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1、慢性病的社区干预：慢性病的社区干预： 现状和典型案例现状和典型案例第一部分：现状、影响因素及策略第一部分：现状、影响因素及策略一、慢病正在严重危害我国人民的健康和生命一、慢病正在严重危害我国人民的健康和生命二、我国慢性病流行的主要决定因素二、我国慢性病流行的主要决定因素三、慢病控制策略三、慢病控制策略r我国居民近我国居民近80%80%死于慢性病死于慢性病r患病、死亡呈现患病、死亡呈现持续和快速增长趋势持续和快速增长趋势r影响因素形势严峻影响因素形势严峻 r贫困人口和农村地区贫困人口和农村地区的压力大于城市的压力大于城市 慢性病正在严重危害我国人民的健康和生命慢性病正在严重危害我国人民的健康和生
2、命 高血压患病率的变化高血压患病率的变化 (粗率粗率, 15岁岁)%知晓人数知晓人数5300万万1.07亿亿患病不知道患病不知道治疗未控制治疗未控制有效控制率有效控制率知道未治疗知道未治疗我国人群高血压知晓率、治疗率及控制率均处于低水平我国人群高血压知晓率、治疗率及控制率均处于低水平 资料来源：资料来源：2002年中国居民营养与健康状况调查年中国居民营养与健康状况调查II型糖尿病患病率型糖尿病患病率（20岁）岁）% 超重和肥胖患病率的变化超重和肥胖患病率的变化 %(BMI24)(BMI28)血脂异常患病率血脂异常患病率(18岁岁)(1.6亿亿)%r资料来源：资料来源：20052005年中国卫生
3、统计年鉴年中国卫生统计年鉴罹罹患患常常见见慢慢性性病病住住一一次次院院，一一般般要要花花掉掉城城镇镇居居民民人人均均年年收收入入的的一一半半以以上上罹患常见慢性病住一罹患常见慢性病住一次院，至少要花掉农次院，至少要花掉农村居民人均年收入的村居民人均年收入的1.51.5倍倍超重和肥胖造成的4病直接经济负担慢性病慢性病直接经济负担（亿元）直接经济负担（亿元）合计合计亿元亿元（占该病总花费比例）（占该病总花费比例）超重超重肥胖肥胖高血压高血压45.444.389.7（37.4）糖尿病糖尿病15.210.325.5（34.2）冠心病冠心病13.39.322.6（11.3）脑卒中脑卒中56.516.87
4、3.3（23.3）合计合计130.480.7211.1（25.5）高血压造成冠心病和脑卒中的直接经济负担 慢性病慢性病由高血压造成的直接经济负担由高血压造成的直接经济负担（亿元）（亿元） 占该病直接占该病直接经济负担经济负担的百分比的百分比（%）男性男性女性女性合计合计冠心病冠心病21.727.449.131.2脑卒中卒中49.056.5105.543.4合合计70.883.8154.638.6我国慢性病流行的主要决定因素我国慢性病流行的主要决定因素变化的环境变化的环境 促成了生活方式改变促成了生活方式改变食物食物 份在加大份在加大高能量高能量饮料饮料高糖食物高糖食物便宜便宜种类繁多种类繁多方
5、便购买方便购买味道好味道好广告和营销策略广告和营销策略身体活动身体活动久坐工作久坐工作/ /学习学习/ /娱乐方式娱乐方式社区设计社区设计乘车乘车使用电梯使用电梯使用遥控使用遥控节省体力的设施节省体力的设施电视电视/ /电脑电脑 能量消耗能量消耗能量摄入能量摄入肥胖肥胖1982、1992 和和2002年肉、禽和水产品消费量变化年肉、禽和水产品消费量变化 (g/标准人标准人/天天)城市城市农村农村1982、1992 和和2002年谷类提供能量比例的变化年谷类提供能量比例的变化 %1982、1992 和和2002年膳食脂肪供能比的变化年膳食脂肪供能比的变化%* * * * 200020002000
6、2000年年年年国民体质监测国民体质监测* * * * 3131个省（自治区、直辖市）个省（自治区、直辖市）* * * * 成年人成年人(20-69(20-69岁岁) )，男性，男性8934189341人，女性人，女性8817888178人。人。2002年城市不同性别居民上下班交通方式分布TotalMaleFemale20022002年不同地区居民看电视的时间分布（小时年不同地区居民看电视的时间分布（小时/ /日）日） 过去过去1010年工作场所身体活动变化年工作场所身体活动变化 从里到外从里到外: 北京城市北京城市, 北京农村北京农村, 广州城市广州城市, 广州农村广州农村.男男 Men减少
