急症疑难心电现象图认识一过病理Q波学习教案

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1、会计学1急症疑难心电现象图认识急症疑难心电现象图认识(rn shi)一过病一过病理理Q波波第一页，共24页。病病 例例 1 1患者男性患者男性患者男性患者男性(nnxng)(nnxng)(nnxng)(nnxng)，70707070岁，冠心病史岁，冠心病史岁，冠心病史岁，冠心病史10101010年，年，年，年，因因因因“发作性胸闷发作性胸闷发作性胸闷发作性胸闷2 2 2 2天，加重天，加重天，加重天，加重1 1 1 1小时小时小时小时”于于于于2003200320032003年年年年11111111月月月月8 8 8 8日日日日20202020时急诊。查体：时急诊。查体：时急诊。查体：时急诊。

2、查体：BP100/60mmHgBP100/60mmHgBP100/60mmHgBP100/60mmHg，P76P76P76P76次次次次/ / / /分，分，分，分，R22R22R22R22次次次次/ / / /分，分，分，分，神清，口唇发绀，双肺呼吸音清，神清，口唇发绀，双肺呼吸音清，神清，口唇发绀，双肺呼吸音清，神清，口唇发绀，双肺呼吸音清，HR76HR76HR76HR76次次次次/ / / /分，律齐，分，律齐，分，律齐，分，律齐，心音低钝，无杂音。急查心音低钝，无杂音。急查心音低钝，无杂音。急查心音低钝，无杂音。急查TNTTNTTNTTNT，CK-MB5ng/mlCK-MB5ng/ml

3、CK-MB5ng/mlCK-MB5ng/ml。 第1页/共23页第二页，共24页。图图图图18/1118/1118/1118/11急诊时急诊时急诊时急诊时ECGECGECGECG不全性右束支传导阻滞不全性右束支传导阻滞不全性右束支传导阻滞不全性右束支传导阻滞(zzh)(zzh)(zzh)(zzh)，其后动态心电图观察无明显变化，连，其后动态心电图观察无明显变化，连，其后动态心电图观察无明显变化，连，其后动态心电图观察无明显变化，连续续续续TNTTNTTNTTNT和心肌酶谱检查均在正常范围和心肌酶谱检查均在正常范围和心肌酶谱检查均在正常范围和心肌酶谱检查均在正常范围第2页/共23页第三页，共24

4、页。图图图图2222 住住住住院院院院8 8 8 8天天天天，再再再再次次次次胸胸胸胸闷闷闷闷，含含含含服服服服硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油缓缓缓缓解解解解，但但但但下下下下床床床床活活活活动动动动气气气气短短短短，双双双双肺肺肺肺底底底底少少少少许许许许湿湿湿湿罗罗罗罗音音音音，心心心心尖尖尖尖部部部部S3S3S3S3奔奔奔奔马马马马(bn(bn(bn(bnm)m)m)m)律律律律；V1V1V1V1r r r r波波波波减减减减低低低低，V2-3V2-3V2-3V2-3出现出现出现出现QSQSQSQS波，波，波，波，V4-5qRsV4-5qRsV4-5qRsV4-5qRs，V2-5STV

5、2-5STV2-5STV2-5ST抬高抬高抬高抬高第3页/共23页第四页，共24页。图图图图3333 2 2 2 2天天天天后后后后V1V1V1V1r r r r波波波波减减减减低低低低呈呈呈呈rSrrSrrSrrSr，V2-3V2-3V2-3V2-3出出出出现现现现QSQSQSQS波波波波，V4V4V4V4qrsqrsqrsqrs，V1-4V1-4V1-4V1-4冠冠冠冠状状状状T T T T，此此此此间间间间连连连连续续续续TNTTNTTNTTNT和和和和心心心心肌肌肌肌酶酶酶酶谱谱谱谱检检检检查查查查正正正正常常常常，胸胸胸胸片片片片提提提提示示示示肺肺肺肺淤淤淤淤血血血血(yxu)(y

