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1、自体动静脉内瘘常见自体动静脉内瘘常见并发症的处理并发症的处理 1 自体动静脉内瘘是目前最理想的永久性血管通路，为非生理性血流通道，高压力、高流量的动脉血直接进入静脉，会引起局部，甚至全身心血管系统病理变化，引发一系列局部和全身的并发症，直接影响患者的生活质量及生存时间。 定期对其进行评估，及时发现并发症，对提高处理成功率、改善血管通路开通率非常重要！ 概述2 常见并发症血管狭窄血管狭窄1血栓形成血栓形成2静脉高压征静脉高压征3高输出量心力衰竭高输出量心力衰竭5动静脉内瘘血管瘤动静脉内瘘血管瘤4通路相关性缺血综合征通路相关性缺血综合征6感染感染73 1.血管狭窄1.1 病变部位：吻合口静脉侧最常
2、见，其次好发于吻合口及穿刺点。1.2 临床表现:透析时血流量不足；动脉压负值增大；透析结束后压迫止血时间延长；震颤及血管杂音减弱；再循环增加，透析不充分等。1.3 辅助检查:彩色多普勒成像；CT血管成像；血管造影（金标准）4 5 1.4 干预指征：狭窄超过邻近正常血管管径50%伴以下情况如：内瘘自然血流量2cm。02.PNG 03.png 04.jpg 病因：区域穿刺、内瘘使用过早、透析后止血方式不当、手术操作不当、血压控制不佳、解剖结构异常（静脉狭窄）。 影响：血管狭窄、附壁血栓形成、感染坏死、破溃出血。 处理：小于3cm或无破裂风险者，严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。 大于3cm或有破裂风险
3、者，可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。11 4.动静脉内瘘血管瘤吻合口部位：推荐外科手术重建；穿刺部位：外科手术包括切除瘤的部位血管壁，并在狭窄部位补片、切除瘤后与邻近静脉吻合、切除瘤后间插人工血管或自体血管；05.jpg 06.jpg非穿刺部位的静脉流出道：多与解剖原因（如静脉瓣、静脉穿刺史等）、高血压、内瘘血流量高有关。如合并瘤后狭窄，首选PTA，弹性回缩时行支架置入；再狭窄时行外科手术。12 定义：利用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa1500ml/min，Qa/CO20%为高流量内瘘。 对于Qa1500ml/min，Qa/CO20%
4、暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数（如左心收缩与舒张末内径、左心室体积和射血分数），如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进行性增加，应采取干预措施。处理方法：减少内瘘流量的方法包括缩窄内瘘流出道（环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管）和建立旁路减流、结扎内瘘重建等。目前环阻法缩窄内瘘流出道最常见，有金属戒环环阻、线圈环套术、人造血管环阻术，其中人造血管环阻法术式相当简单、术后效果明显。5.高输出量心力衰竭13 定义：AVF建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严
5、重者可出现坏死。 机制：动静脉内瘘建立后，内瘘血流量过大，动脉血流向低阻力的静脉，造成原来由动脉供血的组织缺血。自体动静脉内瘘发生率73%，内瘘位置越高，发生率越大，但大部分无症状。05.png 临床分级：0级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。 治疗：根据病人临床症状和体征，采用保守治疗、手术治疗。6.通路相关性缺血综合征 14 处于0级或1级阶段：可先采用扩血管药物治疗，平时注意保暖，对高龄、糖尿病、动脉硬化等高危人群，进行密切监测。处于2级或3级阶段：考虑手术
6、处理，根据具体病因而定。 吻合口近心端动脉局部有狭窄，首选PTA。加大动脉血流，改善肢体缺血和动静脉内瘘血流量。 由于尺动脉血液通过掌动脉弓流入动静脉血管引起缺血，可结扎动静脉内瘘吻合口远心端的桡动脉，阻断窃取途径。 内瘘流量过高者，可采用内瘘限流术。15 7.感染 自体动静脉内瘘感染发生率低，多见于穿刺部位蜂窝组织炎，局部红、肿、热、痛，严重者可见脓毒血症。 处理：炎症期间避免感染部位穿刺；有脓肿者需切开引流；一般感染，抗感染至少2周，并发脓毒血症，抗感染至少4周，致病菌以阳性球菌多见，经验用药可选用万古霉素，后续根据细菌培养结果选药。 预防：穿刺护士严格无菌操作；避免内瘘血肿形成。16 Thanks Thanks 17
