三级综合医院评审标准实施办法教程打印版

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1、三级综合医院评审标准培 训 教 程曹 永 平第一节第一节 概概 述述一、三级综合医院评审标准的颁布一、三级综合医院评审标准的颁布 三级综合医院评审标准是在我国全面实施医疗体制改革和实施医疗机构全面质量管理的基础上，总结医疗机构管理评价指南的执行情况，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力的情况下颁布实施的。二、二、 三级综合医院评审标准的作用三级综合医院评审标准的作用 1、 三级综合医院评审标准是开展三级医院等级评审工作的主要依据，规范和指导三级医院的评审活动。各地

2、可根据本地的特点和医院管理的实际情况，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，制定具体的实施办法。 2、 三级综合医院评审标准也是医院进行自我评价，自我改进的依据。三、三、 三级综合医院评审标准的特点三级综合医院评审标准的特点 1、该标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。 2、该标准针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。 3、本

3、标准能有效地促进医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。第二节第二节 评审标准的评审标准的结构与适用范围结构与适用范围一、一、 三级综合医院评审标准的结构三级综合医院评审标准的结构 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节351条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、二、 三级综合医院评审标准的适用范围三级综合医院评审标准的适用范围 本标准适用于三级综合性公立医院，其

4、他各级各类医院可参照使用。 三、特别说明三、特别说明 1、本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版。 2、本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2008版。第三节第三节三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准实施意见实施意见第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。和医疗机构设置规划的定位和要求。 （一）医院的功能、任务和定位明确，规模适

5、宜。（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。实施意见：实施意见： 1、省及以上卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证； 2、医院组织机构图与职责分配，明确内部科室的设置与任务的安排； 3、相关规划与设置执行医疗机构基本标准医疗机构基本标准 1994-9-2 （二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供入诊疗部门可提供2424小时急诊诊疗服务。小时急诊诊疗服务。实施意见：实施意见： 1、医院人员基本情况包括：人数、职称、专家队伍、梯队建设、

6、医护比例、医护与行管后勤比例等； 2、设施设备情况：包括：建筑物、设施设备、原辅材料等； 3、相关诊疗部门与影像、检验、介入诊疗等部门的24小时值班表。 （三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省( (区、区、市市) )前列。前列。实施要点：实施要点： 1、临床科室一、二级诊疗科目设置情况； 2、专家队伍与人员梯队情况； 3、临床诊疗技术与能力说明； 4、重点科室的专业技术水平与医疗

7、质量。 ( (四四) )医技科室服务能够满足临床科室需要，项目医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省于全国或本省( (区、市区、市) )前列。前列。实施要点：实施要点： 1、医技科室设置情况与职能分配； 2、诊查（检验）项目设置情况； 3、医技技术人员的能力与梯队建设情况； 4、重点科室专业技术水平与质量情况。 二、医院内部管理机制科学规范二、医院内部管理机制科学规范 ( (一一) )坚持医院公益性，把维护人

8、民群众健康权益放在坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。第一位。实施意见：实施意见： 1、医院公益性的地位证明； 2、医疗服务价格的批准与执行情况； 3、公益性医疗服务的相关制度（包括：公费医疗、合作医疗、保险医疗及自费医疗）； 4、参加公益性医疗服务的相关证据； 5、参加社会公益性活动的相关证据。 ( (二二) )按照规范开展住院医师规范化培训工作，做按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。实施要点：实施要点： 1、编制符合本医院特点的院、科两级培训计划并有效实施； 2、建立相关的培训管理制度与师资

9、队伍； 3、有效地对师资人员的技术能力与培训能力进行评价与管理； 4、每次培训后的培训效果评价记录； 5、培训基地建设情况； 6、培训经费的落实（占医疗活动总支出的比例）。 ( (三三) )将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。实施要点：实施要点： 1、编制符合国家相关疾病诊断治疗原则的诊疗规范、临床路径； 2、实施单病种质量控制（包括：诊断、治疗、费用等的控制）； 3、相关制度的编制与执行情况（现场抽查）。 ( (四四) )提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，提高工作绩

10、效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。实施意见：实施意见： 1、相关诊疗活动的流程图（包括：诊断、检验、相关医疗活动的流程图）； 2、患者平均住院的天数统计； 3、门诊与住院诊疗的等候时间（制度与实际等候时间）。 ( (五五) )按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用为，确保基本药物得到优先合理使用。实施意见：实施意见： 1、编制临床药物使用与处方管

11、理的相关制度（包括：毒麻药品、精神药品、化学药品、放射药品与常用药品的管理与使用制度和处方管理制度）； 2、临床医师相关药品使用的授权管理证据； 3、编制本医院的处方书写方法； 4、临床药品使用的实际情况（现场查处方）。 (六)控制公立医院特需服务规模。实施意见： 1、编制并实施本地区或本医院特需服务的相关管理制度； 2、明确医院特需服务的种类、服务的对象、服务方式方法、服务费用的管理与控制； 3、特需服务的实际工作情况。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务( (一一) )将对口支援县医院和乡镇卫生院将对口支援县医院和乡

12、镇卫生院( (以下简称受援医院以下简称受援医院) )和支和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。有实施方案，专人负责。实施要点：实施要点： 1、编制公立医院与基层医疗机构对口协作的相关管理制度； 2、确定公立医院与基层医疗机构对口协作的单位与活动项目； 3、编制与基层医疗机构对口协作的年度工作计划； 4、确定与基层医疗机构对口协作的责任部门与相关职责。 ( (二二) )承担政府分配的为社区、农村培养人才的承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有指令性任务，制定

13、相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。具体措施予以保障。实施意见：实施意见： 1、编制有效的培训方案； 2、工作人员实施与基层医疗机构对口协作的情况； 3、接受、培养与带教基层医疗机构进修人员的情况。 ( (三三) )根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。报告、预防等任务。 实施意见：实施意见： 1、编制相关传染病诊疗的发现与分诊制度； 2、实施有效的传染病治疗活动（现场查相关制度的执行情况）； 3、编制并实施有效的传染病

14、报告制度： 4、编制并实施医院内部传染病的预防与管理制度或措施； 5、相关传染病管理部门的设置与工作人员对中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例的理解程度。 ( (四四) )建立院前急救与院内急诊建立院前急救与院内急诊“绿色通道绿色通道”有效衔有效衔接的工作流程。接的工作流程。 实施意见：实施意见： 1、编制院前急救与院内急诊的管理制度与活动流程图，明确活动的程序； 2、建立与运行“120”院前急救的情况（包括：人员、设备、通讯指挥、药品器材等） 3、院内急诊救治的情况（包括：机构设置、人员、设备、药品器材等） 4、院前急救与院内急诊的实际工作情况。( (五五) )开展健康教育、

15、健康咨询等多种形式的公开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。益性社会活动。实施意见：实施意见： 1、设立医院健康教育与健康咨询管理部门，明确相关职责与活动的方式、活动的内容； 2、编制健康教育与健康咨询的相关管理制度； 3、配备必要的健康教育与健康咨询设施设备与相关条件； 4、开展多种形式的健康教育与健康咨询活动（包括：宣传资料的编制、宣传板报、影像图片等）。 ( (六六) )在基本医疗保障制度框架内，医院应在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。实施意见：实施意见： 1、编制并实施医院双向转诊制度； 2、建立

16、相关双向转诊活动的流程图； 3、明确双向转诊的范围、病种、双向转诊的条件等内容； 4、双向转诊的实际工作情况。 ( (七七) )根据统计法及卫生行政部门规定，完成医根据统计法及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。实施意见：实施意见： 1、编制医院相关信息的统计、分析和报告制度； 2、实施有效地医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据与信息的统计、分析与报告（共37条监测信息）； 3、统计、分析与报告的证据。四、应

17、急管理四、应急管理( (一一) )遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。实施意见：实施意见： 1、严格执行各级政府制定的应急预案（提供现行有效的文件），明确职责与任务； 2、承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作的记录。 ( (二二) )加强领导，成立医院应急工作领导小组，落加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。实

18、责任，建立并不断完善医院应急管理机制。实施意见：实施意见： 1、成立医院应急工作领导小组（成员名单）； 2、设置应急管理部门，明确职责，落实责任； 3、组成医院各应急组织分队，并做到召之即来。 ( (三三) )明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。应能力。实施意见：实施意见： 1、建立医院应急指挥系统，明确领导获得相关信息的渠道与方式及发布相关活动指令的方式； 2、编制本医院的相关应急预案（紧急医疗、药品供应、医疗设备、消防安全、用水用电等应

19、急预案）； 3、提供相关应急预案的演练记录。 ( (四四) )开展应急培训和演练，提高各级、各类人开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。员的应急素质和医院的整体应急能力。实施意见：实施意见： 1、编制并实施应急培训方案； 2、实施有效地培训与演练； 3、对实施应急人员进行相关能力的评价。 ( (五五) )合理进行应急物资和设备的储备合理进行应急物资和设备的储备。实施意见：实施意见： 1、编制本医院应急物资和设备的储备管理制度； 2、明确医院应急物资和设备的储备管理部门的职责与管理要求； 3、医院应急物资和设备的储备管理的实际情况。( (六六) )建立医院应急管理

20、的评估与持续改进机制。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。实施意见：实施意见： 1、建立医院应急管理的评估与持续改进制度（包括：人员、设备、物资储存、实际能力等方面的评估）； 2、实施对应急的组织、响应、能力、效果等方面的评估； 3、日常对应急工作的监督、检查活动证据。五、临床医学教育(一)教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。实施意见：实施意见： 1、教学师资人员名册； 2、岗位教育与继续医学教育的设施设备情况； 3、评价其满足要求的程度。( (二二) )承担本科及以上医学生的临床教学和实习任承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。务。实施意见：实施意见：

21、1、接受本科及以上医学生临床教学和实习的实际情况； 2、实习的本科及以上医学生名录； 3、本科及以上医学生评价资料 4、临床教学和实习指导活动的相关证据。 ( (三三) )承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。师培训任务。实施意见：实施意见： 1、住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训的组织机构与职责任务； 2、培训师资的人员质资、能力等方面的情况； 3、培训计划与实施情况记录； 4、培训后的评价资料。( (四四) )开展继续医学教育工作情况。开展继续医学教育工作情况。实施意见：实施意见： 1、参加继续医学教育的人员名册； 2、继续医学教育学

22、分卡； 3、继续医学教育管理与总结资料。 ( (五五) )指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。水平，推广适宜卫生技术。实施意见：实施意见： 1、指导和培训下级医院卫生技术人员活动计划： 2、指导和培训下级医院卫生技术人员活动记录； 3、提高诊疗水平与相关技术的实际情况。六、科研及其成果六、科研及其成果( (一一) )有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。并提供适当的经费、条件与设施。实施意见：实施意见： 1、编制科研与新技术新方法引进管理制度与奖励办法； 2、

23、科研与新技术新方法引进经费的来源、金额与使用情况； 3、配备科研与新技术、新方法引进的相关条件与设施情况； 4、科研与新技术新方法引进的实际情况。( (二二) )承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。实施意见：实施意见： 1、各类科研项目的立项、完成与获奖情况； 2、院外科研经费获得与使用情况： 3、针对本医院主要疑难临床问题采取的措施与实施效果情况。 ( (三三) )医院有将研究成果转化实践应用的激励政医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。策，并取得成效

24、。实施意见：实施意见： 1、编制并实施科研成果转化实践应用的激励制度； 2、实施科研成果转化实践应用的实际情况； 3、激励制度的实施与效果。 ( (四四) )依法取得相关资质，并按照药物临床试验依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范管理规范(GCP)(GCP)要求开展临床试验。要求开展临床试验。实施意见：实施意见： 1、成立药物临床试验管理组织并赋予相应的职责； 2、编制药物临床试验管理相关制度； 3、新药的临床试验的相关文件（试验者同意书、临床试验的评价标准与记录等）； 4、药物临床试验的总结报告。第第 二二 章章 医医 院院 服服 务务一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务( (一一) )

25、实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。实施意见：实施意见： 1、医院预约诊疗服务管理制度； 2、医院预约诊疗服务的形式与服务项目； 3、医院预约诊疗服务人员的公示情况； 4、医院预约诊疗服务的实际工作情况。 ( (二二) )有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。步提高患者预约就诊比例。实施意见：实施意见： 1、编制预约诊疗工作制度和规范； 2、编制预约诊疗工作制度流程图； 3、患者预约就诊的实际情况与比例。 ( (三三) )

26、建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。服务。实施意见：实施意见： 1、编制医院与基层医疗机构的预约转诊服务制度； 2、提供与挂钩合作的基层医疗机构的名单； 3、实际预约转诊服务的情况。二、门诊流程管理二、门诊流程管理( (一一) )优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。有急危重症患者优先处置的制度与程序。实施意见：实施意见： 1、门诊的实际布局情况； 2、完善门诊管理制度、便民措施； 3、缩

27、短就医等待时间的实际情况； 4、编制急危重症患者优先处置的制度、程序并有效执行； 5、相关活动的实际运行情况。 ( (二二) )公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。供咨询服务，帮助患者有效就诊。实施意见：实施意见： 1、医院出诊信息公开内容与形式； 2、提供咨询服务，帮助患者有效就诊的相关活动证据。 ( (三三) )根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。门诊和辅助科室之间协调配

28、合。实施意见：实施意见： 1、门诊就诊患者数量； 2、医院配备的人员、设备、建筑物、环境等实际情况； 3、门诊与相关诊断科室的协调配合情况（诊断、检验等）。( (四四) )有制度与流程支持开展多学科综合门诊。有制度与流程支持开展多学科综合门诊。 实施意见：实施意见： 1、编制门诊各项管理制度与活动流程； 2、有效地进行多学科综合门诊。 ( (五五) )有改善门诊服务、方便患者就医的绩效有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。节假日门诊。 实施意见：实施意见： 1、医院门诊绩效考评与分配制度； 2、编制并实

29、施医院晚间门诊和节假日门诊工作制度； 3、晚间门诊和节假日门诊实际工作情况。三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理 ( (一一) )合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南合急诊科建设与管理指南( (试行试行) )的基本要求。的基本要求。实施意见：实施意见： 1、引用并执行急诊科建设与管理指南(试行)； 2、急诊工作人员的质资情况； 3、急诊工作人员的培训、能力考评情况记录； 4、急救设备和药品的配置情况。 ( (二二) )落实首诊负责制，

30、与挂钩合作的基层医疗机落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。构建立急诊、急救转接服务制度。实施意见：实施意见： 1、编制并实施首诊负责制度； 2、编制并实施急诊、急救转接服务制度。 3、医院首诊、急诊、急救的实际工作情况。 ( (三三) )加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。患者，有效分流非急危重症患者。实施意见：实施意见： 1、24小时的急诊检诊、分诊工作情况； 2、及时救治急危重症患者的工作情况； 3、门诊非急危重症患者的分流措施与实施情况。 ( (四四) )实施急诊分区救治、建立住院和手术的实

31、施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色绿色通道通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。疗服务。实施意见：实施意见： 1、医院急诊分区救治的设置情况与资源配备； 2、住院和手术的“绿色通道”建立与实施情况； 3、编制并实施创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范 4、编制并实施紧急抢救的危重患者可先抢救后付费制度。 ( (五五) )

