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1、颅内压增高病人的护理转科：罗芳颅内压（ICP）定义：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生对颅腔壁所产生压压力。力。颅内压颅内压增高增高颅内压持续地颅内压持续地超过超过200mmH200mmH2 2O O脑疝脑疝颅内压调节颅内压的调节主要依靠脑脊液量的增减实现。 脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力应，使颅内保持着稳定的压力颅内压增高(intracranial hypertension)概念 是许多颅脑疾病所共有的综合症（如颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血和脑积水等）使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过代偿的容量，导致颅内压持
2、续高1.96kPa(200mmHg),并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿三大综合症,称为颅内压增高。颅内压增高的病因颅腔内容物体积或量增加 l脑体积增加l脑脊液增多l脑血流量增加颅内空间或颅腔容积缩小l后天因素l先天因素 颅内压增高颅内压增高颅内静脉颅内静脉压升高压升高脑血流脑血流量减少量减少脑组织缺血缺氧脑组织缺血缺氧脑血流脑血流量调节量调节呼吸及心血管呼吸及心血管运动中枢衰竭运动中枢衰竭脑水肿脑水肿脑组织移位脑组织移位脑脊液脑脊液置换容置换容积代偿积代偿脑疝脑疝脑干受压脑干受压血管自动调节反应血管自动调节反应全身血管加压反应全身血管加压反应颅内压增高后果颅内压增高的临床表现颅内压增高的“三大主
3、征”意识障碍及生命体征的变化其他症状和体征 头痛最早最最早最主要的主要的症状症状原因是颅内压增高原因是颅内压增高使脑膜血管和神经使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致受刺激与牵拉所致在清晨和夜间加重，在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部多位于前额及颞部呕吐喷射喷射状状视神经乳头水肿因视神经受压、因视神经受压、眼底静脉回流眼底静脉回流受阻引起受阻引起意识障碍急性病人急性病人进行性意识障碍进行性意识障碍慢性病人慢性病人神志淡漠、反应迟钝神志淡漠、反应迟钝CushingCushing（库欣）综合征（库欣）综合征多见于急性多见于急性颅内压增高颅内压增高代偿期：（两慢一高）代偿期：（两慢一高）颅内压增颅内压增高
4、后先出现高后先出现血压升高血压升高，脉搏缓慢脉搏缓慢有力和有力和呼吸加深变慢呼吸加深变慢。 失代偿期：（二快一低）失代偿期：（二快一低）继之出继之出现现血压下降血压下降，脉搏细速脉搏细速，呼吸浅呼吸浅快快不规则，终于呼吸停止，最后不规则，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡心脏停搏而死亡生命体征变化其他症状和体征复视、头晕、猝倒等。诊断三大主症辅助检查头颅X线摄片CT及MRI脑血管造影腰椎穿刺：有明显颅内压增高症状和体征的病人，因腰穿可能引发脑疝而视为禁忌颅内压增高的处理处理原发病因 颅内占位手术切除 脑积水 脑室外引流术 ICP增高造成急性脑疝紧急手术原因不明或一时不能解除病因者 脱水治疗 激素
5、治疗 抗感染治疗 过度换气 冬眠低温治疗 护理评估术前评估 : 健康史 症状和体征 辅助检查 心理社会状况术后评估：了解手术类型，观察生命体征 观察伤口及引流情况，判断有无并发症护理诊断组织灌注异常 与颅内压增高有关体液不足的危险 与频繁呕吐，长期不能进食有关疼痛 与颅内压增高有关清理呼吸道无效 与意识障碍有关潜在的并发症（脑疝） 颅内压增高病人护理一、降低颅内压，维持脑组织正常灌注 1、一般护理： 体位：抬高床头1530度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 给氧：间断或持续吸氧 维持正常体温和防治感染 2、防止颅内压骤然升高 1）休息 2）维持呼吸道通畅 3）避免剧烈咳嗽和便秘 4）及时控制
6、癫痫发作 5）躁动的处理 3、药物治疗护理 1、脱水治疗的护理：（输液速度快，否则加重循环系统负担。防止颅内压反跳现象，交替应用脱水药物）。 2、激素治疗的护理：（观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应）。4、辅助过度换气的护理 过度换气的主要副作用是减少脑血流、加重脑缺氧，因此，应定时进行血气分析，维持病人Pa02于(90100mmHg)、PaC02(2530mmHg)水平为宜。过度换气持续时间不宜超过24小时，以免引起脑缺血。5、冬眠治疗护理 1、安置单间，室温在1820为宜； 2、先冬眠后降温 一般降至肛温3432较合适； 3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若BP低于
7、70Hg则应停冬眠； 4、静脉滴冬眠药降温，以每小时降1OC为宜； 颅内压增高病人护理6、脑室引流护理 1、引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。 2、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml为宜 3、保持引流通畅： 4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状： 5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶(袋)时， 6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置34日 7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。颅内压增高病人的护理脑疝的急救与护理（一旦发生应争分抢
8、秒抢救）l 快速静注脱水剂，并留置导尿管观察脱水效果；l 保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管；l 发生枕骨大孔疝可行脑室引流。在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下可行姑息手术： 脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、 枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。二、维持正常的体液容量 1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。 2、脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。 3、观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平三、缓解疼痛 1、有效降低颅内压有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护理，
9、有效控制颅内压力。 2、镇痛镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等意识状态意识障碍分级法：意识状态分意识障碍分级法：意识状态分五级五级格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow)Glasgow)昏迷分昏迷分级评分法级评分法最高分最高分1515分，为意识清醒，分，为意识清醒，8 8分以下为昏迷，最低分以下为昏迷，最低3 3分分瞳孔观察生命体征变化脑疝四、密切观察病情预防及处理并发症格拉斯哥昏迷评分(GCS):睁眼反应睁眼反应4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼 语言反应语言反应5
10、 回答正确 4 回答错误 3 语无伦次 2 - 只能发音 1 - 无发音 运动反应运动反应6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应 定义：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，时，该分腔的压力高于临近分腔，脑组织由高压区该分腔的压力高于临近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称为间或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。脑疝。脑疝小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）枕骨大
11、孔疝（小脑扁桃体疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 急性脑疝的护理颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐进行性意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷瞳孔改变患侧瞳孔略患侧瞳孔略缩小，光反缩小，光反应迟钝应迟钝患侧瞳孔散大，直患侧瞳孔散大，直接和间接对光反应接和间接对光反应消失，伴上睑下垂消失，伴上睑下垂及眼球外斜及眼球外斜双侧瞳孔双侧瞳孔散大，光散大，光反应消失反应消失小脑幕切迹疝运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，继之波及双侧，可出现去大脑强直生命体征变化：紊乱，晚期出现血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡病情变化快临床表现剧烈头痛、频繁呕吐，颈项强直，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，早期可突发呼吸骤停立即脱水治疗快速静脉输入快速静脉输入20%20%甘甘露醇露醇250ml250ml（15153030分钟内输入）分钟内输入）保持呼吸通畅，给氧可急症行手术治疗脑疝的急救与处理思考题 患者女，35岁，因头痛、呕吐一周，视物模糊一天入院。头颅CT检查提示左顶占位性病变。入院查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，关反应灵敏，BP130/90mmHg，呕吐两次，视神经乳头水肿，右侧肢体肌力3级。进食少，病人一家对疾病非常关心，但缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。请给这位病人拟定护理诊断，制定相应的护理措施。
