住院病人风险评估学习资料

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1、 竹溪县人民(rnmn)医院护理部住院病人风险住院病人风险住院病人风险住院病人风险(fngxin)(fngxin)评估评估评估评估第一页，共38页。 主要内容一、生活自理能力（ADL）评估，（评估率100%）；二、疼痛评估（评估率100%）；三、跌倒、坠床风险评估（评估100%）；四、压疮风险评估（评估率100%）；五、管道(gundo)滑脱风险评估；六、深静脉血栓形成风险评估。第二页，共38页。一、生活(shnghu)自理能力评估 ADL评分：四级：重度依赖(yli)：总分40分，每天评估一次；中度依赖(yli)：总分4160分，每周一、周四评估；轻度依赖(yli)：总分6199分，每周评估

2、一次；无需依赖(yli)：总分100分，入院、出院各评估一次。第三页，共38页。 疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征，是临床常见的护理问题。疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、血压升高、免疫功能下降等一系列生理(shngl)、病理和心理的变化。疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，它是一种主观感受，根据患者疼痛的症状和体征，配合使用“痛尺”和“面部表情”进行评估。 二、疼痛(tngtng)评估第四页，共38页。 （一）疼痛评估方法(fngf)：1、意识清楚、语言表达准确患者，主要使用“数字等级评定量表”（痛尺）进行疼痛评估；2、0分：无痛；1-3分：为轻度疼痛；4-6分

3、：中度疼痛；7-10分：为重度疼痛。3、一般情况下，对不宜用“数字等级评定量表”或“面部表情量表”评估的病人，如年龄5岁、昏迷病人等，可不评估疼痛分值，但需对病人进行综合观察。第五页，共38页。 （二）疼痛(tngtng)评估次数1、新入院病人将疼痛(tngtng)评分记录于首次评估；2、所有住院病人每日14：00均常规评估疼痛(tngtng)分值，疼痛(tngtng)分值为0分，也要进行评估；3、疼痛(tngtng)分值为0-3分者，每日14：00评估1次；4、当疼痛(tngtng)分值4-6分者，每日评估2次（14：00、22：00）；5、当疼痛(tngtng)分值7-10分者，每日评估4

4、次（2：00、10：00、14：00、22：00）。第六页，共38页。 （三）记录要求（三）记录要求1、当患者对镇痛效果不满意或主诉疼痛时立、当患者对镇痛效果不满意或主诉疼痛时立即评估疼痛分值，并把结果即评估疼痛分值，并把结果(ji gu)记录记录于护理记录单中。于护理记录单中。2、将疼痛的处理措施如物理或药物治疗等方、将疼痛的处理措施如物理或药物治疗等方法详细记录在护理记录中。法详细记录在护理记录中。 第七页，共38页。 3、当病人疼痛加剧时，若采取直、当病人疼痛加剧时，若采取直肠或静脉给药或肌肉注射镇痛药肠或静脉给药或肌肉注射镇痛药物方法时，于给药后物方法时，于给药后30分钟评分钟评估疼痛

5、分值；若行口服镇痛药物估疼痛分值；若行口服镇痛药物时，于给药后时，于给药后1小时评估疼痛分小时评估疼痛分值；并动态观察镇痛药物副作用值；并动态观察镇痛药物副作用和用药后效果，并把疼痛分值及和用药后效果，并把疼痛分值及效果记录效果记录(jl)在护理记录在护理记录(jl)单上。单上。第八页，共38页。（四）、疼痛(tngtng)处理流程 （四）疼痛处理流程（四）疼痛处理流程1 1、流程：、流程：评估评估制定镇痛方案制定镇痛方案实施实施反馈并记录反馈并记录2 2、评估内容：疼痛原因、部位、强、评估内容：疼痛原因、部位、强度度(qingd)(qingd)、性质、分值等。、性质、分值等。 第九页，共38

