医院感染诊断案例分析

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1、医院感染诊断案例分析医院感染诊断案例分析新疆医科大学第五附属医院新疆医科大学第五附属医院丁清丁清医院感染管理医院感染管理是衡量医疗质量的重要指标之一；是衡量医疗质量的重要指标之一；是医疗安全的重要组成部分。是医疗安全的重要组成部分。是指医是指医疗服服务过程、程、诊疗技技术效效果及生活服果及生活服务, ,满足病人足病人预期康复期康复标准的程度。准的程度。医疗质量医疗质量医疗质量包括的主要内容：医疗质量包括的主要内容：o诊断是否正确、及时、全面；诊断是否正确、及时、全面；o治疗是否及时、有效、彻底；治疗是否及时、有效、彻底；o诊疗时间的长短；诊疗时间的长短；o有无因医、护技和管理措施不当给病人带来

2、不必要（心有无因医、护技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；o医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；o医疗资源的利用效率及其经济效益；医疗资源的利用效率及其经济效益；o病人生存质量的测量；病人生存质量的测量；o病人的满意度（医疗服务与生活服务）病人的满意度（医疗服务与生活服务）一、医院感染的临床特征（一）不典型：o1.患者的原发病和基础病掩盖了医院感染的表现；o2.患者的表现不典型，如老年性肺炎可以不发热；o3.经验性抗感染治疗后，炎症的临床表现不典型；o4.医院感染

3、易为混合菌感染，且抗生素应用中可出现二重感染，故临床表现较为复杂。医院感染的临床特征（二）流行特征：o1.医院内机会微生物感染传染性较小，其流行多表现为散发或局限性流行，需通过日常监测才发现；o2.感染发生多与侵入性操作有关；o3.手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染的手，可直接或间接引起感染和造成感染的流行；o4.医务人员即是医院感染的传播者也是受害者，如SARS的流行。医院感染的临床特征（三)医院感染诊断的复杂性o1.病原学检查o2.病原体检查的多面性o3.病原体致病性的鉴定o4.影像学检查二、医院感染定义o是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后

4、发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。o医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（一）下列情况属于属于医院感染o1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；o2.有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；o3.本次感染直接与上次住院有关；o4.在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染；o5.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。o6.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。（二）下列情况不属于不属于医院感染o1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。o2由于创伤或非生物性因

5、子刺激而产生的炎症表现。o3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。o4患者原有的慢性感染在医院内急性发作（除慢支急发）。什么是非生物性因子？o生物性因子指的就是微生物，更具体一点指的就是致病微生物。o非生物性因子指的就是除生物性因子以外的所有致病因子，包括物理的和化学的，如灼伤引起的红肿热痛。（三）医院感染诊断标准执行中的说明：o1、病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染，这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染。o2、邻近部位感染的自然扩散不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸；上呼吸道细菌引起下呼吸道感染

6、。o3、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、TB杆菌等的感染。人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新激活起来，引起机体组织损伤，这类感染属于医院感染。o4、外科感染o污染伤口经清创后的感染属医院内感染。o切口的裂开、脂肪液化不属医院感染，但若继发感染则列入医院感染。o胸外科手术，多数有同侧少量胸水，只有客观证实为炎性胸水才列入医院感染。o5、新生儿感染o诊断吸入性肺炎：若为急产、窒息、助产士未及时清理呼吸道前以物理、化学方法刺激呼吸所致的吸入性肺炎多为医院内感染。吸入乳汁、羊水后68

7、小时后即缓解不列为感染，但若持续加重继发感染则列入医院感染。o新生儿鹅口疮列入医院感染。o新生儿尿布疹不属感染，但若继发感染则列入医院内皮肤软组织感染。医院感染部位：12大类o呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染、呼吸机相关性肺炎o血液系统：血管相关性血流感染、败血症、输血相关性o腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染o泌尿系统：导管相关性泌尿系感染o手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染o皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病o生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它o心血管系统

