排（六）复审日程安排（检查时间视医院床位而定，（检查时间视医院床位而定，20002000床安排三天，有分院增加床安排三
42、天，有分院增加1 1天）天）第五部分第五部分三甲复审工作收获三甲复审工作收获67应付应付惶恐惶恐抵触抵触多余多余认认认认 可可可可融入融入融入融入从容从容从容从容需要需要需要需要新的感受新的感受不不只只是是等等级级评评审审更是医院运营效率和质量的有效提升更是医院运营效率和质量的有效提升更是医疗行为从习惯到规范的彻底转变更是医疗行为从习惯到规范的彻底转变更是医院文化的不断优化更是医院文化的不断优化更是全员理念的全面更新更是全员理念的全面更新以评促建以评促建以评促建以评促建以评促改以评促改以评促改以评促改评建结合评建结合评建结合评建结合重在提高重在提高重在提高重在提高更是医院的制度与管理模式的重大变革更是医院的制度与管理模式的重大变革新的认识新的认识第二部分第二部分第二部分第二部分 三甲复审准备历程三甲复审准备历程三甲复审准备历程三甲复审准备历程迎接公立医院改革迎接公立医院改革迎接公立医院改革迎接公立医院改革实现改善医疗服务实现改善医疗服务实现改善医疗服务实现改善医疗服务行动计划十大目标行动计划十大目标行动计划十大目标行动计划十大目标打造区域医疗高地打造区域医疗高地打造区域医疗高地打造区域医疗高地终点亦是起点终点亦是起点全力迎接新的挑战全力迎接新的挑战2015年年9月月13日日-16日完成三甲正式复审日完成三甲正式复审新的征程新的征程个人观点供参考，欢迎讨论