6、页。（四）、疼痛处理(chl)流程 跌倒危险评估表项目得分1、最近1年内或住院中曾发生跌倒否=0是=12、意识欠清，无定向感或躁动不安（其中任一项）否=0是=13、主诉视觉不佳，影响日常生活能力否=0是=14、常需上厕所（如尿频、腹泻）否=0是=15、活动无耐力，只能短暂(dunzn)站立，需协助或使用辅助器材可下床否=0是=1 三、跌倒风险三、跌倒风险(fngxin)(fngxin)评估评估第十页，共38页。（四）、疼痛处理(chl)流程 跌倒管理制度 （一）所有住院病人均按跌倒危险评估表进行评分。 (二）评分3分者，为跌倒高危人群(rnqn)；1、床头挂防跌倒提示牌，并告诉病人和陪护者目的

7、及注意事项 ，遵医嘱落实24小时陪护。2、保持卫生间和病区地面干燥，防止滑倒；告知病人穿防滑鞋（禁穿一次性拖鞋）、正确使用助行器等。 第十一页，共38页。（四）、疼痛处理(chl)流程 3、每班每班密切观察有无跌倒隐患并认真交接。每周一、四护理记录单上记录跌倒评分。4、填写跌倒高危病人登记表一式2份，由病人或家属确认签定，并签署防跌倒告知书。（三）评分为12分者：床头挂防跌倒提示牌，并告诉病人和陪护者目的、注意事项，并签署防跌倒告知书，每班加强(jiqing)监控。 第十二页，共38页。（四）、疼痛(tngtng)处理流程 （四）病人转科时，将跌倒高危病人登记表随病历一起交接。（五）病人出院当

8、天，将跌倒高危病人登记表填写完整，一份送护理部，一份科室存档。（六）若病人发生跌倒 ，立即按跌倒应急程序处理。1、填写不良事件主动报告表24小时内上报(shng bo)护理部。2、护士长及时组织讨论，分析原因，制定改进措施，减少病人跌倒的发生。 第十三页，共38页。（四）、疼痛(tngtng)处理流程 跌倒跌倒(di do)(di do)预防措施预防措施 1、请您在病房活动或洗漱(xsh)时穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋。2、跌倒高危患者需在家属陪同下淋浴，淋浴时穿防滑拖鞋，避免滑倒。3、患者有以下情况会使跌倒风险增加：1年内发生过跌倒，年龄大于65岁，步态不稳，视力差，营养不良，虚弱，头晕

9、头痛，频繁上卫生间，服用降糖药、降压药、利尿剂、镇痛剂、精神类药物者，需留陪护一人，专人守护，随时保护患者。第十四页，共38页。（四）、疼痛处理(chl)流程 4、卧床超过1天者，下床时会因体位性低血压致头晕等引起跌倒。当陪护者不在身边时不要自行下床活动。如有需求或出现不适，请及时呼叫。您（您的家属）是跌倒高危患者，您对告知内容掌握(zhngw)并同意及配合。第十五页，共38页。（四）、疼痛处理(chl)流程 四、坠床风险四、坠床风险(fngxin)(fngxin)评估评估（一）坠床风险（一）坠床风险(fngxin)(fngxin)评估表评估表参数陪护防护具年龄自理能力意识评分结果无有无有少于

10、5岁其他不能自理部分自理完全自理躁动昏迷清楚分数121212123123第十六页，共38页。（四）、疼痛处理(chl)流程 n n评分在评分在12-1112-11分提示有轻度危险、评分在分提示有轻度危险、评分在10-910-9分提示有中度危险、评分在分提示有中度危险、评分在8 8分及分及以下提示重度危险，应采取防范措施、填报以下提示重度危险，应采取防范措施、填报(tinbo)(tinbo)预报表并在护理文件上预报表并在护理文件上记录。记录。（二）坠床风险(fngxin)评分标准第十七页，共38页。（四）、疼痛处理(chl)流程 n n1 1、住院病人有坠床危险因素者，均应依住院病人坠术风险评估