7、减少不变不变增加增加 过去过去10年工作场所身体活动变化年工作场所身体活动变化 从里到外从里到外: 北京城市北京城市, 北京农村北京农村, 广州城市广州城市, 广州农村广州农村女女 Women减少减少不变不变增加增加静态时间和脂肪摄入量与慢性病的关系超重和肥胖超重和肥胖高血压高血压糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常脂肪摄入量（脂肪摄入量（%） OR每日看电视时间每日看电视时间资料来源：资料来源：19961996、20022002年全国吸烟流行病学调查年全国吸烟流行病学调查烟草危害形势严峻烟草危害形势严峻我国我国1515岁以上的女性有岁以上的女性有57%57%的人每天都在被动吸烟，儿童的人每天都在被动
8、吸烟，儿童由于缺乏自我保护能力，被动吸烟的情况更为严重由于缺乏自我保护能力，被动吸烟的情况更为严重 2525的人在工作场所的人在工作场所被动吸烟被动吸烟7171的人在家庭被动吸烟的人在家庭被动吸烟33的人在公共场所被动吸烟57%女性（女性（15岁以上）岁以上）被动吸被动吸烟烟妇女儿童被动妇女儿童被动吸烟严重吸烟严重中国各省、自治区、直辖市抽样地区恶性肿瘤中国各省、自治区、直辖市抽样地区恶性肿瘤调整死亡率（调整死亡率（1/101/10万）变化趋势万）变化趋势西部地区上升西部地区上升资料来源：资料来源：20042004年卫生统计年鉴年卫生统计年鉴死死亡亡率率（ 1/10万万）我国城市和农村主要慢性
9、病死亡率的变化趋势我国城市和农村主要慢性病死亡率的变化趋势面对挑战面对挑战, 如何控制慢性病如何控制慢性病?我国当前慢病工作需求与差距我国当前慢病工作需求与差距需求大需求大 ，差距大；差距主要表现为：，差距大；差距主要表现为：r政府认识缺位，长期以来形成的慢病是个人健康问题的观念影响政府认识缺位，长期以来形成的慢病是个人健康问题的观念影响颇深；缺乏清楚明晰的政策和战略；颇深；缺乏清楚明晰的政策和战略；r工作分散工作分散 、零碎和缺乏协调；、零碎和缺乏协调；r重治轻防：大量的资源投入主要花在中晚期病人的救治上：重治轻防：大量的资源投入主要花在中晚期病人的救治上：成本成本高、效率低、效果差；高、效
10、率低、效果差； r基层慢病防治平台薄弱；基层慢病防治平台薄弱；r工作与研究经费不足工作与研究经费不足长期目标长期目标v降低慢性病对健康的危害降低慢性病对健康的危害中期目标中期目标v降低危险因素水平降低危险因素水平短期目标短期目标v成功地组织实施慢性病预防控制项目成功地组织实施慢性病预防控制项目慢性非传病预防控制目标慢性非传病预防控制目标慢性非传病预防控制目标慢性非传病预防控制目标1 1、发展宏观政策策略、发展宏观政策策略r将慢性病防治工作纳入国家基本卫生保健制度和多将慢性病防治工作纳入国家基本卫生保健制度和多层次医疗保障体系层次医疗保障体系2、贯穿生命全过程策略、贯穿生命全过程策略 3 3、防
11、治结合策略、防治结合策略: :健康管理与疾病管理健康管理与疾病管理健康管理健康管理疾病管理疾病管理疾病管理疾病管理疾病发生疾病发生合并症合并症高危状态高危状态临床症状临床症状低危状态低危状态早期症侯早期症侯健康评估健康评估健康评估健康评估早期预防早期预防疾病管理疾病管理控制疾病危险因素控制疾病危险因素疾病管理疾病管理4 4、干预措施科学性和可行性并重策、干预措施科学性和可行性并重策 5 5、关口前移、关口前移- -控制危险因素为本的策略控制危险因素为本的策略 6 6、坚持以社区为平台的策略、坚持以社区为平台的策略 7 7、多部门协同作战策略、多部门协同作战策略8 8、人人参与策略、人人参与策略
12、 慢性病防治有效措施的证据 r慢性病发病缓慢的特点为实施干预提供了时间和机会；慢性病发病缓慢的特点为实施干预提供了时间和机会；r有效干预措施的实施可以减少或延缓慢性病发病或使疾有效干预措施的实施可以减少或延缓慢性病发病或使疾病逆转；病逆转；r危险因素控制后约危险因素控制后约80%80%的心脏病、中风、的心脏病、中风、2 2型糖尿病，型糖尿病，40%40%的肿瘤可以预防。的肿瘤可以预防。 1950-20021950-2002年年3030岁及以上男性人群心脏病岁及以上男性人群心脏病死亡率变化趋势死亡率变化趋势多国开展干预项目使心脏病的死亡率稳定下降多国开展干预项目使心脏病的死亡率稳定下降国际经验国
