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1、两例漏出性腹水的病因诊断 -肝硬化失代偿期的鉴别诊断1问题：肝硬化失代偿期临床特点？问题：肝硬化失代偿期临床特点？诱因：病毒性、酒精性诱因：病毒性、酒精性肝功能不良表现肝功能不良表现门脉高压表现门脉高压表现全身症状全身症状消化道症状消化道症状出血倾向和贫血出血倾向和贫血内分泌紊乱内分泌紊乱脾大脾大侧枝循环的建立与开放侧枝循环的建立与开放腹水腹水2如何鉴别？如何鉴别？肝炎病史肝炎病史肝硬化肝硬化漏出性腹水漏出性腹水门脉高压表现门脉高压表现3病例一病例一女性女性 33岁岁腹胀一月，再发伴呼吸困难腹胀一月，再发伴呼吸困难4天天一月前无明显诱因出现腹胀，无腹痛，无腹泻，无发一月前无明显诱因出现腹胀，无
2、腹痛，无腹泻，无发热。于外院抗炎治疗一周，腹胀好转。热。于外院抗炎治疗一周，腹胀好转。4天前腹胀再天前腹胀再发，较前明显，伴呼吸困难，偶有咳嗽、咳白色粘痰。发，较前明显，伴呼吸困难，偶有咳嗽、咳白色粘痰。伴盗汗。伴盗汗。查体：查体：T37.2, BP118/83mmHg.双肺可闻及哮鸣音。双肺可闻及哮鸣音。HR 80次次/分，律齐。腹膨隆，腹软，腹壁有柔韧感，分，律齐。腹膨隆，腹软，腹壁有柔韧感，移动性浊音（移动性浊音（+），双下肢无水肿。），双下肢无水肿。4实验室检查实验室检查肝炎病毒标记物：甲、乙、丙、丁、戊均阴肝炎病毒标记物：甲、乙、丙、丁、戊均阴结核抗体（结核抗体（-）凝血四项：凝血四
3、项：PT 54.5%, pt 15s血生化：血生化：ALB 29.6g/L，余基本正常，余基本正常腹水（腹水（2次）：漏出液次）：漏出液B超：腹腔大量积液，肝回声轻度改变，子宫、附超：腹腔大量积液，肝回声轻度改变，子宫、附件未见异常。件未见异常。诊 断？5实验室检查实验室检查肝炎病毒标记物：甲、乙、丙、丁、戊均阴肝炎病毒标记物：甲、乙、丙、丁、戊均阴结核抗体（结核抗体（-）凝血四项：凝血四项：PT 54.5%, pt 15s血生化：血生化：ALB 29.6g/L，余基本正常，余基本正常腹水（腹水（2次）：漏出液次）：漏出液B超：腹腔大量积液，肝回声轻度改变，子宫、附超：腹腔大量积液，肝回声轻度
4、改变，子宫、附件未见异常。件未见异常。胃镜：食管静脉曲张（中胃镜：食管静脉曲张（中-重度）、糜烂性胃窦炎重度）、糜烂性胃窦炎6上腹上腹CT：肝硬化可能，脾大、门脉增宽、腹水：肝硬化可能，脾大、门脉增宽、腹水CT增强：增强：肝静脉阻塞，多为血栓并有机化，瘤栓？ 下腔静脉肝内段轻度变窄；肝瘀血、水肿；轻度脾大；腹水肝脏彩超：肝脏彩超：下腔静脉腹腔段内径24mm，下腔静脉自肝静脉入口处至右心房开口处该段内径明显变窄，内径6mm，其内未见异常回声。提示下腔静脉局部狭窄，肝脏体积增大。诊断诊断: 布布- -加综合征加综合征(Budd-Chiari Syndrome )7布布-加综合征原理加综合征原理肝静