11、预报表进行评分。、住院病人有坠床危险因素者，均应依住院病人坠术风险评估预报表进行评分。评分在评分在12-1112-11分提示轻度危险；评分在分提示轻度危险；评分在10-910-9分提示中度危险；评分提示中度危险；评88分者提示重度危险。分者提示重度危险。 n n2 2、评分在、评分在10-910-9分者，要求在护理分者，要求在护理(hl)(hl)记录单中记录评分结果，并采取防范措施。如，记录单中记录评分结果，并采取防范措施。如，挂防坠床标识、告知病人及家属要求有专人陪护、指导上下床方法及床上活动注意事项挂防坠床标识、告知病人及家属要求有专人陪护、指导上下床方法及床上活动注意事项等。等。（三）坠

12、床风险(fngxin)评估制度第十八页，共38页。（四）、疼痛处理(chl)流程 n n3 3、评分在、评分在8 8分及以下，要求填写坠床高危情况报告表于分及以下，要求填写坠床高危情况报告表于2424小时内上报护理小时内上报护理部，同时填写住院闰内坠床风险评估预报表部，同时填写住院闰内坠床风险评估预报表2 2份，由病人或家属确认签字份，由病人或家属确认签字(qin z)(qin z)，再由病区护士长核实后签名，护理部审核后提出指导意见要求动态，再由病区护士长核实后签名，护理部审核后提出指导意见要求动态观察及评估，每周一、四进行评分并在护理记录单中记录。观察及评估，每周一、四进行评分并在护理记录

13、单中记录。（三）坠床风险评估(pn)制度第十九页，共38页。（四）、疼痛(tngtng)处理流程 n n当病人出院时，及时将转归填写在坠床高危情况报告表中，由护理部审核后，一份当病人出院时，及时将转归填写在坠床高危情况报告表中，由护理部审核后，一份报送护理部，另一份保存报送护理部，另一份保存(bocn)(bocn)在科室内。当病人转科时，应将一式两份坠床高危在科室内。当病人转科时，应将一式两份坠床高危情况报告表随病历一同转到转入科室并交接。情况报告表随病历一同转到转入科室并交接。（三）坠床风险评估(pn)制度第二十页，共38页。（四）、疼痛(tngtng)处理流程 n n4 4、发生坠床后及时

14、填写护理不良事件报告表，、发生坠床后及时填写护理不良事件报告表，2424小时内上报小时内上报(shng bo)(shng bo)护理部，并根据实际情况对病人采取相应措施，完善护理记录。当病人出院时，护理部，并根据实际情况对病人采取相应措施，完善护理记录。当病人出院时，及时将转归填写在坠床高危情况报告表中，由护理部审核后，一份报送护及时将转归填写在坠床高危情况报告表中，由护理部审核后，一份报送护理部，另一份保存在科室内。当病人转科时，应将一式两份坠床高危情况报理部，另一份保存在科室内。当病人转科时，应将一式两份坠床高危情况报告表随病历一同转到转入科室并交接。告表随病历一同转到转入科室并交接。（三

15、）坠床风险(fngxin)评估制度第二十一页，共38页。（四）、疼痛处理(chl)流程 1 1、患者有坠床风险，需全天留陪一人，请您配全。、患者有坠床风险，需全天留陪一人，请您配全。2 2、当卧床患者翻身或躁动时，将床档正确升起，不要随意、当卧床患者翻身或躁动时，将床档正确升起，不要随意(su y)(su y)放下床档。因病放下床档。因病床较窄，陪护者不要和患者挤在一张病床上休息，以免患者坠床。床较窄，陪护者不要和患者挤在一张病床上休息，以免患者坠床。3 3、患者若出现不适，请及时呼叫。陪护者特殊情况临时外出时，及时告知护士。、患者若出现不适，请及时呼叫。陪护者特殊情况临时外出时，及时告知护士

