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1、内科胸腔镜检查及护理1适应症适应症内科内科胸腔镜技术胸腔镜技术及临床应用及临床应用技术操作要点技术操作要点发展史发展史禁忌症禁忌症并发症并发症护理要点护理要点2内科胸腔镜发展史内科胸腔镜发展史n1910年瑞典内科医生雅各贝乌斯（年瑞典内科医生雅各贝乌斯（Jacobaeus）首次应首次应用胸腔镜行胸腔粘连烙断术用胸腔镜行胸腔粘连烙断术n1922年后年后Jacobaeus的技术治疗结核病风靡全世界的技术治疗结核病风靡全世界n1945年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段n90年代现现代胸腔镜技术年代现现代胸腔镜技术3内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别内科胸腔镜与外科
2、胸腔镜的区别n内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；n内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作；保证患侧操作；4内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别n内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全
3、身麻醉，内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此费用明显低于外科胸腔镜；因此费用明显低于外科胸腔镜；n内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。5内科胸腔镜的仪器设备内科胸腔镜的仪器设备 内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在 胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器
4、套管 （trocartrocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和 图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。6内科胸腔镜的仪器设备内科胸腔镜的仪器设备不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同有以下三种：不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同有以下三种：n普通硬质胸腔镜。普通硬质胸腔镜。n支气管镜代胸腔镜支气管镜代胸腔镜（胸腔内定位不易掌控，活检取材小）n前端可弯曲电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，它前端可弯曲电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，它 的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端的硬质杆部具有普通硬
5、质胸腔镜的易操作性，而前端 可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子 气管镜使用同一光源监视系统。气管镜使用同一光源监视系统。78术前护理n n向病人讲解行内科胸腔镜的目的、意义，比较以往向病人讲解行内科胸腔镜的目的、意义，比较以往向病人讲解行内科胸腔镜的目的、意义，比较以往向病人讲解行内科胸腔镜的目的、意义，比较以往诊断方法，如开胸术，反复胸腔抽液，胸膜活检创伤诊断方法，如开胸术，反复胸腔抽液，胸膜活检创伤诊断方法，如开胸术，反复胸腔抽液，胸膜活检创伤诊断方法，如开胸术，反复胸腔抽液，胸膜活检创伤大，操作次数多，诊断阳性率低，同时向患者讲解
6、手大，操作次数多，诊断阳性率低，同时向患者讲解手大，操作次数多，诊断阳性率低，同时向患者讲解手大，操作次数多，诊断阳性率低，同时向患者讲解手术操作过程，以其创伤小，恢复快等优点减少患者恐术操作过程，以其创伤小，恢复快等优点减少患者恐术操作过程，以其创伤小，恢复快等优点减少患者恐术操作过程，以其创伤小，恢复快等优点减少患者恐惧，获得术中配合。惧，获得术中配合。惧，获得术中配合。惧，获得术中配合。该类患者部分年老体弱并伴有该类患者部分年老体弱并伴有该类患者部分年老体弱并伴有该类患者部分年老体弱并伴有其他心、肺、脑等病变，术前一定要保持患者情绪稳其他心、肺、脑等病变，术前一定要保持患者情绪稳其他心、