8、：心肌炎、心包炎、心内膜炎o中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内、椎管内感染o口腔o骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、椎间盘感染o其它呼吸系统一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染三、胸膜腔感染四、呼吸机相关性肺炎案例：案例：o患者男性，50岁，2013年8月21日以左胫骨下段骨折入院，8月26日做了左胫骨切开内固定术。9月1日患者出现咽部疼痛、咳嗽、发热，体温38.5度，咽红肿，双侧扁桃腺度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；该病例是医院感染吗？是院感：上呼吸道感染o分析：1、发热(38.0超过2天天)有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。o2、临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有

9、意义的病原微生物。o说明说明：必须排除“普通感冒”和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。鉴别：1、流行性感冒【流感】，丙类传染病，由（甲、乙、丙）流感病毒引起，患者流行性感冒【流感】，丙类传染病，由（甲、乙、丙）流感病毒引起，患者和携带者飞沫传播，潜伏期和携带者飞沫传播，潜伏期0.5-3天，发热天，发热37.540.0；急起高热，畏寒，；急起高热，畏寒，乏力，头痛，全身酸痛。治疗无特效药乏力，头痛，全身酸痛。治疗无特效药，对症处理。，对症处理。2、病毒性感冒【普通感冒】，由鼻病毒、腺病毒、流感病毒等引起，患者和携、病毒性感冒【普通感冒】，由鼻病毒、腺病毒、流感病毒等引起，患者和携带

10、者飞沫传播，潜伏期带者飞沫传播，潜伏期0.5-3天，发热天，发热37.540.0；症急，鼻塞、流涕、喷；症急，鼻塞、流涕、喷嚏明显、咽痛较轻，无脓性分泌物。治疗无特效药嚏明显、咽痛较轻，无脓性分泌物。治疗无特效药，饮水，对症处理。，饮水，对症处理。3、细菌性感冒【上呼吸道感染】，由肺炎双球菌、链球菌、金葡菌、流感杆菌等、细菌性感冒【上呼吸道感染】，由肺炎双球菌、链球菌、金葡菌、流感杆菌等引起，患者和携带者接触、飞沫传播，多散发，潜伏期引起，患者和携带者接触、飞沫传播，多散发，潜伏期1-3天，发热天，发热37.539.0；临床表现上呼吸道症状不明显，但扁桃体或咽部红肿，疼痛；临床表现上呼吸道症状

11、不明显，但扁桃体或咽部红肿，疼痛较突出，脓涕、脓痰。抗菌药物治疗有效。较突出，脓涕、脓痰。抗菌药物治疗有效。案例o在入院在入院1 1周后出现咽喉疼痛、发热，但仅有周后出现咽喉疼痛、发热，但仅有1 1天超过天超过3838后体温降为正常，是否应报告为后体温降为正常，是否应报告为上呼吸道感染？上呼吸道感染？o答案：不是医院感染（上呼吸道感染）答案：不是医院感染（上呼吸道感染）体温体温38 38 超过超过2 2天天 追溯血常规追溯血常规案例：案例：o老年患者，既往有慢性支气管炎病史，2014年1月26日因“冠心病、心肌缺血、2型糖尿病”收入院。入院查体：体温36.3度，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺

12、呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心电图提示：心肌缺血；血常规：WBC6.2X109/L，N67%；1月31日患者受凉后出现咳嗽、咳痰，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，血常规：WBC11.2X109/L，N87%；胸片提示：慢支急发。请问该患者是否发生院内感染？该患者是院内感染该患者是院内感染o分析：1症状-咳嗽、咳痰，体征-肺部罗音，并有下列情况之一：o(1)发热。o(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。o(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。o2慢性气道疾患患者o急性感染+病原学改变o急性感染+X线胸片明显改变或新病变o符合上述两条之一即可诊断。 病原学诊断病原学诊断o符合下述六条

13、之一即可诊断。o1经筛选的痰液，连续两次两次分离到相同病原体。o2痰菌定量培养病原菌数106cfum1。o3血培养或胸腔积液分离到病原体。o4经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的分泌物病原菌数105cfuml；经支气管肺泡灌洗。病原菌数104cfuml；,原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfumlo5痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6免疫血清、组织病理病原诊断证据。（三）、胸膜腔感染：临床表现：发热，胸痛。临床表现：发热，胸痛。胸水常规：外观呈脓性（渗出液）或带胸水常规：外观呈脓性（渗出液）或带 臭味；臭味；白细胞计数白细胞计数100010

