临床医学]抗感染药物与临床合理使用课件

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1、1抗感染药物及其临床合理使用抗感染药物及其临床合理使用2抗生素的应用现状抗生素的应用现状(1)应用面广，使用量大不适当预防用药不适当联合应用和疗程过长缺少依据频繁更换3抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状(2)应用面广，量大销售量占药品总量的3540前15位占1011种，国外仅02种住院患者抗菌药物使用率6782呼吸科82.36%神经科32.96中医科35.10%外科60以上WHO调查4大州住院病人抗菌药物使用率平均30美国20英国22 2003年153家医院调查4抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状(3)不适当预防用药 中位数35.44% 内科22.89 外科42.03% 产科71.86% 围手术期

2、预防 乳腺手术平均用7.78.3天 胃大部分切除7.38.3天 子宫全切5.68.3天 2003年153家医院调查，2003年上海抽样5抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状(4)不适当联合应用和疗程过长二联比率33.6%三联或四联4.92出院带药12周多见 缺少依据频繁更换年轻人肺炎3天更换10.4%老年人肺炎3天更换20.8%更换原因无效或疗效差分别占28.8%和49.2%无明确原因或依据分别32.2%和27.6%6抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则目的 提高细菌性感染的抗菌治疗水平 保障患者用药安全 减少细菌耐药性 降低医疗费用7抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物的应用涉及临床

3、各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面： (1)有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。8抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物的联合应用要有明确指征 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产

4、生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。 9一一. .概概 述述1.1.抗生素的概念抗生素的概念 以往的概念：在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。 现将用化学方法合成的仿制品、具有抗肿瘤、抗寄生虫等作用的微生物产物以及抗生素的半合成衍生物等也统称为抗生素。 有人将具有抗菌作用而非微生物产物的全合成药物如喹诺酮类药物等也列为抗生素类，不妥。 “抗菌素”的名称现已摒弃。10 “ “

5、抗生素抗生素”与与“抗菌药抗菌药”有何区别？有何区别？ 临床常用，经常混用。临床常用，经常混用。抗生素（antibiotics）完全由微生物生物合成的自然产物完全由微生物生物合成的自然产物 ，即能抑制或杀灭其他微生，即能抑制或杀灭其他微生物的化学物质，如青霉素物的化学物质，如青霉素G G、红霉素、四环素、庆大霉素等。、红霉素、四环素、庆大霉素等。半合成抗生素（Semisynthetic antibiotics）以抗生素为基础对其结构进行改造，如氨苄西林、头孢唑啉、二以抗生素为基础对其结构进行改造，如氨苄西林、头孢唑啉、二甲胺四环素、利福平、阿米卡星等。甲胺四环素、利福平、阿米卡星等。现已纳入抗

6、生素。现已纳入抗生素。抗菌药（antibacterial drug）完全由人工合成，如磺胺类、喹诺酮类、呋喃类完全由人工合成，如磺胺类、喹诺酮类、呋喃类 硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑），源于人工的产物。硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑），源于人工的产物。112.2.抗感染药物分类抗感染药物分类抗革兰阳性细菌抗革兰阳性细菌抗革兰阴性细菌抗革兰阴性细菌广谱抗菌广谱抗菌抗分支杆菌抗分支杆菌 抗结核抗结核 抗非结核抗非结核 抗麻风抗麻风抗真菌抗真菌抗厌氧菌抗厌氧菌抗病毒抗病毒抗寄生虫抗寄生虫 原虫原虫 蠕虫蠕虫 (1) (1) 按生物活性分类按生物活性分类12-内酰胺类内酰胺类氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类

7、氟喹诺酮类大环内酯类大环内酯类糖肽类糖肽类四环素类四环素类 (2)(2)按结构分类按结构分类氯霉素类氯霉素类 林可霉素和克林霉素类林可霉素和克林霉素类利福霉素类利福霉素类磺胺、硝基咪唑类、磺胺、硝基咪唑类、 呋喃类呋喃类其它其它青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类其他：头霉素类其他：头霉素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 青霉烯类青霉烯类 单环类单环类 氧头孢烯类氧头孢烯类 - -内酰胺酶内酰胺酶 抑制剂抑制剂普通青霉素普通青霉素耐酶青霉素耐酶青霉素 甲氧西林 异肟唑类广谱青霉素广谱青霉素 氨基青霉素 抗假单胞菌 羧苄西林羧苄西林 替卡西林替卡西林 哌拉西林哌拉西林 苯咪唑类13二二. .选用抗菌药物

8、时需考虑的因素选用抗菌药物时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱耐药性耐药性药代动力学药代动力学 吸收吸收 分布分布 代谢代谢 排泄排泄 给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性时效时效价格价格14选择抗生素需要注意的方面选择抗生素需要注意的方面是否有使用抗菌药物的指征（适用症、禁忌症）？是否有使用抗菌药物的指征（适用症、禁忌症）？是否特殊人群或特殊病原体感染？是否特殊人群或特殊

