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1、山西医学科学院山西医学科学院 山西大医院山西大医院风湿科疑难病例讨论风湿科疑难病例讨论20122012年年5 5月月2424日日病例摘要病例摘要v患者，女性，患者，女性，5454岁岁v腰痛腰痛6 6年余，多关节肿痛年余，多关节肿痛5 5年余，加重年余，加重1 1周伴左下肢周伴左下肢肿胀肿胀2 2天。天。v20122012年年5 5月月1414日入院日入院病例摘要病例摘要v20062006年劳累及久坐后出现腰背部困痛不适，未诊年劳累及久坐后出现腰背部困痛不适，未诊治。治。v2002007 7年劳累或受凉后出现双膝、双手第年劳累或受凉后出现双膝、双手第3 3、4 4近端近端指间关节疼痛，双膝为著，
2、伴有晨僵，约数分钟。指间关节疼痛，双膝为著，伴有晨僵，约数分钟。v曾于当地医院行右膝曾于当地医院行右膝“关节腔穿刺抽液关节腔穿刺抽液”治疗（具治疗（具体过程不详），体过程不详），20092009年于山大二院行右侧腘窝囊年于山大二院行右侧腘窝囊肿切除术。肿切除术。v来院来院1 1周前劳累后左膝关节肿痛加重，于当地诊所周前劳累后左膝关节肿痛加重，于当地诊所行行“放血放血”治疗，治疗，2 2天后伴有同侧小腿肿胀，行走受天后伴有同侧小腿肿胀，行走受限。限。 v无双侧腹股沟区疼痛、臀区痛、胸肋关节痛及足无双侧腹股沟区疼痛、臀区痛、胸肋关节痛及足跟痛，无夜间腰痛及翻身困难跟痛，无夜间腰痛及翻身困难v有脱发
3、，无光过敏、面部红斑、皮疹及反复低热有脱发，无光过敏、面部红斑、皮疹及反复低热v有牙齿块状脱落及眼炎，无口干、眼干及双侧腮有牙齿块状脱落及眼炎，无口干、眼干及双侧腮腺肿大腺肿大v无雷诺现象、手指皮肤变硬无雷诺现象、手指皮肤变硬v无四肢肌痛、肌无力无四肢肌痛、肌无力v有反复口腔溃疡，无生殖器溃疡、结节性红斑有反复口腔溃疡，无生殖器溃疡、结节性红斑病例摘要病例摘要病例摘要病例摘要v既往史：既往史：绝育术后绝育术后v个人史：个人史：（- -）v家族史：家族史：（- -） T 38.2 R 19次次/分分 P 91次次/分分 Bp 97/61mmHg H156 cm W61.8kg 全身未见皮疹，全身
4、浅表淋巴结未触及肿大。口腔粘膜光滑。心肺腹全身未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。口腔粘膜光滑。心肺腹无异常体征。脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及无异常体征。脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁无压痛，腰骶部压痛阳性，枕墙试验（椎旁无压痛，腰骶部压痛阳性，枕墙试验（-），胸廓扩展：），胸廓扩展：3cm，Schober试验（试验（-），指地试验（），指地试验（-），右侧），右侧“4”字试验（字试验（+），左侧未能完），左侧未能完成。双手第成。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大，肿胀（近端指间关节可见骨性膨大，肿胀（-），）， 压痛（压痛（+），），双手第双手
5、第3、4远端指间关节畸形远端指间关节畸形，右膝关节肿胀（右膝关节肿胀（+）压痛（）压痛（+），可触及），可触及骨擦感，左膝关节骨擦感，左膝关节色红，局部皮温高，色红，局部皮温高，肿胀（肿胀（+），压痛（），压痛（+），屈曲），屈曲受限，腘窝可触及一大小约受限，腘窝可触及一大小约4*4cm的包块，质软，无压痛，余关节未见明的包块，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功能障碍。左下肢膝关节以下踝关节以上，色红，皮温显肿胀、压痛及功能障碍。左下肢膝关节以下踝关节以上，色红，皮温高，重度可凹性水肿。高，重度可凹性水肿。入院查体入院查体辅助检查辅助检查v血常规血常规 日期日期WBCWBCNEUNEU
6、（% %）LY LY （% %）HBHBPLTPLT2012-2012-5 5- -14147.77.771.971.917.317.31 105.905.9227227v尿常规：正常尿常规：正常v便常规：正常便常规：正常v便潜血：弱阳性便潜血：弱阳性辅助检查辅助检查 日期日期ESRESR（mm/hmm/h） CRPCRP（mg/Lmg/L ) D- ) D-二聚体（二聚体（ng/mL)ng/mL) 2012- 2012-5-155-155252152 1182152 1182 2012- 2012-5-195-1940406.88 6646.88 664vESRESR、C CRPRP及及D-