14、0010106 6/L/L。胸水细菌培养或涂片可见细菌。胸水细菌培养或涂片可见细菌。说明：说明：（1 1）临近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发肺炎、支）临近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿等，不属医院感染。气管胸膜瘘、肝脓肿等，不属医院感染。（2 2）结核性胸膜炎并发结核性脓胸不属医院感染。）结核性胸膜炎并发结核性脓胸不属医院感染。（3 3）肺炎并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加扩号标明脓胸。）肺炎并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加扩号标明脓胸。四、呼吸机相关性肺炎定义定义: :呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）是指机械通气（）是指机械通气

15、（MVMV）4848小时后至小时后至拔管后拔管后4848小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（HAPHAP）的）的重要类型。重要类型。临床诊断临床诊断：使用机械通气使用机械通气4848h h以上、撤机拔管以上、撤机拔管4848h h内内胸片示肺部浸润影或出现新的浸润阴影胸片示肺部浸润影或出现新的浸润阴影查体肺部闻及湿性查体肺部闻及湿性啰啰音音血常规白细胞血常规白细胞1010109/L109/L体温体温37.537.5以上，呼吸道有分泌物可找到病原菌。以上，呼吸道有分泌物可找到病原菌。一、导管相关性血流感染二、败血症三、输血相关感染血液系统感染血液系统感染一、血

16、管相关性感染定义定义: :是指带有血管内导管或者拔除血管内导管是指带有血管内导管或者拔除血管内导管4848小时内的患者出现菌小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（血症或真菌血症，并伴有发热（3838）、寒颤或低血压等感染表现，）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。相同药敏结果的致病菌。 临床诊断临床诊断: : 符合下述三条之一即可

17、诊断：符合下述三条之一即可诊断：1.1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。2.2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3.3.经血管介入性操作，发热经血管介入性操作，发热3838，局部有压痛，无其它原因可解释。，局部有压痛，无其它原因可解释。病原学诊断：病原学诊断：导管尖端培养和导管尖端培养和/ /或血液培养分离出有意义的病原微生物。或血液培养分离出有意义的病原微生物。说明：说明：1.1.导管管尖培养细菌菌数导管管尖培养细菌菌

18、数15cfu/15cfu/平板即为阳性。平板即为阳性。2.2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100cfu/ml100cfu/ml，或细，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的菌菌数相当于对侧同时取血培养的4 41010倍；或对侧同时取倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。血培养出同种细菌。二、败血症（脓毒症）o临床诊断临床诊断: : 发热发热3838或低体温或低体温3636，可伴有寒战，并合并下列情，可伴有寒战，并合并下列情况之一：况之一：（1 1）有入侵门户或迁徙病灶。）有入侵门户或迁徙病灶。（2 2）有全身中毒症状而无明显感染灶。）有全身中毒症状而无明显感染灶。（

19、3 3）有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴）有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。核左移，且无其它原因可以解释。（4 4）收缩压低于）收缩压低于12kPa(90mmHg)12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)5.3kPa(40mmHg)。o病原学诊断病原学诊断 : :血液培养分离出病原微生物。血液培养分离出病原微生物。三、输血相关感染 常见的有病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓型体病等。一、感染性腹泻一、感染性腹泻二、抗菌药物相关性腹泻二、抗菌药物相关性腹泻三、腹三、腹( (

20、盆盆) )腔内组织感染腔内组织感染四、腹水感染四、腹水感染腹部和消化系统感染腹部和消化系统感染案例o女型患者65岁，于2010年5月8日，以“2型糖尿病、类风湿性关节炎”为诊断收入院，入院一周后，突发右上腹痛，经超声检查提示：胆囊炎急性发作。o该患者既往有“胆石症”病史。o该患者是否医院感染？案例o患者男性28岁因“头皮外伤”于2013年8月9日收入院，于8月12日不洁饮食后出现恶心、呕吐胃内容物、腹痛、腹泻4次，伴发热，体温37.7度，化验大便常规：白细胞10个高倍视野。该患者是院内感染吗？如何诊断？是院内感染是院内感染感染性腹泻感染性腹泻感染性腹泻感染性腹泻三条之一即可诊断。o1急性腹泻，

