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1、 阿片类药物的滴定阿片类药物的滴定1业内优讲滴滴 定定2业内优讲滴定前的注意事项滴定前的注意事项滴定中的具体过程滴定中的具体过程滴定后的后续问题滴定后的后续问题3业内优讲阿片类药物的滴定阿片类药物的滴定滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大的个体滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。充分迅速的控制疼痛充分迅速的控制疼痛确定药物的合理剂量确定药物的合理剂量确保不同药物及剂型之间的平稳过渡确保不同药物及剂型之间的平稳过渡全程掌握药物的解救量全程掌握药物的解救量4业内优讲阿片类药物的滴定时机阿片类药物的
2、滴定时机未使用过阿片类药物的患者未使用过阿片类药物的患者弱阿片类药物疗效不满意，需更换为弱阿片类药物疗效不满意，需更换为强阿片类药物的患者强阿片类药物的患者使用强阿片类药物的患者，因疼痛性使用强阿片类药物的患者，因疼痛性质程度改变，需要调整为更高剂量者质程度改变，需要调整为更高剂量者长期用药不足，需要快速高强度干预长期用药不足，需要快速高强度干预者者5业内优讲滴定前注意事项滴定前注意事项肿瘤急症疼痛：肿瘤急症疼痛： 骨折、脑转移、感染、穿骨折、脑转移、感染、穿孔、梗阻等孔、梗阻等阿片耐受与否：阿片耐受与否： 剂量的调整、药物的选择剂量的调整、药物的选择6业内优讲滴定前熟知的数据滴定前熟知的数据
3、吗啡口服：非口服吗啡口服：非口服 3:13:1吗啡：羟考酮缓释吗啡：羟考酮缓释 1.5-1.5-2:12:1芬太尼：吗啡缓释：羟考酮芬太尼：吗啡缓释：羟考酮缓释缓释 4.2mg q72h:30mg 4.2mg q72h:30mg q12h:15mg q12h.q12h:15mg q12h. 7业内优讲滴定前熟知的数据滴定前熟知的数据吗啡半衰期吗啡半衰期 3.5-4h3.5-4h解救量解救量 ：全天总量：全天总量10-20%10-20%静脉评估：静脉评估：1515分钟分钟肌注评估：肌注评估：3030分钟分钟口服评估：口服评估：6060分钟分钟8业内优讲滴定前熟知的数据滴定前熟知的数据疼痛强度疼痛
4、强度 剂量增幅剂量增幅7-10 7-10 50%-100%50%-100%4-6 4-6 25-50%25-50%2-3 2-3 25%25%9业内优讲滴定原则滴定原则NCCNNCCN10业内优讲滴定原则滴定原则NCCNNCCN11业内优讲滴定方法滴定方法即释吗啡滴定法：即释吗啡滴定法： 第第1 1天：固定量天：固定量= = 吗啡吗啡5-10mg q4h, 5-10mg q4h, 解救量解救量= =吗啡吗啡2.5-5mg 2.5-5mg q2-4hq2-4h 第第2 2天：固定量天：固定量= =前日总固定量前日总固定量+ +总解救总解救量量 解救量解救量= =当日总固定当日总固定量的量的10-
5、20%10-20%以此方法疼痛调整以此方法疼痛调整NRS2NRS2分，改为等效缓释剂型。分，改为等效缓释剂型。12业内优讲滴定方法滴定方法缓释吗啡滴定法：缓释吗啡滴定法： 第第1 1天：固定量天：固定量= = 吗啡缓释片吗啡缓释片10-30mg 10-30mg q12h, q12h, 解救量解救量= =吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h 第第2 2天：固定量天：固定量= =前日总固定量前日总固定量+ +总解救总解救量量 解救量解救量= =当日总固定当日总固定量的量的10-20%10-20%以此方法疼痛调整以此方法疼痛调整NRS2NRS2分。分。13业内优讲
