《DES支架内再狭窄的处理孙勇》由会员分享，可在线阅读，更多相关《DES支架内再狭窄的处理孙勇（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、DES支架内再狭窄的处理支架内再狭窄的处理浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院孙孙孙孙 勇勇勇勇 傅傅傅傅 国国国国 胜胜胜胜支架内再狭窄支架内再狭窄支架内再狭窄支架内再狭窄支架内再狭窄支架内再狭窄=血管腔内膜过度增殖之后果血管腔内膜过度增殖之后果血管腔内膜过度增殖之后果血管腔内膜过度增殖之后果血管内支架血管内支架血管内支架血管内支架/PCI /PCI /PCI /PCI 最主要的局限最主要的局限最主要的局限最主要的局限/ / / /最大的障碍最大的障碍最大的障碍最大的障碍DESDES支架内再狭窄介入医师面临的新问题支
2、架内再狭窄介入医师面临的新问题发生率发生率发生率发生率CYPHERCYPHERCYPHERCYPHER支架临床试验支架临床试验支架临床试验支架临床试验9 9 9 9个月个月个月个月TLR/TVRTLR/TVRTLR/TVRTLR/TVRCypher(nCypher(n=1204)=1204)Control(nControl(n=870)=870)80%80%70%70%TAXUSTAXUSTAXUSTAXUS支架临床试验支架临床试验支架临床试验支架临床试验9 9 9 9个月个月个月个月TLR/TVRTLR/TVRTLR/TVRTLR/TVRTAXUS(nTAXUS(n=1141)=1141)C
3、ontrol(nControl(n=1148)=1148)69%69%69%69%DES支架内再狭窄介入医师面临的新问题支架内再狭窄介入医师面临的新问题发生率发生率 DES支架内再狭窄介入医师面临的新问题支架内再狭窄介入医师面临的新问题发生率发生率药物涂层支架（药物涂层支架（DES）的出现和发展代表）的出现和发展代表了冠心病治疗的一项创新技术，是冠心病了冠心病治疗的一项创新技术，是冠心病治疗的重大突破，可使治疗的重大突破，可使ISR的发生率降低的发生率降低至至510% 与裸支架相比，与裸支架相比，DES再狭窄率明显降低，再狭窄率明显降低，但绝对数量仍不可忽视，且二者再狭窄机但绝对数量仍不可忽视
4、，且二者再狭窄机制可能有所不同，也带来治疗困难。制可能有所不同，也带来治疗困难。 导致导致DES失败的原因失败的原因可能与导管有关的因素可能与导管有关的因素(1) 支架两端血管损伤支架两端血管损伤预扩张和预扩张和/或后扩张球囊损伤或后扩张球囊损伤(pre and/or post balloon dilation)？(2) 支架膨胀不全支架膨胀不全预扩张不充分？后扩张不到位？（预扩张不充分？后扩张不到位？（-/不匹配）不匹配）(3) 涂层撕裂或药物分布不均匀涂层撕裂或药物分布不均匀过渡扩张？支架扩张不均一？过渡扩张？支架扩张不均一？(4) 支架断裂与结构破坏支架断裂与结构破坏血管局部因素？支架特
5、征？支架重叠过血管局部因素？支架特征？支架重叠过多？支架过度扩张？支架杆分布不均多？支架过度扩张？支架杆分布不均(5) 药物无作用或抵抗药物无作用或抵抗支架种类的选择？支架种类的选择？(6) 药物载体导致的炎症反应药物载体导致的炎症反应无载体无载体?可降解载体？更安全载体？可降解载体？更安全载体？(7) 其他原因其他原因(局部病变特征局部病变特征?AS危险因子危险因子?糖尿病糖尿病?.)支架的支架的选择？选择？DES术后术后ISR病变特征与处理病变特征与处理病变特征与处理病变特征与处理支架内再狭窄病变特征分类支架内再狭窄病变特征分类DES术后术后ISR病变特征与处理病变特征与处理病变特征与处理
