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1、临床微生物学临床微生物学尿培养操作规范尿培养操作规范 尿尿路路感感染染是是指指尿尿道道内内有有大大量量微微生生物物繁繁殖殖而而引引起起的的尿尿路路炎炎症症。尿尿路路感感染染并并非非是是一一种种单单一一的的疾疾病病，而而是是一一种种临临床床综综合合征征。根根据据感感染染部部位位可可分分为为上上尿尿路路感感染染（如如肾肾盂盂肾肾炎炎）及及下下尿尿路路感感染染（如如膀膀胱胱炎炎），男男性性还还可可出出现现前前列列腺腺感感染染，不不同同部部位位同同时时感感染染也也很很常常见见。尿尿路路感感染染是是人人类类最最常常见见的的感感染染之之一一，可可发发生生于于各各个个年年龄龄段段的的人人群群，好发于女性，男
2、好发于女性，男:女之比为女之比为1:10。 典典型型的的临临床床表表现现为为发发热热、尿尿频频、尿尿急急、尿尿痛痛、排排尿尿困困难难和和耻耻骨骨上上压压痛痛，临临床床表表现现可可因因患患者者年年龄龄和和健健康康状状况况不不同同而而异异。新新生生儿儿尿尿路路感感染染的的症症状状往往往往是是非非特特异异性性的的、模模湖湖的的，可可表表现现有有厌厌食食，呕呕吐吐，倦倦怠怠，无无发发热热的的菌菌血血症症等等；婴婴儿儿期期直直到到2岁岁，常常有有高高热热；2岁岁以以后后的的尿尿路路感感染染才才会会有有典典型型的的临临床床表表现现；老老年年患患者者的的尿尿路路感感染染，常常缺缺乏乏明明显显的的症症状状，更
3、更易易造造成成菌血症和急性肾功能衰竭，应引起重视。菌血症和急性肾功能衰竭，应引起重视。 诊诊断断尿尿路路感感染染最最常常用用的的方方法法是是进进行行尿尿液液标标本本的的细细菌菌学学检检查查，主主要要致致病病菌菌可可因因尿尿路路感感染染的的原原因因不不同而有所不同（表同而有所不同（表1 1）。）。表表 尿路感染的原因及常见病原菌尿路感染的原因及常见病原菌 感染原因感染原因 主要致病菌主要致病菌 感染特点感染特点 上行感染上行感染大大肠肠埃埃希希菌菌、克克雷雷伯伯菌菌、变形杆菌、淋病奈瑟菌变形杆菌、淋病奈瑟菌主主要要为为肠肠道道菌菌群群或或会会阴阴部部细细菌菌逆逆行行感感染染，多多见见于于女女性性
4、，多多为为单单一一细细菌菌感感染染，以以大大肠肠埃希菌感染最常见埃希菌感染最常见泌泌尿尿系系统统解解剖剖结结构构和和生生理理功功能能改改变引起的感染变引起的感染大大肠肠埃埃希希菌菌、克克雷雷伯伯菌菌、变变形形杆杆菌菌、肠肠杆杆菌菌、普普罗罗威威登登菌菌、沙沙雷雷菌菌、不不动动杆杆菌菌、假假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌单胞菌、葡萄球菌、肠球菌多多见见于于留留置置导导尿尿管管、肾肾盂盂造造瘘瘘术术、尿尿路路结结石石、尿尿路路重重建建、前前列列腺腺肥肥大大、膀膀胱胱排排空空能能力力受受损损的的患患者者，容容易易发发生生多多种种微微生生物物的的混混合合感感染染，易易被被误误认为标本污染认为标本污染发发生生
5、于于菌菌血血症症的的患患者者，血血液液中中的的细细菌菌通通过过血血流流进进入入肾脏引起感染，比较少见肾脏引起感染，比较少见血行感染血行感染葡葡萄萄球球菌菌、结结核核分分枝枝杆杆菌、沙门菌菌、沙门菌直接感染直接感染大大肠肠埃埃希希菌菌、葡葡萄萄球球菌、链球菌、肠杆菌菌、链球菌、肠杆菌外外伤伤或或肾肾周周围围器器官官发发生生感感染染时时，细细菌菌直直接接侵侵入入肾肾脏脏引起感染，非常少见引起感染，非常少见 一、尿液标本采集和运送一、尿液标本采集和运送采集指征：采集指征：有典型的尿路感染症状；有典型的尿路感染症状；肉眼脓尿或血尿；肉眼脓尿或血尿；尿常规检查表现为白细尿常规检查表现为白细 胞或亚硝酸盐