32、开展急救技术操作规程的全员培训开展急救技术操作规程的全员培训, ,实行合格上实行合格上岗制度。岗制度。 实施意见：实施意见： 1、编制相关急救技术操作规程； 2、有效开展急救技术操作规程的培训； 3、考核评价急诊急救人员的能力，实行合格上岗制度。四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理( (一一) )完善患者入院、出院、转科服务管理工作完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。制度和标准，改进服务流程，方便患者。实施意见：实施意见： 1、编制并实施患者入院、出院、转科服务管理工作制度和相关标准； 2、建立患者入院、出院、转科活动流程； 3、

33、有效实施患者入院、出院、转科活动。 ( (二二) )为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。续。 实施意见：实施意见： 1、编制并实施急诊患者入院管理制度与程序； 2、危重患者先抢救后入院制度的实施情况； 3、相关病历与活动的记录与实际工作情况。( (三三) )加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。实施意见：实施意见： 1、编制患者转诊、转科交

34、接管理制度； 2、患者病历与相关信息的传递情况； 3、有效实施患者转诊、转科交接活动。 ( (四四) )加强出院患者健康教育和随访预约管理，提加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。措施的知晓度。实施意见：实施意见： 1、编制并实施出院患者健康教育和随访预约管理制度； 2、编制出院患者健康教育资料，并有效进行相关的咨询与教育活动； 3、提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度的相关活动证据。五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理( (一一) )有各类基本医疗保障管理制度和相

35、应保障措有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。方便患者就医。实施意见：实施意见： 1、编制并实施各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施； 2、医疗服务收费公示与管理活动证据； 3、患者医药费用预付金额管理情况。 ( (二二) )公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。付项目。实施意见：实施意见： 1、公示并有效执行经批准的医疗服务收费标准； 2、向每一名患者明示其各项医疗服务收费项目与金额； 3、及时公示基本医疗保障支付项目情况。( (三三) )

36、保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。强化参保患者知情同意。实施意见：实施意见： 1、建立并实施各类基本医疗保障制度； 2、确保参保患者知情同意； 3、参保患者的自愿、知情同意、合理要求与特殊服务项目等权益得到保障。六、患者的合法权益六、患者的合法权益( (一一) )医院有相关制度保障患者及其家属充分医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。了解其权利。实施意见：实施意见： 1、有效实施患者的自愿、知情同意（治疗活动、手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊用药等）制度与原则； 2、提供保护患者的合法权益相关活动证据。 ( (二二)

37、)应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。有记录。实施意见：实施意见： 1、提供患者对其病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意的相关活动证据； 2、提供相关活动的患者签名书； 3、相关病历的记录。 ( (三三) )对医护人员进行知情同意和告知方面的培对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。实施意见：实施意见：

38、 1、医护人员知情同意和告知方面的培训计划与培训记录； 2、主管医师与患者及其家属沟通的方式、语言（民族地区）； 3、相关医疗活动的书面同意手续。 ( (四四) )开展实验性临床医疗开展实验性临床医疗( (临床人体试验临床人体试验) )应当严应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。程序，并征得患者书面同意。实施意见：实施意见： 1、编制并实施实验性临床医疗(临床人体试验)活动管理制度； 2、有效地进行相关实验性临床医疗活动； 3、相关职能部门与技术专家及时评价其过程与效果的有效性； 4、实验性临床医疗活动的患者书面同意

39、。( (五五) )保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。教信仰。 实施意见：实施意见： 1、编制并实施患者的隐私保护制度； 2、了解和尊重民族习惯和宗教信仰。七、投诉管理七、投诉管理( (一一) )贯彻落实医院投诉管理办法贯彻落实医院投诉管理办法( (试行试行) )，实行，实行“首诉负责制首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。实施意见：实施意见： 1、引用并执行医院投诉管理办法(试行)； 2、编制并实施首诉负责制度、报怨与投诉接待、

40、调查与处理制度 ( (二二) )公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。诉档案，规范投诉处理程序。实施意见：实施意见： 1、设立专门部门明确投诉接待与处理职责； 2、公示医院投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式与上级部门投诉电话 3、编制并执行投诉调查与处理程序 4、建立健全投诉档案与患者和医务人员投诉接待、调查与处理活动记录。( (三三) )根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。( (四四) )

41、对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。实施意见：实施意见： 1、提供根据患者和医务人员投诉改进医疗服务的证据； 2、医务人员接受防范医疗差错、事故与医疗投诉培训活动的证据。八、就诊环境管理八、就诊环境管理( (一一) )为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。实施意见：实施意见： 1、医院设立患者就医接待与引导岗位； 2、提供有效地患者就医接待、引导与咨询服务。 3、现场查看实施情况。( (二二) )急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有明显、易懂的标识。实

42、施意见：实施意见： 1、医院设立明显、明确的就诊区域与相关标识（区域标识、警示标识、限制标识与状态标识等）； 2、标识的方式方法应易懂、容易理解与执行； 3、医疗场所的实际标识情况。 ( (三三) )就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。实施意见：实施意见： 1、医院就诊、住院的环境的建筑与管理情况； 2、现场评价其清洁、舒适、安全情况。 ( (四四) )有保护患者的隐私设施和管理措施。有保护患者的隐私设施和管理措施。实施意见：实施意见： 1、现场查保护患者的隐私设施和管理情况； 2、相关管理活动记录。 ( (五五) )执行无烟医疗机构标准执行无烟医疗机构标准(

43、(试行试行) )及关于及关于20112011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。实施意见：实施意见： 1、引用并执行无烟医疗机构标准(试行)、关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定； 2、医疗活动场所的禁烟标识； 3、现场禁烟活动情况。( (六六) )落实创建落实创建“平安医院平安医院”有措施，构建和谐医有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。患关系、优化医疗执业环境有成效。实施意见：实施意见： 1、编制并执行创建“平安医院”的相关制度与措施； 2、医患关系的调查情况； 3、医疗执业环境的不断改进与计划。第第 三三 章章 患患 者者 安安

44、全全一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份( (一一) )对就诊患者施行唯一标识对就诊患者施行唯一标识( (如：医保卡、新如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等) )管理。管理。实施意见：实施意见： 1、就诊患者施行唯一标识的种类； 2、就诊患者唯一标识的可追溯性； 3、现场评价就诊患者唯一性与可追溯性标识的实际情况。 ( (二二) )在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、年龄至少同时使用姓名、年龄2 2项核对患者身份，确项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作

45、。保对正确的患者实施正确的操作。实施意见：实施意见： 1、编制并实施患者身份“查对制度”； 2、有效实施患者身份“查对制度”（包括查对患者的身份、治疗项目与内容、标识及有效性等内容）。 3、现场查“查对制度”的执行情况。 ( (三三) )实施有创实施有创( (包括介入包括介入) )诊疗活动前，实施医师必诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。须亲自向患者或其家属告知。实施意见：实施意见： 1、编制并实施有创（介入）诊疗知情同意制度； 2、实施有创（介入）诊疗知情同意相关活动的记录； 3、评价其活动的有效性。 ( (四四) )完善关键流程完善关键流程( (急诊、病房、手术室、急诊、病房、

46、手术室、ICUICU、产房、新生儿室之间流程产房、新生儿室之间流程) )的患者识别措施，建全转的患者识别措施，建全转科交接登记制度。科交接登记制度。实施意见：实施意见： 1、编制并执行急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室等医疗活动流程图； 2、有效识别患者的身份、治疗目的、治疗方法及相关医疗活动； 3、确保患者的唯一性与可追溯性； 4、有效执行患者转科交接登记制度。 ( (五五) )使用使用“腕带腕带”作为识别患者身份的标识，重作为识别患者身份的标识，重点是点是ICUICU、新生儿科、新生儿科( (室室) )、手术室、急诊室等部门，、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语

47、种语言交流障以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等碍的患者等; ;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志标志( (腕带与床头卡腕带与床头卡) )。实施意见：实施意见： 1、建立并实施“腕带”识别患者身份制度； 2、明确规定“腕带”标识的内容、佩戴方式、适用人员等内容； 3、评价“腕带”识别患者身份的实际情况。( (六六) )职能部门要落实其督导职能，并有记录。职能部门要落实其督导职能，并有记录。实施意见：实施意见： 1、编制并实施患者唯一性与可追溯性标识执行情况的检查评价机制； 2、明确规定相关职能部门的检查评价组织； 3、相关检查评价活动的记

48、录。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤的程序、步骤( (一一) )在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。面方式下达医嘱。实施意见：实施意见： 1、编制并有效执行医嘱制度； 2、书面方式下达医嘱的具体情况。 ( (二二) )在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱达临时医嘱; ;护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查在执行时双人核查; ;事后及时补记。事后及时补记。实施意见：实施意见： 1、编

49、制并有效实施医嘱制度； 2、紧急抢救时医师可下达口头医嘱，执行时： 护士对口头医嘱重述确认； 执行时双人核对； 抢救结束后及时补充记录。 ( (三三) )接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的或其他重要的检查检查( (验验) )结果时，接获者必须规范、完整、准确地结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查记录患者识别信息、检查( (验验) )结果和报告者的姓名结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。实施意见：实施意见： 1、编制并实施“危急值”报告制度（包括重要的检查(验)结果），并以电话形式报告“

50、危急值”； 2、接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话； 3、接获者必须复述确认无误后方可提供医师使用。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误术部位及术式发生错误( (一一) )择期手术的各项术前检查与评估工作全部完择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。成后方可下达手术医嘱。实施意见：实施意见： 1、编制并实施手术安全核查与手术风险评估制度； 2、明确规定手术安全核查的内容，包括受术者姓名、腕带标识、手术部位、手术方式等； 3、编制并实施术前检查与评估制度; 4、

51、术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 ( (二二) )有手术部位识别标示制度与工作流程。有手术部位识别标示制度与工作流程。实施意见：实施意见： 1、编制并实施手术部位识别标示制度与工作流程； 2、明确规定手术部位识别的时机、标识的方法、确认的形式与内容及患者的交接等内容。 ( (三三) )有手术安全核查与手术风险评估制度与工有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。作流程。实施意见：实施意见： 1、编制并实施手术安全核查与手术风险评估制度； 2、明确规定手术安全核查与手术风险评估的活动流程。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

52、( (一一) )按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。管措施。实施意见：实施意见： 1、引用并执行手卫生规范； 2、医院正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施包括：流水洗手、消毒设备、消毒方法与评价方式； 3、手卫生设备和设施配置部门包括：手术室、实验室、处置注射室、消毒室等。 ( (二二) )医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求卫生相关要求( (手清洁、手消毒、外科洗手操作规程手清洁、手消毒、外

53、科洗手操作规程等等) )。实施意见：实施意见： 1、编制并实施手清洁、手消毒、外科洗手操作规程； 2、明确规定手清洁与消毒的具体操作方式方法与评价的方法； 3、工作人员严格执行相关SOP文件的规定。 五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全( (一一) )高浓度电解质、易混淆高浓度电解质、易混淆( (听似、看似听似、看似) )药品有严格的贮存药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用

54、与管理规章制度。与管理规章制度。实施意见：实施意见： 1、编制并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理制度； 2、明确规定高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品的贮存与使用要求（包括明显标识、分别储存、使用前的确认等内容）。 ( (二二) )处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。程序，并由转抄和执行者签名确认。实施意见：实施意见： 1、建立并有效执行处方或用药医嘱在转抄和执行核对程序； 2、处方或用药医嘱转抄完成后，应由转抄和执行者核对后签名确认。 六、临床六、临

55、床“危急值危急值”报告制度报告制度( (一一) )根据医院实际情况确定根据医院实际情况确定“危急值危急值”项目，建立项目，建立“危急值危急值”评价制度。评价制度。 ( (二二) )有临床有临床“危急值危急值”报告制度与流程。报告制度与流程。实施意见：实施意见： 1、编制并执行“危急值”报告制度与流程； 2、明确规定“危急值”报告项目、 “危急值”报告的方式与“危急值”报告的时间； 3、 “危急值”项目报告前应检验（查）科室的技术负责人进行复核确认。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生( (一一) )评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动评估有跌

56、倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。生。实施意见：实施意见： 1、相关医疗科室应识别可能会发生跌倒、坠床风险的高危患者，应主动告知跌倒、坠床危险； 2、采取有效措施防止跌倒、坠床等意外事件的发生； ( (二二) )有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。与的工作流程。实施意见：实施意见： 1、编制并执行跌倒、坠床等意外事件预防、报告制度； 2、编制并执行跌倒、坠床等意外事件处理预案； 3、编制并执行跌倒、坠床等意外事件处理工作流程； 八、防范与减少患者压疮

57、发生八、防范与减少患者压疮发生( (一一) )有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。理规范。( (二二) )实施预防压疮的护理措施。实施预防压疮的护理措施。实施意见：实施意见： 1、编制并执行压疮风险评估与报告制度与压疮诊疗及护理规范； 2、有效实施压疮的预防与护理措施。 九、妥善处理医疗安全九、妥善处理医疗安全( (不良不良) )事件事件( (一一) )有报告医疗安全有报告医疗安全( (不良不良) )事件与隐患缺陷的制度事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。实施意见：实施意见：

58、 1、编制并实施医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的识别与报告制度和工作流程； 2、相关文件的培训记录； 3、现场抽查工作人员对上述规定的理解程度。( (二二) )有激励措施，鼓励不良事件呈报。有激励措施，鼓励不良事件呈报。实施意见：实施意见： 1、在医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的识别与报告制度中明确规定其主动识别与报告、主动改进的激励措施，并不作为绩效考核扣分标准； 2、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的识别与报告行为实际上应是持续改进的内容。 ( (三三) )将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续理体系、运

59、行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。实施意见：实施意见： 1、针对重大不安全事件要进行原因分析，明确发生的原因、部位与责任人； 2、制定并实施有效的纠正与预防措施，并杜绝再次发生； 十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全( (一一) )针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。理解与选择。实施意见：实施意见： 1、针对患者疾病状况与治疗方法，向患者及其家属进行相关的健康知识教育；

60、2、明确说明治疗方法的必要性，请患者或家属作出理解与选择； 3、提供相关活动的证据。( (二二) )主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。手术部位确认、药物使用等。实施意见：实施意见： 1、编制并执行患者参与医疗安全活动制度； 2、组织患者参与相关活动，包括身份识别、手术部位确认、药物使用、病区管理等。第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织(一)有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血

61、管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。实施意见：实施意见： 1、建立满足医院管理要求的相关委员会组织； 2、明确其相关组织机构的职责与权限； 3、相关组织的活动记录。 ( (二二) )有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理和医疗安全工

62、作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。任务。实施意见：实施意见： 1、建立医院、科室的医疗质量管理责任体系； 2、明确院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作； 3、提供医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关规定记录。 ( (三三) )医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定检查、考核和评价医疗质量管

63、理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。期分析，及时反馈，落实整改。实施意见：实施意见： 1、明确规定医疗、护理、人事、设备、药事、质量管理等管理职能部门的指导、检查、考核和评价职责，并认真履行； 2、针对指导、检查、考核和评价情况，提出整改要求并验证其改进效果； 3、提供相关活动记录。 ( (四四) )建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。调机制。实施意见：实施意见： 1、建立质量管理部门，负责医院质量管理体系的监控； 2、建立各职能部门的管理