6、病变特征与处理SirolimusSirolimusSirolimusSirolimus(n=31)(n=31)(n=31)(n=31)ControlControlControlControl(n=128)(n=128)(n=128)(n=128)P-valueP-valueP-valueP-valueI - focalI - focalI - focalI - focal87%87%87%87%42%42%42%42%0.0010.0010.0010.001II/III II/III II/III II/III diffuse or diffuse or diffuse or diffuse
7、or proliferativeproliferativeproliferativeproliferative6.5%6.5%6.5%6.5%50%50%50%50%0.0010.0010.0010.001IV IV IV IV total occlusion total occlusion total occlusion total occlusion6.5%6.5%6.5%6.5%8%8%8%8%0.8950.8950.8950.895CypherCypherCypherCypher SIRIUSSIRIUSSIRIUSSIRIUS 研究支架内在狭窄病变特征研究支架内在狭窄病变特征研究支架
8、内在狭窄病变特征研究支架内在狭窄病变特征SIRIUSSIRIUS结论：与裸支架结论：与裸支架结论：与裸支架结论：与裸支架RSRS不同，不同，不同，不同，SESSES的的的的RSRS以局限性狭窄为主以局限性狭窄为主以局限性狭窄为主以局限性狭窄为主 DES术后术后ISR病变特征与处理病变特征与处理病变特征与处理病变特征与处理PaclitaxelPaclitaxelPaclitaxelPaclitaxel(n=16)(n=16)(n=16)(n=16)ControlControlControlControl(n=65)(n=65)(n=65)(n=65)P-valueP-valueP-valueP-
9、valueI - focalI - focalI - focalI - focal63%63%63%63%41%41%41%41%0.0010.0010.0010.001II/III II/III II/III II/III diffuse or diffuse or diffuse or diffuse or proliferativeproliferativeproliferativeproliferative24%24%24%24%66%66%66%66%0.0010.0010.00110%10%10%10%）血管内放射治疗失败后血管内放射治疗失败后血管内放射治疗失败后血管内放射治疗失败
10、后(47.8%)(47.8%)(47.8%)(47.8%)多个西罗莫司洗脱支架（多个西罗莫司洗脱支架（多个西罗莫司洗脱支架（多个西罗莫司洗脱支架（SESSESSESSES）植入术后（）植入术后（）植入术后（）植入术后（11%11%11%11%）多个多个多个多个PES(12%)PES(12%)PES(12%)PES(12%) Colombo AColombo A，Moses JWMoses JW，ModceModce MC MC，et a1et a1Randomized study to evaluate Randomized study to evaluate simlimussimlimus
11、 eluting eluting stentsstents implanted at coronary bifurcation implanted at coronary bifurcation lesionsJlesionsJ CirculationCirculation，20042004，109(10)109(10)：1244124912441249 Chieffo A Chieffo A，Stankovic GStankovic G，Bonizzoni EBonizzoni E，et a1et a1Early and midterm results of drug-eluting ste