9、病原体感染？是否了解所选抗菌药物的特点是否了解所选抗菌药物的特点？有否联合使用抗菌药物的指征有否联合使用抗菌药物的指征？如何给药（给药途径剂量、给药时间、疗程）？如何给药（给药途径剂量、给药时间、疗程）？是否存在抗菌药物与其他药物之间的相互作用？是否存在抗菌药物与其他药物之间的相互作用？ 是否需要协同抗感染的其他治疗（如穿刺引流或手术）？是否需要协同抗感染的其他治疗（如穿刺引流或手术）？ 151.1.要注意感染的特殊人群的生理病理特点要注意感染的特殊人群的生理病理特点老人（人口老龄化）儿童（尤其是新生儿）肝功能不良者肾功能不良者孕妇哺乳期妇女免疫功能低下患者162. 要注重感染病原学的诊断要注

10、重感染病原学的诊断 病原学诊断的意义： 有利于初始治疗病情的评估和疾病诊断 帮助后续序贯治疗的适时更改 指导更改针对性抗生素 减少不必要的广谱抗生素使用，降低耐药率 决定疾病治疗疗程 恰当估计疾病预后。绝大多数 CAP和HAP均可获得病原学诊断17抗生素的选择与病原学的诊断抗生素的选择与病原学的诊断(1)门诊轻、中度CAP采用合理、规范的经验性抗菌治疗，大多能获良好效果，可不依赖于病原学诊断。 (2)需要住院的患者和重症肺炎患者，应将病原学检查作为临床处理的首要步骤，但不应等待病原学诊断结果才开始治疗。(3)初始经验性治疗无效的病例更必须强调准确的病原学诊断，而不应将重心放在频繁更换抗生素上(

11、4)特殊病例如细胞免疫抑制患者，非细菌性病原体感染特别常见，更应重视病原学诊断。(5)但若病情允许，可不立即开始经验性抗菌治疗，而是在病原学诊断明确后选择特异性治疗。3.3.要熟悉所选抗生素的要熟悉所选抗生素的PK/PDPK/PD特点特点 PK/PD的概念：药代动力学参数(如AUC、峰浓度)和药效学参数(如MIC)之间的定量关系称之为PKPK/PDPD。 应用应用PK/PDPK/PD的临床意义的临床意义: 1.制定合理的抗菌药物给药方案 2.进行新要的临床评价 3.用于筛选新药或新的制剂19PK/PD常用参数常用参数1)1)生物利用度生物利用度( (bioavailability) ) 指药物

12、从以某制剂吸收进全身血循环的速度和程度。通常通过测定药物进入全身血循环的相对量,用血药浓度-时间曲线下面积AUC 0-或尿中排药量表示吸收程度。2)2)半减期半减期( (half-life, T1/2) ) 即指血药浓度下降一半所需要的时间。3)MIC(3)MIC(minimum inhibitory concentration) ) 最低抑菌浓度，即为能抑制细菌生长的最低的抗菌药物浓度。4)MIC904)MIC90 能抑制90%以上细菌生长的抗菌药物浓度。5)AUC5)AUC 24h内稳态血药浓度时间曲线下的面积。即24hAUC 或AUC0-24，或AUC24。206)AUC/MIC6)AU

13、C/MIC 即24hAUC和MIC的比值。7)Peak7)Peak或或CmaxCmax 血药峰浓度，给药后达到的最高血药浓度。8)Peak/MIC(8)Peak/MIC(Cmax/MIC) ) 抗菌药物峰浓度和MIC的比值。9)9)抗生素后效应抗生素后效应( (post antibiotic effect, PAE) ) 即去除抗菌药物后，能继续抑制细菌生长的时间。10)sub MIC effect10)sub MIC effect 亚抑菌浓度作用，即在抗菌药物浓度小于MIC时，抗菌药物对细菌的抑制作用。 PK/PD常用参数常用参数21抗菌药物的抗菌药物的PK/PD分类分类 时间依赖性抗菌药物

14、时间依赖性抗菌药物 浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物 -内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 氟喹诺酮类 克拉霉素 甲硝唑 克林霉素 两性霉素B SMZ/TMP 糖肽类(万古霉素等) 酮内酯类 噁唑烷酮类(利奈唑胺等) 甘氨酰环素 22抗菌药物的后效应抗菌药物的后效应 抗菌药物抗菌药物 抗生素后效应抗生素后效应 -内酰胺类待 无或轻中度 大环内酯类、克拉霉素 轻中度 克林霉素 轻中度 噁唑烷酮类(利奈唑胺等) 轻中度 SMZ/TMP 轻中度 氨基糖苷类 持续较长 氟喹诺酮类 持续较长 甲硝唑 持续较长 两性霉素B 持续较长 阿齐霉素 持续较长 糖肽类(万古霉素等) 持续较长 酮内酯类 持续较长