6、xu)(yxu)(yxu)，超超超超声声声声心心心心动动动动图图图图显显显显示左室前壁及室间隔节段性运动异常。示左室前壁及室间隔节段性运动异常。示左室前壁及室间隔节段性运动异常。示左室前壁及室间隔节段性运动异常。第4页/共23页第五页，共24页。图图图图4 44 44 44 4天后（天后（天后（天后（20/1120/1120/1120/11）复查）复查）复查）复查(fch)(fch)(fch)(fch)心电图心电图心电图心电图 V2-3 r V2-3 r V2-3 r V2-3 r波恢复，波恢复，波恢复，波恢复，V2-4QV2-4QV2-4QV2-4Q波波波波消失，消失，消失，消失，T T T

7、 T波低平，与入院时图形近似波低平，与入院时图形近似波低平，与入院时图形近似波低平，与入院时图形近似第5页/共23页第六页，共24页。图图图图5 30/11 5 30/11 5 30/11 5 30/11 心电图几乎完全恢复到入院心电图几乎完全恢复到入院心电图几乎完全恢复到入院心电图几乎完全恢复到入院(r yun)(r yun)(r yun)(r yun)时图形时图形时图形时图形第6页/共23页第七页，共24页。问题问题(wnt)(wnt)的提出的提出pp 病理性病理性Q Q波与心肌梗死波与心肌梗死pp 本例本例: :胸痛后心电图胸痛后心电图V1rV1r波减波减低，低，V2-3V2-3呈呈QS

8、QS波，波，pp临床上应考虑临床上应考虑AMIAMI。pp但但: :同步的心肌坏死标记物连同步的心肌坏死标记物连续检测始终正常；续检测始终正常；pp病理性病理性Q Q波属一过性改变，波属一过性改变，持续持续4 4天后消失天后消失(xiosh)(xiosh)， pp不符合心肌细胞死亡不符合心肌细胞死亡-修复修复的病理过程。的病理过程。pp 这种不伴有心肌坏死标志物这种不伴有心肌坏死标志物（CK-MBCK-MB，TNTTNTpp或或TNITNI）升高的一过性变化）升高的一过性变化的病理的病理Q Q波的意义？波的意义？第7页/共23页第八页，共24页。 讨讨 论论 与与 部部分文献复习分文献复习 一

9、一 过过 性性 病病 理理 性性 Q Q波波 -心心肌肌钝钝抑抑的的心心电电图特征之一图特征之一 胸胸导导R R波波增增长长(zngzhng)(zngzhng)不不良良/ / 反反常常性衰减性衰减 -AMI -AMI的特征之一的特征之一第8页/共23页第九页，共24页。pp GrossGross等等等等早早早早在在在在19641964年年年年就就就就通通通通过过过过动动动动物物物物实实实实验验验验证证证证实实实实心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血可可可可导导导导致致致致体体体体表表表表心心心心电电电电图图图图出出出出现现现现一一一一过过过过性性性性病病病病理理理理性性性性QQ波波波波，为为为为我

10、我我我们们们们认认认认识识识识与与与与探探探探讨讨讨讨一一一一过过过过性性性性病病病病理理理理性性性性QQ波波波波与与与与严严严严重重重重的的的的可可可可逆逆逆逆性性性性心肌缺血间的关系提供了实验基础。心肌缺血间的关系提供了实验基础。心肌缺血间的关系提供了实验基础。心肌缺血间的关系提供了实验基础。pp- -阻阻阻阻断断断断1919只只只只狗狗狗狗的的的的左左左左冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉，其其其其中中中中(qzhng)7(qzhng)7只只只只狗狗狗狗体体体体表表表表心心心心电电电电图图图图出出出出现现现现病病病病理理理理性性性性QQ波波波波，QQ波波波波出出出出现现现现后后后后立立立立

11、刻刻刻刻再再再再通通通通血血血血管管管管，QQ波波波波于于于于3-53-5分分分分钟钟钟钟消消消消失失失失，4-74-7天天天天后后后后分分分分别别别别将将将将7 7只只只只狗狗狗狗处处处处死死死死，取取取取出出出出心心心心脏脏脏脏，证证证证实实实实其其其其中中中中(qzhng)5(qzhng)5只只只只狗狗狗狗的的的的心心心心脏没有心肌坏死。脏没有心肌坏死。脏没有心肌坏死。脏没有心肌坏死。pp 但但但但不不不不幸幸幸幸的的的的是是是是，此此此此后后后后近近近近2020年年年年间间间间少少少少有有有有研研研研究究究究关关关关注注注注这这这这个个个个重要发现。重要发现。重要发现。重要发现。ppG