64、权限范围内的监控职责，并有效履行。 ( (五五) )将开展临床路径与单病种质量管理作为推动将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。部门职责与协调机制。实施意见：实施意见： 1、编制并执行相关疾病的临床路径、单病种质量管理文件； 2、建立相关管理部门，明确监管职责与责任； 3、建立相关部门与科室的协调机制。 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进( (一一) )有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。施。实施意见：实施意见： 1、编制

65、并实施医疗质量管理方面的持续改进方案，包括人员、设施设备、医疗与护理技术、管理方式、物资供应等方面的内容； 2、提供相关持续改进方案的实施情况与效果评价。 ( (二二) )建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。疗指南。实施意见：实施意见： 1、编制医疗质量管理制度约900种，编制原则为主要与重要工作应有制度进行规定； 2、编制护理规范操作规程诊疗规范相关活动流程图； 3、严格执行质量管理体系的相关文件。 ( (三三) )坚持坚持“严格要求、严密组织、严谨态度严格要求、严密组织、严谨态度”，强，强化化“基础理论、基本知识、基本技能基础理论、基本知

66、识、基本技能”培训与考核。培训与考核。实施意见：实施意见： 1、建立医院与岗位培训体系，并有效运行； 2、编制并实施有效的培训计划，内容包括基础理论、基本知识、基本技能等； 3、及时有效地评价培训活动的有效性，并对培训不合格人员采取相应的措施。 ( (四四) )建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全规定报告医疗安全( (不良不良) )事件与隐患缺陷，不隐瞒和事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。漏报。实施意见：实施意见： 1、编制并实施医疗安全(不良)事件与隐患、缺陷的识别与报告制度和工作流程； 2、有效地制定与执行医疗风险防范措施； 3、认真

67、执行相关制度与程序，不隐瞒和漏报； 4、提供相关活动建立。 ( (五五) )医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。进活动，并做好质量改进效果评价。 实施意见：实施意见： 1、医院各部门质量负责人的质量管理理念与质量管理原则的理解与应用情况； 2、本医院质量改进的方法与效果； 3、纠正、预防措施和改进措施的效果验证与评价证据。 ( (六六)

68、)定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。的参与能力。实施意见：实施意见： 1、医院全员质量与安全教育、培训活动的计划、记录、教案等文件； 2、抽查现场工作人员的质量意识（通常提出四项问题：你是作什么的？你所从事的工作的重要性？它与医院质量管理体系有什么关系？今后如何做好本职工作？）。 ( (七七) )建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提制订质量管理持续改进的目标与

69、评价改进的效果提供依据。供依据。实施意见：实施意见： 1、建立医院质量管理与控制、医疗安全管理信息数据库，包括：各项医疗活动的监测数据、内审与管理评审的相关信息、纠正预防改进措施的相关信息、过程与产品监视测量的信息等内容。 2、提供质量管理体系持续改进的证据。三、医疗技术管理三、医疗技术管理( (一一) )医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。全、有效。实施

70、意见：实施意见： 1、医院设置的诊疗科别与开展的疾病治疗的项目； 2、外科手术的项目； 3、诊断（检验）的项目； 4、辅助医疗项目与能力。( (二二) )医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。临床应用新技术按照规定报批。实施意见：实施意见： 1、编制并实施医疗技术分级分类管理制度； 2、医疗技术分级分类管理制度实施情况（包括分类情况、分级管理情况）； 3、编制并实施医疗档案管理制度，评价其效果； 4、临床新技术应用的报告、批准与执行情况。

71、 ( (三三) )有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。险。实施意见：实施意见： 1、编制并实施医疗技术风险评审制度，充分评价主要的医疗技术应用风险，并有相应的处理方法； 2、编制并实施医疗技术损害处置预案，对可能造成的技术损害制定相应的处置方法，并有效地实施预防与控制； 3、在新技术应用前应充分对医疗技术风险进行评审，包括

72、：安全性、医疗质量、经济性等，并进行全程追踪管理和评价，及时有效地发现并降低医疗技术风险。 ( (四四) )开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。保护患者安全。实施意见：实施意见： 1、设立医院科研管理机构； 2、科研项目的申请、立项、批准与实施情况； 3、科研项目实施过程的质量管理与过程监控； 4、科研活动需要患者参与时，应充分尊重患者的知情权和选择权，并

73、签署知情同意书。 ( (五五) )不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 ( (六六) )对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行技术人员实行“授权授权”制，定期进行技术能力与质量绩制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。效的评价。实施意见：实施意见： 1、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术； 2、编制并实施卫生技术人员授权管理制度，包括：手术分级授权、疾病治疗分级授权、诊断分级授权、麻醉分级授权等； 3、定期（每年至少一次）对被授权人进行技术能力与质量、绩效的评价。四、临床路径和单病种质量管理与

74、持续改进四、临床路径和单病种质量管理与持续改进( (一一) )医院将开展临床路径与单病种质量管理作为医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一为的重要内容之一; ;有开展工作所必要的组织体系与明有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。确的职责，建立部门协调机制。实施意见：实施意见： 1、医院开展临床路径和单病种质量管理的要求； 2、开展临床路径和单病种质量管理的具体情况，包括实施情况和监控情况。 3、明确医院相关协调部门的职责，包括：医疗管理部门、护理管理部门、医保部门等。

75、 4、提供相关活动的证据。 ( (二二) )根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。遵照循证医学原则，制定本院执行文件。实施意见：实施意见： 1、编制并实施以常见多发病为重点的诊疗规范与临床路径； 2、实施有效地单病种质量管理； 3、循证医学的订阅及相关培训活动与医务人员相关知识的知晓程度。 ( (三三) )医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。 ( (四四) )在医院信息系统中建立

76、实时监测平台，监控临床在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。路径应用与变异情况。实施意见：实施意见： 1、提供医院关于临床路径、 循证医学和单病种管理的培训文件； 2、医院信息系统中建立实时监测平台； 3、临床路径和单病种管理的监控情况。( (五五) )建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。的统计分析。实施意见：实施意见： 1、建立并实施临床路

77、径统计工作制度； 2、统计的项目包括：平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标； 3、相关分析与信息的使用情况。 ( (六六) )医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素的因素, ,不断完善和改进路径标准。不断完善和改进路径标准。实施意见：实施意见： 1、建立并实施工作人员与患者的满意程度调查程序； 2、实施对临床路径工作人员、患者的满意程度调查； 3、总结分析临床路径的实际情况，分析响应因素，及时有效地改进路径标准。( (七

78、七) )制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。( (详见第七章第三节详见第七章第三节) )实施意见：实施意见： 1、编制并实施医疗活动信息统计报告制度； 2、提供相关信息统计报告证据。五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 ( (一一) )由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估与病情评估/ /诊断的结果为患者提供规范的同质化服诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。务。实施意见：实施意见： 1、临床

79、科室医师和护士的执业法律资格； 2、实际治疗、护理情况。 ( (二二) )根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为规范诊疗行为; ;用单病种过程质量等质控指标，监控临用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量床诊疗质量; ;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。案。 实施意见：实施意见： 1、编制相关文件； 2、提供对临床

80、诊疗质量、对疑难危重患者、恶性肿瘤等患者，实施多学科综合诊疗的住院诊疗计划或方案。 3、提供相关单病种过程质量等质控指标的完成与监控证据。 ( (三三) )由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗( (检检查、药物治疗、手术查、药物治疗、手术/ /介入治疗等介入治疗等) )计划或方案的适计划或方案的适宜性，并记入病历。宜性，并记入病历。实施意见：实施意见： 1、高级职称医师的职责分配； 2、高级医师对每一患者治疗方案的适宜性、正确性、有效性的评价记录； 3、高级医师对每一患者治疗方案的评价记录应记入病历中。 ( (四四) )用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症

81、与用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。和效率。实施意见：实施意见： 1、建立并实施医院会诊制度，包括院内与院外会诊活动的管理； 2、完善会诊记录，并记入病历中。 ( (五五) )运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。执行。实施意见：实施意见： 1、编制并实施符合医院与

82、地区特点的诊疗规范； 2、相关人员的培训记录； 3、诊疗规范的执行情况。 ( (六六) )为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。意见。实施意见：实施意见： 1、编制并实施患者出院医嘱和康复指导意见管理制度； 2、病历中关于患者出院医嘱和康复指导意见的记载情况； 3、出院患者对出院医嘱和康复指导意见的理解情况。 ( (七七) )科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗团队，能够定期分析影响住院诊疗( (检查、药物治疗、手术检查、药物治疗、手术/ /介介入治疗等入治疗等

83、) )计划计划/ /方案执行的因素方案执行的因素, ,对住院时间超过对住院时间超过3030天的患者进天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。实施意见：实施意见： 1、科室质量与安全管理组织，组成人员应包括：科主任、护士长与具备资质的人员； 2、明确其工作任务与职责； 3、提供相关活动证据，包括：检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行情况，响应治疗相关的因素等内容； 4、提供对住院时间超过30天的患者重点进行管理与评价的活动记录。( (八八) )对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指

84、南生儿病室建设与管理指南( (试行试行) )的要求，建立符合的要求，建立符合规范的新生儿病室。规范的新生儿病室。实施意见：实施意见： 1、收集并执行新生儿病室建设与管理指南(试行)； 2、新生儿病室建设与管理的具体情况。六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进( (一一) )实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。实施意见：实施意见： 1、编制并实施手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度； 2、定期对手术医师资格和能力评价与再授权的管理

85、； 3、提供相关活动证据。 ( (二二) )实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。实施意见：实施意见： 1、编制并实施患者病情评估与术前讨论制度； 2、提供每一名手术患者的诊疗和手术（麻醉）方案；（而不仅仅是手术记录）； 3、当患者的病情发生变化时，应依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案； 4、相关活动应记录在病历中。 ( (三三) )患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目患者

86、手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。的诊疗方法等。实施意见实施意见 1、编制并实施患者知情同意制度； 2、患者知情同意的内容包括：术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择以及输血、麻醉、特殊检查、特殊药物及可选择的诊疗方法等； 3、相关患者知情同意的证据。 ( (四四) )医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。管理措施，保障急诊手术及时与安全。实施意见：实施意见： 1、编制并实施重大手术报告审批制度； 2、编

87、制并实施急诊手术管理制度； 3、相关活动的记录。 ( (五五) )手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。合规范。实施意见：实施意见： 1、编制并实施手术预防性抗菌药物应用的选择与使用制度； 2、提供规范进行手术预防性抗菌药物应用的选择与使用的证据。 3、相关职能部门管理与监视、评价的证据。 ( (六六) )手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中地记录在病历中; ;手术的离体组织必须做病理学检查，手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。明确术后诊断。实施意见：实施意见： 1、编制并实施

88、手术过程记录制度； 2、术者必须将手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中； 3、手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断； 4、提供相关活动的证据。 ( (七七) )做好患者手术后治疗、观察与护理工作做好患者手术后治疗、观察与护理工作, ,并记录并记录在相应的医疗文书中。在相应的医疗文书中。实施意见：实施意见： 1、根据患者的手术特点，制定相关治疗、护理方案，并有效实施； 2、有效实施手术患者的观察与护理工作，并将相关活动记录在病历中。( (八八) )科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安

89、全安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素管理的因素, ,对对“非计划再次手术非计划再次手术”与与“手术并发症手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。实施意见：实施意见： 1、科室质量与安全组织应定期对围手术期质量与安全管理、 “非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、讨论、分析，制定相应有效的治疗护理措施； 2、提供相关活动的记录； 3、医院质量管理部门与医疗、护理管理部门应对此项活动进行有效监管。七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进( (一一) )实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，实行麻醉医师资格分级授

90、权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。有定期能力评价与再授权的机制。实施意见：实施意见： 1、认真执行医师资格分级授权管理制度； 2、提供本医院麻醉医师资格分级授权管理证据； 3、定期（每年一次）对麻醉医师的技术能力及履行职责情况进行评价与再授权的管理。 ( (二二) )实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划划/ /方案，风险评估结果记录在病历中。方案，风险评估结果记录在病历中。实施意见：实施意见： 1、编制并实施患者病情与麻醉适宜性评估制度； 2、依据病情与麻醉适宜性评估情况，制定麻醉和治疗方案，并经批准后实施； 3、充分识别麻醉和治疗方案的

91、风险，并告知患者或家属； 4、麻醉及相关活动记录，记载在病历中。 ( (三三) )患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。能的选择。实施意见：实施意见： 1、患者麻醉前的知情同意，并签署知情同意书； 2、麻醉活动的相关风险、优点及其他可能的选择的方案，应充分与患者或家属进行沟通。 ( (四四) )实施麻醉操作的全过程必须记录于病历实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/ /麻醉单中。麻醉单中。实施意见：实施意见： 1、麻醉工作人员必须将实施麻醉操作的全过程，记录于病历/麻醉单中； 2、提供相关活动的有效性证据。 ( (五五) )有麻

92、醉复苏室，管理措施到位，实施规范的有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。并发症的措施到位。实施意见：实施意见： 1、编制并实施麻醉复苏室工作制度和麻醉复苏室工作规范； 2、对手术后患者实施24小时全程监测； 3、完整记录麻醉后患者的恢复状态； 4、防范麻醉并发症的措施记录。 ( (六六) )建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。程序，能有效地执行。实施意见：实施意见： 1、提供相关疾病诊疗规范中，关于镇痛治疗管理

93、规范与程序； 2、有效执行相关规范与程序的证据。 ( (七七) )建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。实施意见：实施意见： 1、麻醉科与输血科沟通的工具与方式； 2、编制并实施患者自体输血管理制度，积极开展自体输血； 3、编制术中输血技术规范，并有效实施。( (八八) )科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉队，能用麻醉工作质量和安全管理规章

94、、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。价质量，促进持续改进。 实施意见：实施意见： 1、编制并有效实施麻醉科、手术室相关制度； 2、明确麻醉活动与相关活动的岗位职责，并有效履行； 3、熟练各类麻醉技术操作规程，并规范执行； 4、定期对麻醉活动与相关活动的质量、安全、有效性进行评价，提出改进要求。八、重症医学管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进( (一一) )重症医学科室布局、设备设施、专业人员设重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南置及

95、医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南( (试行试行) )的基本要求。的基本要求。实施意见：实施意见： 1、收集并执行重症医学科建设与管理指南(试行)； 2、重症医学科室建筑与布局情况，评价是否满足要求； 3、重症医学科室设施设备情况，评价是否满足要求； 4、重症医学科室工作人员情况，评价是否满足要求。 ( (二二) )重症医学科患者入住、出科符合指征。实行重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 实施意见：实施意见： 1、

96、编制并实施重症医学科患者入住条件； 2、实行“危重程度评分”，明确规定出科条件，并有效实施； 3、医疗管理部门，应定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，提出改进要求。 ( (三三) )有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。由主治及以上医师主持与负责。实施意见：实施意见： 1、编制并实施三级查房制度和操作

97、规范； 2、收集并实施重症医学科医护人员基本技能要求； 3、编制并实施重症医学科工作人员资格、技术能力准入制度； 4、对重症医学科工作人员资格、技术能力实施准入管理； 5、明确规定重症医学科患者诊疗活动，由主治及以上医师主持与负责； 6、实施对重症疑难患者实施多学科联合查房制度。 ( (四四) )设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，处设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD ABCD 四步法技能，定期评价对紧急