15、23三三. .抗菌药物简介抗菌药物简介241.-1.-内酰胺类内酰胺类(1)青霉素类(Penicillins) (2)头孢菌素类（Cephalosporins)(3)单环菌素类(4)碳青霉烯类(5)-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂25(1)(1)青霉素类抗生素青霉素类抗生素青霉素类抗生素的共同特点青霉素类抗生素的共同特点繁殖期杀菌剂对人类毒副作用小易引起变态反应，甚至过敏性休克，须作皮试易被-内酰胺酶水解、灭活对非典型病原体无效， 混合感染需联合其他药物治疗青霉素青霉素青霉素青霉素G G 6-6-氨基青霉烷酸氨基青霉烷酸氨基青霉烷酸氨基青霉烷酸（6-APA6-APA）青霉素分类青霉素分类：普通青霉

16、素 耐酶青霉素 广谱青霉素26青霉素类抗生素青霉素类抗生素 普通青霉素普通青霉素主要作用于革兰阳性细菌的药物： 如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、 苄星青霉素、青霉素V 。特点窄谱：革兰阳性菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、消化链球菌等，对厌氧破伤风杆菌、白喉棒状杆菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体及放线菌敏感。不耐酸、不耐酶、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度耐药临床应用：上述细菌引起的感染27青霉素类抗生素青霉素类抗生素 耐酶青霉素耐酶青霉素耐青霉素酶青霉素： 甲氧西林(methicillin) 苯唑西林(oxacillin) 氯唑西林(cloxacillin) 双氯西林(dicl

17、oxacillin) 氟氯西林等(flucloxacillin)。特点耐酶、耐酸窄谱限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染。组织渗透性好，能透过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，难透过血脑屏障。28青霉素类抗生素青霉素类抗生素 广谱青霉素广谱青霉素 氨基青霉素：氨苄西林（ampicillin） 阿莫西林（amoxicillin）特点广谱青霉素不耐酶 抗菌谱广，对阳性菌的活性与青霉素类似， 对肠杆菌属、李斯特菌的作用优于青霉素。临床应用 轻中度感染如慢支急性发作、鼻窦炎、中耳炎、肺炎、脑膜炎、菌血症、心内膜炎等。29青霉素类抗生素青霉素类抗生素广谱青霉素广谱青霉素抗假单胞菌青霉素类羧

18、基青霉素：羧苄西林（carbenicillin） 替卡西林（ticarcillin）酰脲类青霉素：哌拉西林（piperacillin）苯咪唑类青霉素：阿洛西林（azlocillin） （脲基） 美洛西林（mezlocillin）特点抗菌谱广，不耐酶，对铜绿假单胞菌有效。抗菌活性比较：哌拉西林替卡西林美洛西林羧苄西林哌拉西林与氨基糖苷类合用可起协同作用临床应用：治疗包括铜绿假单胞菌等各种 非产酶菌引起的感染。30（2 2）头孢菌素类抗生素）头孢菌素类抗生素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第三代头孢菌素第四代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素头孢噻吩（cephalothin）、头孢噻啶（cephal

19、oridine）、头孢替唑（ceftezole） 头孢唑啉（cephazolin）、头孢拉定（cephradine）、头孢西酮（cefazedone）头孢替唑（cephazole）、头孢硫咪、头孢匹林（cefapirin）、头孢乙腈口服制剂：头孢氨苄（cephalexin）、头孢羟氨苄（cefadroxil） 头孢拉定（cefradine）、头孢曲秦（cefatrizine）、头孢沙定（Cefroxadine） 特点特点对青霉素酶稳定。广谱。对革兰阳性菌的作用非常强。对社区获得的革兰阴性菌如奇异变形杆菌、大肠杆菌、克雷伯菌等有活性。对G杆菌产生的-内酰胺酶不稳定。对肠球菌、MRSA 、铜绿假单

20、胞菌无效，对厌氧菌不敏感。有肾损害，不易透过血脑屏障。临床应用临床应用 肺炎链球菌、溶血性链球菌、产酶葡萄球菌、及敏感阴性菌引起的轻中度及部分重度感染。32第二代头孢菌素第二代头孢菌素头孢呋辛（cefuroxime）、头孢孟多（cefamandole）、头孢尼西（Cefonicid）头孢美唑（cefmetazole）、头孢西丁（cefoxitin）、头孢替坦（cefotetan）、头孢替安（Cefotiam）、头孢雷特（Ceforanide）口服制剂：头孢呋辛酯（cefuroxime axetil）, 头孢克洛（cefaclor）, 氯碳头孢（loracarbef），头孢丙烯（cefprozi

21、l）等特点特点对部分G 杆菌产的-内酰胺酶稳定、肾毒性小。对G菌如金葡菌保留较好的活性，但不如一代头孢菌素。抗阴性杆菌，吲哚阳性变形杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏菌、产酶嗜血流感杆菌等。对厌氧菌有效对铜绿假单胞菌、肠球菌无效可部分透过炎症脑膜至血脑屏障中临床应用临床应用 轻度、中度感染， 包括部分产酶耐药菌感染，有厌氧菌的混合感染。第三代头孢菌素第三代头孢菌素 头孢噻肟（cefotaxime）、头孢唑肟（Ceftizoxime）、头孢曲松（ceftriaxone） 头孢地嗪（Cefodizime）、头孢他啶（ceftazidime）、头孢哌酮（cefoperazone） 头孢匹胺（cefpirami