7、D-二聚体二聚体v肝功能、肾功、血脂、心肌酶、甲状腺功能、肝肝功能、肾功、血脂、心肌酶、甲状腺功能、肝炎抗原抗体、炎抗原抗体、HIVHIV、抗、抗-TP-TP：未见明显异常：未见明显异常v电解质：电解质：K K：2.8mmol/L2.8mmol/L（2012-5-142012-5-14） 3.8mmol/L(2012-5-17) 3.8mmol/L(2012-5-17)v血糖血糖：6.5mmol/L 6.5mmol/L 糖化血红蛋白正常糖化血红蛋白正常 v血培养正常血培养正常vPPDPPD阴性阴性辅助检查辅助检查v唾液流率试验唾液流率试验 基础基础0.2mL/min 0.2mL/min 刺激后
8、刺激后1.5mL/min1.5mL/min泪液分泌试验泪液分泌试验 右眼右眼20mL/5min 20mL/5min 左眼左眼15mL/5min15mL/5minv抗抗-胞衬蛋白抗体阴性胞衬蛋白抗体阴性vHLA-B27 HLA-B27 阴性阴性辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查v抗抗CCCCP P、ANAANA、AKAAKA、ENAs ENAs 及狼疮系列：阴性及狼疮系列：阴性（2012-5-212012-5-21山西省人民医院）山西省人民医院）vRFRF：20.20.8 8 IU/mlIU/ml （2012-5-232012-5-23我院我院 ）辅助检查辅助检查v胸片：两肺、心、膈未见明显异常。
9、胸片：两肺、心、膈未见明显异常。v双侧腮腺造影：右侧腮腺导管粗细不均，请结双侧腮腺造影：右侧腮腺导管粗细不均，请结合临床；左侧腮腺造影符合干燥综合征合临床；左侧腮腺造影符合干燥综合征v骨盆正位片：骨盆骨质未见明显异常骨盆正位片：骨盆骨质未见明显异常v双膝关节正侧位及双手正位片：双膝关节退行双膝关节正侧位及双手正位片：双膝关节退行性改变，双手腕骨退行性改变？请结合临床性改变，双手腕骨退行性改变？请结合临床v心电图：窦性心律，正常心电图心电图：窦性心律，正常心电图辅助检查辅助检查v腹部彩超：脂肪肝（轻度）腹部彩超：脂肪肝（轻度）v双下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化斑块形成，双下肢动静脉彩超：双下肢动
10、脉硬化斑块形成，左侧腘窝囊肿，右侧股总静脉返流左侧腘窝囊肿，右侧股总静脉返流v双侧骶髂关节双侧骶髂关节CTCT：双侧骶髂关节髂侧关节面骨质：双侧骶髂关节髂侧关节面骨质密度增高并可见多发小囊状结构密度增高并可见多发小囊状结构病例特点总结病例特点总结v中年女性，慢性病程，病史中年女性，慢性病程，病史6 6年年v腰痛特点：久坐及劳累后腰背部困痛不适，休息后缓解，无夜间痛及翻身困腰痛特点：久坐及劳累后腰背部困痛不适，休息后缓解，无夜间痛及翻身困难，无背部僵直感，无足跟痛。难，无背部僵直感，无足跟痛。v多关节肿痛：累及双手第多关节肿痛：累及双手第3 3、4 4近端指间关节，双膝关节，劳累或遇冷后加重，近
11、端指间关节，双膝关节，劳累或遇冷后加重，伴有晨僵，持续约数分钟，活动后缓解。伴有晨僵，持续约数分钟，活动后缓解。v病程中伴有牙齿块状脱落、反复口腔溃疡及眼炎病史。病程中伴有牙齿块状脱落、反复口腔溃疡及眼炎病史。v查体：脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁肌肉无查体：脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁肌肉无压痛，压痛，腰骶部压痛阳性腰骶部压痛阳性，枕墙试验（，枕墙试验（- -），胸廓扩展：），胸廓扩展：3cm3cm，SchoberSchober试验（试验（- -），指地试验（），指地试验（- -），），右侧右侧“4 4”字试验（字试验（+ +），），左侧未能