98、四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。事件处理的反应性。实施意见：实施意见： 1、收集并实施重症医学科基本设备； 2、现场评价重症医学科基本设备情况与完好状态； 3、医护人员熟练、正确使用各种抢救设备的程度； 4、医护人员熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能； 5、医务管理部门定期评价对紧急事件处理的反应性与能力。 ( (五五) )对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。制指标，并能切实执行。实施意见：实施意见： 1、编制

99、并实施“血行性感染、泌尿系感染”的预防与控制方案； 2、重点对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染实施有效预防与监控； 3、相关控制指标得到有效控制。 ( (六六) )科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。续改进。 实施意见：实施意见： 1、成立以科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成

100、质量与安全管理小组； 2、明确科室质量与安全管理小组的职责，并有效履行； 3、定期对制度、岗位职责、诊疗规范的执行情况与质量安全指标完成情况，进行讨论、分析与评价，提出改进要求。 4、提供相关质量与安全管理活动的证据。九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进( (一一) )执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范

101、传染病处理措施。预防和控制传染病的度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。传播和医源性感染。实施意见：实施意见： 1、收集并实施传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范； 2、设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，明确其职责与权限； 3、编制并实施传染病预防、处理的相关制度； 4、编制并实施传染病预防、处理的操作规范； 5、预防和控制传染病的传播和医源性感染的证据。 ( (二二) )感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患定，按照传染病防治有关规定

102、和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。实施意见：实施意见： 1、感染性疾病科或传染病分诊点设置情况，评价其满足标准的程度； 2、编制并实施传染病接诊与分诊制度，规范传染病接诊与治疗行为； 3、成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组，明确其职责。 ( (三三) )根据标准预防的原则，采取标准防护措施根据标准预防的原则，采取标准防护措施, ,为医为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照务人员提供符

103、合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。医疗废物管理条例处理废物。实施意见：实施意见： 1、为医务人员提供安全、有效的消毒与防护措施证据，包括：各种消毒设施（环境、人员、物品等）、防护设施（环境、人员、设备等）； 2、收集并实施医疗废物管理条例； 3、编制并实施医疗废物管理制度； 4、医疗废物收集与处理的实际情况。 ( (四四) )开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。网络直报。实施意见：实施意见： 1、设立专门传染病监测与报告部门，负

104、责传染病监测与疫情报告； 2、有效实施传染病监测与疫情报告工作。 ( (五五) )定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。实施意见：实施意见： 1、工作人员传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告知识培训与教育证据； 2、院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作的证据。十、中医管理与持续改进十、中医管理与持续改进( (一一) )中医诊疗科室的设置应当符合卫生部综合中医诊

105、疗科室的设置应当符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规的要求。医院中医临床科室基本标准等法规的要求。实施意见：实施意见： 1、收集并执行综合医院中医临床科室基本标准； 2、本医院中医诊室设置的具体情况，包括：科别、面积、布局、设备、人员及功能与任务； 3、评价其满足程度，并予以改进。( (二二) )按照中医护理常规、操作规程，开展辨证按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。和健康指导等服务。实施意见：实施意见： 1、编制并实施中医护理常规、操作规程； 2、提供具有中医特色的康复和健康指导等服

106、务证据。 ( (三三) )医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部医院中药房基本标准、室，应当符合卫生部医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等的要求。医疗机构中药煎药室管理规范等的要求。实施意见：实施意见： 1、收集并执行医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范； 2、医院设置中药房与中药煎药室的具体情况。 ( (四四) )科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、

107、诊疗质量与安全监控范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。动。实施意见：实施意见： 1、成立以科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理小组，并明确其职责； 2、根据实际情况，管理小组对诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标的执行与完成情况进行分析、评价，并提出改进要求。十一、康复治疗管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进( (一一) )进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。实施意见：实施意见： 1、编制并实施康复

108、治疗管理的相关制度与康复治疗活动的操作规范； 2、科室的质量与安全管理小组，定期对相关活动的必要性、有效性进行评价，提出改进要求。( (二二) )向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。参与康复治疗。实施意见：实施意见： 1、针对每一名患者制定康复计划，并进行评审、确认与批准； 2、将相关康复计划告知患者及家属，并要求和鼓励患者主动参与康复治疗。 ( (三三) )记录功能康复的过程与训练的效果。记录功能康复的过程与训练的效果。 ( (四四) )评估康复治疗效果。评估康复治疗效果。实施意见：实施意见： 1、编制科学、有效的记录，完整地记录

109、功能康复的过程与训练的效果； 2、由质量与安全小组，定期评价其康复治疗的过程与训练效果，提出改进要求十二、疼痛治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进( (一一) )实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质规定的诊疗科目及医师资质; ;医院规定疼痛治疗服务的医院规定疼痛治疗服务的范围。范围。实施意见：实施意见： 1、出示卫生行政部门规定的诊疗科目； 2、规定并实施医院疼痛治疗服务的范围； 3、从事疼痛治疗医师的情况。 ( (二二) )依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床

110、路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。疗效，规范书写医疗文件。实施意见：实施意见： 1、编制并实施疼痛治疗的临床路径； 2、规范地进行疼痛的诊疗活动，准确评估疗效； 3、规范书写医疗文件。 ( (三三) )依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。知识的教育。 ( (四四) )有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。程序，有相关培训教育。实施意见：实施意见： 1、提供实施患者知情同意制度的证据； 2、提供疼痛知识的教育

111、的证据。 3、编制并实施疼痛治疗常见并发症的预防与风险防范程序，提供员工相关治疗与预防的培训。 ( (五五) )科主任、护士长与具备资质的质量控制人员科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。进持续改进。 实施意见：实施意见： 1、质量与安全小组有效开展管理与控制的证据； 2、监控的内容包括：质量与安全管理制度执行情况、岗位职

112、责履行情况、诊疗规范的执行与质量安全指标完成情况等； 3、定期评价质量与安全情况，提出改进目标。十三、精神科疾病的管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进( (一一) )实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。科治疗服务的范围。实施意见：实施意见： 1、出示卫生行政部门批准的诊疗科目证据； 2、从事精神科疾病治疗的医师资质情况； 3、医院规定精神科治疗服务的范围。 ( (二二) )依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的依据服务的范围，建立

113、入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。地评估疗效，规范书写医疗文件。实施意见：实施意见： 1、编制并实施精神科患者入院评估、住院说明的程序（制度）； 2、编制并实施精神科疾病的临床路径； 3、规范进行精神科疾病的诊疗活动，准确地评估疗效； 4、规范书写医疗文件。( (三三) )依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。 实施意见：实施意见： 1、编制并实施精神科患

114、者保护措施使用管理制度； 2、提供精神科患者保护措施使用时的知情同意书； 3、提供向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育的证据。 ( (四四) )向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。序，有相关培训教育。实施意见：实施意见： 1、提供向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务的证据； 2、编制并实施精神科常见并发症的预防规范与风险防范程序； 3、提供相关预案的培训证据。 ( (五五) )对精神残障者提供出院康复指导与随访。对精神残障者提供出

115、院康复指导与随访。实施意见：实施意见： 1、提供为精神残障者提供出院康复指导的证据； 2、为精神残障者提供出院康复指导与随访活动的证据。 ( (六六) )科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。理，定期评价质量，促进持续改进。实施意见：实施意见： 1、质量与安全小组有效开展管理与控制的证据； 2

116、、监控的内容包括：质量与安全管理制度执行情况、岗位职责履行情况、诊疗规范的执行与质量安全指标完成情况等； 3、定期评价质量与安全情况，提出改进目标。十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进( (一一) )医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。立与完善医院药事管理组织。实施意见：实施意见： 1、建立医院药事管理委员会，并明确其职责； 2、设置药剂管理部门，配备适宜的人员，明确职责与权限； 3、建立药事管理的规章制度

117、并有效执行。 ( (二二) )经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。能有效控制药品质量，随时可供临床使用。 实施意见：实施意见： 1、编制并实施临床药品储存与质量控制制度； 2、提供药品质量的供应与监控活动证据。 ( (三三) )正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。清洁或洁净的环境中进行。 实施意见：实施意见： 1、提供正确、安全贮存药品的证据，包括：整洁的储存环境、适

118、宜的设施设备、消防与安全、防蚊蝇、防虫磕鼠咬、防盗、防潮除湿等证据。 2、编制并实施药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配的相关制度； 3、药品调配应在安全、清洁或洁净的环境中进行。 ( (四四) )有相关规章制度和程序，规范处方有相关规章制度和程序，规范处方( (用药医嘱用药医嘱) )开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。等行为。实施意见：实施意见： 1、编制并实施药事管理的相关制度，包括：药品采购、药事管理、药品调配、药品储存、处方管理、药品知识教育等方面的内容； 2、提供审核性药品调配的活动证据； 3、提供临床用药监督监测活动证据。

119、 ( (五五) )医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。实施意见：实施意见： 1、收集并执行抗菌药物临床应用指导原则； 2、编制并实施抗菌药物临床应用制度； 3、出示临床合理使用药品和临床抗菌药物使用情况监督记录。( (六六) )医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。有相应监督考评机制。实施意见：实施意见： 1、收集并执行国家

120、基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集； 2、建立并实施临床基本药物制度； 3、编制并实施临床药品使用监督与评价制度； 4、提供临床药品使用监督与评价活动记录。( (七七) )有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。记录在病历中。实施意见：实施意见： 1、编制并实施临床药品使用监督与评价制度； 2、编制并实施药物安全性监测管理制度，并提供观察用药过程，监测用药效果的活动证据； 3、编制并实施药品不良反应调查、处理制度，并提供相关活动证据

121、。( (八八) )配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。咨询服务，促进合理用药。实施意见：实施意见： 1、编制并实施临床药师工作制度； 2、提供临床药师参与临床药物治疗，提供用药咨询服务的活动证据。 ( (九九) )科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的

122、结果。期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。实施意见：实施意见： 1、质量与安全小组有效开展管理与控制的证据； 2、监控的内容包括：质量与安全管理核心制度的执行情况、岗位职责履行情况与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度与质量安全指标完成情况等； 3、定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果，提出改进目标。十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进( (一一) )临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供要，能够提供

123、24 24 小时急诊检验服务。小时急诊检验服务。实施意见：实施意见： 1、收集并执行医疗机构临床实验室管理办法； 2、临床检验科室的设置情况，包括：临床医学检验、微生物血检验； 3、评价检验科室的布局、设施设备满足要求程度； 4、检验项目的设置与开展情况； 5、提供24小时值班表（听班表）。 ( (二二) )有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。序，遵照实施并记录。 实施意见：实施意见： 1、编制并实施实验室安全管理制度和相关安全活动程序，包括：实验室生物感染处理程序、实验室危险品化学伤害处理程序、放射物资沾染处理程序等； 2、编制

124、并实施相关检验活动的“操作规程”； 3、提供安全管理活动的证据。( (三三) )由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。制活动，解读检验结果。 实施意见：实施意见： 1、提供检验人员资质证据； 2、编制并实施实验室内质量控制与室间质量评价控制程序、检验报告审核与签发控制程序、检验报告收回与重新签发控制程序等质量管理与控制文件； 3、提供检验结果判断与检验结论形成等管理活动证据。( (四四) )检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。实施意见：实施意见： 1、编制并实施检验报告审核与签发控制

125、程序； 2、提供检验结果审核与检验报告签发的授权管理证据； 3、提供检验报告及时、准确、规范的活动证据； 4、提供检验报告审核性签发的证据。 ( (五五) )有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。合法。实施意见：实施意见： 1、编制并实施检验试剂（标准品）确认制度； 2、提供检验试剂（标准品）确认活动的相关证据。 ( (六六) )提供合理使用实验室信息的服务。提供合理使用实验室信息的服务。实施意见：实施意见： 1、编制并实验室检验信息的收集、统计、分析制度 ； 2、提供相关检验信息临床咨询服务的证据。 ( (七七) )科主任与具备资质的质量控制人

126、员组成质量与安全管理科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。实施意见：实施意见： 1、质量与安全小组有效开展管理与控制的证据； 2、监控的内容包括：质量与安全管理核心制度的执行情况、岗位职责履行情况与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，落实全面质量管理与改进制度，开展室

127、内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制等； 3、定期开展检验信息临床咨询服务，提出改进目标。十六、病理管理与持续改进十六、病理管理与持续改进( (一一) )病理科设置、布局、设备设施符合病理科建病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南设与管理指南( (试行试行) )的要求，服务项目满足临床诊的要求，服务项目满足临床诊疗需要。疗需要。实施意见：实施意见： 1、收集并实施病理科建设与管理指南(试行)，评价其满足程度； 2、病理科设置、布局、设备情况，评价其满足程度，查找改进的方面； 3、病理科诊断项目的设计情况，是否满足指南要求与临床需要。( (二二) )从事病理

128、诊断工作和技术工作的人员资质符合从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南病理科建设与管理指南( (试行试行) )要求，诊断与制片质要求，诊断与制片质量符合相关规定。量符合相关规定。实施意见：实施意见： 1、从事病理诊断工作和技术工作的人员资质情况； 2、病理诊断的实际情况，是否实施审核性签发； 3、病理制片的质量情况如何？是否满足诊断需要。 ( (三三) )有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。规定。实施意见：实施意见： 1、医院感染控

129、制与环境安全管理措施的执行情况； 2、提供病理活动产生的废物处理情况证据； 3、工作人员的职业安全防护情况（现场查验）。 ( (四四) )及时提供规范的病理诊断报告，有严格及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。审核制度。实施意见：实施意见： 1、编制并执行诊断报告审核与签发控制程序； 2、实施诊断报告签发的授权管理证据； 3、对每一份报告实施审核性签发。 ( (五五) )临床病理医师能够解读临床病理检查结果，临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。诊断问题。实施意见：实施意见： 1、临床病理医

130、师的技术能力评价情况； 2、临床病理医师对每一份病理诊断结果的解读能力与情况； 3、对下级医院解决病理问题的证据，包括：人员培训与制片的诊断。 ( (六六) )科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。实施意见：实施意见： 1、质量与安全小组有效开展管理与控制的证据； 2、监控的内容包括：质量

131、与安全管理核心制度的执行情况、岗位职责履行情况与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，落实全面质量管理与改进制度，开展质量控制活动等； 3、定期开展病理诊断临床咨询服务的证据。十七、医学影像管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进( (一一) )医学影像医学影像( (普通放射、普通放射、CTCT、MRlMRl、超声、核素、超声、核素成像等成像等) )部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 24 小时急诊影像服务。小时急诊影像服务。实施意见：实施意见： 1、收集并执行放射

132、诊疗管理规定； 2、相关部门设置、布局和设施设备具体符合各省的相关标准要求； 3、诊疗项目设置与开展情况； 4、提供24小时急诊影像服务的证据，包括：值班表、值班记录、诊断报告等。 ( (二二) )执行技术操作规范，实行质量控制，定期进执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。行图像质量评价。实施意见：实施意见： 1、编制并有效实施医学影像活动的sop文件； 2、定期评价（每天上班的前1小时、每周）影像诊断报告的正确性； 3、定期评价图像的质量，确定改进目标（主要是成像条件）。( (三三) )提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病