16、。您（您的家属）是跌倒高危患者，您对告知内容掌握并同意及配合。您（您的家属）是跌倒高危患者，您对告知内容掌握并同意及配合。（四）坠床风险(fngxin)告知书第二十二页，共38页。（四）、疼痛处理(chl)流程 五、压疮风险(fngxin)评估（一）压疮风险(fngxin)评估表第二十三页，共38页。（四）、疼痛处理(chl)流程 五、压疮风险(fngxin)评估（一）压疮风险(fngxin)评估表第二十四页，共38页。（四）、疼痛处理(chl)流程 1、评分标准：评分在、评分标准：评分在1518分提示分提示(tsh)轻度危险；评分在轻度危险；评分在1314分提示分提示(tsh)中度危中度危险

17、；评分在险；评分在1012分提示分提示(tsh)高度危险；评分在高度危险；评分在9分以下提示分以下提示(tsh)极度危险。极度危险。18分作为预测有压位子发生危险的诊断界值，评分分作为预测有压位子发生危险的诊断界值，评分18分应系统落实预防压疮的措施，密分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。切观察皮肤变化，及时准确记录。（二）压疮风险(fngxin)评估标准第二十五页，共38页。（四）、疼痛(tngtng)处理流程 2、评估频次：评分(pngfn)1318分的病人，病情稳定者每周一、四评估记录一次，病情变化随时评估记录；评分(pngfn)12分的病人，每天至少评估记录一次

18、，病情变化随时评估记录。第二十六页，共38页。（四）、疼痛处理(chl)流程 1、对新入院的病人要进行皮肤状况评估，有可能发生压疮的病人，护士要及时(jsh)运用压疮评分量表，动态地给予客观、准确的评估。2、难免压疮申报条件，以强迫体位如骨盆骨折、生命体征不稳定、中枢神经系统损伤、尽力衰竭度等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦等高危因素中的1项或几项，Braden评分12分，可申报难免压疮。（三）压疮风险(fngxin)评估制度第二十七页，共38页。（四）、疼痛(tngtng)处理流程 3、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由值班护士及时在网上填写压

19、疮报告表，护理部收到报表后，及时下病房查看，并提出指导意见。4、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实(lush)压疮的防治措施；对于护理难度较大的压疮及压疮高危病人由护理部组织会诊，并按会诊意见落实(lush)各项预防和护理措施。第二十八页，共38页。（四）、疼痛(tngtng)处理流程 5、当病人转科时，应将压疮及压疮高危病人登记表一式两份，一同转到转入科室并交接。6、追踪管理：对批准的难免(nnmin)压疮病例，由护理部对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。病情继续恶化，即使落实了所有的预防及治疗措施，发生难免(nnmin)压疮者，要及时向护理部反馈和报告，护理

20、部到病区核实难免(nnmin)压疮的程度，并指导治疗及处理。第二十九页，共38页。（四）、疼痛(tngtng)处理流程 n n7、压疮及压疮高危病人登记表一式两份，压疮转归或病人死亡，应在压疮及压疮高危病人登记表中填写转归情况，一份病房(bngfng)存档，一份存档护理部。第三十页，共38页。（四）、疼痛处理(chl)流程 n n管道滑脱主要管道滑脱主要(zhyo)(zhyo)是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（外周置入中心静脉导管（PICCPICC）等管路的脱落。）等管路的脱落。六、管道

21、滑脱(hutu)风险评估第三十一页，共38页。（四）、疼痛(tngtng)处理流程 1 1、对置管的病人，护士每日进行、对置管的病人，护士每日进行(jnxng)(jnxng)管路滑脱危险因素评估，确定是否存在管路滑脱的危管路滑脱危险因素评估，确定是否存在管路滑脱的危险。管路滑脱危险因素包括年龄、神志及意识状态、管道风险程度险。管路滑脱危险因素包括年龄、神志及意识状态、管道风险程度 、病人活动情况、导管固、病人活动情况、导管固定方法、病人对置管耐受度、防滑脱知识知晓度、病人配合度等。定方法、病人对置管耐受度、防滑脱知识知晓度、病人配合度等。2 2、病人各类置管，均应在导管外做好标识，注明导管名称