6、阳性；胞或亚硝酸盐阳性；不明原因发热，无其他局部症状；不明原因发热，无其他局部症状；留置导尿管的患者出现发热；留置导尿管的患者出现发热；膀胱排空功能受损；膀胱排空功能受损；泌尿系统疾病手术前泌尿系统疾病手术前采集方法：采集方法： 标标本本采采集集应应力力争争在在未未使使用用抗抗生生素素之之前前，注注意意避免消毒剂污染标本，方法有：避免消毒剂污染标本，方法有： （）清清洁洁中中段段尿尿：最最好好留留取取早早晨晨清清洁洁中中段段尿尿标标本本，嘱嘱咐咐患患者者睡睡前前少少饮饮水水，清清晨晨起起床床后后用用肥肥皂皂水水清清洗洗会会阴阴部部，女女性性应应用用手手分分开开大大阴阴唇唇，男男性性应应翻翻上上
7、包包皮皮，仔仔细细清清洗洗，再再用用清清冲冲洗洗尿尿道道口口周周围围；开开始始排排尿尿，将将前前段段尿尿排排去去，中中段段尿尿约约1020ml直直接接排排入入专专用用的的无无菌菌容容器器中中，立立即即送送检检，2h内内接接种种。该该方方法法简简单单易易行行，是是最最常常用用的的尿尿培培养养标标本本收收集集方方法法，但但很很容容易易受受到到会会阴阴部部细细菌菌污污染染，应应由由医医务务人人员采集或在医务人员指导下由患者正确留取员采集或在医务人员指导下由患者正确留取。 （）耻耻骨骨上上膀膀胱胱穿穿刺刺：使使用用无无菌菌注注射射器器直直接接从从耻耻骨骨上上经经皮皮肤肤消消毒毒穿穿入入膀膀胱胱吸吸取取
8、尿尿液液，是是评评估估膀膀胱胱内内细细菌菌感感染染的的“金金标标准准”方方法法，但但有有一一定定的的痛痛苦苦，患患者者难难以以接接受受。主主要要用用于于厌厌氧氧菌菌培培养养或或留留取取标标本本困困难难的的婴儿尿标本的采集。婴儿尿标本的采集。 （）直直接接导导尿尿：按按常常规规方方法法对对会会阴阴部部进进行行消消毒毒后后，用用导导尿尿管管直直接接经经尿尿道道插插入入膀膀胱胱，获获取取膀膀胱胱尿尿液液，可可减减少少尿尿液液标标本本污污染染，准准确确地地反反映映膀膀胱胱感感染染情情况况。但但有有可可能能将将下下尿尿道道细细菌菌引引入入膀膀胱胱，导导致致继继发发感感染染，一一般不提倡使用。般不提倡使用
9、。 （）留留置置导导尿尿管管收收集集尿尿液液：利利用用留留置置导导尿尿管管采采集集标标本本时时，应应先先消消毒毒导导尿尿管管外外部部，按按无无菌菌操操作作方方法法用用注注射射器器穿穿刺刺导导尿尿管管吸吸取取尿尿液液，操操作作时时应应防防止止混混入入消消毒毒剂剂，注注意意不不能能从尿液收集袋中采集尿液。从尿液收集袋中采集尿液。采集容器：采集容器：应应由由不不与与尿尿液液成成份份发发生生反反应应的的惰惰性性材材料料制制成；成；洁净、无菌、加盖、密封、防渗漏；洁净、无菌、加盖、密封、防渗漏；不含防腐剂和抑菌剂；不含防腐剂和抑菌剂；广广口口、具具有有较较宽宽的的底底部部、容容积积应应大大于于50ml、
10、盒盖易于开启。盒盖易于开启。标本运送：标本运送： 标标本本采采集集后后应应及及时时送送检检、及及时时接接种种，室室温温下下保保存存时时间间不不得得超超过过2h（夏夏季季保保存存时时间间应应适适当当缩缩短短或或冷冷藏藏保保存存），4C冷冷藏藏保保存存时时间间不不得得超超过过8h，但但应应注注意意冷冷藏藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。二、标本验收二、标本验收申请单验收：申请单验收： 要要求求尿尿培培养养申申请请单单除除患患者者的的基基本本信信息息以以外外还还应应包包括括标标本本收收集集时时间间、收收集集方方式式、是是否否已已使使用用过过抗抗生生素素等等，验收时
11、应检查申请单是否填写完整。验收时应检查申请单是否填写完整。标本验收：标本验收：（）检查标本标识是否与申请单相（）检查标本标识是否与申请单相 符；符；（）检检查查标标本本容容器器有有无无溢溢漏漏、渗渗出出， 是否加盖；是否加盖；（）检检查查送送检检时时间间是是否否超超过过标标本本保保存存时时间间。不合格标本处理：不合格标本处理：（）对对申申请请单单信信息息不不全全者者应应设设法法与与 临床医生取得联系；临床医生取得联系； （）对对标标识识不不符符、送送检检容容器器不不合合格格、 送送检检时时间间超超过过规规定定时时间间的的标标本本应应注注明明原原因因，退退回回，要要求求重重新新留取标本，留取标本
