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1、教教 学学 目目 标标1 、了解肝硬化的病因、了解肝硬化的病因 2 、熟悉肝硬化的临床表现、熟悉肝硬化的临床表现3 、熟悉肝硬化的并发症、熟悉肝硬化的并发症4 、掌握肝硬化的护理、掌握肝硬化的护理肝肝 硬硬 化化 肝硬化是我国常见疾病和主要死因之一肝硬化是我国常见疾病和主要死因之一 人群平均发病率为人群平均发病率为17.1/1017.1/10万万 占内科总住院人数的占内科总住院人数的4.3% 14.2%(4.3% 14.2%(中国中国) ) 高发年龄高发年龄 35 4835 48岁岁 男女比例约为男女比例约为3.6 813.6 81概概 念念肝硬化：是一种由不同病因引起的肝硬化：是一种由不同病
2、因引起的慢性慢性、进行性进行性、弥漫性弥漫性肝病。肝病。 弥漫性纤维化弥漫性纤维化 以肝组织以肝组织 假小叶形成假小叶形成 为病理特征为病理特征 再生结节再生结节 肝功能损害肝功能损害 门静脉高压门静脉高压为主要临床表现，晚期出现严重并发症为主要临床表现，晚期出现严重并发症以以肝硬化肝硬化营养障碍营养障碍药物中毒药物中毒血吸虫病血吸虫病代谢障碍代谢障碍循环障碍循环障碍胆汁淤积胆汁淤积慢性酒精中毒慢性酒精中毒病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬化病病 因因最常见最常见病病 因因 病毒性肝炎病毒性肝炎: 乙型乙型 丙丙型型 丁型丁型慢性酒精中毒慢性酒精中毒: 摄入乙醇摄入乙醇80g/d，10年以上者（由
3、于年以上者（由于 乙乙醇及其中间代谢产物乙醛的毒性作用）醇及其中间代谢产物乙醛的毒性作用） 酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬化肝硬化病病 因因 临临 床床 表表 现现代代 偿偿 期期: 症状轻、缺乏特异性症状轻、缺乏特异性失代偿期失代偿期: 症状显著症状显著 肝功能减退肝功能减退 门静脉高压门静脉高压 临床表现临床表现代偿期代偿期症状症状乏力乏力、食欲不振、食欲不振消化道症状（纳差消化道症状（纳差、恶恶心、腹胀、腹泻）心、腹胀、腹泻）体征体征 肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大实验室检查实验室检查肝功基本正常肝功基本正常营养状况一般或消瘦营养状况一般或消瘦临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期肝功能减退肝功能
4、减退门静脉高压门静脉高压全身表现全身表现: :消瘦消瘦、乏力乏力、肝性面容肝性面容消化道症状：食欲减退消化道症状：食欲减退、恶心恶心、呕吐呕吐出血贫血出血贫血内分泌内分泌紊乱紊乱 脾大脾大：脾功能亢进：脾功能亢进RBC WBC PC 侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放腹水腹水：最突出的表现：最突出的表现并并 发发 症症1消化道出血消化道出血：最常见最常见的并发症，由于食管下段或胃底静的并发症，由于食管下段或胃底静脉曲张破裂引起脉曲张破裂引起2感染感染：肠道感染，大肠杆菌败血症，：肠道感染，大肠杆菌败血症，SBP3肝性脑病肝性脑病：晚期肝硬化：晚期肝硬化最严重最严重的并发症的并发症4原发性
5、肝癌原发性肝癌：肝脏进行性增大，血性腹水，肝区疼痛：肝脏进行性增大，血性腹水，肝区疼痛5肝肾综合症肝肾综合症:难治性腹水基础上出现的少尿或无尿难治性腹水基础上出现的少尿或无尿6电解质和酸碱平衡失调电解质和酸碱平衡失调：低钠，低钾，低氯，代碱：低钠，低钾，低氯，代碱7肝肺综合症肝肺综合症：严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症：严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期胃肠道紫癜胃肠道紫癜临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期内分泌紊乱内分泌紊乱蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育色素沉着色素沉着雌激素雌激素肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能醛固酮醛
6、固酮 抗利尿激素抗利尿激素 临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期门静脉高压门静脉高压1.脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进：RBC WBC PC临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期门静脉高压门静脉高压2.门门-体侧支循环的建立与开放体侧支循环的建立与开放临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期门静脉高压门静脉高压3.腹水：腹水：是是最突出最突出的表现的表现1）门脉压力高，腹腔脏器毛细血管静水压的升高，促进门脉压力高，腹腔脏器毛细血管静水压的升高，促进液体漏入腹腔。液体漏入腹腔。2）白蛋白生成减少，使血浆胶体渗透压下降白蛋白生成减少，使血浆胶体渗透压下降。并并 发发 症症1.1.上消化道出血上消化道出血：最