12、完成。左侧未能完成。双手第双手第3 3、4 4近近端指间关节端指间关节可见骨性膨大，肿胀可见骨性膨大，肿胀（- -），压痛（），压痛（+），），双手第双手第3 3、4 4远端指远端指间关节畸形，间关节畸形，右膝关节肿胀（右膝关节肿胀（+ +）压痛（）压痛（+ +），可触及骨擦感，左膝关节），可触及骨擦感，左膝关节色红，色红，局部皮温高，局部皮温高，肿胀（肿胀（+），压痛（），压痛（+），屈曲受限，腘窝），屈曲受限，腘窝可触及一大小约可触及一大小约4 4* *4cm4cm的包块的包块，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功能障碍。，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功能障碍。左下左下肢
13、膝关节以下踝关节以上，色红，皮温高，重度可凹性水肿。肢膝关节以下踝关节以上，色红，皮温高，重度可凹性水肿。主要治疗主要治疗 入院后给予入院后给予 口服洛索洛芬钠口服洛索洛芬钠60mg/60mg/次次 2 2次次/ /日，头孢哌酮日，头孢哌酮舒巴坦舒巴坦2g/2g/次次 1 1次次/8h/8h，莫西沙星，莫西沙星0.4g/0.4g/次次 1 1次次/ /日，地塞日，地塞米松米松5mg/5mg/次次 1 1次次/ /日日 连用连用7 7天后停抗感染治疗。天后停抗感染治疗。 目前治疗为：地塞米松目前治疗为：地塞米松5mg/5mg/次次 1 1次次/ /日，洛索洛芬钠日，洛索洛芬钠60mg/60mg/
14、次次 2 2次次/ /日，白芍总苷胶囊日，白芍总苷胶囊0.6g/0.6g/次次 3 3次次/ /日日 迈之灵迈之灵 0.4g0.4g/ /次次 2 2次次/ /日，活血及保护胃粘膜等对症支持治疗。日，活血及保护胃粘膜等对症支持治疗。目前病情目前病情 患者主诉：腰部困痛不适如前，左膝关节疼痛及左小腿肿患者主诉：腰部困痛不适如前，左膝关节疼痛及左小腿肿胀较前明显减轻。胀较前明显减轻。 查体：生命征平稳，脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧查体：生命征平稳，脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁肌肉无压痛，弯无受限，各棘突及椎旁肌肉无压痛，腰骶部压痛阳性腰骶部压痛阳性，双侧双侧“4 4”
15、字试验（字试验（- -）。双手第双手第3 3、4 4近端指间关节近端指间关节可见骨可见骨性膨大，性膨大，肿胀（肿胀（- -）压痛（）压痛（+ +），），双手第双手第3 3、4 4远端指间关节远端指间关节畸形，畸形，右膝关节肿胀（右膝关节肿胀（- -）压痛（）压痛（+ +），左膝关节肿胀（），左膝关节肿胀（ ），压痛（），压痛（+ + +），屈曲略受限，腘窝），屈曲略受限，腘窝可触及一大小约可触及一大小约4 4* *4cm4cm的包块的包块，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功能障碍。能障碍。双下肢未见水肿双下肢未见水肿。拟诊讨论拟诊讨论 左下肢
16、软组织感染左下肢软组织感染 强直性脊柱炎？强直性脊柱炎？ 类风湿关节炎？类风湿关节炎？ 骨关节炎？骨关节炎？ 干燥综合症？干燥综合症？ 19841984年修订的年修订的ASAS纽约标准纽约标准 下腰背痛持续至少下腰背痛持续至少3 3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻 腰椎在前后和侧屈方向活动受限腰椎在前后和侧屈方向活动受限 胸廓扩张度小于同年龄和性别的正常值胸廓扩张度小于同年龄和性别的正常值 双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级级 具备具备并附加并附加条中的任何条中的任何1 1条可确诊为条可确诊为ASAS 患者骶髂关节患者骶髂
17、关节CTCT：双侧骶髂关节髂侧关节面骨质密度增高并：双侧骶髂关节髂侧关节面骨质密度增高并可见多发小囊状结构。可见多发小囊状结构。 结论：尚不能诊断结论：尚不能诊断AS20092009年年ASASASAS推荐的中轴型推荐的中轴型SPASPA的分类标准的分类标准v起病年龄起病年龄4545岁岁和和腰背痛腰背痛3 3个月个月的患者，加下述中的患者，加下述中1 1种：种： 影像学提示骶髂关节炎加影像学提示骶髂关节炎加1 1个下述个下述SPASPA特征特征 HLA-B27HLA-B27阳性加阳性加2 2个下述的其他个下述的其他SPASPA特征特征 其中影像学提示骶髂关节炎：其中影像学提示骶髂关节炎： MR
