《淋巴瘤合并噬血细胞综合征》由会员分享，可在线阅读，更多相关《淋巴瘤合并噬血细胞综合征（28页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、淋巴瘤合并噬血细胞综合征淋巴瘤合并噬血细胞综合征 1 例例并文献复习并文献复习 病史介绍n n林林，男，男，3838岁岁，因，因“发热发热、咽痛、咽痛1010余天余天”于于2010-2010-8-238-23入我院感染科。入我院感染科。n n患者于入院患者于入院1010天前无天前无诱诱因出因出现发热现发热，体温最高，体温最高3939C C左左右，伴咽痛，右，伴咽痛，门诊门诊予予红红霉素、青霉素等治霉素、青霉素等治疗疗，疗疗效不效不佳，佳，拟拟“化化脓脓性扁桃体炎性扁桃体炎”收入院。收入院。入院查体n nT39T39，P98P98次次/ /分，分，R16R16次次/ /分，分，BP136/75m
2、mHgBP136/75mmHgn n皮肤无黄染及出血点，皮肤无黄染及出血点，左左颈颈部可及一部可及一1cm*1cm1cm*1cm大小淋巴大小淋巴结结，咽充血，咽充血+，左扁桃体，左扁桃体2 2度度肿肿大，大，见脓见脓点点。双肺呼吸。双肺呼吸音清，心界不大，音清，心界不大，HR98HR98次次/ /分，各瓣膜区未分，各瓣膜区未闻闻及病理性及病理性杂杂音。腹音。腹软软，肝脾肋下未及。，肝脾肋下未及。入院诊断及处理 发热查因：化脓性扁桃体炎？入院后入院后给给予予锋锋泰灵（泰灵（哌哌拉西林拉西林钠钠他他唑唑巴坦巴坦 ）、复达欣、甲硝）、复达欣、甲硝唑唑抗感染治抗感染治疗疗，患者仍持，患者仍持续续高高热
3、热，体温体温39403940度度实验室及影像学检查n n多次血培养、咽拭子培养、多次血培养、咽拭子培养、PPDPPD、CMVCMV抗体、肥达氏、抗体、肥达氏、外斐氏等均阴性外斐氏等均阴性n n25/825/8胸部胸部CTCT：左：左侧侧扁桃体扁桃体肿肿大伴左大伴左颈颈多多发发淋巴淋巴结肿结肿大（最大大（最大2.5cm2.5cm），考），考虑虑炎症可能，炎症可能，拟拟合并左合并左侧侧扁桃体扁桃体脓肿脓肿，待排淋巴瘤，待排淋巴瘤n n30/830/8全腹部全腹部CTCT：肝脾大，腹腔淋巴：肝脾大，腹腔淋巴结结未未见肿见肿大淋巴大淋巴结结n n30/830/8骨穿骨穿：增生活：增生活跃跃骨髓象，分骨
4、髓象，分类类不明不明细细胞占胞占4%4%n n30/830/8颈颈部淋巴部淋巴部淋巴部淋巴结结活活活活检检：符合：符合NK/TNK/T细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤病情演变 仍反复高热，伴血常规三系进行性下降、仍反复高热，伴血常规三系进行性下降、肝损害、出凝血异常肝损害、出凝血异常血常规变化WBCWBCN NHbHbPLTPLT23/823/82.062.061.871.87127127828228/828/82.152.151.991.9912712712712730/830/80.730.730.610.61666619193/93/93.323.322.782.78898938385/95/90.
5、860.860.570.57100100185185出凝血变化PTPTAPTTAPTTTTTTFIBFIB28/828/814.814.841.841.818.918.91.781.782/92/91717626229.429.41.491.494/94/915.815.870.870.830.430.41.031.035/95/918.218.288881001000.580.58肝功能变化ALTALTASTASTALBALBT-BILT-BIL24/824/816416421821841.241.220.920.930/830/8127712772227222730.130.1110.21
6、10.22/92/97197191842184224.224.2146.4146.45/95/937537592892831.931.9210.3210.3病情演变n n1/91/9患者出患者出现现气促，气促，R40R40次次/ /分，皮肤大片瘀斑分，皮肤大片瘀斑n n急急查查胸部胸部CTCT：双肺炎症，多：双肺炎症，多发发斑片状模糊阴影，斑片状模糊阴影，双下肺部分双下肺部分实变实变n n血气分析：血气分析：1 1型呼衰型呼衰n n转转入入ICUICU病情演变n n改科改科赛赛斯、斯、SMZCOSMZCO、特治星抗感染、特治星抗感染n n机械通气机械通气n n1/9MP40mgivdripqd
7、1/9MP40mgivdripqdn n1/9VCR2mgiv1/9VCR2mgiv，2/9doxil20mgiv2/9doxil20mgiv，CTXCTX0.6iv0.6ivn n3/9CSA60mgivdripqd3/9CSA60mgivdripqd病情演变n n2/92/9出出现现少尿，少尿，继继而无尿，予而无尿，予CRRTCRRT治治疗疗n n胃胃肠肠减减压压引流出暗引流出暗红红色血液，色血液，2870ml2870ml，穿刺部，穿刺部位渗血，于善宁、位渗血，于善宁、输输RBCRBC、冷沉淀、凝血、冷沉淀、凝血酶酶原原复合物复合物n n5/95/9血血压压下降、深昏迷、下降、深昏迷、Sp