12、nt implantation in unprotected left mainJEarly and midterm results of drug-eluting stent implantation in unprotected left mainJCirculationCirculation，20052005，111(6):791795111(6):791795 DES术后术后ISR病变特征与处理病变特征与处理病变特征与处理病变特征与处理CypherCypher CRFCRF 研究支架内再研究支架内再研究支架内再研究支架内再狭窄病变特征狭窄病变特征狭窄病变特征狭窄病变特征DES患者患者I
13、SR处理策略处理策略(1) Balloon PCI(2) Athero-ablative modalities (RA, DCA, or ELCA) / Atherotomy devices (cutting balloon, Fx minrail) (3) Bare metal stent(4) Drug-eluting stent(5) Vascular brachytherapy（一）常规球囊扩张成形术（一）常规球囊扩张成形术金属裸支架金属裸支架金属裸支架金属裸支架BauterBauterBauterBauter 等等等等 局限性支架内再狭窄局限性支架内再狭窄局限性支架内再狭窄局限性支架
14、内再狭窄-再狭窄率再狭窄率再狭窄率再狭窄率22%22%22%22%EltchaninoffEltchaninoffEltchaninoffEltchaninoff等等等等 弥漫性支架内再狭窄弥漫性支架内再狭窄弥漫性支架内再狭窄弥漫性支架内再狭窄-6-6-6-6个月个月个月个月再狭窄率再狭窄率再狭窄率再狭窄率54%54%54%54%（二）切割球囊扩张成形术（二）切割球囊扩张成形术日本多中心日本多中心日本多中心日本多中心 再狭窄率再狭窄率再狭窄率再狭窄率32%32%32%32%国内国内国内国内 30.4%30.4%30.4%30.4%KobayashiKobayashiKobayashiKobay
15、ashi等等等等 与普通球囊相比，切割球囊可减少新与普通球囊相比，切割球囊可减少新与普通球囊相比，切割球囊可减少新与普通球囊相比，切割球囊可减少新支架置入，但靶血管重建率相似支架置入，但靶血管重建率相似支架置入，但靶血管重建率相似支架置入，但靶血管重建率相似（三）斑块销蚀术（三）斑块销蚀术不同试验不同结论不同试验不同结论不同试验不同结论不同试验不同结论一项荟萃（一项荟萃（一项荟萃（一项荟萃（PTCAPTCAPTCAPTCA、DCADCADCADCA、旋磨、激光、再、旋磨、激光、再、旋磨、激光、再、旋磨、激光、再次支架）分析报道：次支架）分析报道：次支架）分析报道：次支架）分析报道：不论何种器械
16、，不论何种器械，不论何种器械，不论何种器械， 6 6 6 6个月个月个月个月TLR 30%TLR 30%TLR 30%TLR 30%（四）电离辐射治疗（四）电离辐射治疗6 6 6 6个月再狭窄和靶血管重建减少个月再狭窄和靶血管重建减少个月再狭窄和靶血管重建减少个月再狭窄和靶血管重建减少25%-65%25%-65%25%-65%25%-65%晚期血栓形成增加晚期血栓形成增加晚期血栓形成增加晚期血栓形成增加4.54.54.54.5倍倍倍倍（五）置入另一种洗脱支架（五）置入另一种洗脱支架雷帕霉素、紫杉醇作用机制不一样雷帕霉素、紫杉醇作用机制不一样雷帕霉素、紫杉醇作用机制不一样雷帕霉素、紫杉醇作用机制
17、不一样理论上：理论上：理论上：理论上：SES-PESSES-PESSES-PESSES-PESPES-SESPES-SESPES-SESPES-SES实际上：实际上：实际上：实际上：大规模临床试验大规模临床试验大规模临床试验大规模临床试验 治疗策略治疗策略DESDES再狭窄再狭窄再狭窄再狭窄支架内局限性狭窄支架内局限性狭窄支架内局限性狭窄支架内局限性狭窄支架内弥漫性狭窄支架内弥漫性狭窄支架内弥漫性狭窄支架内弥漫性狭窄推荐推荐推荐推荐IVUS or OCTIVUS or OCT来鉴别来鉴别来鉴别来鉴别PTCAPTCA或另一种或另一种或另一种或另一种DESDES支架内照射、去斑块或另支架内照射、去