6、简化滴定法简化滴定法奥施康定滴定法奥施康定滴定法（未使用阿片类药物）（未使用阿片类药物） 第第1 1天：固定量天：固定量= = 奥施康定奥施康定10mg q12h,10mg q12h, 解救量解救量= =吗啡即释片吗啡即释片5-5-10mg q1h-prn10mg q1h-prn 第第2 2天：固定量天：固定量= =前日总固定量前日总固定量+ +总解救总解救量量 解救量解救量= =当日总固定当日总固定量的量的10-20%10-20%以此方法疼痛调整以此方法疼痛调整NRS2NRS2分。分。14业内优讲简化滴定法奥施康定滴定法奥施康定滴定法（使用阿片类药物）（使用阿片类药物） 第第1 1天：固定量
7、天：固定量= =前前2424小时所需阿片类药物总量，小时所需阿片类药物总量，转化转化 为等效的奥施为等效的奥施康定再除以康定再除以2,(q12h)2,(q12h) 解救量解救量= =吗啡即释片吗啡即释片( (总固定量总固定量的的10-20%)10-20%) 第第2 2天：固定量天：固定量= =前日总固定量前日总固定量( (奥）奥）+ +总解救量总解救量（吗）（吗） 解救量解救量= =当日总固定量的当日总固定量的10-10-20%20%以此方法疼痛调整以此方法疼痛调整NRS2NRS2分。分。15业内优讲给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估镇痛疗效和不良反应镇痛疗效和不良反应疼痛评分疼痛评分未
8、变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至4646疼痛评分疼痛评分降至降至1313增加增加50%100%50%100%的的速释吗啡速释吗啡重复相同剂量的重复相同剂量的速释吗啡速释吗啡1212小时后小时后重复相同剂量的重复相同剂量的奥施康定奥施康定如果如果2323个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/ /或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗疼痛评分疼痛评分控制至控制至131316业内优讲滴定后续问题滴定后续问题爆发痛：速效吗啡，剂量爆发痛：速效吗啡，剂量2424小时口服量的小时口服量的10-20%10-20%。1/101/10患者需提高单次剂量，或增加给药
9、频率。患者需提高单次剂量，或增加给药频率。17业内优讲如需增加剂量，按原来剂量如需增加剂量，按原来剂量如需增加剂量，按原来剂量如需增加剂量，按原来剂量25%-50%25%-50%25%-50%25%-50%增加，增加，增加，增加，无需增加次数无需增加次数无需增加次数无需增加次数. . . .ElevatelevateManageanageIncreasncrease eTitrateitrate每日使用即释药物控制间断性疼痛超过每日使用即释药物控制间断性疼痛超过每日使用即释药物控制间断性疼痛超过每日使用即释药物控制间断性疼痛超过2 2 2 2次次次次时时时时, , , ,需要增加每次剂量需要增
10、加每次剂量需要增加每次剂量需要增加每次剂量当爆发痛发生时，应用即释吗啡来处理，其当爆发痛发生时，应用即释吗啡来处理，其当爆发痛发生时，应用即释吗啡来处理，其当爆发痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是剂量是剂量是剂量是12121212小时控释剂量的小时控释剂量的小时控释剂量的小时控释剂量的1/4-1/3.1/4-1/3.1/4-1/3.1/4-1/3.从小剂量开始，从小剂量开始，从小剂量开始，从小剂量开始，24-3624-3624-3624-36小时剂量滴定一次。小时剂量滴定一次。小时剂量滴定一次。小时剂量滴定一次。正确滴定: TIME原则18业内优讲数千年数千年未知未知19业内优讲 病例病例