21、粪便常规粪便常规白细胞10个高倍视野。o2.急性腹泻，(症状症状+体征体征)伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。o3急性腹泻，连续2天天，或1天水泻5次以上。o急性腹泻次数应急性腹泻次数应3次次24小时小时病原学诊断： 常规镜检、便培养、电镜检出肠道病原体或从血液、粪便中检出病原体的抗原或抗体。说明： 应排除诊断治疗原因、基础疾病、慢性腹泻的急性发作及非感染性因素所致的腹泻。二、抗菌药物相关性腹泻临床诊断二、抗菌药物相关性腹泻临床诊断o近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜可合并下列情况之一：o1发热38。o2，腹痛或腹部压痛、反跳痛。o3周

22、围血白细胞升高。使用抗生素-肠道菌群生态失调o潜伏期：使用抗生素的1-10天发病o临床：水泻，血水便，腹疼，发热，白细胞升高o大便镜检：血水便、脓血便、伪膜o严重者：伪膜性肠炎，肠穿孔，水电紊乱，毒血症，循环衰竭。病原学诊断病原学诊断o符合下述三条之一即可诊断。o1大便涂片有菌群失调菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。(球杆菌比)o2如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm20mm灰黄(白)色斑块伪膜。o3，细菌毒素测定证实。三、腹（盆）腔内组织感染o包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它组织或腔隙的急性感染，含持续腹

23、盆腔、其它组织或腔隙的急性感染，含持续腹膜透析继发性腹膜炎。膜透析继发性腹膜炎。o临床诊断临床诊断: :具有下列症状、体征中任何两项，无具有下列症状、体征中任何两项，无其它原因可以解释，同时有检验、影像学检查其它原因可以解释，同时有检验、影像学检查的相应异常发现的相应异常发现: : 1. 1.发热发热38;38; 2. 2.恶心、呕吐恶心、呕吐; ;腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛包块状物伴触痛; ;黄疸。黄疸。病原学诊断病原学诊断在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1. 1.经手术切除、引流管、穿刺吸

24、引或内镜获取的标本检出病经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。原体。 2. 2.血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。说明：说明： 1. 1.应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。 2. 2.原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。腹水感染o临床诊断：腹水原为漏出液，出现下述两条之一即可临床诊断：腹水原为漏出液，出现下述两条之一即可诊断：诊断：o1 1腹水检查变为渗出液。腹水检查变为渗出液。o 2 2腹水不易消除，出现腹痛

25、、腹部压痛或反跳痛。腹水不易消除，出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。o 3. 3.腹水常规检查白细胞腹水常规检查白细胞20020010106 6/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞25%25%。o病原学诊断：临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。病原学诊断：临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。 泌尿系统感染泌尿系统感染o女性患者38岁因“椎动脉供血不足”于2月10日入院，入院时血、尿、便常规均正常，于2月13日患者诉尿频、尿急、尿痛，查体：体温37.6度，下腹压痛，双肾区叩击痛，化验尿常规：16个高倍视野，初步诊断：尿路感染，给予诺氟沙星注射液，两天后症状明显减轻。分析尿路感染临床诊断分析尿路感染临床诊断o症

26、状症状-尿路刺激(尿频、尿急、尿痛等)可能发热。o体征体征-下腹触痛、肾区叩痛，o并具有下列情况之一：o1尿检尿检WBC男性5个高倍视野，女性10个高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。o2临床临床已诊断为泌尿道感染或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。病原学诊断病原学诊断o临床诊断基础上，符合下述之一即可诊断。o1清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌阳性球菌菌数104cfum1、革兰阴性杆菌阴性杆菌菌数105cfuml。o2耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfuml。o3.无症状性菌尿症无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液