18、斑块或另支架内照射、去斑块或另支架内照射、去斑块或另一种一种一种一种DESDES支架边缘狭窄支架边缘狭窄支架边缘狭窄支架边缘狭窄另一种另一种另一种另一种DESDES影像学技术影像学技术影像学技术影像学技术IVUSAngioscopyOCTThermographySpectroscopyIntravascular MRI分辨率分辨率分辨率分辨率100m不知10m0.5mm不适用 160m纤维帽纤维帽纤维帽纤维帽 +脂核脂核脂核脂核+钙化钙化钙化钙化+血栓血栓血栓血栓+=灵敏度90%; +=灵敏度8090%; +=灵敏度5080%; =灵敏度50%各种影像学技术比较各种影像学技术比较各种影像学技术
19、比较各种影像学技术比较 OCT OCT (Optical Coherence Tomography)(Optical Coherence Tomography) 光光光光学学学学干干干干涉涉涉涉断断断断层层层层成成成成像像像像技技技技术术术术，是是是是一一一一种种种种高高高高分分分分辨辨辨辨率率率率的的的的影影影影像像像像学学学学技技技技术术术术，它利用近红外光，可探查生物组织内微米级结构它利用近红外光，可探查生物组织内微米级结构它利用近红外光，可探查生物组织内微米级结构它利用近红外光，可探查生物组织内微米级结构 n 支架置入后的即刻疗效的评价支架置入后的即刻疗效的评价n 再内皮化（组织覆盖）
20、再内皮化（组织覆盖）n 支架中期和长期疗效的评价支架中期和长期疗效的评价n 评价新的支架评价新的支架OCTOCTOCTOCT评价支架的临床应用评价支架的临床应用纤维斑块纤维斑块纤维斑块纤维斑块纤维钙化斑块纤维钙化斑块钙化斑块钙化斑块脂质斑块脂质斑块富含脂质斑块富含脂质斑块血血 栓栓血血 栓栓支架贴壁不良支架贴壁不良斑块破裂斑块破裂纤维帽破口纤维帽破口OCT与与IVUS在临床应用中的比较在临床应用中的比较n n OCTOCTOCTOCT对于评价支架的金属丝（机械性表现）；内皮覆盖对于评价支架的金属丝（机械性表现）；内皮覆盖对于评价支架的金属丝（机械性表现）；内皮覆盖对于评价支架的金属丝（机械性表
21、现）；内皮覆盖（厚度，结构，面积和分布），特别是随访期间的覆盖程度；（厚度，结构，面积和分布），特别是随访期间的覆盖程度；（厚度，结构，面积和分布），特别是随访期间的覆盖程度；（厚度，结构，面积和分布），特别是随访期间的覆盖程度；血栓形成；组织突出；血管损伤（夹层）；特别是对易损斑血栓形成；组织突出；血管损伤（夹层）；特别是对易损斑血栓形成；组织突出；血管损伤（夹层）；特别是对易损斑血栓形成；组织突出；血管损伤（夹层）；特别是对易损斑块的识别（纤维帽，坏死核心，斑块破裂）的影像优于块的识别（纤维帽，坏死核心，斑块破裂）的影像优于块的识别（纤维帽，坏死核心，斑块破裂）的影像优于块的识别（纤维帽，
22、坏死核心，斑块破裂）的影像优于IVUSIVUSIVUSIVUSn n OCT OCT OCT OCT检查需要阻断血流，容易诱发心肌缺血；球囊导管为检查需要阻断血流，容易诱发心肌缺血；球囊导管为检查需要阻断血流，容易诱发心肌缺血；球囊导管为检查需要阻断血流，容易诱发心肌缺血；球囊导管为OTWOTWOTWOTW球囊，操作相对复杂球囊，操作相对复杂球囊，操作相对复杂球囊，操作相对复杂n n 相对于相对于相对于相对于IVUSIVUSIVUSIVUS应用规模较小，临床研究和数据不足应用规模较小，临床研究和数据不足应用规模较小，临床研究和数据不足应用规模较小，临床研究和数据不足OCT与与IVUS在临床应用
23、中的比较在临床应用中的比较n n IVUSIVUSIVUSIVUS因其成像范围和穿透能力较强，所以，对于评价血因其成像范围和穿透能力较强，所以，对于评价血因其成像范围和穿透能力较强，所以，对于评价血因其成像范围和穿透能力较强，所以，对于评价血管壁的改变（正性或负性重构），血管周围的损伤（血肿、管壁的改变（正性或负性重构），血管周围的损伤（血肿、管壁的改变（正性或负性重构），血管周围的损伤（血肿、管壁的改变（正性或负性重构），血管周围的损伤（血肿、穿孔）等方面优于穿孔）等方面优于穿孔）等方面优于穿孔）等方面优于OCTOCTOCTOCTn n 检查过程中不用阻断血流，较少引起心肌缺血；操作相对检查