12、， 并做记录。并做记录。三、实验室检查三、实验室检查涂片检查：涂片检查： 尿尿路路感感染染标标本本可可直直接接做做细细菌菌培培养养无无需需常常规规进进行行涂涂片片检检查查。对对于于临临床床怀怀疑疑淋淋病病奈奈瑟瑟菌菌、假假丝丝酵酵母母菌菌或或结结核核分分枝枝杆杆菌菌感感染染的的标标本本可可用用无无菌菌吸吸管管吸吸取取尿尿液液510ml置置无无菌菌试试管管中中，30004000r/min离离心心30min，倾倾去去上上清清液液，取取沉沉渣渣涂涂片，行革兰染色或抗酸染色后镜检。片，行革兰染色或抗酸染色后镜检。 细菌培养：细菌培养：（）普普通通培培养养：将将收收集集标标本本的的容容器器轻轻轻轻旋旋转
13、转混混匀匀，用用定定量量接接种种环环分分别别取取尿尿液液1ul涂涂抹抹接接种种血血平平板板和和麦麦康康凯凯平平板板（或或中中国国蓝蓝平平板板），3537C培培养养1824h，观观察察结结果果。对对导导尿尿、耻耻骨骨上上膀膀胱胱穿穿刺刺和和已已使使用抗生素治疗的患者标本应增加一个用抗生素治疗的患者标本应增加一个10ul接种量。接种量。（）特特殊殊培培养养：对对怀怀疑疑有有苛苛养养菌菌感感染染者者应应采采用用耻耻骨骨上上膀膀胱胱穿穿刺刺法法或或导导尿尿法法采采集集标标本本，加加种种一一块块巧巧克克力力平平板板，置置5%CO2环环境境中中培培养养48h。检检查查淋淋病病奈奈瑟瑟菌菌、结结核核分分枝枝
14、杆杆菌菌感感染染时时无无需需做做定定量量培培养养，可可将将标标本本离离心后取尿沉渣进行培养，以提高阳性率。心后取尿沉渣进行培养，以提高阳性率。（）普普通通培培养养1824h无无细细菌菌生生长长时时，应应将将所所有有培培养基继续培养养基继续培养24h。四、结果观察和报告四、结果观察和报告结果观察和评价：结果观察和评价：（）菌落计数：计数平板上的菌落数，采（）菌落计数：计数平板上的菌落数，采用用1ul接种量者，将菌落数乘以接种量者，将菌落数乘以103；采；采10ul接种量者，将平板菌落数乘以接种量者，将平板菌落数乘以102，即为每，即为每ml尿液中所含有的细菌数（尿液中所含有的细菌数（CFU/ml
15、）。）。如如菌落生长过多无法精确计数时，则报告菌落生长过多无法精确计数时，则报告105CFU/ml。（）结结果果评评价价：正正常常情情况况下下从从肾肾脏脏排排泌泌至至膀膀胱胱的的尿尿液液是是无无菌菌的的，但但膀膀胱胱中中的的尿尿液液经经尿尿道道排排出出体体外外时时可可受受到到下下尿尿道道中中正正常常菌菌群群的的污污染染而而出出现现细细菌菌。因因此此对对不不同同方方法法获获取取的的尿尿液液标标本本培培养养结结果果需需正正确确评评价价，才才能能有有效效指指导导临临床床合合理理治治疗疗。一一般般认认为为，清清洁洁中中段段尿尿标标本本中中单单种种细细菌菌菌菌落落数数10105 5CFU/mlCFU/m
16、l可可能能为为感感染染；5105104 4CFU/mlCFU/ml可可能能为为污污染染，在在两两者者之之间间需需要要根根据据具具体体情情况况进进行行评评估估（表（表2 2）。）。表表 不同方法采集的尿标本培养结果评价不同方法采集的尿标本培养结果评价 标本来源标本来源 菌落数菌落数CFU/ml CFU/ml 结果评价结果评价 清洁中清洁中段尿段尿5105104 4无无意意义义，仅仅报报告告菌菌落落数数及及革革兰兰染染色色特特征征，并注明是纯培养或是混合菌生长并注明是纯培养或是混合菌生长纯纯培培养养有有意意义义，报报告告菌菌落落计计数数和和菌菌种种鉴鉴定定及及药药敏敏试试验验结结果果；混混合合菌菌
17、生生长长无无意意义义，仅做革兰染色镜检，并报告镜检结果仅做革兰染色镜检，并报告镜检结果(5(510)1010)104 4纯纯培培养养或或混混合合菌菌生生长长，其其中中某某种种细细菌菌数数10105 5者者有有意意义义，需需进进行行细细菌菌鉴鉴定定及及药药敏敏试试验验；4 4种及以上细菌生长无意义，报告标本污染种及以上细菌生长无意义，报告标本污染10105 53 3种种以以内内细细菌菌生生长长都都有有意意义义，对对2 2种种主主要要生生长长菌菌需需进进行行菌菌种种鉴鉴定定及及药药敏敏试试验验；4 4 种种及及以上细菌生长无意义，报告标本污染以上细菌生长无意义，报告标本污染10103 3导尿导尿都