27、培养革兰阳性球菌浓度104cfum1、革兰阴性杆菌浓度105cfum1，应视为泌尿系统感染。说明：说明：o1非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染污染可能，建议重新留取标本送检。o2尿液标本应及时及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数104或105cfum1，亦不应作为诊断依据，应于重新留取标本送检。o3尿路感染一般在拔管时发生。o4.尿常规见霉菌，无症状，不予诊断，除非新鲜尿液连续二次检到霉菌。案例案例o5男，58岁，急性蛛网膜下腔出血，发热，38-39，偶有寒战，无咳嗽咳痰，大便正常，留置导尿管。体查：浅昏迷，口腔无白膜，颈软，心肺

28、无异常，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。检查：血WBC20X109，N90.0%，尿常规：正常，血培养：大肠埃希菌，尿培养，大肠埃希菌，计数大于106，血培养：大肠埃希菌药敏结果相同。分析：根据患者症状体征及血常规升高，尿培养出致病菌，考虑泌尿系感染。导管相关尿路感染导管相关尿路感染o定义：定义：指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管4848小时小时内发生的泌尿系统感染。内发生的泌尿系统感染。o临床诊断：临床诊断： 1 1、临床症状和体征、临床症状和体征：患者出现尿频、尿急、尿痛等患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或尿路刺激症状，或

29、者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。不伴有发热。 2 2、尿检、尿检WBCWBC数：尿检白细胞男性数：尿检白细胞男性55个个/ /高倍视野，高倍视野，女性女性1010个个/ /高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。 3、病原菌：根据标本采集方法不同，不同种类细菌、病原菌：根据标本采集方法不同，不同种类细菌标准也不一样。标准也不一样。标本来源标本来源G+球菌球菌G-杆菌杆菌清洁中段尿或导尿留取清洁中段尿或导尿留取 （非留置导尿）（非留置导尿） 10104 4cfu/ml cfu/ml 10105 5cfu/ml cfu/ml 无症状菌尿症（一周内无症状菌尿

30、症（一周内有内镜检查或插管史）有内镜检查或插管史） 10104 4cfu/mlcfu/ml10105 5cfu/m cfu/m 耻骨联合上膀胱穿刺耻骨联合上膀胱穿刺 10103 3cfu/ml cfu/ml 10103 3cfu/mlcfu/ml新鲜尿液标本新鲜尿液标本 离心后用相差显微镜检查，在离心后用相差显微镜检查，在3030个视野中有半数视野见到细个视野中有半数视野见到细菌。菌。 手术部位感染手术部位感染一、表浅手术切口感染一、表浅手术切口感染二、深部手术切口感染二、深部手术切口感染三、器官器官(或腔隙或腔隙)感染感染切口类型切口类型NNISNNISo类手术切口类手术切口( (清洁手术清

31、洁手术) )：手术野无污染；手术切口无：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气管、食管和尿道插管；患者没有炎症；患者没有进行气管、食管和尿道插管；患者没有意识障碍。意识障碍。o类手术切口类手术切口( (相对清洁手术相对清洁手术) )：上、下呼吸道，上、下：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气管、食管和尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、管、食管和尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。阑尾、耳鼻手术的患者。o类手术（清洁类手术（清洁- -污染手术污染手术) )：开放、新鲜且不干净的伤：开

32、放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需要采取消毒措施口；前次手术后感染的切口；手术中需要采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。（心内按摩除外）的切口。o类手术类手术( (感染手术感染手术) )：严重的外伤；手术切口有炎症、：严重的外伤；手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。组织坏死，或有内脏引流管。案例案例o患者，女，患者，女，20岁，以岁，以“反复右下腹疼痛反复右下腹疼痛1年半，再发伴加年半，再发伴加重重7天天”为主诉于为主诉于11月月12日入院，诊断：日入院，诊断：“慢性阑尾炎慢性阑尾炎急性发急性发作作”，11月月15日行日行“阑尾手术切除术阑尾手术切除术”。11月月21

33、日患者切口拆线后出现手术切口渗液，呈淡黄色，无臭日患者切口拆线后出现手术切口渗液，呈淡黄色，无臭味，体温：味，体温：39度，局部压痛，行切口引流度，局部压痛，行切口引流;11月月22日引流日引流液培养结果：大肠埃希菌生长；液培养结果：大肠埃希菌生长；11月月25、26日二次送检日二次送检培养结果：鹑鸡肠球菌（培养结果：鹑鸡肠球菌（D群）生长；医生诊断：群）生长；医生诊断：手术切手术切口脂肪液化？深部切口感染？口脂肪液化？深部切口感染？到底是什么呢？到底是什么呢？分析：o考虑为手术切口感染（深部切口感染）考虑为手术切口感染（深部切口感染）o诊断依据为引流液培养结果：大肠埃希菌生长、诊断依据为引流