7、常见最常见的并发症的并发症 表现：突然出现呕血、黑便表现：突然出现呕血、黑便 可导致休克或诱发肝性脑病可导致休克或诱发肝性脑病原因：原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂食管下段或胃底静脉曲张破裂 上消化道出血的原因上消化道出血的原因食管下段静脉曲张食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡并并 发发 症症2.肝性脑病：肝性脑病：为为最严重最严重的并发症的并发症 , 最常见最常见的的死亡原因死亡原因 表现：意识障碍表现：意识障碍、性格行为失常、扑翼样震颤。重者可性格行为失常、扑翼样震颤。重者可 有不同程度的昏迷。有不同程度的昏迷。3.感染感染 ： 原因：病人抵抗力低
8、下、门腔静脉开放等因素原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素 表现：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎（表现：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎（发热、发热、 腹痛、腹胀、腹水持续不减）等腹痛、腹胀、腹水持续不减）等并并 发发 症症4.肝肾综合症肝肾综合症 （功能性肾衰竭）：（功能性肾衰竭）： 表现：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、表现：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症。稀释性低钠血症。5.原发性肝癌原发性肝癌表现：肝脏进行性肿大、血性腹水、肝区疼痛等。表现：肝脏进行性肿大、血性腹水、肝区疼痛等。6.电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱低钠低钠：与：与 摄入不足、利尿、放腹水。
9、摄入不足、利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱：低钾、低氯与代碱： 与摄入不足、呕吐、腹泻、与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及醛固酮增多有关利尿及醛固酮增多有关护护 理理 措措 施施饮食护理饮食护理原则原则高热量、高蛋白、高维生素、易消高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整化饮食，随病情变化及时调整蛋白质蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主 维生素维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc限制水钠限制水钠：有腹水者：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，进水量限制在限入量，进水量限制在1000ml/d避免损伤曲张
10、的静脉避免损伤曲张的静脉 ：避免进食刺激性强、：避免进食刺激性强、 粗纤维多和较硬的食物粗纤维多和较硬的食物 防止微量营养素的缺乏防止微量营养素的缺乏 供给丰富的多种维生素（维生素供给丰富的多种维生素（维生素A、C、D、E、K及及B族维生素和叶酸族维生素和叶酸 ）、微量元素锌、铁等。）、微量元素锌、铁等。 维生素维生素D可减缓或中止骨软化，骨质疏松的进展；可减缓或中止骨软化，骨质疏松的进展； 给予大量叶酸和锌可加速脱氧核糖核酸的合给予大量叶酸和锌可加速脱氧核糖核酸的合 成，成，增强组织修复能力，有利于肝细胞的再生。增强组织修复能力，有利于肝细胞的再生。 维生素维生素C可促进胶原合成和叶酸、铁等
11、的利用可促进胶原合成和叶酸、铁等的利用 对有出血倾向和凝血缺陷者应补充维生素对有出血倾向和凝血缺陷者应补充维生素K 肝硬化病人常有程度不等的贫血。因此，膳食应充肝硬化病人常有程度不等的贫血。因此，膳食应充分供给有利于补血的各种微量营养素分供给有利于补血的各种微量营养素。 低盐膳食低盐膳食：禁用一切盐渍、酱制禁用一切盐渍、酱制、烟熏及含盐分高的咸味烟熏及含盐分高的咸味食品和调味品及含钠或苏打的食物。食品和调味品及含钠或苏打的食物。 即即23克食盐克食盐/天（或天（或15mI酱油）。酱油）。 无盐膳食：无盐膳食：禁用食品原则同上。但烹调时不允许禁用食品原则同上。但烹调时不允许加盐或酱油，限制含钠高
12、的蔬菜。注意水和药中含钠量。加盐或酱油，限制含钠高的蔬菜。注意水和药中含钠量。 补充钾盐的食物：在食物中各种蔬菜水果补充钾盐的食物：在食物中各种蔬菜水果（如蕃茄、南瓜、橘子、香蕉等（如蕃茄、南瓜、橘子、香蕉等 ）、干豆类、）、干豆类、肉、鱼类等都是钾的丰富来源。如患者每日尿量肉、鱼类等都是钾的丰富来源。如患者每日尿量不少于不少于1000ml，还可采用，还可采用“无盐酱油无盐酱油”(只含钾只含钾而不含钠而不含钠)代替食盐调味。代替食盐调味。 但如患者尿量过少或血钾超过但如患者尿量过少或血钾超过5.0mmol/L则不宜食用无盐酱油或其它含钾多的则不宜食用无盐酱油或其它含钾多的食物，以免引起高血钾。