24、过程中不用阻断血流，较少引起心肌缺血；操作相对检查过程中不用阻断血流，较少引起心肌缺血；操作相对检查过程中不用阻断血流，较少引起心肌缺血；操作相对简单和方便简单和方便简单和方便简单和方便n n 在西方国家已经成为指导介入治疗的重要辅助手段，积累在西方国家已经成为指导介入治疗的重要辅助手段，积累在西方国家已经成为指导介入治疗的重要辅助手段，积累在西方国家已经成为指导介入治疗的重要辅助手段，积累了大量的研究和数据了大量的研究和数据了大量的研究和数据了大量的研究和数据再狭窄的类型再狭窄的类型再狭窄的类型再狭窄的类型 潜在机制潜在机制潜在机制潜在机制 介入治疗方法介入治疗方法介入治疗方法介入治疗方法
25、支架内局限狭窄支架内局限狭窄支架内局限狭窄支架内局限狭窄（Focal in-Focal in-Focal in-Focal in-stentstentstentstent） 支架膨胀不全支架膨胀不全支架膨胀不全支架膨胀不全断裂断裂断裂断裂局部血管生物学因素局部血管生物学因素局部血管生物学因素局部血管生物学因素药物释放不均一药物释放不均一药物释放不均一药物释放不均一（polermerpolermerpolermerpolermer分布）分布）分布）分布） BABABABADESDESDESDES，BABABABADESDESDESDES， BABABABA， 冠脉旋切冠脉旋切冠脉旋切冠脉旋切DE
26、SDESDESDES， BABABABA， 冠脉旋切冠脉旋切冠脉旋切冠脉旋切支架边缘局限狭窄支架边缘局限狭窄支架边缘局限狭窄支架边缘局限狭窄（Focal at the Focal at the Focal at the Focal at the stentstentstentstent edgeedgeedgeedge） Geographical missGeographical missGeographical missGeographical miss斑块进展斑块进展斑块进展斑块进展DESDESDESDESDES DES DES DES 支架内弥漫狭窄支架内弥漫狭窄支架内弥漫狭窄支架内弥漫
27、狭窄（Diffuse in-Diffuse in-Diffuse in-Diffuse in-stentstentstentstent） 血管生物学因素和血管生物学因素和血管生物学因素和血管生物学因素和/ / / /或存或存或存或存在药物抵抗在药物抵抗在药物抵抗在药物抵抗 不同种类的不同种类的不同种类的不同种类的DESDESDESDES，血管，血管，血管，血管放放放放疗疗疗疗，局部药物输送装置，局部药物输送装置，局部药物输送装置，局部药物输送装置 内膜增殖内膜增殖内膜增殖内膜增殖 血管生物学因素和血管生物学因素和血管生物学因素和血管生物学因素和/ / / /或存或存或存或存在药物抵抗在药物抵抗
28、在药物抵抗在药物抵抗 不同种类的不同种类的不同种类的不同种类的DESDESDESDES，血管放，血管放，血管放，血管放疗疗疗疗 冠脉搭桥和药物治疗是处理冠脉搭桥和药物治疗是处理冠脉搭桥和药物治疗是处理冠脉搭桥和药物治疗是处理DESDESDESDES支架内再狭窄的重要选择方法支架内再狭窄的重要选择方法支架内再狭窄的重要选择方法支架内再狭窄的重要选择方法 1.MarcoA.Costa.Treatmentofdrug-elutingstentrestenssis.AmHeartJ2007;153:447-449.2.KoziskiM,KubicaJ.Drug-elutingstents-newstandardofrestenosistreatment.KardiolPol.2009May;67(5):539-549.3.UnverdorbenM,etal.Paclitaxel-CoatedBalloonCatheterVersusPaclitaxel-CoatedStentfortheTreatmentofCoronaryIn-StentRestenosis.Circulation.2009Jun1.小小小小 结结结结谢谢 谢谢 ！