34、液培养结果：大肠埃希菌生长、二次送检培养结果：肠球菌（二次送检培养结果：肠球菌（D群）生长；群）生长；o脂肪液化培养应无菌，也可通过镜检看是否脂肪细脂肪液化培养应无菌，也可通过镜检看是否脂肪细胞多于白细胞，如果脂肪细胞多于白细胞，则考虑胞多于白细胞，如果脂肪细胞多于白细胞，则考虑为脂肪液化，反之，则为感染。为脂肪液化，反之，则为感染。切口感染切口感染脂肪液化脂肪液化发生原因发生原因病原微生物通过伤口病原微生物通过伤口侵入，引起组织损伤侵入，引起组织损伤性病变性病变切口处脂肪较多、采切口处脂肪较多、采用电刀不当，用电刀不当， 术后脂术后脂肪组织发生无菌性坏肪组织发生无菌性坏死死, , 形成较多渗

35、液。形成较多渗液。 临床表现临床表现切口局部有红肿热痛切口局部有红肿热痛以及脓性分泌物。以及脓性分泌物。术后术后5 57d7d，切口有较多，切口有较多渗液，敷料上有黄色渗渗液，敷料上有黄色渗液，切口无红肿及压痛。液，切口无红肿及压痛。 分泌物涂片分泌物涂片有大量脓细胞或有细有大量脓细胞或有细菌菌 可见大量脂肪滴可见大量脂肪滴 分泌物培养分泌物培养有细菌生长有细菌生长连续连续3 3次培养无细菌生长次培养无细菌生长 一、表浅手术切口感染表浅手术切口感染o仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织,感染发生于术后30天内。o临床诊断临床诊断o具有下述两条之一即可诊断。1.表浅切口有红、肿、热、痛有脓性脓性分泌物

36、。o2临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断是在临床诊断基础上细菌培养阳性病原学诊断是在临床诊断基础上细菌培养阳性o说明说明：1创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。2切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。3.切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。二、深部手术切口感染二、深部手术切口感染o无植入物手术后30天内天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏人工关节等)术后1年内年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。临床诊断临床诊断o符合上述规定即可诊断并具有下述四条之一即

37、可诊断o1从深部切口引流出或穿刺抽到脓液脓液，感染性手术后引流液除外。o2，自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分脓性分泌物泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛。o3：再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及探部切口脓肿脓肿或其它感染证据。o4临床临床医师诊断的深部切口感染。o病原学诊断病原学诊断o临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。案例n患者，男，患者，男，6868岁，以岁，以“排黑便排黑便1 1天天”为主诉于为主诉于20082008年年1010月月6 6日急诊入住消化内科，诊断日急诊入住消化内科，诊断“消化道大出血消化道大出血”, ,经保守治疗经保守治疗 疗效不佳于疗效不佳于1010

38、月月7 7日转普外科，急诊行日转普外科，急诊行“剖腹探查术剖腹探查术”。n术后第术后第1111天出现发热天出现发热, ,体温最高达体温最高达39.2,39.2,伴切口红肿，伴切口红肿，液体渗出；咳嗽咳痰气促，双肺湿性液体渗出；咳嗽咳痰气促，双肺湿性啰啰音，肺部音，肺部CTCT：双肺炎；双肺炎；n1111月月4 4日，切口分泌物培养结果：肺炎克雷伯菌，铜日，切口分泌物培养结果：肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌生长；绿假单胞菌生长；1111月月1414日引流液送检微生物培养与日引流液送检微生物培养与切口分泌物培养结果一致；切口分泌物培养结果一致；n普外科诊断：切口吻合口瘘普外科诊断：切口吻合口瘘答案：院