18、都有有意意义义，所所有有细细菌菌均均需需做做菌菌种种鉴鉴定定及及药药敏试验敏试验任意数目任意数目耻骨上膀耻骨上膀胱穿刺胱穿刺阴性培养结果报告：阴性培养结果报告： 培养培养4848h h无菌落生长，即为阴性。无菌落生长，即为阴性。接种接种1 1ulul尿量者，应报告尿量者，应报告“培养培养4848h h，菌落计数菌落计数10103 3CFU/ml”CFU/ml”；接种接种1010ulul尿尿量者，应报告量者，应报告“培养培养4848h h，菌落计数菌落计数10102 2CFU/ml”CFU/ml”。阳性培养结果报告：阳性培养结果报告：应报告细菌种属名称、菌落计数和药应报告细菌种属名称、菌落计数和
19、药物敏感性试验结果。如：大肠埃希菌物敏感性试验结果。如：大肠埃希菌生长，菌落计数生长，菌落计数10105 5CFU/mlCFU/ml，药物药物敏感性试验结果：敏感性试验结果：附录附录关于尿培养标本的接种：关于尿培养标本的接种： 由于自然排尿收集的标本很难避免会阴部及下尿道由于自然排尿收集的标本很难避免会阴部及下尿道细菌污染，所以需要定量接种、合理评价才能判断培养细菌污染，所以需要定量接种、合理评价才能判断培养的细菌是否与尿路感染有关。定量接种的方法有直接划的细菌是否与尿路感染有关。定量接种的方法有直接划线法和倾注平板法二种，后者由于操作繁琐，已几乎不线法和倾注平板法二种，后者由于操作繁琐，已几
20、乎不被临床实验室使用。直接划线法的关健是保证接种量的被临床实验室使用。直接划线法的关健是保证接种量的准确性，可使用准确性，可使用1 1ulul或或1010ulul的定量接种环，方法是将接的定量接种环，方法是将接种环校准后，以垂直方向持拿，使环圈刚好浸入尿液表种环校准后，以垂直方向持拿，使环圈刚好浸入尿液表面（不可使尿液碰到环上方的环柄），取尿液进行接种。面（不可使尿液碰到环上方的环柄），取尿液进行接种。无量接种环的实验室，可使用无菌的无量接种环的实验室，可使用无菌的5 5ulul微量移液器吸微量移液器吸取尿液加入平板，再用接种环划线接种，将平板菌落数取尿液加入平板，再用接种环划线接种，将平板菌
21、落数乘以乘以200200，即为每，即为每mlml尿液中所含有的细菌数（尿液中所含有的细菌数（CFU/mlCFU/ml）。）。关于尿培养检验培养基的选择：关于尿培养检验培养基的选择： 没有一种平板可以适合所有尿道病原没有一种平板可以适合所有尿道病原体的生长，所以应该根据标本来源及临床体的生长，所以应该根据标本来源及临床对目标菌的要求选择合适的培养基和培养对目标菌的要求选择合适的培养基和培养条件。普通培养推荐使用血平板和麦康凯条件。普通培养推荐使用血平板和麦康凯（或中国蓝）平板，不能以血平板代替麦（或中国蓝）平板，不能以血平板代替麦康凯或中国蓝平板。康凯或中国蓝平板。关于尿培养结果评价：关于尿培养
22、结果评价： 菌落计数菌落计数10105 5CFU/mlCFU/ml只是诊断尿路感染的一般标只是诊断尿路感染的一般标准。对一个实验室而言，如果仅使用一个标准对实验结准。对一个实验室而言，如果仅使用一个标准对实验结果进行解释，那么若标准制定过松，将会造成抗生素滥果进行解释，那么若标准制定过松，将会造成抗生素滥用和不必要的资源浪费；制定过严，将有可能导致尿路用和不必要的资源浪费；制定过严，将有可能导致尿路感染的漏诊。所以每个实验室应在与临床医生密切合作感染的漏诊。所以每个实验室应在与临床医生密切合作的基础上，根据不同的情况制定不同的解释标准。尿培的基础上，根据不同的情况制定不同的解释标准。尿培养菌落