11、一一患患 者者: : 张张XXXX，男性，农民，男性，农民，7575岁岁诊断：胃腺癌诊断：胃腺癌 IVIV期期 肝脏转移肝脏转移疼痛治疗：疼痛治疗：部位：腹部钝疼部位：腹部钝疼服药：服药：氨酚双氢可待因氨酚双氢可待因1 1片片tid,3tid,3天天评分：评分：NRS 8NRS 8分分20业内优讲滴定过程滴定过程-第第1 1个个2424小时小时21业内优讲原则：次日总固定量=前24h总固定量+前日总滴定量。本患者： 固定量： 吗啡 40mg 解救量： 吗啡 75mg 第2日药物： 吗啡总量 115mg 转换为： 美施康定 60mg po q12h 以此类推，滴定同第1天。 维持量： 美施康定
12、70mg po q12h 原发病姑息化疗 滴定剂量转换滴定剂量转换22业内优讲 病例二病例二患患 者者: : 石石X X，男性，男性， 4343岁，住院号岁，住院号2012xx5692012xx569诊断：诊断：小细胞肺癌（广泛期）小细胞肺癌（广泛期） 多发骨转移多发骨转移 肝脏转移肝脏转移 左肾上腺转移左肾上腺转移疼痛治疗：疼痛治疗：部位：右上腹、胸背部、腰部，左下肢疼痛，夜间和活动部位：右上腹、胸背部、腰部，左下肢疼痛，夜间和活动后为主。后为主。服药：服药：口服口服硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片60mg q12h 260mg q12h 2周，偶加服周，偶加服氨酚氨酚羟考酮羟考酮 1 1片片
13、tidtid。评分：评分：NRS 8NRS 8分分 23业内优讲第一天滴定第一天滴定初始剂量：硫酸吗啡缓释初始剂量：硫酸吗啡缓释120mg/2=60mg120mg/2=60mg 氨酚羟考酮氨酚羟考酮15mg19.875mg15mg19.875mg阿片耐受患者阿片耐受患者第第1 1天天 基础量：奥施康定基础量：奥施康定 40mg po q12h 40mg po q12h NRS 8NRS 8分分 解救量：硫酸吗啡解救量：硫酸吗啡 20mg20mg 1h NRS 61h NRS 6分分 硫酸吗啡硫酸吗啡 20mg20mg 2h NRS 4 2h NRS 4分分 硫酸吗啡硫酸吗啡 20mg20mg
14、3h NRS 33h NRS 3分分 硫酸吗啡硫酸吗啡 10mg10mg 4h NRS 1 4h NRS 1分分 观察观察 动态评估动态评估 12 h NRS 1 12 h NRS 1分分 奥施康定奥施康定 40mg po40mg po 动态评估稳定动态评估稳定 16h NRS 516h NRS 5分分 硫酸吗啡硫酸吗啡 20mg20mg 17h NRS 2 17h NRS 2分分 观察观察 23h NRS 323h NRS 3分分 24业内优讲第第2 2日日 前日量：前日量： 奥施康定奥施康定 80mg80mg+ +硫酸吗啡即释片硫酸吗啡即释片 70mg70mg 基础量：基础量： 奥施康定奥
15、施康定 60mg q12h po 60mg q12h po 解救量：解救量： 硫酸吗啡硫酸吗啡 20mg20mg 稳定量：奥施康定稳定量：奥施康定 70mg q12h po 70mg q12h po 综合治疗原则综合治疗原则 维持量：奥施康定维持量：奥施康定 30mg q12h po 30mg q12h po 后续滴定25业内优讲 癌痛药物如何选癌痛药物如何选择择曲马多曲马多吗吗 啡啡美施康定美施康定多瑞吉多瑞吉吗吗 啡啡奥施康定奥施康定26业内优讲安全安全有效有效目的目的 、 安全、有效安全、有效27业内优讲 镇痛，我们需要镇痛，我们需要 方便方便快速快速安全安全高效广谱高效广谱长期稳定长期稳定生活质量高生活质量高 28业内优讲总结：体会与心得总结：体会与心得滴定前：评估很重要（药物选择，剂量确定）滴定前：评估很重要（药物选择，剂量确定）v原则下的灵活机动（药物、途径、起始量）原则下的灵活机动（药物、途径、起始量）v规范中的严谨细致规范中的严谨细致 （最大量）（最大量）v按时按需的结合按时按需的结合 （爆发疼）（爆发疼）29业内优讲30业内优讲