22、de）、头孢甲肟（cefmenoxime）、头孢磺啶（Cefsulodin） 头孢咪唑（cefpimizole）、 口服制剂：头孢克肟（cefixime），头孢布坦（ceftibuten） 头孢泊肟酯（cefpodoxime proxetil），头孢妥仑酯（cefditoren） 头孢他美酯（cefetament pivoxil）特点对多种革兰阴性杆菌产生的-内酰胺酶高度稳定强大的抗阴性杆菌（铜绿假单胞菌、沙雷菌属、不动杆菌属）对铜绿假单胞菌抗厌氧菌作用（消化链球菌、部分脆弱拟杆菌）对G菌作用肠球菌无效可部分透过炎症脑膜至血脑屏障中临床应用：治疗重度感染，特别是产酶耐药菌引起的感染及以革兰阴性

23、杆菌感染为主的混合感染。第第 三三 代头孢菌素代头孢菌素过度使用后过度使用后 的的选择作用选择作用G-G-G+G+产产 ESBLESBL 的的大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷伯菌伯菌 等等高产高产 AMP CAMPC 酶酶的的肠杆菌属菌，枸橼肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等酸菌，沙雷氏菌等MRSAMRSA，VREVRE，PRPPRSP对第三代，及第对第三代，及第四代头孢菌素等四代头孢菌素等耐药耐药对第三代头孢菌素及对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂耐药耐药碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯类抗生素，碳青霉烯类抗生素，第四代头孢菌素第四代头孢菌素 万古霉素万古霉素ES

24、BL: 超广谱内酰胺酶AMPC AMPC 内酰胺酶VRE耐万古霉素肠球菌35第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢吡肟（cefepime）、头孢匹罗（cefpirome）头孢唑兰（cefozopran）、头孢瑟利（cefoselis）头孢克定（cefclidin）特点抗菌谱更广：对革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌显示广谱抗菌活性，特别对链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌对铜绿假单胞菌与头孢他啶似头孢匹罗、头孢唑兰对粪链球菌较强，头孢瑟利对MRSA较强-内酰胺酶稳定性，对由阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌产生的AmpC 酶稳定。对超广谱酶（ESBLs）不稳定易产生二重感染，主要用在医院获得性感染临床应

25、用：用于耐药革兰阴性杆菌尤其是产AmpC 酶菌株所致医院内感染及免疫缺陷者。36头孢菌素抗菌活性和酶稳定性比较头孢菌素抗菌活性和酶稳定性比较头孢菌素分类抗菌活性抗菌活性对对-内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性阳性菌阴性菌金葡菌阴性菌第一代+第二代+第三代+第四代+37使用头孢菌素类药物注意事项使用头孢菌素类药物注意事项正确定位，合理使用防止过敏反应：与青霉素类有交叉过敏现象（10%）可能引起二重感染：如出现腹泻，应考虑伪膜性肠炎可能严格掌握适应证，避免引起耐药抗菌活性与血药浓度超过病原菌的MIC的时间有关半衰期普遍较短，需多次给药。38（3 3）单环）单环内酰胺类内酰胺类(Monobactams)(

26、Monobactams)代表品种 氨曲南(Aztreonam) 卡芦莫南(Carumonm)特点对革兰阴性需氧菌具有强大抗菌作用， 但可被ESBLs水解。对厌氧菌作用弱， 对革兰阳性菌无作用对多种-内酰胺酶稳定分子量小，抗原性弱，较少引起变态反应。39（4 4）碳青霉烯类（）碳青霉烯类（CarbapenemsCarbapenems）代表品种：亚胺培南(Imipenem)、美罗培南(Meropenem) 帕尼培南(Panipenem)、比阿培南(Biapenem) 特点超广谱（G、G、厌氧菌、多重耐药菌、产超广谱酶细菌）。抗菌作用很强。对-内酰胺酶高度稳定。亚胺培南、帕尼培南在体内易受肾脱氢肽酶

27、(DHP-1)降解灭活，故需与西司他汀(cilastatin) 合用。美罗培南对肾脱氢肽酶稳定，可单独应用。半衰期较短。较易引起二重感染等40碳青霉烯类临床应用碳青霉烯类临床应用肠杆菌科多重耐药菌感染、不动杆菌、铜绿假单胞菌及其他假单胞菌重症感染。复数菌所致严重医院内感染。病原不明的重症感染，特别是医院获得性重症感染。中性粒细胞减少免疫缺陷者重症感染。包括腹腔感染、妇产科深部感染、败血症、脓毒症、医院获得性肺炎、尿路感染、术后感染等。亚胺培南应避免用于中枢神经系统疾病，美罗培南可用于中枢神经系统感染。不宜作为一线用药，更不应作为预防用药，对非典型病原体无效，重症感染无法覆盖军团菌41（5 5）