18、IMRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与SPASPA相关的骶髂关相关的骶髂关节炎或节炎或 明确的骶髂关节炎影像学改变（明确的骶髂关节炎影像学改变（19841984年修订的纽约标准）年修订的纽约标准） SPA SPA特征包括：特征包括：炎性背痛炎性背痛关节炎关节炎起止点炎（跟腱）起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎眼葡萄膜炎指（趾）炎指（趾）炎银屑病银屑病克罗恩病、溃疡性结肠炎克罗恩病、溃疡性结肠炎对对NSAIDSNSAIDS反应良好反应良好SPASPA家族史家族史 HLA-B27HLA-B27阳性阳性 CRPCRP升高升高结论：结论：AS？198719
19、87年年ACRACR分类标准分类标准条条 件件 定定 义义 1. 1. 晨僵晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续关节及其周围僵硬感至少持续1h 1h 2. 32. 3个以个以 上关节区上关节区 关节炎关节炎 医生观察到下列医生观察到下列1414个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少有肘、膝、踝及跖趾关节）中至少有3 3个软组织肿胀或积液（不是单纯个软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）骨隆起） 3. 3. 手关节炎手关节炎 腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀 4.
20、 4. 对称性对称性 关节炎关节炎 左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）受累时，不一定绝对对称） 5. 5. 类风湿类风湿 结节结节 医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节 6. RF6. RF阳性阳性 任何检测方法证明血清中任何检测方法证明血清中RFRF含量升高（该方法在健康人群中的阳性含量升高（该方法在健康人群中的阳性率率5%10至少一个为小关节至少一个为小关节5v血清学抗体检测血清学抗体检测（03分）分）RF或抗或抗CCP均
21、阴性均阴性0RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3v滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间（01分）分）6周周0 6周周1v急性期反应物急性期反应物（01分）分）CRP或或ESR均正常均正常0CRP或或ESR增高增高1 分值分值6 6分分 RA诊断不能成立诊断不能成立结论：该患者分结论：该患者分值为值为5 5分，不能诊分，不能诊断：断：RA美国风湿病学会美国风湿病学会19951995年修订标准年修订标准v手手OAOA分类标准分类标准 1.1.近近1 1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵 2
22、.2.1010个指间关节中，有骨性膨大的关节个指间关节中，有骨性膨大的关节22个个 3.3.掌指关节肿胀掌指关节肿胀2 2个个 4.4.远端指间关节骨性膨大远端指间关节骨性膨大2 2个个 5.5.1010个指间关节中畸形关节个指间关节中畸形关节11个个 满足满足1+2+3+41+2+3+4条或条或1+2+3+51+2+3+5条即可诊断手条即可诊断手OAOA 10 10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节侧第一腕掌关节 结论：手关节炎诊断明确结论：手关节炎诊断明确美国风湿病学会美国风湿病学会19951995年修订标准年修订标准
23、v膝膝OAOA分类标准分类标准 临床标准临床标准 1.1.近近1 1个月大多数时间有膝关节疼痛个月大多数时间有膝关节疼痛 2.2.有骨擦音有骨擦音 3.3.晨僵时间晨僵时间30min30min 4. 4.年龄年龄3838岁岁 5. 5.有骨性膨大有骨性膨大 满足满足1+2+3+41+2+3+4条或条或1+2+51+2+5条或条或1+4+51+4+5条者可诊断为膝条者可诊断为膝OAOA 结论：双膝骨关节炎诊断明确结论：双膝骨关节炎诊断明确20022002年干燥综合征国际分类（诊断）标准年干燥综合征国际分类（诊断）标准1.1.口腔症状口腔症状2.2.眼部症状眼部症状3.3.眼部体征眼部体征4.4.