133、例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。度。 实施意见：实施意见： 1、编制并实施诊断审核签发制度疑难病例讨论分析制度读片制度重点病例随访与反馈制度； 2、对诊断报告实施审核性签发； 3、提供相关审核、报告签发、读片、疑难病例讨论分析与重点病例随访与反馈等活动证据。( (四四) )有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。度和措施，遵照实施并记录。实施意见：实施意见： 1、编制并实施影像设备定期检测制度工作人员射线检测制度受检者防护制度； 2、提供接受检查患者防护措施证据； 3、提供影

134、像设备、工作人员检测报告及相关活动证据。 ( (五五) )环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。实施意见：实施意见： 1、收集并执行放射诊疗管理规定； 2、编制并实施影像设备定期检测制度； 3、编制并实施影像工作环境管理制度 4、提供相关环境射线监测的报告； 5、工作人员职业防护的方式方法与修改评价记录，评价其满足规定要求的程度。 ( (六六) )科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管

135、理与改进制位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。实施意见：实施意见： 1、质量与安全小组有效开展管理与控制的证据； 2、监控的内容包括：质量与安全管理核心制度的执行情况、岗位职责履行情况与质量安全指标完成情况，落实全面质量管理与改进制度，落实全面质量管理与改进制度，开展质量控制活动等； 3、定期开展影像诊断临床咨询、诊断符合程度服务的证据。十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进( (一一) )落实中华人民共和国献血法、医疗机落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法构临床用血管理办法( (

136、试行试行) )和临床输血技术规范和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。实施意见：实施意见： 1、收集并执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法(试行)和临床输血技术规范等有关法律和规范； 2、成立“临床输血管理委员会”，明确其职责； 3、相关活动证据，包括：规定本医院临床输血的相关制度，临床输血技术的相关培训、临床输血活动检查评价记录及临床输血改进要求等。(二)设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。实施意见：实施意见： 1、成立输血科或血库，明确职责范围； 2、24小

137、时临床输血服务的证据，包括：值班表、值班配血与发血记录等内容； 3、明确每一袋血液的来源，无非法自采、自供血液行为（自体输血除外）； ( (三三) )严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。实施意见：

138、实施意见： 1、临床输血指症与临床输血必要性、正确性评价记录； 2、输血科血液储备量的确定方法、科学性及血液库存情况，评价其满足临床需要程度。 3、医务人员输血知识的教育与培训记录； 4、自体输血情况记录（包括：输血前的相关检查、自体血液储备方法、自体血液输注情况等） ( (四四) )开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。感染的方案，严格执行输血技术操作规范。实施意见：实施意见： 1、编制并实施临床输血感染控制方案，包括：输血前检查、核对；输血中密切观察；输血后效果评价及相关输血材料的留存等； 2、编制并实施单病种

139、临床输血技术规范，实施双核对制度； 3、提供相关活动证据。 ( (五五) )落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。入库、贮存和发放管理。实施意见：实施意见： 1、编制并实施临床用血申请、登记制度输血前核对和相容性检测制度血液入库、贮存和发放管理输血科室内质控制度； 2、认真执行临床输血审批程序，严格临床输血管理活动； 3、执行临床输血的相容性原则，确保输血的有效性（血型相容、输血量适当、输血时机准确等）； 4、提供相关活动证据。( (六六)

140、 )输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署并签署“输血治疗同意书输血治疗同意书”。实施意见：实施意见： 1、编制并实施患者知情同意制度； 2、设计并实施与患者签署“输血治疗同意书”，明确向患者及其家属告知输血的目的和风险，使其了解与同意； 3、提供相关活动证据。 ( (七七) )有临床用血前评估和用血后效果评价制度，有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。并组织实施。实施意见：实施意见： 1、编制并实施临床用血前评估和用血后效果评价制度； 2、提供每一例临床输血前、后的评价记录，包括：相关检验报告单、病历记录中的病情评估与输血后效果

141、评价等。 ( (八八) )科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。实施意见：实施意见： 1、质量与安全小组有效开展管理与控制的证据； 2、监控的内容包括：质量与安全管理核心制度的执行情况、岗位职责履行情况与质量安全指标完成情况，落实全面质量管理与改进制

142、度，落实全面质量管理与改进制度，开展质量控制活动等； 3、提供开展室内质控和参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评务的证据。十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进( (一一) )有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。任务及临床工作相匹配。实施意见：实施意见： 1、收集并实施医院感染管理办法； 2、成立“医院感染管理委员会”，并明确其职责； 3、成立“医院感染控制科”，明确其职能与任务，包括：监控的范围、对象、方法及相关管理权限

143、等； 4、提供相关活动证据。( (二二) )开展医院感染防控知识的培训与教育。开展医院感染防控知识的培训与教育。实施意见：实施意见： 1、编制并实施医院感染控制培训与教育制度； 2、贯彻执行“每周学习、每月检查、每半年评价、每年总结提出要求”的医院感染控制方法； 3、提供相关培训与教育的证据，包括：培训计划、培训教案、培训记录（包括签到表）、考试试卷与成绩单等。 ( (三三) )按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。实施意见：实施意见

144、： 1、收集并执行医院感染监测规范； 2、编制并实施本医院感染监测规范，明确规定监测的环节、重点人群与高危险因素等内容，包括：工作环境、工作人员、仪器设备、消毒物品、消毒药剂、原辅材料、废水废物等； 3、明确规定相关控制指标，并将监测指标与其对照比较，分析不满足要求的原因，提出改进要求； 4、提供相关感染控制与监测活动证据。( (四四) )执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。动。实施意见：实施意见： 1、收集并执行医务人员手卫生规范； 2、有效实施“依从性”监督管理，包括：常居菌、暂居菌的检测与工作人员的岗位与性质； 3、相关手卫生检测与改进活动。

145、( (五五) )有多重耐药菌有多重耐药菌(MDR)(MDR)医院感染控制管理的规医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。范与程序，实施监管与改进活动。实施意见：实施意见： 1、编制并实施多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理规范； 2、提供多重耐药菌感染检测的相关活动记录及改进的证据。 ( (六六) )应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。抗菌药物。实施意见：实施意见： 1、编制并实施医院信息统计分析制度，包括：信息的收集、信息的统计分析及信息的利用等内容； 2、提供月、季、年医院感染监测信息统计分析材料，指导感染控制活动； 3、根据

146、相关信息，指导临床合理使用抗菌药物； 4、提供相关活动证据。 ( (七七) )消毒工作符合医院消毒技术规范、消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求监测标准的要求; ;隔离工作符合医院隔离技术隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能够获得并正确使用符规范的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。部位的管理符合要求。实施意见：实施意见：

147、 1、收集并执行医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准和医院隔离技术规范； 2、医务人员防护满足国家相关要求，包括：检验人员、消毒人员、特殊护理人员、手术室人员、污物处理人员、洗涤供应人员等； 3、提供适宜的消毒设施的证据，包括：消毒工具、消毒药剂、消毒场所等； 4、重点部门、重点部位的管理活动现状与证据，包括：消毒、洗涤、实验室、手术室、污物暂存场所等。 ( (八八) )科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、因素、医院感染率及其变化趋

148、势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。测结果。实施意见：实施意见： 1、提供医院感染率及其变化趋势的证据； 2、根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程的证据； 3、及时向医院有关部门定期通报医院感染监测结果。二十、介入诊疗管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进( (一一) )专业设置、人员配备及其设备、设施符合放专业设置、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理规定的要求和医院功能任务要求，满

149、足射诊疗管理规定的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供临床工作需要，提供 24 24 小时诊疗服务。小时诊疗服务。实施意见：实施意见： 1、收集并执行放射诊疗管理规定； 2、医院介入诊疗科室的设置、人员配备及其设备、设施情况，评价其满足程度； 3、提供24 小时诊疗服务的证据。( (二二) )执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。实施意见：实施意见： 1、收集并执行介入诊疗技术管理规范； 2、获得卫生行政部门批准的临床介入诊疗许可证； 3、相关工作人员获得执业资格。( (

150、三三) )掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。展质量控制，定期质量评价。实施意见：实施意见： 1、编制并实施相关病种的“介入诊疗规范”； 2、对每一例介入治疗的患者制定“介入治疗计划”，并有效实施； 3、严格介入诊疗活动过程控制，包括：病人适应症、技术适应症、介入器材、介入过程、介入效果评价等内容； 4、提供相关活动证据。 ( (四四) )有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。介入诊疗器材使用符合规范。实施意见：实施意见： 1、收集并执行国家关于“一次性

151、使用医疗用品管理”的法规文件； 2、编制并实施介入诊疗器材登记使用制度； 3、介入诊疗器材来源、使用的可追溯性。 ( (五五) )环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。 实施意见：实施意见： 1、收集并执行放射诊疗管理规定； 2、编制并实施影像设备定期检测制度； 3、编制并实施影像工作环境管理制度 4、提供相关环境射线监测的报告； 5、工作人员职业防护的方式方法与修改评价记录，评价其满足规定要求的程度。 ( (六六) )科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职全

152、管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。实施意见：实施意见： 1、质量与安全小组有效开展管理与控制的证据； 2、监控的内容包括：质量与安全管理制度执行情况、岗位职责履行情况、诊疗规范的执行与质量安全指标完成情况等； 3、定期评价质量与安全情况，提出改进目标。二十一、血液净化管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进( (一一) )专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、专业设置、人员配备及其设

153、备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、血液净化标准操作规法规及卫生部血液透析室基本标准、血液净化标准操作规程程(2010(2010版版) )的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。析患者比例。实施意见：实施意见： 1、收集并执行血液透析室基本标准、血液净化标准操作规程(2010版)； 2、设置血液净化治疗部门，明确职责与功能； 3、配置相应的岗位人员（满足各省、自治区卫生行政部门要求）； 4、配置适宜的血液净化设备，其性能与使用状态满足规定要求； 5、逐步提高腹膜透析患者比例的具体情况。 ( (二二) )有质量管

154、理制度与应急处理预案，落实措施，有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。保障安全。实施意见：实施意见： 1、编制并实施血液净化工作制度一次性采、输血器材使用管理制度血液净化患者病情评估制度血液净化治疗效果评价制度等； 2、编制并实施血液净化患者治疗过程应急处置预案； 3、提供应急处置活动的证据，包括：人员应急处置的能力、配备的相关设备、药品与急救器材； ( (三三) )执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。记录与应急管理预案。实施意见：实施意见： 1、执行医院感染控制的相关制度与操作程序，包括： 医院消毒技术规范、无菌操作

155、技术规范 一次性医疗药品使用管理制度等； 2、提供完整的科室管理记录和质量控制检测报告，包括消毒记录、一次性医疗药品使用与销毁记录；废弃物交接记录及环境、人员、设备的质控检测记录。 3、编制并实施血液净化患者治疗过程应急处置预案。( (四四) )血液透析机与水处理设备符合要求。血液透析机与水处理设备符合要求。实施意见：实施意见： 1、血液透析机的实际工作状态与使用效果评价记录； 2、水处理设备满足规定要求，包括：入水与出水检测报告情况。( (五五) )透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。透析液细菌及内毒素检测达标。实施

156、意见：实施意见： 1、编制并实施透析液配制SOP； 2、提供满足规定要求的透析用水化学污染物检测报告； 3、提供满足规定要求的透析液细菌及内毒素检测报告； 4、提供未满足规定要求的相关检测报告的改进措施报告或记录。( (六六) )执行血液透析器复用操作规范执行血液透析器复用操作规范。实施意见：实施意见： 1、收集并执行血液透析器复用操作规范； 2、编制并实施血液透析器复用手册； 3、血液透析器复用的知情同意书； 4、复用记录； 5、提供复用人员资格与培训 活动证据； 6、编制并实施血液透析器半自动复用程序和血液透析器自动复用程序 7、血液透析器整体纤维容积（Total Cell Volume，

157、TCV）检测：检测血液透析器复用后TCV应大于或等于原有TCV的80%。 ( (七七) )科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。实施意见：实施意见： 1、质量与安全小组有效开展管理与控制的证

158、据； 2、监控的内容包括：质量与安全管理制度执行情况、岗位职责履行情况、诊疗规范的执行与质量安全指标完成情况等； 3、提供定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价证据； 4、定期评价质量与安全情况，提出改进目标。二十二、临床营养管理与持续改进二十二、临床营养管理与持续改进( (一一) )营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安全法相关法律法规。执行食品安全法相关法律法规。实施意见：实施意见： 1、收集并执行食品安全法等相关法律法

159、规； 2、设立营养科，明确其职责与任务； 3、从事临床营养工作人员的资质情况； 4、临床营养工作的场所、设备、设施条件情况。( (二二) )有有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。实施意见：实施意见： 1、编制并实施住院患者膳食的适应症和膳食应用原则； 2、营养部（食堂）为住院患者提供适合其治疗需要膳食的实际情况。( (三三) )对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良患者的营

160、养会诊，提供各类营养不良/ /营养失衡患者的营养支持方营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写基本规范案，按照病历书写基本规范( (试行试行) )的要求进行记录。的要求进行记录。实施意见：实施意见： 1、提供对住院患者实施营养评价文件（在病历中），包括：肾病患者、高糖患者、流食患者、低蛋白患者、消耗性疾病患者、重要脏器手术后患者等实施营养评价； 2、提供对特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊记录； 3、提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案； 4、提供按照病历书写基本规范(试行)的要求书写的相关活动记录。 ( (四四) )开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳开展营养与健康宣传教育

161、服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。实施意见：实施意见： 1、提供开展营养与健康宣传教育服务的证据，包括：宣传版报、宣传资料、宣传视频及宣传培训会议等； 2、提供为相关患者出院后的膳食营养指导证据； 3、向临床医护人员提供临床营养学信息的证据； 4、提供参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见的记录。 ( (五五) )科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管

162、理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。实施意见：实施意见： 1、质量与安全小组有效开展管理与控制的证据； 2、监控的内容包括：质量与安全管理制度执行情况、岗位职责履行情况、诊疗规范的执行与质量安全指标完成情况等； 3、提供对重点患者全程营养诊疗服务的监控管理活动的证据； 4、定期评价营养质量情况，提出改进目标。二十三、医用氧舱管理与持续改进二十三、医用氧

163、舱管理与持续改进( (一一) )依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。执行医用氧舱安全管理规定、医用案表。执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家公布氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家公布的法律法规、技术标准的法律法规、技术标准。实施意见：实施意见： 1、依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表； 2、收集并执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等相关法律法规、技术标准。 ( (二二) )有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。员岗位职责等制度。实施意见：实施

164、意见： 1、编制并实施医用氧舱安全管理制度陪舱制度医用氧舱标准操作规程高压氧治疗患者病情评估制度高压氧治疗方案设计与治疗效果评价制度等； 2、编制高压氧治疗各岗位人员的岗位说明书，并使工作人员熟知与认真履行。 ( (三三) )掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。有完整的工作流程及记录。实施意见：实施意见： 1、编制并实施高压氧治疗的适应症、禁忌症文件，并有效执行； 2、执行医嘱，编制完整的高压氧治疗方案； 3、编制并执行高压氧治疗流程图； 4、提供完整的高压氧治疗记录，并收集与病历中。 ( (四四) )医用氧舱由经培训并具

165、备相应资格的医师负责，医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。操作人员、维护人员取得相应资格证书。实施意见：实施意见： 1、医用氧舱由经过培训的医师负责； 2、工作人员提供相关培训证书，包括：高压容器使用培训证书和医用氧舱使用培训证书。( (五五) )按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。的处理措施和方案，并定期演练。实施意见：实施意见： 1、提供医用氧舱检验证书与医用氧舱使用记录； 2、编制并实施医用氧舱应急预案，并提供相关演练记录； 3、配置相关应急设施设备与药品。 ( (六六)