39、内感诊断：切口感染（器官腔隙感染）；院内答案：院内感诊断：切口感染（器官腔隙感染）；院内获得性肺炎获得性肺炎皮肤软组织感染皮肤软组织感染皮肤和软组织（皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、烧伤感染、乳腺脓肿或乳皮肤和软组织（皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、烧伤感染、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病）腺炎、脐炎、婴儿脓疱病）o一、一、皮肤感染皮肤感染临床诊断：临床诊断：符合下述两条之一即可诊断。o1、皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等。o2、患者有局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，无其他原因解释者。o病原学诊断：病原学诊断：o临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。o1、从感染部位的引流物或抽吸物中培养

40、出病原体。o2、血液或感染组织特异性病原体抗原检测阳性二、软组织感染o软组织感染包括：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎o临床诊断：临床诊断：符合下述三条之一即可诊断o1、从感染部位引流出脓液。o2、外科手术或组织病理检查证实有感染。o3、患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，o无其它原因解释。褥疮感染：o单纯的褥疮不属于医院感染，但褥疮出现局部红、压痛或褥疮边缘肿胀，并有脓性分泌物，分泌物培养阳性，属于医院感染。包括褥疮浅表部和深部组织感染。脐炎：脐炎：o新生儿脐周红肿或有脓性渗出物。渗出物涂新生儿脐周红肿或有脓性渗出物。渗出物涂片可见脓球。片可见脓球

41、。o 注意：与脐部插管有关的脐动、静脉感染，应归入心注意：与脐部插管有关的脐动、静脉感染，应归入心血管系统感染。血管系统感染。婴儿脓疱病婴儿脓疱病o临床诊断：临床诊断：符合下述两条之一即可诊断o1、皮肤出现脓疱。o2、临床医生诊断为脓疱病。o病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，分泌物培养阳性。某男性患者，某男性患者，69岁，肺癌，于岁，肺癌，于2012年年8月月2日入日入院行化疗，院行化疗，8月月12日患者背部出现水泡，带状分布日患者背部出现水泡，带状分布，并自诉非常疼痛，请皮肤科会诊，诊断结果为带，并自诉非常疼痛，请皮肤科会诊，诊断结果为带状疱疹。状疱疹。是医院感染吗？是医院感染吗？案例：案

42、例：是医院感染是医院感染标准：下列情况属于医院感染标准：下列情况属于医院感染由由于于诊诊疗疗措措施施激激活活的的潜潜在在性性感感染染，如如疱疱疹疹病病毒毒、结核杆菌等的感染。结核杆菌等的感染。初初次次感感染染后后表表现现为为水水痘痘，以以后后病病毒毒长长期期潜潜伏伏在在脊脊髓髓后后根根神神经经节节，免免疫疫功功能能减减弱弱可可诱诱发发病病毒毒再再度活动。度活动。化疗即是诊疗措施化疗即是诊疗措施生殖道感染生殖道感染（外阴切口感染、阴道穹窿部感染、急性盆（外阴切口感染、阴道穹窿部感染、急性盆腔感染、子宫内膜炎、男女生殖道的其他感染）腔感染、子宫内膜炎、男女生殖道的其他感染）o外阴切口感染外阴切口感

43、染o经阴道分娩，病人外阴切口感染发生于产后2周内。o临床诊断：临床诊断：符合上述规定并有下述两条之一即可诊断o1、外阴切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。o2、外阴切口有脓肿。o病原学诊断：病原学诊断：临床诊断基础上，细菌培养阳性。说说明明v外阴切口感染包括会阴切开或会阴裂伤缝合术。v切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属外阴切口感染。口腔和其它部位感染口腔和其它部位感染（口腔和其他部位）（口腔和其他部位）口腔：口腔：o临床诊断：临床诊断：符合下述三条之一即可诊断o1、口腔组织中有脓性分泌物。o2、通过外科手术或组织病理检查而证实的口腔感染或有脓肿。o3、临床医生诊断的感染并采用口腔抗真菌治