12、ross Gross H, H, et et al: al: Transient Transient abnormal abnormal Q Q waves waves in in the the dog dog without without myocardial myocardial infarction. infarction. Am Am J Cardiol, 1964, 14:669J Cardiol, 1964, 14:669第9页/共23页第十页，共24页。pp二二二二十十十十世世世世纪纪纪纪80808080年年年年代代代代，研研研研究究究究人人人人员员员员在在在在动动动动物物物

13、物实实实实验验验验观观观观察察察察到到到到心心心心肌肌肌肌缺血时一过性缺血时一过性缺血时一过性缺血时一过性Q Q Q Q波的变化情况：波的变化情况：波的变化情况：波的变化情况：pp-阻断犬冠状动脉阻断犬冠状动脉阻断犬冠状动脉阻断犬冠状动脉60606060秒内不引起心肌收缩异常秒内不引起心肌收缩异常秒内不引起心肌收缩异常秒内不引起心肌收缩异常; ; ; ;pp-阻阻阻阻塞塞塞塞5 5 5 5分分分分钟钟钟钟后后后后，可可可可见见见见心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩异异异异常常常常达达达达3 3 3 3小小小小时时时时之之之之久久久久，与与与与此此此此同同同同时时时时，体体体体表表表表ECGECG

14、ECGECG出出出出现现现现病病病病理理理理性性性性Q Q Q Q波波波波 ( ( ( (心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞内内内内大大大大量量量量钾钾钾钾离离离离子子子子转转转转移移移移至至至至细细细细胞胞胞胞外外外外，细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜极极极极化化化化程程程程度度度度过过过过低低低低，不不不不能能能能形形形形成成成成或或或或传传传传导导导导(chundo)(chundo)(chundo)(chundo)除除除除极极极极激激激激动动动动，电电电电生生生生理理理理方方方方面面面面已已已已属属属属“失失失失活活活活”即电静止状态即电静止状态即电静止状态即电静止状态) ) ) )pp-当当当当

15、心心心心肌肌肌肌充充充充分分分分再再再再灌灌灌灌注注注注之之之之后后后后，电电电电静静静静止止止止的的的的心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞可可可可重重重重新恢复活力，病理性新恢复活力，病理性新恢复活力，病理性新恢复活力，病理性Q Q Q Q波进而消失。波进而消失。波进而消失。波进而消失。pp研研研研究究究究者者者者认认认认为为为为此此此此种种种种Q Q Q Q波波波波的的的的发发发发生生生生是是是是心心心心肌肌肌肌虽虽虽虽尚尚尚尚未未未未出出出出现现现现不不不不可可可可逆逆逆逆的的的的细细细细胞胞胞胞损损损损伤伤伤伤但但但但电电电电生生生生理理理理功功功功能能能能短短短短暂暂暂暂丧丧丧丧失失失

16、失的的的的结结结结果果果果，并并并并称称称称此此此此为为为为心心心心肌肌肌肌顿顿顿顿抑抑抑抑(myocardial(myocardial(myocardial(myocardialstunning)stunning)stunning)stunning)亦亦亦亦称称称称心心心心肌肌肌肌振振振振荡荡荡荡或或或或心心心心肌肌肌肌昏厥。昏厥。昏厥。昏厥。ppBraunwaldBraunwaldBraunwaldBraunwaldE,E,E,E,HonerHonerHonerHonerRA.RA.RA.RA. Circulation,Circulation,Circulation,Circulation

17、, 1982,66:11461982,66:11461982,66:11461982,66:1146ppAscherAscherAscherAscherEK,EK,EK,EK,etetetetal.al.al.al. AmAmAmAmJJJJCardiol,Cardiol,Cardiol,Cardiol, 1988,61:939-9411988,61:939-9411988,61:939-9411988,61:939-941第10页/共23页第十一页，共24页。Bateman Bateman TM, TM, et et al. al. Transient Transient pathology