7、肺、脑等病变，术前一定要保持患者情绪稳其他心、肺、脑等病变，术前一定要保持患者情绪稳定，充足睡眠，避免术中血压增高，心律失常等意外定，充足睡眠，避免术中血压增高，心律失常等意外定，充足睡眠，避免术中血压增高，心律失常等意外定，充足睡眠，避免术中血压增高，心律失常等意外情况发生，使手术不能顺利进行。情况发生，使手术不能顺利进行。情况发生，使手术不能顺利进行。情况发生，使手术不能顺利进行。禁烟，严重吸烟禁烟，严重吸烟禁烟，严重吸烟禁烟，严重吸烟者术后肺部并发症的发病率较非吸烟者高者术后肺部并发症的发病率较非吸烟者高者术后肺部并发症的发病率较非吸烟者高者术后肺部并发症的发病率较非吸烟者高2 2 2
8、23 3 3 3倍，术倍，术倍，术倍，术前停止吸烟前停止吸烟前停止吸烟前停止吸烟48484848小时可减少碳氧血红蛋白含量而改善供小时可减少碳氧血红蛋白含量而改善供小时可减少碳氧血红蛋白含量而改善供小时可减少碳氧血红蛋白含量而改善供氧，术前停止吸烟氧，术前停止吸烟氧，术前停止吸烟氧，术前停止吸烟2 2 2 2周以上改善清除呼吸道分泌物的能周以上改善清除呼吸道分泌物的能周以上改善清除呼吸道分泌物的能周以上改善清除呼吸道分泌物的能力，因此护理人员要劝告戒烟。力，因此护理人员要劝告戒烟。力，因此护理人员要劝告戒烟。力，因此护理人员要劝告戒烟。指导患者深呼吸，指导患者深呼吸，指导患者深呼吸，指导患者深
9、呼吸，咳嗽，咳痰，吹气球等呼吸功能训练。咳嗽，咳痰，吹气球等呼吸功能训练。咳嗽，咳痰，吹气球等呼吸功能训练。咳嗽，咳痰，吹气球等呼吸功能训练。嘱患者嘱患者嘱患者嘱患者12121212小小小小时禁食，时禁食，时禁食，时禁食，6 6 6 6小时禁水，了解患者睡眠情况。小时禁水，了解患者睡眠情况。小时禁水，了解患者睡眠情况。小时禁水，了解患者睡眠情况。 9操作过程操作过程 病人多健侧卧位，通常选病人多健侧卧位，通常选病人多健侧卧位，通常选病人多健侧卧位，通常选择腋前择腋前择腋前择腋前- - - -腋后线第腋后线第腋后线第腋后线第4-64-64-64-6肋间肋间肋间肋间为进镜部位，也可根据病为进镜部位
10、，也可根据病为进镜部位，也可根据病为进镜部位，也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，灶位置选择最佳穿刺点，灶位置选择最佳穿刺点，灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处但应避开胸膜粘连处但应避开胸膜粘连处但应避开胸膜粘连处 10操作过程操作过程n 选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜 腔空间，至少腔空间，至少6 610cm10cmn 如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当 时在时在X X线引导下进行人工气胸线引导下进行人工气胸n 经胸壁超声定位选择穿刺点置入经胸壁超声定位选择穿刺点置入trocart
11、rocar11操作要点操作要点操作要点操作要点n n常规消毒，铺巾，用常规消毒，铺巾，用常规消毒，铺巾，用常规消毒，铺巾，用2%2%2%2%利多卡因局部浸润麻醉达胸膜。利多卡因局部浸润麻醉达胸膜。利多卡因局部浸润麻醉达胸膜。利多卡因局部浸润麻醉达胸膜。n疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并 进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自 主呼吸良好。主呼吸良好。n n切开皮肤切开皮肤切开皮肤切开皮肤1.5-2cm1.5-2cm1.5-2cm1.5-2cm，将，将，将，将trocartrocar沿肋骨上
12、缘垂直刺入。沿肋骨上缘垂直刺入。沿肋骨上缘垂直刺入。沿肋骨上缘垂直刺入。1213n n肺活检者，在插镜部位放肺活检者，在插镜部位放肺活检者，在插镜部位放肺活检者，在插镜部位放置胸腔引流管，水封瓶引流置胸腔引流管，水封瓶引流置胸腔引流管，水封瓶引流置胸腔引流管，水封瓶引流1-31-31-31-3日，有利于伤口愈合和日，有利于伤口愈合和日，有利于伤口愈合和日，有利于伤口愈合和肺复张肺复张肺复张肺复张n n术中密切观察神志并监测术中密切观察神志并监测术中密切观察神志并监测术中密切观察神志并监测血压、呼吸、心率、心律及血压、呼吸、心率、心律及血压、呼吸、心率、心律及血压、呼吸、心率、心律及血氧饱和度血