23、计数可受多种因素的影响，在一些患者即使菌落养菌落计数可受多种因素的影响，在一些患者即使菌落计数较少，也有明显的临床意义，所以对菌落计数计数较少，也有明显的临床意义，所以对菌落计数5105104 4CFU/mlCFU/ml，“规范规范”中认为无意义的阳性结果，不中认为无意义的阳性结果，不应随意丢弃，必要时应根据患者的具体情况或与临床医应随意丢弃，必要时应根据患者的具体情况或与临床医生联系后，决定是否需要做细菌鉴定和药敏试验。生联系后，决定是否需要做细菌鉴定和药敏试验。 以下因素可使尿液中细菌数量减少，判断以下因素可使尿液中细菌数量减少，判断结果时应予以注意：结果时应予以注意：（）使用抗生素治疗，
24、细菌生长受到抑制；（）使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制；（）尿液稀释，尿比重（）尿液稀释，尿比重1.0031.003，营养成份减少，营养成份减少， 细菌生长缓慢；细菌生长缓慢； （）尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落（）尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少；数减少；（）尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，（）尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖， 菌落数减少；菌落数减少；（）不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，（）不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，有文献推荐，革兰阴性菌以菌落计数有文献推荐，革兰阴性菌以菌落计数10105 5CFUCFU /ml /ml，而革兰阳性菌以菌落计
25、数而革兰阳性菌以菌落计数10104 4CFU/mlCFU/ml为诊为诊 断尿路感染的标准。断尿路感染的标准。（）尿（）尿pHpH5.05.0或或8.58.5，细菌生长受阻；，细菌生长受阻；尿培养检验中常见的错误：尿培养检验中常见的错误：（）将尿液标本接种于增菌液中；（）将尿液标本接种于增菌液中；（）将中段尿标本离心后取沉渣进行一般（）将中段尿标本离心后取沉渣进行一般细菌培养；细菌培养；（）标本保存时间超时，细菌大量繁殖；（）标本保存时间超时，细菌大量繁殖；（）直接用导尿管头划线培养；（）直接用导尿管头划线培养；（）使用中段尿标本做厌氧菌培养。（）使用中段尿标本做厌氧菌培养。谢谢大家！思考练习题
26、：思考练习题：1.1.尿路感染常见病原菌？尿路感染常见病原菌？答：革兰阴性菌：大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、假单答：革兰阴性菌：大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌、淋病奈瑟菌、沙门菌；革兰阳性菌：葡萄胞菌、沙雷菌、不动杆菌、淋病奈瑟菌、沙门菌；革兰阳性菌：葡萄球菌、链球菌、肠球菌、酵母样真菌。球菌、链球菌、肠球菌、酵母样真菌。2.2.清洁中段尿培养结果评价和报告？清洁中段尿培养结果评价和报告？答：菌落计数答：菌落计数5105104 4 CFU/mlCFU/ml时，无意义，仅报告菌落数及革兰染色时，无意义，仅报告菌落数及革兰染色特征，并注明是纯培养或是混合菌生长。菌落计数为特征，并注明是纯培养或是混合菌生长。菌落计数为(5(510)1010)104 4 时，时，纯培养有意义，报告菌落计数和菌种鉴定及药敏试验结果；混合菌生纯培养有意义，报告菌落计数和菌种鉴定及药敏试验结果；混合菌生长无意义，仅做革兰染色镜检，并报告镜检结果。菌落计数长无意义，仅做革兰染色镜检，并报告镜检结果。菌落计数10105 5 时，时，纯培养或混合菌生长，其中某种细菌数纯培养或混合菌生长，其中某种细菌数10105 5者有意义，需进行细菌鉴者有意义，需进行细菌鉴定及药敏试验；定及药敏试验；4 4种及以上细菌生长无意义，报告标本污染。种及以上细菌生长无意义，报告标本污染。