8、O2SpO2持持续续下降，下降，抢抢救救无效死亡无效死亡n n病情病情进进展迅速，出展迅速，出现现多器官功能衰竭多器官功能衰竭n n骨髓浸骨髓浸润润不能解不能解释释的外周血三系减少的外周血三系减少n n肝脾浸肝脾浸润润不能解不能解释释的肝功能异常和出凝血障碍的肝功能异常和出凝血障碍噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）n n是一是一组组因因遗传遗传性或性或获获得性免疫缺陷得性免疫缺陷导导致的以致的以过过度炎症反度炎症反应为应为特征的疾病。特征的疾病。n n淋巴淋巴细细胞、胞、单单核核细细胞和吞噬胞和吞噬细细胞系胞系统统异常激活、异常激活、增殖增殖高高细细胞因子
9、血症胞因子血症继发过继发过度炎症反度炎症反应应n n不是一种独立的疾病不是一种独立的疾病HPS病因和分类n n原原发发性（性（遗传遗传性）性）n n继发继发性（性（获获得性）得性）uu感染相关性：感染相关性：t t病毒相关性病毒相关性: :大多大多为为疱疹病毒，尤其疱疹病毒，尤其EBVEBV和和CMVCMV；t t非病毒在儿童多非病毒在儿童多见见于利什曼原虫感染；于利什曼原虫感染；t t细细菌、寄生虫、真菌感染亦可触菌、寄生虫、真菌感染亦可触发发HLHHLH。uu肿肿瘤相关性瘤相关性t t淋巴瘤尤其常淋巴瘤尤其常见见uu与自身免疫相关与自身免疫相关HPS发生机制HPS临床表现n n发热发热高水
10、平的高水平的IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNF-TNF-作用作用脑脑的的发热发热中枢中枢n n全血全血全血全血细细胞减少胞减少胞减少胞减少IL-1IL-1、TNF-TNF-和和IFN-IFN-抑制造抑制造血与加速凋亡血与加速凋亡, ,组织细组织细胞吞噬血胞吞噬血细细胞有关胞有关n n肝脾大、高胆肝脾大、高胆肝脾大、高胆肝脾大、高胆红红素血症素血症素血症素血症淋巴淋巴细细胞、胞、组织细组织细胞胞的的组织组织浸浸润润。n n转转氨氨氨氨酶酶、乳酸脱、乳酸脱、乳酸脱、乳酸脱氢酶氢酶(LDH)(LDH)(LDH)(LDH)增高增高增高增高由全身的由全身的组组织损织损害所害所产产生。生。TNF-
11、TNF-引起引起细细胞内胞内线线粒体粒体损损害害诱导诱导凋亡凋亡HPS临床表现n n高甘油三高甘油三高甘油三高甘油三酯酯血症血症血症血症TNF-TNF-减低脂蛋白分解减低脂蛋白分解酶酶活性而致活性而致高甘油三高甘油三酯酯血症。血症。n n低低低低纤维纤维蛋白原血症蛋白原血症蛋白原血症蛋白原血症由巨噬由巨噬细细胞胞产产生高水平的生高水平的纤纤溶溶酶酶原活化原活化质质,分解分解纤维纤维蛋白原。蛋白原。n n高高高高铁铁蛋白血症蛋白血症蛋白血症蛋白血症由活化的巨噬由活化的巨噬细细胞分泌胞分泌,可作可作为简为简便便的的HPSHPS病病态标记态标记。n n可溶性白可溶性白可溶性白可溶性白细细胞介素胞介素
12、胞介素胞介素2 2 2 2受体受体受体受体(sIL2-R,(sIL2-R,即可溶性即可溶性CD25)CD25)由活由活化的淋巴化的淋巴细细胞胞产产生生,亦可作亦可作为为HPSHPS病情演病情演变变的的标记标记HPS诊断标准（2004年修正）Henter JI, et al. Pediatr Blood Cancer 2006.符合以下八条中的五条符合以下八条中的五条uu发热发热uu脾大脾大uu血血细细胞减少（胞减少（22系）系）uu高甘油三高甘油三酯酯血症血症3.0mmol/L3.0mmol/L3.0mmol/L3.0mmol/L和和/ /或低或低纤维纤维蛋蛋白原血症白原血症 1.5g/L1.
13、5g/L1.5g/L1.5g/Luu骨髓、脾骨髓、脾脏脏、淋巴、淋巴结发现结发现噬血噬血细细胞胞现现象象uuNKNK细细胞活性下降或缺乏胞活性下降或缺乏uu血清血清铁铁蛋白蛋白500ug/L500ug/L；uu血血浆浆可溶性可溶性CD25CD25（可溶性（可溶性IL-2IL-2受体）受体）2400U/L2400U/LHPS预后极差 第一目的是第一目的是为了改善作了改善作为重度症状原重度症状原因的因的高高细胞因子血症胞因子血症和和进行行对异常活化的异常活化的淋巴淋巴细胞胞/ /巨噬巨噬细胞的治胞的治疗。治 疗治疗l l原原发发病的治病的治疗疗：重要但不是唯一：重要但不是唯一l l激素激素：抑制：抑制T T细细胞胞产产生生细细胞因子；胞因子；l l大大剂剂量丙球量丙球：抑制巨噬：抑制巨噬细细胞胞FcFc受体；受体；l lVP16VP16或或VM26VM26: :与激素与激素联联合合l l免疫抑制免疫抑制剂剂： CSACSA，ATGATG联联合激素或合激素或CSACSAl l全血或血全血或血浆浆置置换换：去除：去除过过高的高的细细胞因子胞因子HLH-2004方案