28、-内酰胺酶抑制剂及其复合制剂内酰胺酶抑制剂及其复合制剂 细菌产生-内酰胺酶是细菌产生耐药性的重要机制临床常用-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（Clavulanic acid，棒酸） 舒巴坦（Sulbactam） 他唑巴坦（Tazobactam）作用使某些对-内酰胺酶不稳定的-内酰胺类抗生素（青霉素类、头孢菌素类）重新敏感；扩大了原来的抗菌谱（如脆弱拟杆菌等厌氧菌及金黄色葡萄球菌等）。42-内酰胺酶抑制剂与其复合制剂常用药物内酰胺酶抑制剂与其复合制剂常用药物阿莫西林/克拉维酸（安美汀，Augmentin）氨苄西林/舒巴坦（优力新，Urysin）替卡西林/克拉维酸（特美汀，Timentin ）临床应用临

29、床应用：产-内酰胺酶葡萄球菌 肠杆菌科细菌 嗜血流感杆菌 卡他莫拉菌 脆弱拟杆菌 肠球菌感染。 对假单胞菌无效。 口服仅用于一般感染。432.2.喹诺酮类药物喹诺酮类药物44喹诺酮类药物的发展历程喹诺酮类药物的发展历程45喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药(Quinolongs)(Quinolongs) 一代：萘啶酸，一代：萘啶酸，nalidixic acidnalidixic acid 窄谱，仅对大肠杆菌、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属的部分菌株具有抗菌作用。组织浓度低，中枢毒性大，易代谢，半衰期短二代二代 ： 吡哌酸，吡哌酸，pipemidic acid pipemidic acid 70年代，

30、比较稳定，毒性，尿中浓度高，对沙门菌属、志贺菌属部分菌株较萘定酸增强。三代：三代： 70年代后期，在6位上加了一个氟原子后-氟喹诺酮类 诺氟沙星norfloxacin 、培氟沙星peflofloxacin、 环丙沙星ciprofloxacin 、依诺沙星enofloxacin、 氧氟沙星ofloxacin 、左氧沙星levofloxacin、 洛美沙星 lomefloxacin 、司帕沙星 Sparfloxacin4683年：年：环丙沙星环丙沙星 Ciprofloxacin哌嗪增加对铜绿哌嗪增加对铜绿假单胞菌作用假单胞菌作用4785/95年代年代：氧氟沙星和左旋氧氟沙星氧氟沙星和左旋氧氟沙星氧

31、氟沙星(消旋体)左旋氧氟沙星(左旋异构体)烷基增加对G+菌作用48莫西沙星莫西沙星（Moxifloxacin）大分子阿扎双环降低外排氧甲基抗G+菌和抗突变株作用增强49第三代喹诺酮类抗菌药特点第三代喹诺酮类抗菌药特点明显提高抗G作用，如肠杆菌科细菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌有抗菌活性扩大抗菌谱，对革兰阳性菌如金葡菌、链球菌等有活性对军团菌，分枝杆菌，支原体、衣原体有活性口服吸收良好，血药浓度相对较高，半衰期长，37小时。组织分布广，组织穿透力强50第四代喹诺酮类抗菌药特点第四代喹诺酮类抗菌药特点第四代： 90年代加替沙星 gatifloxacin、莫西沙星moxifloxacin吉米沙星gem

32、ifloxacin特点扩大抗菌谱，对革兰阳性球菌如金葡菌、链球菌抗菌活性对军团菌，分枝杆菌，衣原体，对不动杆菌属、铜绿假单胞菌有较强抗菌活性。对厌氧菌活性增强，如脆弱拟杆菌药代动力学进一步改善，半衰期莫西沙星12小时、加替沙星、吉米沙星68小时。组织分布广，组织穿透力强。不良反应51新喹诺酮新喹诺酮-特点特点抗革兰阳性球菌活性明显增强抗革兰阳性球菌活性明显增强对肺炎链球菌：对肺炎链球菌：莫西沙星加替沙星左氧氟沙星环丙沙星莫西沙星加替沙星左氧氟沙星环丙沙星 抗非典型病原体活性显著增强抗非典型病原体活性显著增强显著增强抗厌氧菌活性显著增强抗厌氧菌活性莫西沙星加替沙星左氧氟沙星环丙沙星莫西沙星加替沙

33、星左氧氟沙星环丙沙星抗革兰阴性杆菌活性与环丙沙星相似抗革兰阴性杆菌活性与环丙沙星相似安全性：安全性：莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 环丙沙星环丙沙星52 加替沙星于1999年获得批准上市，不良反应监测发现该产品可影响患者血糖代谢，包括血糖升高和血糖降低。 2006年2月16日，美国FDA官方网站已经发布了消息：该药对糖尿病患者可能产生副作用，有增加病人出现低血糖或高血糖症状的隐患，可能因此导致未老先衰、肾功能退化等，糖尿病患者禁用。 5月中旬,美国FDA网站“药品短缺栏”中发布了百时美施贵宝公司宣布的“关于加替沙星的退市”声明。声明表示,百时美施贵宝决定终止TEGUL(GATIFLOXA