13、际经验资料来源：预防慢性病：一项至关重要的投资资料来源：预防慢性病：一项至关重要的投资芬兰北卡生活方式干预项目芬兰北卡生活方式干预项目 r2525年后，年后，35356464岁的男性人群中冠心病下降岁的男性人群中冠心病下降73%73%、 肺癌死亡率下降肺癌死亡率下降71%71%。年年龄龄标标化化死死亡亡率率（ 1 1/ /1 10 0万万）心脏病心脏病肺癌肺癌资料来源：预防慢性病：一项至关重要的投资资料来源：预防慢性病：一项至关重要的投资大庆糖尿病干预实例 r6 6年间使年间使46%46%糖耐量低减（糖耐量低减（IGTIGT）人群避免发展成为糖尿病，）人群避免发展成为糖尿病，这一结果强有力的证
14、明行为干预可以有效地预防糖尿病。这一结果强有力的证明行为干预可以有效地预防糖尿病。资料来源：资料来源：Pan XR, et al.Pan XR, et al.国内经验国内经验中国30万人群9年脑卒中干预队列研究资料来源：王文志等资料来源：王文志等, ,我国三城市开展社区人群干预九年脑卒中发病率的变化我国三城市开展社区人群干预九年脑卒中发病率的变化卫生部卫生部“健康体重和血压管理慢病综合防健康体重和血压管理慢病综合防治项目治项目”介绍介绍 第二部分：第二部分：项目基本思路项目基本思路u开发以开发以“维持健康体重和血压管理维持健康体重和血压管理”为核心，以管为核心，以管理慢性病主要危险因素为切入点
15、、以信息技术为支理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术为支持平台的慢性病管理关键技术，并选择部分地区试持平台的慢性病管理关键技术，并选择部分地区试行，以完善技术，取得经验，逐步向全国各地推广。行，以完善技术，取得经验，逐步向全国各地推广。u用两年的时间分两批启动，第一批主要任务是完善用两年的时间分两批启动，第一批主要任务是完善技术，第二批主要任务是探索技术在不同地区实施技术，第二批主要任务是探索技术在不同地区实施的可行机制。的可行机制。项目指导思想项目指导思想r关口前移关口前移 控制危险因素为本的策略控制危险因素为本的策略; ;r重心下移重心下移坚持以社区为核心运转平台的策略坚持以社区为核心
16、运转平台的策略; ;r健康管理与疾病管理健康管理与疾病管理防治结合的策略防治结合的策略; ;r干预措施科学性与可行性并重策略干预措施科学性与可行性并重策略; ;r多部门协同作战策略：与体育、保险、文化等合作多部门协同作战策略：与体育、保险、文化等合作r人人参与策略：调动社区居民积极性和培养个人人人参与策略：调动社区居民积极性和培养个人 行为能力行为能力疾病管理疾病管理疾病发生疾病发生疾病治疗疾病治疗高危状态高危状态临床症状临床症状低危状态低危状态早期症侯早期症侯早期预防早期预防控制疾病危险因素控制疾病危险因素健康评估健康评估健康管理健康管理疾病管理疾病管理技术策略：技术策略： 健康管理与疾病管
17、理相结合健康管理与疾病管理相结合个人慢性病风险评估个人慢性病风险评估人群健康分级与分类人群健康分级与分类一般人群一般人群高危人群高危人群慢性病患者慢性病患者3535岁以上社区人群健康档岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息案慢性病相关信息技术路线技术路线健康信息利用健康信息利用确定重点目标人群确定重点目标人群跟踪与指导跟踪与指导连续收集管理信息连续收集管理信息个体健康风险评估个体健康风险评估与人群分类与人群分类 (2)个人健康信息收集个人健康信息收集与健康档案的建立与健康档案的建立(1)个体及人群健康改善个体及人群健康改善效果评价效果评价(4)个体健康改善处方个体健康改善处方及群体健康改善计划及