44、疗。病原学诊断：病原学诊断：临床诊断基础上符合下述五条之一即可诊断。o1、革兰染色检出病原微生物；o2、氢氧化钾染色阳性；o3、粘膜刮屑显微镜检有多核巨细胞；o4、口腔分泌物抗原检测阳性。o5、IgM抗体效价达诊断水平或双份血清IgG呈4倍增加。说说明：明：原发性单纯疱疹应属于此类感染。案例：o患者男性，73岁，7月16日以前列腺增生入科，7月18日行尿道前列腺电切术，术中顺利，出血不多，术后第五天出现食欲不振，腹胀，体温38.5，第八天仍感腹胀，大便不畅，经治疗腹胀不能缓解，腹部平片仍有多个气液平面，经会诊，确定手术剖腹探查，进入腹腔，有大量脓液溢出，探查发现乙状结肠系膜扭转，肠管红肿，乙状

45、结肠系膜部分坏死液化，术后诊断乙状结肠系膜扭转并腹腔感染，取脓液培养，为大肠埃希菌，为多重耐药菌株，请问这算医院感染吗？如何诊断？是院内感染，诊断腹腔感染o本病例中，病人是在医院内获得的感染，因此当属于院内感染。感染部位与手术部位无直接关系，也没有证据证明乙状结肠系膜扭转是手术并发症，因此感染不是手术部位感染中的“器官（或腔隙）感染”。术中未发现乙状结肠穿孔，也不属于原发性脏器穿孔，因此，应诊断为“腹腔内组织感染”。案例：案例：o患者女性，51岁，以“支气管炎”入院，于日查体：甲状腺周围可触及几粒黄豆大小的肿物，彩超示：甲状腺瘤，亚急性甲状腺炎，临床医生诊断为：亚急性甲状腺炎。7月25日查体，

46、甲状腺周围可触及1粒麦粒大小肿物，数量减少。o不是感染，更不是院内感染，因为亚急性甲状腺炎不是感染，是免疫系统疾病。o患者女性，51岁，以“支气管炎”于入院，于日查体：甲状腺周围可触及几粒黄豆大小的肿物，彩超示：甲状腺瘤，亚急性甲状腺炎，临床医生诊断为：亚急性甲状腺炎。7月25日查体，甲状腺周围可触及1粒麦粒大小肿物，数量减少。o亚急性甲状腺炎不是感染，是免疫系统疾病。案例：o某患者在门诊输液时突然出现寒战、发热，考虑是输液反应，属于医院内感染吗？o不属于院内感染！可按医院感染诊断标准（试行）来判定。医院感染病例的诊断是在有病原体感染的前提下才叫感染，输液反应应该是药物反应或热源反应。案例：o

47、5月20日以“孕13周，先兆流产”入院行保胎治疗。入院时除专科外，其余无阳性体征。24日出现发热，体温37.4，咽部稍红，考虑“上感”，口服双黄连，25日，以“难免流产”清宫。26日血常规：WBC：5.72，中性：83%，加用2代头孢，拍胸片提示“肺结核”，患者无咳嗽、咳痰、无肺结核病例接触史。请问：肺结核的医院感染诊断是否成立？o标准中规定：无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染。肺结核的潜伏期一般为2-8周，一般4周，所以该病例不属于院内感染。o各种常见传染病的潜伏期在传染病学第七版。中枢神经系统感染中枢神经系统感染（一）细

48、菌性脑膜炎、脑室炎（一）细菌性脑膜炎、脑室炎（二）颅内脓肿（二）颅内脓肿（三）椎管内感染（三）椎管内感染 生殖道感染（一）外阴切口感染（一）外阴切口感染（二）急性盆腔炎（二）急性盆腔炎（三）子宫内膜炎（三）子宫内膜炎七、心血管系统（一）心内膜炎（一）心内膜炎（二）心肌炎或心包炎（二）心肌炎或心包炎 o医院感染诊断是一个从理论实践理论实践，循环往复、反复推敲的过程，需要临床多学科及检验科、放射科等多科室共同探讨、最终明确诊断这样的一个过程。“Above all, Hospitals Should do the Patjents no Harm” 最重要的，医院不能给病人带来伤害。最重要的，医院不能给病人带来伤害。 南丁格尔南丁格尔感谢聆听！感谢聆听！请批评指正请批评指正联系电话：联系电话：