13、食物，以免引起高血钾。 烹调方法及食物选择烹调方法及食物选择 烹调方法多样化烹调方法多样化，注意色、香、味、型。对注意色、香、味、型。对于限盐饮食更要精心调配，以刺激食欲。辛辣刺激性食于限盐饮食更要精心调配，以刺激食欲。辛辣刺激性食品少用或不用。品少用或不用。 食物质地应细软，避免生、硬、脆和粗糙食物质地应细软，避免生、硬、脆和粗糙的食物的食物（如带刺的鱼、带碎骨的肉或鸡、干炸丸子、含（如带刺的鱼、带碎骨的肉或鸡、干炸丸子、含粗纤维多、未切碎、跺细、不易煮软的菜蔬）以免造成粗纤维多、未切碎、跺细、不易煮软的菜蔬）以免造成曲张的食道静脉破裂出血。曲张的食道静脉破裂出血。 供给果胶、海藻胶、豆胶等
14、可溶性膳食纤供给果胶、海藻胶、豆胶等可溶性膳食纤维维，以利胆、通便。（可做成果汁冻、西瓜糕、杏仁豆以利胆、通便。（可做成果汁冻、西瓜糕、杏仁豆腐、山榨糕、果酱等供给病人）腐、山榨糕、果酱等供给病人）护护 理理 措措 施施腹水患者的护理腹水患者的护理1 1体位：体位：一般腹水者：一般腹水者：平卧位平卧位，利于增加肝肾血流量，利于增加肝肾血流量大量腹水者：大量腹水者：半卧位半卧位，使膈下降，利于呼吸，使膈下降，利于呼吸2 2病情观察病情观察 ： 腹水和下肢水肿的消长，测腹围，体重腹水和下肢水肿的消长，测腹围，体重3 3避免腹内压骤增：避免腹内压骤增： 避免剧烈咳嗽，打喷嚏，用力排便避免剧烈咳嗽，打
15、喷嚏，用力排便4 4用药护理：用药护理： 使用利尿剂时，注意水电解质，酸碱平衡使用利尿剂时，注意水电解质，酸碱平衡5 5重度患者的基础护理重度患者的基础护理： 防压疮，合理使用便器防压疮，合理使用便器护护 理理 措措 施施腹腔穿刺术的护理腹腔穿刺术的护理术前护理术前护理告知目的，注意事项告知目的，注意事项备用物备用物嘱患者排便嘱患者排便做普鲁卡因实验做普鲁卡因实验术后护理术后护理术后平卧术后平卧8-12小时小时观察生命体征观察生命体征穿刺点严格消毒穿刺点严格消毒腰下垫吸水垫巾，及时更换无菌敷料腰下垫吸水垫巾，及时更换无菌敷料护护 理理 措措 施施上消化道大出血的急救护理上消化道大出血的急救护理
16、1观察出血先兆，评估出血量观察出血先兆，评估出血量：立即汇报，建立两条以上静脉：立即汇报，建立两条以上静脉通道，配血，吸氧，保暖。通道，配血，吸氧，保暖。2准备好抢救药品和器材：血浆代用品，止血药物，三腔二囊准备好抢救药品和器材：血浆代用品，止血药物，三腔二囊管，吸引器。管，吸引器。3严密观察病情：以确定静脉补液速度和量。严密观察病情：以确定静脉补液速度和量。4遵医嘱用止血药物和补充血容量。遵医嘱用止血药物和补充血容量。5心理护理心理护理6饮食护理饮食护理上消化道出血程度的估计上消化道出血程度的估计程度程度失血量失血量血压血压脉搏脉搏血色素血色素临床表现临床表现轻度轻度占总血量的占总血量的10
17、15成人失血量成人失血量500ml正常正常正常正常无变化无变化一般无全身症状或一般无全身症状或仅有头晕、乏力仅有头晕、乏力中度中度占总血量的占总血量的20左右成人失左右成人失血量血量5001000ml收缩压下降收缩压下降100min左右左右明显下降明显下降眩晕、口渴、心悸、眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、面色烦躁、尿少、面色苍白苍白重度重度占总血量的占总血量的30以上成人失以上成人失血量血量1500ml收缩压收缩压80mmHg以下以下120min左左右，细弱右，细弱明显下降明显下降神智恍惚、四肢厥神智恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿冷、少尿或无尿健健 康康 指指 导导1、休息指导：保证身心两方面的休息
18、，增强活动耐力、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划3、用药指导：、用药指导：4、心理指导：、心理指导：5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的 主要诱发因素及其基本表现，主要诱发因素及其基本表现，发现时，发现时， 及时就医，定时复诊和检查肝及时就医，定时复诊和检查肝功能。功能。预预 后后酒精性酒精性循环障碍循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好胆汁性胆汁性2. 死亡原因死亡原因: 肝性脑病、上消化道出血肝性脑病、上消化道出血感染、肝
19、肾综合症感染、肝肾综合症1.小结：肝硬化在我国最常见的病因是肝硬化在我国最常见的病因是 国外最常见的国外最常见的病因是病因是 。肝硬化最常见的并发症是肝硬化最常见的并发症是 ，最严重的并发症，最严重的并发症是是 。门静脉高压的三大临床表现是门静脉高压的三大临床表现是 ， ， 。肝硬化病人的饮食治疗原则肝硬化病人的饮食治疗原则 ， ， ， 饮食。饮食。有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每天有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每天 克，进水量克，进水量限制在每天限制在每天 毫升左右。毫升左右。 病毒性肝炎病毒性肝炎慢性酒精中毒慢性酒精中毒上消化道出血上消化道出血肝性脑病肝性脑病脾大脾大侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放腹水腹水高热量高热量高蛋白质高蛋白质高维生素高维生素易消化易消化 1.22 1000