166、)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。进持续改进。 实施意见：实施意见： 1、质量与安全小组有效开展管理与控制的证据； 2、监控的内容包括：质量与安全管理制度执行情况、岗位职责履行情况、操作规范的执行与质量安全指标完成情况等； 3、提供对重点患者高压氧治疗诊疗服务的全

167、程监控管理的证据； 4、定期评价高压氧治疗质量情况，提出改进目标。二十四、放射治疗管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进( (一一) )依法取得放射诊疗许可证与大型医用设依法取得放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证，布局、设备设施符合放射诊疗备配置许可证，布局、设备设施符合放射诊疗管理规定和相关国家标准。管理规定和相关国家标准。实施意见：实施意见： 1、依法取得放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证放射安全许可证； 2、收集并执行放射诊疗管理规定； 3、放射诊疗的环境、布局的实际情况，评价其满足程度。 ( (二二) )人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需人员配置符合医院功能任务，满

168、足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。 实施意见：实施意见： 1、设置放射诊疗相关部门，明确其职责与任务； 2、从事放射诊疗活动人员的资质情况，包括：毕业证书、职称证书、执业证书及相关培训证书； 3、人员职级与数量应满足实际工作要求； 4、放射诊疗服务项目应满足省级规定要求与临床工作需要。 ( (三三) )有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。治疗定位精确与计量准确。实施意见：实施意见： 1、提供放射医学诊疗人员接受医学物理学教育的证据； 2、提供针对具体患者

169、制定的放射治疗计划，包括：治疗的目的、范围、定位与射线计量等内容； 3、提供相关活动的证据。( (四四) )实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。病例讨论，开展效果评价。实施意见：实施意见： 1、编制并实施放射诊疗规范与放射诊疗流程图； 2、提供放射治疗的病例讨论记录； 3、编制并实施放射诊断报告审核与签发制度诊断报告收回与重新签发制度； 4、提供放射诊断（包括技术性）与治疗效果评价活动记录。 ( (五五) )有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执

170、行。证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。实施意见：实施意见： 1、编制并实施放射治疗装置使用与维护、维修制度放射治疗装置检测制度放射防护制度； 2、提供相关制度执行的证据与现场工作情况。 ( (六六) )有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。执行的流程。实施意见：实施意见： 1、编制并实施放射治疗意外应急预案； 2、编制并实施放射治疗意外处置流程图； 3、提供相关预案的演练记录。 ( (七七) )有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制，检测应当有记录。设备质量控制，检测应当有记录。实

171、施意见：实施意见： 1、提供定期对放疗设备的监测报告； 2、提供定期对放疗设备的维护与维修记录。 ( (八八) )科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制，并有记录。规定开展质量控制，并有记录。 实施意见：实施意见： 1、成立由科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理组织，明确其职责与任

172、务； 2、质量与安全小组有效开展管理与控制的证据； 3、监控的内容包括：质量与安全管理制度执行情况、岗位职责履行情况、操作规范的执行与质量安全指标完成情况等； 4、提供对放射诊疗服务全程监控管理的证据； 5、定期评价放射诊疗质量情况，提出改进目标。二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进( (一一) )为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。标准的要求。实施意见：实施意见： 1、适宜范围：适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功

173、能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学(放射性分析、体内检测)等特殊检查部门。 2、科室设置与诊疗服务项目的设立应满足国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。( (二二) )由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。其他特殊诊疗服务。实施意见：实施意见： 1、提供相关特殊诊疗服务人员的授权书； 2、提供具有法定资质的卫生技术人员实施特殊诊疗服务活动的证据； ( (三三) )由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并读检查结果；建立质量管理

174、与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。进行质量控制活动。实施意见：实施意见： 1、编制并实施诊断报告审核与签发制度诊断报告收回与重新签发制度执业患者特殊检查医务人员培护制度等； 2、提供由具备专业资质的执业医师出具的诊断报告与审核签发证据； 3、提供相关诊疗质量控制活动的证据。 ( (四四) )符合环境保护、医院感染管理规范的要求。符合环境保护、医院感染管理规范的要求。实施意见：实施意见： 相关特殊诊疗服务的环境设置应满足环境保护、医院感染管理规范的要求。 ( (五五) )开展诊断核医学开展诊断核医学( (脏器功能测定和体外微量物质分析等脏器功能测定和体外微量物质分析等) )活活动时，应当符

175、合临床核医学卫生防护标准动时，应当符合临床核医学卫生防护标准(GBZ 120-2002)(GBZ 120-2002)中的要求。中的要求。实施意见：实施意见： 1、收集并执行临床核医学卫生防护标准(GBZ 120-2002)； 2、开展诊断核医学(脏器功能测定和体外微量物质分析等)活动的有效性证据。二十六、病历二十六、病历( (案案) )管理与持续改进管理与持续改进( (一一) )病历病历( (案案) )管理符合医疗事故处理条例、管理符合医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。等有关法规、规范。实施意见：实施意见： 1、收集

176、并执行病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定和医疗事故处理条例； 2、病历(案)管理的实际情况，评价其满足程度。( (二二) )为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。照现行规定保存病历资料，保证可获得性。实施意见： 1、提供门诊、急诊及抢救、留观、住院患者的病历，保证其可获得性； 2、评价每一份病历满足病历书写基本规范要求的程度。 ( (三三) )保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法

177、借阅、使用和患者隐私的泄露。篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。实施意见：实施意见： 1、编制并实施病案管理制度病案信息保密制度等规章制度； 2、相关病案管理活动的记录与病案管理的现场情况。 ( (四四) )有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。估报告。 实施意见：实施意见： 1、编制并实施病历书写质量的评估办法病历接收审核制度； 2、提供每一份病历质量的评价记录与改进证据。 ( (五五) )采用疾病分类采用疾病分类ICD-10ICD-10与手术操作分类与手术操作分类 ICD-9- ICD-9-CM-3 CM-3 对出院病案进行分类编码，建立

178、科学的病案库对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。的查询系统。实施意见：实施意见： 1、编制并实施疾病分类编码制度； 2、提供按照疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码的证据； 3、提供病案电子查询与追踪系统的运行证据。 ( (六六) )严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。实施意见：实施意见： 1、编制并实施病历借阅、复印或复制制度； 2、提供相关活动的记录。 ( (七七) )推进电子病历，电子病历符合电子病

179、历基本规推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。范。实施意见：实施意见： 1、收集并执行电子病历基本规范； 2、提供电子病历书写符合规定要求的证据。第第 五五 章章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系( (一一) )院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。支持，具体措施落实到位。实施意见：实施意见： 1、明确医院领导对护理工作的分工，明确其职责与任务； 2、提供护理工作目标管理的

180、相关证据； 3、提供医院领导对护理工作领导、支持、协调等方面活动的证据，包括：相关会议记录、相关活动的支持与协调及医院相关部门的协调证据。( (二二) )执行三级执行三级( (医院医院- -科室科室- -病区病区) )护理管理组织体系，护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。规定，实施护理管理工作。实施意见：实施意见： 1、收集并执行护士条例； 2、建立三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系，包括：医院领导、护理部、病区管理，明确规定各自的职责与任务； 3、逐步建立护理垂直管理体系（持续改进目标）。 ( (三三

181、) )根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。程的责任制护理措施。实施意见：实施意见： 1、编制并实施分级护理制度及相关制度； 2、编制护理相关岗位的岗位说明书，明确规定其职责与任务； 3、编制并实施医院护理规范护理操作规程； 4、提供对患者实施全程的责任制护理证据。 ( (四四) )实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制

182、。调机制。 实施意见：实施意见： 1、编制并实施护理目标管理办法； 2、提供规范实施各项护理活动的证据，评价其规范程度； 3、提供对临床护理活动监督检查与评价活动证据，包括：医院领导、护理部和病区对护理活动的监控。二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理( (一一) )有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。求和工作标准，同工同酬。 实施意见：实施意见： 1、编制并实施护士管理制度，包括：护士的执业、职称晋升、护理岗位职责、护士工资及相关待遇等内容； 2、明确规定各相关护理岗位的任职要求和工作目标； 3、提供护士与医院其他人员同工

183、同酬的证据。 ( (二二) )护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。理人力资源的预案。实施意见：实施意见： 1、编制并实施护理单元护士的配置原则，明确规定护士的配置数量、职级、能力与经验、资格与培训要求； 2、编制并实施护理人力资源应急调配预案； 3、提供护理人力资源应急调配的相关活动证据。 ( (三三) )以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹护理等级比例、

184、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。性调配。实施意见：实施意见： 1、提供各临床护理单元的患者入住情况、患者的疾病特点及护理级别情况； 2、提供各病区床位使用率、床位周转率； 3、根据上述情况调整护理人员的配置。( (四四) )建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 实施意见：实施意见： 1、编

185、制并实施临床护理目标考核制度，内容包括：工作项目、工作质量、护理难度、技术要求及患者的满意程度等内容，并以不同的赋分或以优、良、可、劣等进行考评； 2、提供护士的临床护理目标考核、评价证据； 3、提供其考核结果应与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得的证据。( (五五) )有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。实施记录。实施意见：实施意见： 1、编制并实施医院护士继续教育计划，包括：国家卫生部组织的继续医学教育计划和本医院的年度护士岗位教育与培训计划； 2、提供继续教育记分卡、继续教育培训教材及教师执教能力的评价文件；

186、 3、提供岗位教育与培训记录与岗位教育与培训效果评价记录。三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进( (一一) )根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。实施意见：实施意见： 1、编制并实施分级护理质量评价标准； 2、根据患者的不同护理级别与要求，确定其具体护理方案并有效实施； 3、各项护理活动的效果与质量具有可追溯性，包括人员、设备、治疗与护理活动与效果及相关活动证据的可追溯性。( (二二) )依据护士条例、护士守则、综合医院分级护依据护士条例、护士守则、综合医院分

187、级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试点病房按照技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落实到位。住院患者基础护理服务项目要求落实到位。实施意见：实施意见： 1、收集并执行护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范 住院患者基础护理服务项目 ； 2、编制并实施与本医院护理活动相适应的护理规范与护理活动操作规程及相关护理活动流程图，规范护理活动。 3、提供优质护理服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落实到

188、位的证据。 ( (三三) )临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。服务。实施意见：实施意见： 1、编制并实施临床护理护士责任制度，包括：责任范围、责任内容、责任履行方法、责任履行程度评价等内容； 2、编制并实施临床护理与患者沟通制度，其内容包括：沟通的范围、沟通的时机、沟通的内容、沟通的方法、沟通的效果评价（患者的满意程度）等； 3、提供为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务的证据； 4、提供患者对某些疾病的配合治疗措施的知晓程度证据。 ( (四四) )

189、有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。记录规范。实施意见：实施意见： 1、编制并实施相关疾病患者的“护理常规”，并使相关危重患者护理护士熟知与熟练操作； 2、提供临床护理活动中关于“密切观察患者的生命体征和病情变化”的证据； 3、编制并实施保证患者安全管理制度； 4、提供相关活动的记录。 ( (五五) )遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。和术后护理。实施意见：实施意见： 1、编制并实施围手术期患

190、者护理规范，明确规定手术前与手术后护理的内容与如何进行操作； 2、提供相关护理人员熟知并能规范操作的证据； 3、相关护理人员规范操作的实际工作情况。 ( (六六) )遵照医嘱为患者提供符合规范要求的治疗、用遵照医嘱为患者提供符合规范要求的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。务的反应。实施意见：实施意见： 1、提供为患者提供符合规范要求的治疗、用药等护理措施的证据，包括实际工作状态、相关治疗与用药的证据（输液卡）等； 2、提供及时观察、了解患者用药和治疗服务反应的证据，包括：护理人员的实际工作状态、相关活动记录等。 ( (七七

191、) )遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。实施意见：实施意见： 1、编制并实施临床输血操作规范，内容包括：输血前的核对、输血方法的选择、输血过程控制、输血后再核对及相关活动等； 2、临床输血的实际操作情况及提供相关活动记录（输血卡的保存）； ( (八八) )保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。实施意见：实施意见： 1、提供急救仪器设备与器械、器材清单； 2、提供急救仪器设备与器械、器材的实际有效使用的证据； 3、提供抢救物品清单与实际储备情况。 ( (九九) )为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。为患者提供

192、心理与健康指导服务和出院指导。实施意见：实施意见： 1、各病区提供相关疾病患者的心理与健康指导服务文件； 2、提供为患者提供心理与健康指导服务和出院指导活动的证据。 ( (十十) )用临床路径与用临床路径与6 6个单病种质量的监控标准，按照个单病种质量的监控标准，按照流程提供符合规范的护理服务。流程提供符合规范的护理服务。实施意见：实施意见： 1、各病区提供6种疾病治疗与护理的临床路径文件； 2、提供上述6个病种护理质量的监控标准文件； 3、提供相关活动的有效证据。 ( (十一十一) )按照病历书写基本规范书写护理文件。按照病历书写基本规范书写护理文件。实施意见：实施意见： 提供护理病历与相关

193、护理活动记录，评价其满足要求的程度。( (十二十二) )建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。实施意见：实施意见： 1、编制并实施护理查房制度护理会诊制度护理病例讨论制度； 2、提供相关活动的有效性证据（记录与活动事实）。四、护理安全管理四、护理安全管理 ( (一一) )有护理质量有护理质量( (安全安全) )管理组织，相关安全职责明确，管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。有监管措施。实施意见：实施意见： 1、成立“医院护理安全管理小组”，明确规定其职责与任务； 2、提供该组织进行护理安全管理活动的证据。 ( (二二) )有主动报告护理安全有主动

194、报告护理安全( (不良不良) )事件与隐患信息的制事件与隐患信息的制度，改进措施到位。度，改进措施到位。 ( (三三) )有护理不良事件的成因分析及改进机制。有护理不良事件的成因分析及改进机制。实施意见：实施意见： 1、编制并实施护理 不良事件与安全隐患信息报告制度； 2、提供相关护理不良事件产生的原因分析记录，并提供改进措施的实施与效果评价记录。 ( (四四) )有护理风险防范措施，如跌倒有护理风险防范措施，如跌倒/ /坠床、压疮、管坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。路滑脱、用药错误等。实施意见：实施意见： 1、编制并实施护理风险防范应急预案，明确规定跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等情

195、况的防范措施与发生后的处理方法等内容； 2、提供相关活动记录。 ( (五五) )临床护理技术操作常见并发症的预防与处理临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。规范。实施意见：实施意见： 1、编制并实施临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范； 2、提供相关活动记录。 ( (六六) )有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。训与演练。实施意见：实施意见： 1、编制并实施紧急与意外情况下临床护理应急预案； 2、提供相关临床护理活动流程图； 3、提供相关应急反应与处理的培训与演练活动记录。五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与

196、监测 ( (一一) )有手术部有手术部( (室室) )护理质量管理与监测的有关规定及措施，护护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。理部有监测改进效果的记录。实施意见：实施意见： 1、编制并实施手术室相关管理制度，包括：手术室管理制度手术室消毒与无菌工作制度手术包与消毒用品管理制度手术人员洗手制度手术废弃物管理制度毒麻药品使用管理制度等制度； 2、编制并实施相关活动的“操作规范”与活动流程图； 3、提供相关活动的有效性证据； 4、提供科室与护理部、感控部门对手术室护理质量管理与感染管理监控活动记录及改进措施实施记录。 ( (二二) )有消毒供应中心有消毒供应中心( (室