18、ic pathologyic Q Q waves waves during during acute acute ischemic ischemic events: events: An An electrocardiographic electrocardiographic correlate correlate of of stunned stunned but but viable viable myocardium. Am Heart J, 1983,6:1421-1426myocardium. Am Heart J, 1983,6:1421-1426报报报报告告告告四四四四例例例例心

19、心心心肌肌肌肌顿顿顿顿抑抑抑抑病病病病例例例例，心心心心电电电电图图图图均均均均表表表表现现现现为为为为一一一一过过过过性性性性病病病病理理理理QQ波波波波，QQ波波波波存存存存在在在在时时时时间间间间3 3分分分分钟钟钟钟至至至至3 3小小小小时时时时不不不不等等等等，经经经经心心心心肌肌肌肌核核核核素素素素扫扫扫扫描描描描及及及及冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉及及及及左左左左室室室室造造造造影影影影证证证证实实实实心心心心肌肌肌肌存存存存活活活活，除除除除外外外外(chwi)(chwi)心肌梗死，并证实心室壁节段运动异常恢复。心肌梗死，并证实心室壁节段运动异常恢复。心肌梗死，并证实心室壁

20、节段运动异常恢复。心肌梗死，并证实心室壁节段运动异常恢复。 本本本本例例例例一一一一过过过过性性性性心心心心电电电电静静静静止止止止状状状状态态态态伴伴伴伴心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩活活活活动动动动异异异异常常常常与与与与功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍，而而而而无无无无心心心心肌肌肌肌坏坏坏坏死死死死，其其其其一一一一过性病理性过性病理性过性病理性过性病理性QQ波应该是心肌遭受严重缺血打击后出现的心肌顿抑波应该是心肌遭受严重缺血打击后出现的心肌顿抑波应该是心肌遭受严重缺血打击后出现的心肌顿抑波应该是心肌遭受严重缺血打击后出现的心肌顿抑第11页/共23页第十二页，共24页。病病 例例 2

21、 2男性，男性，男性，男性，75757575岁，高血压岁，高血压岁，高血压岁，高血压20202020年，冠心病年，冠心病年，冠心病年，冠心病5 5 5 5年，因年，因年，因年，因“胸闷胸闷胸闷胸闷痛痛痛痛1 1 1 1小时余小时余小时余小时余”于于于于2004200420042004年年年年7 7 7 7月月月月18181818日日日日4AM4AM4AM4AM急诊。急诊。急诊。急诊。BP150/75mmHgBP150/75mmHgBP150/75mmHgBP150/75mmHg，P106P106P106P106次次次次/ / / /分，分，分，分，R20R20R20R20次次次次/ / / /

22、分，神清，无紫绀，颈静脉不充盈分，神清，无紫绀，颈静脉不充盈分，神清，无紫绀，颈静脉不充盈分，神清，无紫绀，颈静脉不充盈(chngyng)(chngyng)(chngyng)(chngyng)，双肺底散在湿罗音，心界左下扩大，双肺底散在湿罗音，心界左下扩大，双肺底散在湿罗音，心界左下扩大，双肺底散在湿罗音，心界左下扩大，HR106HR106HR106HR106次次次次/ / / /分，律齐，心音低钝，心尖部分，律齐，心音低钝，心尖部分，律齐，心音低钝，心尖部分，律齐，心音低钝，心尖部II-III/6II-III/6II-III/6II-III/6收缩期吹风样杂收缩期吹风样杂收缩期吹风样杂收缩期

23、吹风样杂音；音；音；音；TNTTNTTNTTNT阴性，阴性，阴性，阴性，CK39IU/LCK39IU/LCK39IU/LCK39IU/L。第12页/共23页第十三页，共24页。第13页/共23页第十四页，共24页。下壁导联变化不大，下壁导联变化不大，下壁导联变化不大，下壁导联变化不大，V1-3STV1-3ST抬高抬高抬高抬高(ti o)(ti o)，V3-4RV3-4R波衰减。波衰减。波衰减。波衰减。第14页/共23页第十五页，共24页。II II、avFavF变为变为变为变为QSQS，IIIIII为为为为rSrS，V2V2呈呈呈呈rSrS，V4 qV4 q波加深波加深波加深波加深(jishn