18、群体健康改善计划(3)循环式动态管理服务流程循环式动态管理服务流程 1313个省个省/ /市市/ /自治区，自治区，1616个社区个社区 41.341.3万社区居民（万社区居民（3535岁以上）岁以上）项目信息系统介绍项目信息系统介绍系统功能菜单主界面：系统功能菜单主界面：5大功能模块大功能模块（一）个人健康档案（一）个人健康档案 共共144144条信息条信息一般信息一般信息(9)(9)：职业、教育、经济等职业、教育、经济等个人健康状况个人健康状况(42):(42):知识行为知识行为/ /就医就医/ /费用等费用等家族史家族史(18)(18)膳食膳食(25)(25)生活方式生活方式(30)(3
19、0)：身体活动、吸烟、心理、生活：身体活动、吸烟、心理、生活质量等质量等体格检查体格检查(9)(9)实验室检查实验室检查(11)(11)共共144144条信息条信息（二）（二） 个人健康评估个人健康评估个人信息汇总个人信息汇总膳食评价膳食评价身体活动评价身体活动评价体重评价体重评价血压评价血压评价慢性病危险评价（慢性病危险评价（糖尿病、冠心病、中风）糖尿病、冠心病、中风）8 8份个人报告份个人报告人人群群分分类类结结果果慢性病高危人群慢性病高危人群下次下次随访随访时间时间个人评估报告个人评估报告（三）个人健康改善（三）个人健康改善体重管理体重管理血压管理血压管理血脂管理血脂管理血脂管理血脂管理
20、血糖管理血糖管理血糖管理血糖管理控烟管理控烟管理控烟管理控烟管理膳食评估报告膳食评估报告身体活动评估报告身体活动评估报告1.1.个体化的个体化的评估报告解释评估报告解释2. 2. 个体化的身个体化的身体活动指导体活动指导3.3. 个体化的膳个体化的膳食指导食指导体重管理小工具体重管理小工具-1膳食指导小工具膳食指导小工具-2体重管理体重管理4.4. 体重管理报告体重管理报告 和监测记录表和监测记录表血压管理血压管理5.5. 高血压患者高血压患者管理报告管理报告（四）人群信息管理（四）人群信息管理人群基本情况汇总人群基本情况汇总人群分类汇总人群分类汇总人群慢性病及相关危险因素汇总人群慢性病及相关
21、危险因素汇总人群危险因素聚集情况汇总人群危险因素聚集情况汇总人群汇总报告人群汇总报告- -示例示例人群汇总报告人群汇总报告- -共共1010种种统计汇总内容统计汇总内容基本情况基本情况 人群分类人群分类体重指数体重指数(BMI)(BMI)分类分类膳食相关因素膳食相关因素身体活动水平身体活动水平血糖水平及分类血糖水平及分类血脂水平及分类血脂水平及分类血压水平及分类血压水平及分类吸烟状况吸烟状况危险因素聚集危险因素聚集（五）医生服务管理（五）医生服务管理服务对象汇总报告服务对象汇总报告随访管理随访管理服服务务对对象象汇汇总总报报告告随访管理：随访管理：社区医生可随时查询当日、每周或任意时间段社区医
22、生可随时查询当日、每周或任意时间段内需要随访的各类人群内需要随访的各类人群( (一般、高危、患者一般、高危、患者) )清单清单1. 上级卫生部门可及时了解进入系统人数及状况上级卫生部门可及时了解进入系统人数及状况 （六）管理功能（六）管理功能2. 2. 上级及社区管理者可随时了解社区医生收集的居上级及社区管理者可随时了解社区医生收集的居民健康档案的质量民健康档案的质量3. 3. 上级及社区管理者可及时了解某一时间内需要随访的各类人上级及社区管理者可及时了解某一时间内需要随访的各类人群数及工作完成情况群数及工作完成情况项目特点小结项目特点小结r各级卫生行政部门：各级卫生行政部门：可实现分层管理、
23、绩效考核；可可实现分层管理、绩效考核；可动态掌握人群慢病信息整体状况。动态掌握人群慢病信息整体状况。rCDC系统：系统：可利用人群信息汇总，掌握人群慢病危险可利用人群信息汇总，掌握人群慢病危险因素分布及变化，指导干预措施制定、评估效果、综因素分布及变化，指导干预措施制定、评估效果、综合利用信息，并为决策提供依据。合利用信息，并为决策提供依据。n社区医生：社区医生：同时实现服务与管理的需求。包括自同时实现服务与管理的需求。包括自动人群分类、定量评价个人患慢性病危险性及危险动人群分类、定量评价个人患慢性病危险性及危险因素水平、个体化的指导、可量化的效果评估、并因素水平、个体化的指导、可量化的效果评估、并有随访提示。有随访提示。n社区居民：社区居民：在社区医生指导下，实现个人健在社区医生指导下，实现个人健康管理和疾病管理；未来可实现自我管理。康管理和疾病管理；未来可实现自我管理。