34、CIN,天坤)加替沙星片及注射液的商业行为。加替沙星的安全性问题加替沙星的安全性问题53 肾功能障碍：肾功能障碍： 包括肌酐清除率包括肌酐清除率30ml/min链霉素西索米星庆大霉素妥布霉素 奈替米星、依替米星，包括前庭功能损害和听神经损害。584.4.大环内酯类抗生素（大环内酯类抗生素（Macrolides）十四元环红霉素（erythromycin）、克拉霉素（Clarithromycin）地红霉素（Dirithromycin）、罗红霉素（roxithromycin）氟红霉素（Flurithromycin）十五元环阿奇霉素（azithromycin）十六元环柱晶白霉素（Leucomycin）

35、、螺旋霉素（spiramycin）麦迪霉素（medicamycin）、罗他霉素（Rokitamycin）交沙霉素（Josamycin）、，美欧卡霉素（miocamycin）乙酰螺旋霉素（Acetyl-spiramycin）59新大环内酯类抗生素新大环内酯类抗生素特点抗菌谱扩大，覆盖：G+/G-球菌、嗜血杆菌、 厌氧菌、部分G-杆菌、 部分非细菌微生物。对G+菌有良好抗菌活性。对厌氧球菌、支原体、衣原体、弯曲菌、军团菌、幽门螺杆菌、鸟结核杆菌具有部分抗菌作用。对酶稳定性低。阿奇霉素、克拉霉素：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏淋球菌有良好活性。60新大环内酯类特性新大环内酯类特性对胃酸更稳定，生

36、物利用度高： 罗红霉素、克拉霉素药代动力学特征明显改善，半衰期延长： 阿奇霉素、地红霉素、罗红霉素组织浓度血浓度： 阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍。 对细胞渗透性很强，各种吞噬细胞内药物浓度高于血浓度：对细胞内病原菌疗效显著。PAE长，约4小时。61大环内酯类抗生素临床应用大环内酯类抗生素临床应用可作为青霉素过敏的替代产品，用于溶血性链球菌、肺炎链球菌感染、白喉和白喉带菌者。用于肺炎支原体、肺炎衣原体和其他非典型病原体所致鹦鹉热、回归热、军团病、百日咳等。新大环内酯类尚可用于获得性呼吸道感染（嗜血流感杆菌）、沙眼衣原体、脲原体所致泌尿生殖系感染、单纯性淋病。对PRSP耐药率非常高，对非典型

37、病原体耐药率逐年升高，不如新喹诺酮和四环素敏感。625.5.糖肽类抗生素（糖肽类抗生素（Glycopeptides）主要品种万古霉素（Vancomycin）去甲万古霉素（Norvancomycin）替考拉宁（Teicoplanin）63糖肽类抗生素特点糖肽类抗生素特点对各种革兰阳性菌包括球菌和杆菌均具有强大的抗菌作用： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、 链球菌和肠球菌对糖肽类非常敏感大多数革兰阴性菌耐药去甲万古霉素化学结构与万古霉素相似，抗菌作用略强于万古霉素64糖肽类抗生素糖肽类抗生素属快速杀菌剂，抑制细菌细胞壁的蛋白合成。口服不吸收 分布广泛，迅速分布到

38、各组织和体液中，脑膜炎时，可部分透过血脑屏障，脑脊液中浓度为血浓度的7%-20%。 主要以原型经肾脏排泄。半衰期长，万古霉素6小时，替考拉宁77小时，可每日一次单独静脉给药。65糖肽类抗生素糖肽类抗生素万古霉素有耳、肾毒性，一般不与氨基糖苷类合用替考拉宁耐受性较万古霉素更好替考拉宁结构与万古霉素有关，它对革兰阳性菌如葡萄球菌抗菌作用与万古霉素相似。对肠球菌略强，链球菌弱些替考拉宁对难辨梭状芽孢杆菌、产气荚膜杆菌、消化链球菌、JK棒状杆菌痤疮丙酸杆菌敏感66糖肽类抗生素临床应用糖肽类抗生素临床应用用于严重的革兰阳性菌感染： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌

39、感染多种严重感染口服给药可用于治疗难辨梭菌引起的伪膜性肠炎。替考拉宁可用于JK棒状杆菌、消化链球菌等感染676.6.抗真菌类抗生素抗真菌类抗生素常用抗深部真菌感染药物两性霉素B（amphotericin B）咪唑类 酮康唑（ketoconazole）三唑类： 氟康唑（Fluconazole） 伊曲康唑（Itraconazole） 伏立康唑（Voriconazole）其他卡泊芬净（Concidas，科赛斯)氟胞嘧啶（5-Fc）抗真菌药物种类不多，真正高效、安全的抗真菌药更少。抗真菌药物分类抗真菌药物分类1.1.多烯类多烯类：两性霉素B (Maphotericin B)、制霉菌素(Nystatin