24、)(jishn)。从。从。从。从7 7月月月月1818日日日日12PM12PM到到到到1919日日日日3PM3PM，连续，连续，连续，连续CK130CK130404IU/L404IU/L，。第15页/共23页第十六页，共24页。入院入院入院入院2424小时后，前壁图形变化小时后，前壁图形变化小时后，前壁图形变化小时后，前壁图形变化(binhu)(binhu)不大，下壁恢复到来诊时图形。不大，下壁恢复到来诊时图形。不大，下壁恢复到来诊时图形。不大，下壁恢复到来诊时图形。第16页/共23页第十七页，共24页。pp 心肌顿抑在临床上并不少见，如不稳定心绞痛、心肌顿抑在临床上并不少见，如不稳定心绞痛、

25、心肌顿抑在临床上并不少见，如不稳定心绞痛、心肌顿抑在临床上并不少见，如不稳定心绞痛、AMIAMIAMIAMI、早期溶栓、冠状动脉搭桥以及心脏手术中均、早期溶栓、冠状动脉搭桥以及心脏手术中均、早期溶栓、冠状动脉搭桥以及心脏手术中均、早期溶栓、冠状动脉搭桥以及心脏手术中均可出现。可出现。可出现。可出现。pp 临床上尚缺乏一致的诊断标准，目前主要基于临床上尚缺乏一致的诊断标准，目前主要基于临床上尚缺乏一致的诊断标准，目前主要基于临床上尚缺乏一致的诊断标准，目前主要基于以下两方面以下两方面以下两方面以下两方面(fngmin)(fngmin)(fngmin)(fngmin)：pp1111）心肌灌注显像显

26、示心肌灌注正常而仅有）心肌灌注显像显示心肌灌注正常而仅有）心肌灌注显像显示心肌灌注正常而仅有）心肌灌注显像显示心肌灌注正常而仅有局限性室壁运动异常；局限性室壁运动异常；局限性室壁运动异常；局限性室壁运动异常；pp2222）心肌收缩储备试验）心肌收缩储备试验）心肌收缩储备试验）心肌收缩储备试验 。第17页/共23页第十八页，共24页。pp 重视心肌顿抑的意义重视心肌顿抑的意义pp - -临床诊断标准未定临床诊断标准未定, ,发病发病情况不清楚情况不清楚pp - -心肌损伤心肌损伤(snshng)(snshng)的可的可逆性，心脏功能的维护逆性，心脏功能的维护pp - -新的新的AMIAMI诊断标

27、准诊断标准( (再定义再定义) )的认识的认识pp - -溶栓等再灌注治疗时机的溶栓等再灌注治疗时机的探讨探讨: :pp QS QS出现而无心肌坏死标志出现而无心肌坏死标志物升高时物升高时第18页/共23页第十九页，共24页。pp 一过性病理性一过性病理性Q Q波波 - -心肌钝抑的心电图特征之一心肌钝抑的心电图特征之一pp 胸导胸导R R波增长波增长(zngzhng)(zngzhng)不良不良/ / 反常性衰减反常性衰减pp -AMI -AMI的特征之一的特征之一第19页/共23页第二十页，共24页。胸导胸导R波增长波增长(zngzhng)不良不良/ 反常性衰减反常性衰减第20页/共23页第二十一页，共24页。胸导胸导R波增长波增长(zngzhng)不良不良第21页/共23页第二十二页，共24页。 谢谢 谢谢第22页/共23页第二十三页，共24页。内容(nirng)总结会计学。-当心肌充分再灌注之后，电静止的心肌细胞可重新恢复活力，病理性Q波进而消失。心肌顿抑在临床上并不少见，如不稳定心绞痛、AMI、早期溶栓、冠状动脉搭桥以及(yj)心脏手术中均可出现。1）心肌灌注显像显示心肌灌注正常而仅有局限性室壁运动异常。-新的AMI诊断标准(再定义)的认识。胸导R波增长不良。第22页/共23页第二十四页，共24页。