197、室) )护理质量管理与监测的有关规定及护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。措施，护理部有监测改进效果的记录。实施意见：实施意见： 1、编制并实施消毒供应中心(室)的相关制度，包括：消毒供应中心(室) 管理制度消毒与灭菌相关评价制度医疗器械洗刷与预处理制度高压灭菌器使用、维护与保养制度消毒物品管理制度等制度； 2、编制并实施相关活动的“操作规程”，包括：高压灭菌器使用操作规程器械洗刷与打包操作规程等； 3、编制并执行相关活动流程图，明确规定其活动程序； 4、提供科室与护理部、感控部门对消毒供应中心护理质量管理与感染管理监控活动记录及改进措施实施记录。 ( (三三) )

198、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。措施，护理部有监测改进效果的记录。实施意见：实施意见： 1、编制并实施新生儿室相关管理制度，包括：新生儿室工作制度新生儿腕带制度等制度； 2、编制并实施相关新生儿护理“操作规范”； 3、编制并实施新生儿护理质量考核评价标准，并实施考核评价； 4、提供科室与护理部对其护理质量管理与监控活动记录及改进措施实施记录。 ( (四四) )护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科室、急诊科( (室室) )护理质量指标监测与改进效果评价的护理质量

199、指标监测与改进效果评价的记录。记录。 实施意见：实施意见： 1、编制并实施介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科(室)等部门的护理管理制度； 2、编制并实施相关护理活动的“操作规范”； 3、编制并实施相关护理质量评价标准； 4、提供相关活动记录； 5、提供科室与护理部对其护理质量管理与监控活动记录及改进措施实施记录。第第 六六 章章 医医 院院 管管 理理一、依法执业一、依法执业 ( (一一) )依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。范，无院中院。实施意见

200、：实施意见： 1、提供医疗机构执业许可证； 2、提供医院科室设置与诊疗科目设置情况，并有效执业； 3、提供科室命名的实际情况； 4、不得出现院中院。 ( (二二) )在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。规范的框架内开展诊疗活动。实施意见：实施意见： 1、收集支持与适用于本医院医疗活动的相关法律、法规、标准、规范，并贯彻执行； 2、编制并实施本医院的质量手册、程序文件、规章制度、部门职责、岗位说明书、操作规范（规程）及记录； 3、提供工作人员对相关法律法规、体系文件的理解与知晓情况证据。 4、依法执业、开展诊疗活动的相关证据。

201、 ( (三三) )由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。疗服务，不超范围执业。实施意见：实施意见： 1、提供本医院岗位人员名册，包括固定制、合同制与临时聘任的全部人员； 2、提供卫生专业技术人员的毕业证、职称证、执业证、培训证等证明文件，确保从事卫生专业技术服务人员的资质满足规定要求； 3、明确规定本医院的执行范围，并依法执业； 4、明确规定各专业科室的执业范围，交叉部分应作出明确规定。 ( (四四) )按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。 实施意见：实施意见： 1、编制并实施医疗广告发

202、布管理制度； 2、提供经卫生行政部门批准的医疗广告发布证据； ( (五五) )有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。制度。 实施意见：实施意见： 1、编制并实施完整的医院规章制度体系； 2、编制并履行各部门的岗位职责与岗位说明书； 3、提供相关制度、职责的培训记录； 4、评价相关岗位人员对其文件的知晓与执行程度。 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制问责制( (一一) )建立医院内部决策执行机制，实施院长负责建

203、立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。按照管理权限和规定程序报批、执行。 实施意见：实施意见： 1、编制并实施院长负责制度，明确规定院长为第一质量负责人； 2、明确规定各位副院长职责、权限、任务、目标及考核评价方法； 3、编制并实施管理问责制度； 4、编制并实施重大事件具体讨论决定制度； 5、提供对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项集体讨论，并按照管理权限和规定程序报

204、批、执行的证据； 6、提供各位副院长履行职责的相关证据。 ( (二二) )医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。管理问责制。 实施意见：实施意见： 1、医院管理机构（职能部门）设置情况(满足省级卫生行政部门的规定要求)，明确其职责、权限； 2、编制并实施管理问责制度； 3、提供各相关管理部门履行职责、决策执行情况的相关证据。( (三三) )各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。议、履行协调职能。

205、实施意见：实施意见： 1、明确规定各科室、部门职责与权限； 2、考核评价各科室、部门职责履行情况； 3、提供医院领导管理、协调相关活动的证据。 ( (四四) )管理人员了解和掌握有关法律法规和部门管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。规章，参加管理知识教育与技能的培训。实施意见：实施意见： 1、各部门明确与熟知适用的法律法规与部门规章； 2、提供相关管理人员进行或参与相关管理知识教育与技能的培训的证据。 ( (五五) )建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。准确、可追溯。实施意见：实施意见： 1、编制并实

206、施医院信息统计分析制度 医院信息保密制度等制度； 2、医院基本信息数据库实际建立与运行情况； 3、提供医院相关信息统计分析证据。 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划标和中长期发展规划 ( (一一) )医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。实施意见：实施意见： 1、明确本医院的主要功能与任务； 2、确定医院的发展目标应与其功能与任务相适应。 3、提供满足执行功能与任务与符合本区域卫生发展规划要求的相关证据。 ( (二二) )医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医医院规模和发展目标、经营

207、方针与策略，与医院的功能任务相一致。院的功能任务相一致。实施意见：实施意见： 1、提供卫生行政部门批准的医院规模规定文件； 2、明确医院的发展目标、经营方针与策略； 3、评价其与医院的功能任务相一致的程度。 ( (三三) )制定中长期发展规划，并组织实施进行定期制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。评价。实施意见：实施意见： 1、编制并实施本医院的医院的发展目标和中长期发展规划； 2、提供阶段性实施情况报告。( (四四) )医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。实施意见：实施意见： 1、提供医院的发展目标和中长期发展规划的年度执行计划； 2、

208、提供年度执行计划传达，并执行的相关证据； 3、提供相关目标主管部门的知晓与执行情况证据。( (五五) )有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。安全运行的要求。实施意见：实施意见： 1、提供经相关部门批准的医院总体发展建设规划文件； 2、评价其医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求程度

209、。四、人力资源管理四、人力资源管理( (一一) )建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。和管理的需要。实施意见：实施意见： 1、编制并实施岗位人员聘任制度岗位人员能力与履行职责评价制度授权管理制度岗位人员培训制度等制度； 2、提供医院各科室人员配置情况，包括：人员数量、职级配置、能力要求等内容； 3、评价医院的机构设置与人员安排的合理性。( (二二) )有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系

210、，建立专业技术档案。评价管理体系，建立专业技术档案。实施意见：实施意见： 1、编制并实施专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价办法，对专业技术人员的资质、能力与履行岗位职责与绩效进行考核评价，确定其任职资格； 2、建立专业技术档案，并持续补充相关档案资料。 ( (三三) )有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。实施意见：实施意见： 1、编制并实施医院培训制度岗位人员培训与培训相关评价控制程序，明确规定培训需求的识别、培训计划的制定、培训师资的评价、培训教材的审查、培训

211、的实施、培训效果的评价等内容； 2、明确培训与继续教育的主管部门职责，并保留相关活动记录； 3、编制并实施专业技术梯队建设管理制度，有计划实施梯队建设。 ( (四四) )加强重点学科建设和人才培养，有学科带头加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。人选拔与激励机制。实施意见：实施意见： 1、提供本医院重点学科建设的相关证据，包括：人员、设施设备、工作环境急相关科室的协调与配合等内容； 2、编制并实施专业学科带头人选拔制度科研与新技术引进奖励制度等制度，奖励与激励专业技术人员的科研与新技术的引进。( (五五) )贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，贯彻与执行劳动法等国家法律法规

212、的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。实施意见：实施意见： 1、收集并执行劳动法 女职工劳动保护条例等法律法规； 2、编制并实施岗位人员安全防护制度射线防护制度实验室安全制度医院感染处理制度化学品与危险化学品伤害处理制度等规章制度； 3、编制相关的“应急处理预案”，并能有效实施； 4、将职业安全防护教育作为新职工上岗前教育的重要内容。五、信息与图书管理五、信息与图书管理( (一一) )有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有以院长为核心的医院信息

213、化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。配套的相关管理制度。实施意见：实施意见： 1、成立以医院院长为核心的医院信息化建设领导小组，明确规定其职责与权限、工作任务与目标、工作方法与评价标准等； 2、成立医院信息化管理部门，明确其职责，制订信息化发展规划； 3、编制计算机信息管理与图书管理的相关制度，包括：计算机软件确认制度计算机信息保密制度计算机信息查询与复制制度计算机信息更改管理制度计算机信息备份制度医院图书室工作制度图书

214、借阅制度计算机信息系统意外事件与崩溃处理预案等，并有效实施； 4、提供相关活动记录。 ( (二二) )医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。实施意见：实施意见： 1、现场评价医院信息系统连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息的能力； 2、提供为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑的证据。 ( (三三) )医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息医院信息系

215、统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。域共享和交换。实施意见：实施意见： 1、现场评价医院信息系统中，各相关模块之间的信息交换与共享能力； 2、现场评价医院信息系统建立与运行满足国家相关规定的程度； 3、提供医院信息系统支持卫生信息的区域共享和交换的相关证据。 ( (四四) )实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者统操作权限分级

216、管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。件响应机制，保证业务的连续性。实施意见：实施意见： 1、收集并实施国家信息安全等级保护制度； 2、提供计算机信息系统分级授权管理的证据； 3、提供相关岗位人员的信息密码设置证据与保护患者隐私证据。 ( (五五) )有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。划、建设、维护和管理的需要相匹

217、配。实施意见：实施意见： 1、提供医院针对信息化的资金和人力资源保障的有效性证据； 2、信息专业技术人员的能力和梯队建设的实际情况； 3、评价其技术人员的能力和梯队建设满足工作要求的程度。( (六六) )根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。源的利用率。实施意见：实施意见： 1、提供医学专业及相关专业的国际、国内文献、期刊等资料； 2、提供开展多层次多种方式的读者

218、服务工作，提高信息资源的利用率的证据。六、财务与价格管理六、财务与价格管理( (一一) )执行会计法、预算法、审计法、医院会计制执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。管理部门集中统一管理经济活动。实施意见：实施意见： 1、收集并实施会计法预算法审计法等法律法规； 2、编制并实施医院会计制度医院财务制度医院审计制度等相关制度； 3、提供实施财务管理部

219、门集中统一管理经济活动机制的证据； 4、提供财务与审计机构设置与相关人员配置情况证据； 5、提供财务与审计活动的有效性证据。( (二二) )有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。会计师制。实施意见：实施意见： 1、编制并实施重大经济事项集体决策制度责任追究制度等制度； 2、编制并执行医院经济活动决策程序，并提供相关活动证据； 3、授权医院总会计师，并明确规定其职责与权限；提供相关活动证据。 ( (三三) )实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务实行成

220、本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。效益。实施意见：实施意见： 1、编制并实施医院成本核算制度，并对医疗服务活动实施成本核算； 2、编制并实施医院资产管理制度，包括固定资产与流动资产的管理； 3、提供医院控制医院债务规模，降低财务风险的活动证据。 ( (四四) )全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。统信息准确。实施意见：实施意见： 1、提供本医院现在执行的“

221、医疗服务收费价格”的法律依据； 2、编制并实施医院价格公示制度； 3、提供医院价格公示的方式与内容的证据； 4、编制并实施医疗服务收费复核制度，提供相关复核的证据； 5、提供医药价格计算机管理系统信息证据。 ( (五五) )执行中华人民共和国政府采购法、中华执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定，执行药人民共和国招投标法及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。 实施意见：实施意见： 1、收集并执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定； 2、编制并执行医院招标采购制度等

222、制度； 3、提供药品、高值耗材集中采购与执行相关价格政策的证据。 ( (六六) )建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。期评价与监控，审计结果对院长负责。实施意见：实施意见： 1、编制并实施医院审计制度等相关制度； 2、提供年度审计工作计划与计划执行情况报告； 3、提供对医院经济运行进行定期审计、评价与监控活动的证据； 4、提供相关审计活动报告，并提供院长参考。 ( (七七) )按照预算法和财政部门、主管部门关于预按照预算法和财

223、政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。预算，加强预算管理、监督和绩效考评。实施意见：实施意见： 1、审计并实施预算法和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定； 2、编制并实施医院预算管理制度； 3、提供经上级批准的医院年度预算； 4、提供医院年度预算执行情况的记录与报告及预算管理、监督和绩效考评活动记录。 ( (八八) )内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收

224、入直接挂钩。挂钩。实施意见：实施意见： 1、编制并实施医院绩效考核制度与“医院绩效考核标准（方案）； 2、提供科室与员工绩效考核记录及工资分配证据； 3、个人分配不得与业务收入直接挂钩。七、医德医风管理七、医德医风管理( (一一) )执行关于建立医务人员医德考评制度的指导执行关于建立医务人员医德考评制度的指导意见意见( (试行试行) )，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。实施意见：实施意见： 1、收集并执行卫生部关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)； 2、编制并实施首问负责制度

225、首诊负责制度等制度； 3、现场评价医务人员对患者的接待与服务状况。( (二二) )有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。实施意见：实施意见： 1、编制并实施医德医风建设管理制度医德医风建设奖励制度等制度； 2、提供相关活动证据。( (三三) )有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。 实施意见：实施意见： 1、编制并实施领导干部重大事项报告制度廉洁行医制度工作人员拒收礼品礼金制度等制度； 2、相关公示与告知证据； 3、相

226、关教育、处理与奖励活动证据。 ( (四四) )医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。行为标准。实施意见：实施意见： 1、编制并实施医务人员行为规范职业道德规范等文件，树立一切为了患者、为了一切患者和为了患者的一切的服务理念； 2、提供医院文化建设的相关证据。八、后勤保障管理八、后勤保障管理( (一一) )有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工

227、服务以患者为中心，为医院职工服务”的的理念，满足医疗服务流程需要。理念，满足医疗服务流程需要。实施意见：实施意见： 1、成立后勤、保障、供应服务机构，明确规定其相关职责与任务； 2、编制并实施部门岗位职责与相关岗位的岗位说明书； 3、编制并实施相关管理制度，包括：物资供应制度安全保卫制度安全巡查制度库房管理制度消防器材使用与管理制度火灾隐患排查制度等制度； 4、提供医院相关部门对后勤保障部门的满意度测评证据。 ( (二二) )水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的

228、措施与控制指标。施与控制指标。实施意见：实施意见： 1、编制并实施水、电、气管理制度物资供应制度等相关管理制度； 2、编制相关岗位的岗位说明书，并评价其履行程度； 3、提供医院对其相关活动的有效性及满足医院运行需要的证据； 4、提供对其改进要求与实施情况的证据 ( (三三) )为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。保障饮食卫生安全。实施意见：实施意见： 1、收集并执行食品安全法； 2、编制并实施相关制度与岗位说明书，包括：职工食堂管理制度就餐须