5、脉肝静脉/或下腔静脉肝段或下腔静脉肝段阻塞阻塞肝静脉流出道受阻肝静脉流出道受阻窦后性门静脉高压性肝硬化窦后性门静脉高压性肝硬化8布布-加综合征临床特点加综合征临床特点肝静脉主干阻塞者症状取决于肝静脉主干阻塞者症状取决于肝静脉闭塞的程度是否累及下腔静脉是否发生侧枝循环。下腔静脉不完全性闭塞下腔静脉不完全性闭塞多呈慢性过程伴反复急性发作。9布布-加综合征临床特点加综合征临床特点腹痛、腹水、肝肿大、双下肢浮肿、下肢浅静脉曲张、小腿色素沉着等胸腹两侧皮下静脉显露及肝尾叶明显增大最后发展为淤血性肝硬化。典型症状典型体征预 后10肝硬化失代偿期Budd-Chiari Syndrome11诊断突破口诊断突破
6、口腹水漏出液腹水漏出液肝炎病毒标记物全阴，不饮酒肝炎病毒标记物全阴，不饮酒年轻年轻(相对相对)12病例二病例二女性女性 22岁岁 腹胀，四肢浮肿腹胀，四肢浮肿3月余月余乙肝乙肝“小三阳小三阳”病史病史10余年余年患者于患者于3月前始无明显诱因出现腹胀，稍活动后即感月前始无明显诱因出现腹胀，稍活动后即感气紧，伴四肢及躯体部浮肿，无颜面部浮肿，无发热，气紧，伴四肢及躯体部浮肿，无颜面部浮肿，无发热，寒战等，近半月来上述症状加重，全身均浮肿且心慌、寒战等，近半月来上述症状加重，全身均浮肿且心慌、呼吸困难，于外院呼吸困难，于外院B超示：超示：1、胸腔积液 2、脾肿大 3、肝脏实质性病变（肝硬化？请结合
7、临床），为进为进一步诊治入院。一步诊治入院。查体：查体：T37.0。颈静脉恕张，全身明显浮肿，腹水。颈静脉恕张，全身明显浮肿，腹水征（征（+），肝脾触诊不满意。），肝脾触诊不满意。13上腹上腹CT：考虑肝硬化，腹腔积液；脂肪肝可能：考虑肝硬化，腹腔积液；脂肪肝可能乙肝两对半：乙肝两对半：HBsAg(+), HBeAb(+), HBcAb(+)HBV-DNA: 1103肝功能：肝功能：ALB 20.5g/L, TBIL 21.1mmol/l ALT 7u/lAFP 正常正常腹水：漏出液腹水：漏出液血、尿常规正常血、尿常规正常PPD (-)诊 断？14胃镜：胃镜：慢性充血渗出性胃炎心脏彩超：心脏彩
8、超：左、右房增大，建议CT检查心包胸部胸部CT：双侧胸腔积液。心包肥厚、钙化入院时体重：入院时体重：73KG 用速尿用速尿20mg tid 3天，天，53KG诊断诊断:慢性缩窄性心包炎(Chronic Constrictive Pericarditis )15诊断突破口诊断突破口腹水漏出液腹水漏出液年轻年轻全身重度浮肿全身重度浮肿颈静脉恕张颈静脉恕张活动后气促活动后气促胃镜（一）胃镜（一）纵隔纵隔CT明确诊断明确诊断干扰项干扰项：乙肝“小三阳”16缩窄性心包炎病生基础缩窄性心包炎病生基础心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围心包缩窄心室舒张期充盈受限上、下腔静脉回流受阻静脉压升高、颈静脉恕张、肝大、腹水、下肢水肿1718思思 考考临床表现异于平常，应积极寻求解释临床表现异于平常，应积极寻求解释要善于寻找要善于寻找“突破口突破口”加强基础知识训练加强基础知识训练 症状症状体征体征大体解剖大体解剖影像：影像：CT、B超超病理病理EKG19要有一双要有一双“慧眼慧眼”顽固性恶心、呕吐顽固性恶心、呕吐-早期妊娠早期妊娠顽固性腹痛顽固性腹痛-过敏性紫癜（腹型）过敏性紫癜（腹型）缺铁性贫血缺铁性贫血-结肠癌结肠癌剧烈中上腹痛、恶心剧烈中上腹痛、恶心-泌尿系结石、心梗泌尿系结石、心梗顽固性高血压、中上腹痛顽固性高血压、中上腹痛-主动脉夹层主动脉夹层.20谢谢 谢！谢！21