24、组织学检查组织学检查5.5.唾液腺受损：唾液腺受损：腮腺造影（）腮腺造影（） 6.6.自身抗体：抗自身抗体：抗SSASSA或抗或抗SSBSSB（）（双扩散法）（）（双扩散法） 牙齿块状脱落，反复口腔溃及眼炎病史牙齿块状脱落，反复口腔溃及眼炎病史结论：尚不能诊断干燥综合征结论：尚不能诊断干燥综合征困困惑惑v类风湿关节炎类风湿关节炎 不能诊断不能诊断v强直性脊柱炎强直性脊柱炎 不典型不典型v骨关节炎骨关节炎 双手、双膝双手、双膝骨关节炎诊断明确骨关节炎诊断明确 v干燥综合征干燥综合征 诊断依据不足诊断依据不足诊断是什么？诊断是什么？可以用一种病解释所有症状吗？可以用一种病解释所有症状吗？1.1.强
25、直性脊柱炎骶髂关节强直性脊柱炎骶髂关节CTCT表现是什么？表现是什么？ 骶髂关节炎1966年纽约标准分为0级IV级2。0级：正常。I级(可疑改变)：髂骨关节面模糊，局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂，关节间隙正常。II级：轻度异常，关节面模糊，可见小的、局限性的侵蚀，小囊型变或局限性骨质疏松和硬化，但不伴间隙的改变。III级：明显异常，可出现明显的软骨下骨质侵蚀、破坏和弥漫性硬化，明显骨质疏松或囊变，关节边缘呈锯齿状，串珠状，间隙增宽或变窄。IV级：严重异常，全部关节呈严重骨质破坏、硬化和骨质疏松，关节部分或完全融合。此标准为X线平片分级，而CT结果中可能提高一两个诊断级别，CT与X线平片区别
26、在于细微征象的显示率较高，故对疑诊患者尽早行CT检查，可以及时发现骶髂关节病变。相关资讯相关资讯相关资讯相关资讯v2.2.女性强直性脊柱炎的特点？女性强直性脊柱炎的特点？v女性与男性强直性脊柱炎对比研究女性与男性强直性脊柱炎对比研究 林小军林小军 苏茵苏茵 结果：男性以腰骶部及髋关节疼痛起病多见，而女性则以外周关节痛起病多见（P0.05）；男性颈椎僵痛，脊柱强直多于女性患者，而眼色素膜炎则在女性患者中多发（P均0.05)，免疫指标如免疫球蛋白，补体，循环免疫复合物等男女两组无差别，但生化检查示碱性磷酸酶在男性患者组则高于女性组，男女性HLA-B27阳性病例分别占86%及46%，男性组高于女性组（P均0.05)；骶髂关节放射影像改变，男性组多为级或以上，而女性组则以0-级占多数（P0.01)。结论：女性AS发病比男性晚，病情相对较轻，脊柱受累较少而轻，HLA-B27阳性率明显低于男性。