229、知患者营养膳食管理制度食堂卫生制度等制度； 3、现场检查食堂的管理与卫生情况； 4、提供营养配餐和治疗饮食等活动证据。( (四四) )有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。水管理和处置符合规定。实施意见：实施意见： 1、收集并执行医疗废物管理条例医疗机构水污染物 排放标准等相关法律法规； 2、编制并实施医疗废物管理制度污水消毒与管理制度重要场所消毒管理制度等相关制度； 3、规范地进行医疗废物的收集、运送、暂存、转

230、移、登记与交接活动，并提供相关证据； 4、提供医院污水管理和处置相关活动记录； 5、现场检查相关人员的职业防护情况。 ( (五五) )安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。备、设施要求符合规范。实施意见：实施意见： 1、安全保卫制度安全巡查制度消防器材使用与管理制度火灾隐患排查制度等制度，对相关工作作出明确的规定； 2、建立安全保卫机构，明确其职责与任务，配备适宜的人员、设备、设施； 3、提供安全保卫的培训、监督检查、隐患整改等相关活动的证据。 ( (六六) )重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控重点环境、重点部位安装视频监控

231、设施，监控室符合相关标准。室符合相关标准。实施意见：实施意见： 1、提供重点环境、重点部位安装视频监控设施的证据； 2、实施24小时连续监控的记录； 3、现场评价监控室满足规定要求的程度。 ( (七七) )医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练演练; ;灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。实施意见：实施意见： 1、编制并实施消防器材使用与管理制度等相关制度； 2、编制并实施消防应急预案，并实施有效的演练； 3、提供消火栓配置平面图和灭火器放置图，并实施有效管理； 4、提供相关消防器材压力容器、电梯等的检验

232、证据与有效使用的证据。 ( (八八) )后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。程工作。实施意见：实施意见： 1、提供后勤保障部门人员的上岗证，包括：司炉证、驾驶证、高温高压容器培训证、污物消毒培训证等证书； 2、编制并实施相关活动的操作规程，包括：锅炉安全使用SOP污物消毒SOP等文件； 3、提供规范进行相关技术操作的活动证据。 ( (九九) )医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

233、要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。 实施意见：实施意见： 1、编制并实施医院环境管理制度医院卫生管理制度医院美化、硬化、绿化制度等制度； 2、提供医院环境管理、卫生管理及美化、硬化、绿化等方面的有效性证据； 3、提供环境与卫生相关管理活动的证据。 ( (十十) )对外包服务质量与安全实施监督管理。对外包服务质量与安全实施监督管理。实施意见：实施意见： 1、编制并实施医院外包方管理制度等制度； 2、提供对外包方活动质量与安全监督管理的证据。九、医学装备管理九、医学装备管理( (一一) )医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、

234、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器用含源仪器( (装置装置) )。实施意见：实施意见： 1、收集并执行医疗卫生机构仪器设备管理办法 大型医用设备配置与使用管理办法等法规文件； 2、编制并实施医学装备管理制度，包括：仪器设备管理制度计量设备检定与校准制度仪器设备使用性能与使用状态监视检查制度仪器设备使用与维护保养制度仪器设备维修与报废制度等制度； 3、明确规定医学装备的使用、维护保养与维修报废的职责与权限； 4、提供相关活动证据。( (二二) )有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，

235、有设备论证、采购、使用、保养、维修、更制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。新和资产处置制度与措施。实施意见：实施意见： 1、成立医学装备管理部门，明确其职责、权限与任务； 2、编制并实施医学装备管理的相关制度； 3、编制并履行医学装备管理岗位说明书； 4、提供设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置等活动证据。 ( (三三) )按照大型医用设备配置与使用管理办法，加强大型按照大型医用设备配置与使用管理办法，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应

236、当有社会效益、备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。实施意见：实施意见： 1、按照省级卫生行政部门的要求配置功能适用、技术适宜的医疗设备； 2、提供医疗设备目录与计量设备目录； 3、提供相关医学设备管理的培训证书； 4、提供大型与关键仪器设备的社会效益、临床使用效果、应用质量功能等方面的评价证据。 ( (四四) )开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗

237、器械使用安全情况进行考核和评估。定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。实施意见：实施意见： 1、编制并实施医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度等制度； 2、开展仪器设备安全使用的监测与报告，并提供相关活动证据。 ( (五五) )有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。实施意见：实施意见： 1、编制并实施仪器设备使用培训制度和仪器设备使用SOP文件； 2、开展仪器设备使用培训活动，并提供相关活动的证据。 ( (六六) )有保障设备处于

238、完好状态的制度与规范，对用有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。状态，建立全院应急调配机制。 实施意见：实施意见： 1、编制并实施医疗服务仪器设备紧急调配制度； 2、现场查看大型与急救仪器设备的使用功能与使用状态。 3、提供相关仪器设备的应急调配记录。 ( (七七) )加强医用高值耗材加强医用高值耗材( (包括植入类耗材包括植入类耗材) )和一次性和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监

239、测与报告储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。的管理。实施意见：实施意见： 1、编制并实施医用高值耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材管理制度； 2、提供相关供方的资质文件与评价记录； 3、编制并实施一次性使用器材使用不良事件监测与报告制度； 4、提供相关器材的采购、溯源管理、储存、档案管理、销毁等活动证据。 ( (八八) )科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通责与质量安全

240、指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。 实施意见：实施意见： 1、成立以科主任、工程师与具备资质的质量控制人员参加的质量与安全小组，明确规定其职责与权限； 2、定期开展仪器设备使用与管理的监督、评价，并提供证据； 3、提供定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测结果的证据。十、院务公开管理十、院务公开管理( (一一) )按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法( (试行试行) )规定，医院应当向社会及患者公开信息。规定，医院应当向社会及患者公开信息。实施意见：实施意见：

241、1、收集并执行医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)； 2、提供向社会及患者公开信息的证据，包括：药品目录与价格、医疗服务项目与价格、医院诊疗科目的设置、医学专家信息及相关诊疗活动的流程等内容； 3、现场评价医院信息公开情况。 ( (二二) )按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。工作。 ( (三三) )动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。务公开。实施意见：实施意见： 1、收集并执行医院向内部职工公开的信息目录 ； 2、医院向内部职工公开信息目录与公开方法； 3、医院职工对公开信息的知晓程度。

242、 4、提供职工参与院务公开的活动证据。十一、医院社会评价十一、医院社会评价( (一一) )医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。实施意见：实施意见： 1、确定责任部门，明确职责与任务； 2、编制并实施患者与社会满意程度调查控制程序患者抱怨与投诉控制程序医疗差错与医疗事故报告制度医疗差错与医疗事故调查与处理制度责任追究制度等程序与制度； 3、提供开展患者与社会满意程度调查、医患座谈会及医疗差错事故调查与处理等方面活动的有效性证据； 4、提供针对相关事项进行

243、的纠正、预防与改进活动的证据。( (二二) )按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。实施社会评价活动。实施意见：实施意见： 1、设计满足医疗服务流程要求与患者要求的重点方面的“满意度调查表”，并根据具体情况不断调整具体内容； 2、实施有效地满意度调查，其调查方式可多种多样，并避免自己调查自己的情况。 ( (三三) )建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。保社会评价结果的客观公正

244、。实施意见：实施意见： 1、依据患者与社会的满意程度调查结果，建立满意度调查数据库，采用合理的统计技术与统计方法，评价总体医疗服务的状况； 2、根据统计分析的结果，提出医院某些方面的改进要求； 3、组织相关人员对改进的效果进行有效性评价与验证，并根据需要提出持续改进要求。第第 七七 章章 日常统计学评价指标日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标一、医院运行基本监测指标( (一一) )资源配置。资源配置。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中：医师数、护理人员数、医技人数)。3.医院医用建筑面积。(二)工作负荷。1.年门诊人次、

245、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。( (三三) )治疗质量。治疗质量。1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院患者死亡与自动出院例数。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。7.新生儿患者住院死亡率。( (四四) )工作效率。工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周转次数。( (五五) )患者负担。患者负担。1.每门诊人次费用(元)，其中药费(元)。2.每住院

246、人次费用(元)，其中药费(元)。( (六六) )资产运营。资产运营。1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。( (七七) )科研成果科研成果( (评审前五年评审前五年) )。1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI 收录论文数/每百张开放床位。2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。二、住院患者医疗质量与安全监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标(一)住院重点疾病：

247、总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。4.创伤性颅脑损伤 ICD10:S06。 5.消化道出血(无并发症)ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。 6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。 7.细菌性肺炎(成人、无并发症)ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 (不包括J17*)。8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症

248、ICD10:E10-E14。10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。 12.前列腺增生ICD10:N40。13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。14.败血症(成人)ICD10:A40-A41。15.高血压病(成人)ICD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101。18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201、Z51.103。( (二二) )住院重点手术：住院重点手术： 总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平总例数、死亡例数、术后非预期再手术

249、例数、平均住院日与平均住院费用。均住院日与平均住院费用。1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5。2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。3.胰腺切除术ICD 9-CM-3：。4.食管切除术ICD 9-CM-3：42.4。5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。 6.冠状动脉旁路移植术(CABG)ICD-9-CM-3：36.1。7.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)ICD-9-CM-3：36.06, 36.07。8.颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。9.子宫切除术ICD-9

250、-CM-3：。10.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。11.阴道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9(伴ICD-10：Z37)阴道分娩的出院患者。12.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。 13.肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5。14.胃切除术ICD-9-CM-3：。15.直肠切除术ICD-9-CM-3：。16.肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5。17.血管内修补术ICD 9-CM-3：39.71-74。18.恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97，伴ICD.

251、9-CM-3“某器官全切除术”或大部分(或部分)切除术。( (三三) )麻醉。麻醉。1.麻醉总例数。2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4.麻醉复苏(Steward苏醒评分)管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。( (四四) )住院患者安全类指标。住院患者安全类指标。1.住院患者压疮发生率及严重程度。2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率。4.产伤发生率。 5.因用药错误导致

252、患者死亡发生率。6.输血输液反应发生率。7.手术过程中异物遗留发生率。8.医源性气胸发生率。9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。三、单病种质量监测指标三、单病种质量监测指标( (一一) )急性心肌梗死，急性心肌梗死，I21.9)I21.9)。1.到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。 3.实施再灌注治疗(仅适用于STEMI)：到院后实施溶栓治疗的时间; 到院后实施PCI治疗的时间;需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。 4.到达医院后使用首剂-受体阻滞剂(有适应证，无禁忌症者)的时间。 5.住院期间使用阿司匹林、-受体阻

253、滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物(有适应证，无禁忌症者)。6.住院期间血脂评价。7.出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(有适应证，无禁忌症者)。8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价。( (二二) )急性心力衰竭急性心力衰竭(ICD-10 I05-I09(ICD-10 I05-I09，I11-I13I11-I13，I20-I25I20-I25，伴伴I50)I50)。 1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。 2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体

254、拮抗剂(ARB)的时间。(有适应证，无禁忌症者)。 3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)ACEI/ARBs。 4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。 5.患者住院天数与住院费用。 6.患者对服务满意程度评价结果。 ( (三三) )社区获得性肺炎社区获得性肺炎-住院、成人住院、成人(ICD-10 J13-(ICD-10 J13-J15J15，J18)J18)。1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。4.起始抗菌药物种类(经验性用药

255、)选择。5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。 6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。7.抗菌药物(输注或注射)使用天数。8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意度评价结果。( (四四) )脑梗死脑梗死(ICD-10 I63)(ICD-10 I63)。1.到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果;到院后实施头颅CT等检查的时间。2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)/或尿激酶应用的评估时间。(发病4.5小时/6小时内患者)3.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。 4.到院后实施吞咽

256、困难评价的时间。 5.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物(有适应证，无禁忌症者)的时间。 6.住院期间接受血管功能评价的时间。7.预防深静脉血栓的时间。8.康复评价与实施的时间。9.出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。10.住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂(华法林)的治疗。11.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。12.患者住院天数与住院费用。13.患者对服务满意程度评价结果。 ( (五五) )髋关节置换术髋关节置换术(ICD 9-CM-3 81.51-52)(ICD 9-CM-3 81.51-52)、膝关节置、膝关节置换术换术(ICD 9-CM-3 81.5

257、4)(ICD 9-CM-3 81.54)。1.术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。2.预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择;在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物;手术超过3小时加用抗菌药物一次;术后停止使用预防性抗菌药物的时间。3.实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。4.手术输血量。 5.术后康复治疗的时间。6.手术后并发症发生的时间。7.住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。8.切口/甲愈合。 9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价结果 ( (六六) )冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术(ICD 9-CM-3 36.1

258、)(ICD 9-CM-3 36.1)。1.实施手术前的风险评估的时间与结果。2.符合手术适应症与急症手术指征。3.使用乳房内动脉比率。4.预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择;在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物;手术超过3小时加用抗菌药物一次;术后停止使用预防性抗菌药物的时间。 5.术后活动性出血或血肿的再手术时间。6.手术后发生并发症的时间。7.住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。8.切口/甲愈合。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价结果。( (七七) )围手术期预防感染围手术期预防感染. .1.手术前预防性抗菌药物选用符

259、合规范要求。2.预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。4.择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。 6.适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：单侧甲状腺叶切除术(ICD-9-CM-3：06.2)；膝半月板切除术(ICD-9-CM-3：80.6)；经腹子宫次全切(ICD-9-CM-3：68.3)；剖宫产术(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2)；腹股沟疝单侧/双侧修补术(ICD-9-CM-3：53.0，53.1)；阑尾切除术(ICD-9-CM-3：47.

260、0)；腹腔镜下胆囊切除术(ICD-9-CM-3：51.23)；闭合性心脏瓣膜切开(ICD-9-CM-335.00-35.04)； 动脉内膜切除术(ICD-9-CM-3：38.1)；足和踝关节固定术和关节制动术(ICD-9-CM-3：81.11-81.18)；其他颅骨切开术(ICD-9-CM-3：01.24)；椎间盘切除术或破坏术(ICD-9-CM-3：80.50)。( (八八) )社区获得性肺炎社区获得性肺炎-住院、儿童住院、儿童(ICD-10 J13-J15(ICD-10 J13-J15，J18)J18)。1.住院时病情严重程度评估。2.氧合评估。3.重症、入住ICU患儿病原学检测。4.抗菌

261、药物使用时机。5.起始抗菌药物选择符合规范。6.住院72小时病情严重程度再评估。7.抗菌药物疗程(天数)。8.符合出院标准及时出院。9.疗效、住院天数、住院费用(元)。不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。四、重症医学四、重症医学(ICU)(ICU)质量监测指标质量监测指标(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%。(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防。(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率。(四)中心静脉导管相关性血行性感染率。(五)导尿管相关的泌尿系感染率。(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHE II评分)%。(七)重症患者压疮发生率(APACHE II评分)%。(八)各类导管管路滑脱与再插率%。(九)人工气道脱出例数。五、合理用药监测指标五、合理用药监测指标(一)抗生素处方数/每百张门诊处方。(二)注射剂处方数/每百张门诊处方。(三)药费收入占医疗总收入比重。(四)抗菌药占西药出库总金额比重。(五)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。六、医院感染控制质量监测指标六、医院感染控制质量监测指标(一)呼吸机相关肺炎感染。(二)留置导尿管所致泌尿系感染。(三)血管导管所致血行感染。(四)手术部位感染%(按手术风险分类)谢谢大家！