22、、置管时间及置管人姓名。、病人各类置管，均应在导管外做好标识，注明导管名称、置管时间及置管人姓名。管道(gundo)风险评估制度第三十二页，共38页。（四）、疼痛(tngtng)处理流程 3 3、胃管、手术切口引流管、气管插管、胃管、手术切口引流管、气管插管、CVCCVC、PICCPICC在导管外做好标记，以便了解放置位置在导管外做好标记，以便了解放置位置和管道滑脱情况。和管道滑脱情况。4 4、对置管的病人，在病人床头悬挂警示提醒牌，护士床边交接班时应交接管道的固定及通、对置管的病人，在病人床头悬挂警示提醒牌，护士床边交接班时应交接管道的固定及通畅情况。畅情况。5 5、对存在管路滑脱危险、对存

23、在管路滑脱危险(wixin)(wixin)的病人，告知病人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的的病人，告知病人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。重要性，取得配合。第三十三页，共38页。（四）、疼痛处理(chl)流程 6、制定防范管路滑脱的措施，对精神异常或烦躁的病人必要时在家属(jish)或病人同意的情况下采取适当约束，并做好交接班。7、护士应及时巡视病房，仔细观察管路接口处是否固定良好及检查约束部位，每班做好护理记录。8、当病人发生管路滑脱时，应按应急预案进行处理。9、定期组织护士学习并掌握预防管路滑脱的相关知识。 第三十四页，共38页。（四）、疼痛(tngtng)处理流程

24、七、深静脉血栓(xushun)风险评估第三十五页，共38页。（四）、疼痛处理(chl)流程 1 1、下肢制动、久坐不起、手术时间超过、下肢制动、久坐不起、手术时间超过4 4小时的患者均应进行深静脉血栓风险因素评估。小时的患者均应进行深静脉血栓风险因素评估。2 2、评分、评分1010分为分为(fn wi)(fn wi)低度危险，评分低度危险，评分10141014分为分为(fn wi)(fn wi)中度危险，每周评估一次，评分中度危险，每周评估一次，评分1515分为分为(fn wi)(fn wi)高度危险，每三天评估一次，如出现病情变化时，随时进行评估，当评分高度危险，每三天评估一次，如出现病情变

25、化时，随时进行评估，当评分1010后，撤销评估；评分后，撤销评估；评分1010分者，应建立深静脉血栓风险因素评估监控表，向患者及分者，应建立深静脉血栓风险因素评估监控表，向患者及家属进行相关知识宣教，落实预防措施并记录。家属进行相关知识宣教，落实预防措施并记录。七、深静脉血栓风险(fngxin)评估第三十六页，共38页。（四）、疼痛(tngtng)处理流程 3、高度危险（15分）及院内发生、院外带入者，需在24小时内填写深静脉血栓上报表报护理部，护理部24小时内负责督查指导护理措施落实情况，必要时组织全院会诊；患者出院后，将深静脉血栓风险因素评估监控表复印件交于护理部，原件留存于科内。4、发生深静脉血栓，应密切观察病情变化(binhu)，并在监控表和护理记录单上分别记录发生情况。第三十七页，共38页。（四）、疼痛(tngtng)处理流程 5、护士长需监控(jinkn)本科室高中危患者（中度危险每周一次、高度危险每三天一次）预防措施落实情况并记录，高度危险患者应进行床边交接班。6、患者转科时应将深静脉血栓风险因素评估监控(jinkn)表随病历交给转入科室继续评估。7、科室每月汇总评估人数，并将深静脉血栓监控(jinkn)汇总表上报护理部。第三十八页，共38页。