13、氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度操作要点操作要点操作要点操作要点14内科胸腔镜适应证内科胸腔镜适应证n n原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断n n肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断n n顽固性气胸的病因诊断和治疗顽固性气胸的病因诊断和治疗顽固性气胸的病因诊断和治疗顽固性气胸的病因诊断和治疗n n胸部创伤的诊断和治疗胸部创伤的诊断和治疗胸部创伤的诊断和治疗胸部创伤的诊断和治疗
14、n n顽固性脓胸的病因诊断和治疗顽固性脓胸的病因诊断和治疗顽固性脓胸的病因诊断和治疗顽固性脓胸的病因诊断和治疗n n原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计预后原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计预后原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计预后原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计预后15内科胸腔镜操作的内科胸腔镜操作的禁忌证禁忌证n n广泛的胸膜粘连（广泛的胸膜粘连（广泛的胸膜粘连（广泛的胸膜粘连（胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证，因此严重胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证，因此严重胸膜粘连不宜进行检查）胸膜粘连不宜进行检查）n n剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者剧烈咳嗽或极度衰
15、弱不能承受手术者剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者n n严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者n n严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者n n严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压n n血液凝固障碍或血小板少于血液凝固障碍或血小板少于血液凝固障碍或血小板少于血液凝固障碍或血小板少于40404040
16、101010109 9 9 9/L/L/L/L，或凝血酶原时间在，或凝血酶原时间在，或凝血酶原时间在，或凝血酶原时间在40%40%40%40%以下者以下者以下者以下者16内科胸腔镜并发症及护理内科胸腔镜并发症及护理 n n发热发热发热发热n n胸膜腔内出血胸膜腔内出血胸膜腔内出血胸膜腔内出血n n皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿n n持续性气胸持续性气胸持续性气胸持续性气胸n n疼痛疼痛疼痛疼痛17发热n术后一般在24-48小时内有低、中度一过性发热，系手术本身反应引起，无需特殊处理。如发热持续不退，胸腔引流液颜色混浊，甚至脓性，应考虑胸膜腔感染的可能，需加强抗菌药物治疗及酒精擦浴、冷敷、冰袋
17、降温等物理疗法，同时保持引流通畅。 18出血n手术出血主要是切口下肋间血管损伤或胸腔粘连索带中增生的血管或病变周围小血管损伤。术后保持胸腔引流管的有效引流，注意观察引流液的颜色、性质、量并每班记录，若每小时引流量大于200ml，颜色为鲜红色，持续3h以上提示活动性出血，立即通知医生，及时处理。 注意观察伤口渗血情况，渗血较多时需对渗血量做出评估。 19皮下气肿n皮下气肿其产生原因有多种，如手术操作粗暴、切口过多、胸壁软组织损伤和壁层胸膜撕裂、引流管放置后缝合不严密等。如出现广泛性皮下气肿后，首先病人采取半卧位。如果是轻度的皮下气肿可用双手轻压皮肤，并将皮下气体引向放置引流管的切口处，以助气体排出；严重皮下气肿者，可行皮下穿刺排气。患者经以上处理后一般14d可自行消失。 20气胸n肺泡漏气是胸腔镜术后主要并发症，原因为肺组织脆，较锐的器械或用力牵扯均可造成漏气，导致气胸。因此术后的患者常规留置胸腔引流管接水封瓶，术后严密观察患者呼吸、血氧饱和度以及水封瓶水柱波动 21疼痛n术后患者出现胸部疼痛，主要是胸壁切口的疼痛和胸交感神经切断痛。患者由于痛域不同对疼痛耐受性存在差异。术后采用放松训练、注意力分散法和体位辅助增强患者的舒适感等方法进行干预，作为非药物辅助干预措施，对减轻疼痛，促进恢复具有较好的效果。 2223242526