40、)2.2.唑类唑类： 咪唑类：酮康唑( Keteconazole ) 、咪康唑(Mieonazole ) 克霉唑(Elotrimazole) 、益康唑( Eeonazole ) 硫康唑( Sulconazole) 、布康唑(ButoeonaZole) 奥昔康唑(Oxiconazole) 等。 三唑类：氟康唑( Flueonazole) 、伊曲康唑( Itraeonazole) 伏立康唑(Voriconazole) 、泊沙康唑( Posaeonazole) 雷乌康唑(Ravuvonazole) 。3.3.棘白菌素类棘白菌素类：卡泊芬净（caspofungin）、阿尼芬净（anidulafungi

41、n） 米卡芬净（Micafungin）等。4.4.丙烯胺类丙烯胺类： 特比萘芬（terbinafine）、布替萘芬（butenafine）5.5.其他类药物其他类药物：阿莫罗芬（amorolfine）、5-氟胞嘧啶（5-Fluorocytosine） 雷帕霉素（rapamycin）、帕地霉素（paldimycin）等691.1.两性霉素两性霉素B B（Maphotericin B） 迄今仍是抗真菌作用最强的药物。迄今仍是抗真菌作用最强的药物。抗真菌谱抗真菌谱： 对深部真菌如念珠菌、新生隐球菌、暗色真菌、曲霉菌、毛霉菌等均有较好疗效不良反应不良反应： 毒性大。 发冷、发热、发抖； 肾损害、低钾血

42、症和低镁血症； 血栓性静脉炎等近年来两性霉素B脂质体明显降低了毒性2.2.氟康唑氟康唑 (Fluconazole)抗真菌谱抗真菌谱：包括念珠菌属(主要为白念珠菌，对光滑念珠菌的活性逐步降低，对克柔念珠菌几乎无活性)和隐球菌属，对曲霉感染无效。临床应用临床应用：各种浅部和深部真菌感染，如念珠菌病、隐球菌病、球孢子菌病、副球孢子菌病、组织胞浆菌病、着色芽生菌病等用法用量用法用量： 侵袭性念珠菌病：2004OOmg/d，严重者600800mg/d，或与两性霉素B、5-FC联合应用。若氟康唑治疗5d后，患者仍不能退热，或出现其他症状，则应换用伊曲康唑等其他药物。 隐球菌性脑膜炎：开始800mg/day

43、，嗣后400mg/day，8周。 防治肿瘤、艾滋病患者继发性真菌感染： 预防用药100200mg/day，疗程不宜超过3周； 治疗剂量：小于400mg/day效果不好。不良反应不良反应：最常见的不良事件来自胃肠道，长期治疗者亦需监测肝功能，可能存在药物相互作用。3.3. 伊曲康唑伊曲康唑(Itraconazole)抗抗真真菌菌谱谱：比氟康唑广，对白色念珠菌、新型隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、曲霉菌、着色芽生菌等有效。克柔念珠菌、光滑念珠菌耐药。临床应用临床应用：适用于系统性真菌病，包括曲霉病、念珠菌病、隐球菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、副球孢子菌病、着色芽生菌病等。 艾滋病人的隐球菌性深部真

44、菌感染的治疗。 预防中性粒细胞减少病人合并真菌感染。用法用量用法用量：每次静滴200mg，滴注时间1小时。以后改为每日一次， 每次静滴200mg，滴注时间为1小时。 对静脉用药超过14天的安全性尚不清楚。不不良良反反应应：较少。最常见的副反应为胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹痛、食欲不振、腹泻等。还可有头痛、头晕、嗜睡等症状，也可有瘙痒、皮疹等，肝功能异常偶见，停药可恢复。妊娠期禁用。4.4.伏立康唑伏立康唑(Voriconazole) 为新一代三唑类抗真菌药物。抗真菌谱抗真菌谱： 体外试验对念珠菌（包括氟康唑耐药的克柔念珠菌和光滑念珠菌）、新生隐球菌、和毛孢子菌都有良好的抑制活性。 对霉菌如曲

45、霉、尖端赛多孢菌、镰刀菌、皮炎芽生菌和荚膜组织胞浆菌等都有抑制作用。对接合菌无抑制活性。临床应用临床应用： 可用于对氟康唑耐药的严重侵袭性念珠菌感染(包括克柔念珠菌)和侵袭性曲霉菌及由赛多孢菌属和镰刀菌属引起的严重感染。 常用于治疗免疫缺陷患者中进行性、可能威胁生命的真菌感染和移植病人的预防治疗_降低曲霉感染,尚无耐药发生。用法用量用法用量：第一天负荷量6mg/kg/次静滴或口服400mg/次，q12h。 24h后维持量： 6mg/kg/次静滴或400mg/次口服。不良反应不良反应：视觉异常如视力模糊、闪光感、色觉异常等（15%-45%），均为 一过性，与剂量呈正相关。 其它：发热，皮疹，碱性

46、磷酸酶或胆红素水平升高。73 5.5.泊沙康唑泊沙康唑（Posaconazole）从伊曲康唑衍生而来的新型唑类抗真菌药物；难溶于水，目前只有口服剂型；抗菌谱广，对于曲霉、荚膜组织胞浆菌、赛多孢子菌、离蠕孢、接合菌、镰刀菌、酵母菌如念珠菌和隐球菌都有强大的抑制活性；毒副作用与其它唑类药物相似。74 第一个被批准用于治疗侵袭性曲霉病的棘白菌素类药物,口服吸收不好，仅有静脉用药剂型。半衰期长，为16-17小时，每日可只给药一次。抗抗真真菌菌谱谱：对念珠菌、曲霉菌、组织胞浆菌、球孢子菌以及卡氏肺孢子虫均有较好的抑制活性。对新生隐球菌、镰刀菌、接合菌和白吉利毛孢子菌等无抑制活性。用用法法用用量量：成人剂

47、量第1日70mg,以后每日50mg，静滴1小时(疗效不佳者仍可每日70mg)。使用注意：使用注意：经肝脏的非细胞色素酶清除，中度肝损患者须调整用药剂量。不不良良反反应应：毒副作用少，无肾毒性，肝毒性也小，但与环孢A同用时会引起肝功能异常，应引起注意。6.6. 卡泊芬净卡泊芬净(Caspofungin)75特殊病理、生理状况患者中应用的基本原特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则则 抗菌药物的选用及给药方案调整 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者

48、可应用，但剂量需适当调整。 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能76肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法77 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西

49、林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜

50、选用78 肾功能减退用药肾功能减退用药不减量 大环内酯、利福平、克林、多西环素、氨苄、阿莫、哌拉、氯霉素、两性-B、甲硝唑、伊曲康唑、头孢哌酮、头孢曲松需减量 青霉素、碳青酶烯、喹诺酮、三代头孢避免 氨基糖苷、糖肽类不用 四环素、土霉素79 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素

51、 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用80 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性-红霉素、林可、克林 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，导致毒性反应-氯霉素、利福平、红霉素酯化物 药物经肝、肾两途径清除-青霉素类、头孢类 药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量-氨基糖苷 不需减量青霉素、糖肽、喹诺酮、头孢他啶 慎用合成青霉素、头孢、红霉素、甲硝唑、伊曲 避免四环素类、氯霉素、两性-B、红霉素酯化物81老年

52、患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用 尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药 正常治疗量的2/31/2宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物应尽可能避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 有明确指征应在严密观察下使用，如血药浓度监测，及时调整剂量82新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用避免应用毒性大的抗菌药物避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 氯霉素、磺胺药、喹诺酮、四环素类、氨基糖苷类、万古霉素、呋喃类 主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用应用时应按日龄调整给药方案

53、83小儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类 该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用万古霉素和去甲万古霉素 该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用四环素类 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿. 喹诺酮类 由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人84 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四

54、环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶85妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响对胎儿有致畸或明显毒性作用者，妊娠期避免应用对母体和胎儿均有毒性作用者，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和

55、磷霉素等均属此种情况86美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（参见表）。8788注： （1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。89哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌

56、药物的应用少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。 哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1； 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应.哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。90细菌性感染的治疗原则及病原治疗细菌性感染的治疗原则及病原治疗 急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒

57、所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。91急性细菌性下呼吸道感染急性气管急性气管-支气管炎支气管炎 本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。【治疗原则】 以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。 极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。【病原治疗】 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。 肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。92慢性支气管炎急性发作 慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素

58、引起。【治疗原则】1.伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。2.应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。3.对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。4.轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。93病原宜选药物可选药物备注流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉维酸复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类1040菌株产酶 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类 青霉素耐药率（中介及耐药）在

59、1040左右卡他莫拉菌复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦约90菌株产酶肺炎支原体大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类 肺炎衣原体大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类 94 社区获得性肺炎社区获得性肺炎【治疗原则】尽早开始抗菌药物经验治疗（见表4.3）。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症

60、状严重者应同时送血培养。轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。【病原治疗】 1经验治疗见表1。2明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。95表表1 社区获得性肺炎的经验治疗社区获得性肺炎的经验治疗相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌青霉素；氨苄（阿莫）西林大环内酯类第一代头孢菌素大环内酯类不需住院，有基础疾病，老年同上；革兰阴性杆菌；金葡菌第一代或第二代头孢菌素大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类；氟喹诺酮类大环内酯类需住院同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第二代或第三代头孢菌素大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类氟喹诺酮类大环内酯类 重症患者同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第三代头孢菌素大环内酯类，氟喹诺酮类大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类大环内酯类96