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1、中国用药错误管理专家共识中国用药错误管理专家共识 精要讲解精要讲解1什么是什么是用药错误用药错误？n定义：药品在临床使用及管理全过程中出现的、定义：药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何任何可以防范可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。发生潜在的或直接的损害。n发生环节：处方（医嘱）开具与传递；药品储存、发生环节：处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等。管理、信息技术等。2用药错误的环节和类型用药错误的环节和类型3发达国家用药错误发生率（发达国
2、家用药错误发生率（%）24.7%22.2%21.4%19.7%17.3%9.1%4什么是什么是药物不良反应（药物不良反应（Adverse drug reaction, ADR）？n定义：合格药品在定义：合格药品在正常用法用量正常用法用量下出现的下出现的与用药目的无关与用药目的无关的有害反应。的有害反应。ADRADR和用药错误都会导致患者伤害，二者是和用药错误都会导致患者伤害，二者是药物不良事件的重要组成部分。药物不良事件的重要组成部分。5用药错误与用药错误与ADRADR的区别的区别用药错误用药错误ADR危害程度：轻危害程度：轻-严重严重危害程度：轻危害程度：轻-严重严重隐匿程度：高隐匿程度：高
3、隐匿程度：低隐匿程度：低发生频率：尚不明确发生频率：尚不明确发生频率：高发生频率：高责任关联：高责任关联：高责任关联：低责任关联：低文化关联：高文化关联：高文化关联：低文化关联：低制度保障：无制度保障：无制度保障：有制度保障：有报告系统：尚不完善报告系统：尚不完善报告系统：较完善报告系统：较完善6用药错误的分级用药错误的分级根据用药错误根据用药错误造成后果的严重程度造成后果的严重程度分为以下分为以下9 9级：级：A A级：客观环境或条件下可能引发错误（错误隐患）级：客观环境或条件下可能引发错误（错误隐患）B B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者还未使用级：发生错误但未发给患者，或已发
4、给患者但患者还未使用C C级：患者已使用，但未造成伤害级：患者已使用，但未造成伤害D D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断 是否需要采取措施预防和减少伤害是否需要采取措施预防和减少伤害E E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施F F级：错误对患者造成的伤害导致患者住院或住院时间延长级：错误对患者造成的伤害导致患者住院或住院时间延长G G级：错误导致患者永久性伤害级：错误导致患者永久性伤害H H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、级：错
5、误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、 除颤、插管等）除颤、插管等）I I级：导致患者死亡级：导致患者死亡第第一一层层级级第第二二层层级级第第三三层层级级第第四四层层级级7用药错误的风险因素用药错误的风险因素用用药药错错误误管理管理流程流程环境环境设备设备人员人员药品药品制度落实不够制度落实不够监管不到位监管不到位监测网不统一监测网不统一无安全的用药文化无安全的用药文化环节间缺乏有环节间缺乏有效沟通效沟通从处方到用药从处方到用药过程中的系统过程中的系统信息错误信息错误工作环境欠佳工作环境欠佳工作环境狭小，工作环境狭小，药品摆放混乱药品摆放混乱信息系统落后信息系统落后设备老化，易
6、设备老化，易出故障出故障新型设备应用新型设备应用不熟练不熟练知识不足知识不足未遵守制度或未遵守制度或标准操作规程标准操作规程培训欠缺培训欠缺人力资源不足人力资源不足药品名称、标药品名称、标签等外观、读签等外观、读音相似音相似特定剂型、特特定剂型、特殊用法殊用法给药剂量计算给药剂量计算复杂复杂药品储存条件药品储存条件特殊特殊8用药错误的处置、报告、监测用药错误的处置、报告、监测n处置处置：E E级以上级以上的错误，应立即展开救治，将伤害降至最的错误，应立即展开救治，将伤害降至最低，同时积极报告并展开整改；低，同时积极报告并展开整改；A-DA-D级级的错误应积极报告、的错误应积极报告、分析错误原因
7、、采取防范措施、减少同类错误发生的可能分析错误原因、采取防范措施、减少同类错误发生的可能性。性。n报告报告：发生用药错误，鼓励：发生用药错误，鼓励自愿报告自愿报告。 全国临床安全用药监测网，报告网址：全国临床安全用药监测网，报告网址：http:/http:/n监测监测：自愿报告、自愿报告、病历审查、计算机监测、直接观察等。病历审查、计算机监测、直接观察等。9用用药药错错误误报报告告表表示示例例10用药错误的防范策略用药错误的防范策略n技术策略：技术策略：n管理策略：管理策略：1 1、建立用药安全相关法规及管理组织、建立用药安全相关法规及管理组织2 2、倡导健康的用药安全文化、倡导健康的用药安全
8、文化3 3、配备充足的人力资源、配备充足的人力资源4 4、加强基于岗位胜任力的专业技能培训、加强基于岗位胜任力的专业技能培训5 5、提供必要的工作空间和自动化、提供必要的工作空间和自动化/ /信息化设备信息化设备6 6、建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程、建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程第第1 1级，级，强制和约束策略强制和约束策略。如计算机系统限定药品用法如计算机系统限定药品用法、用量等，抗菌药物的分级、用量等，抗菌药物的分级使用限制等使用限制等第第2 2级，级，实施自动化和信息实施自动化和信息化化第第3 3级，级，制定标准化的标识和制定标准化的标识和流程，流程，包括高危药品标识、包括高危药品标识、音似形似药品标识等音似形似药品标识等第第4 4级，级，审核项目清单和复核审核项目清单和复核系统，系统，包括处方审核，使用包括处方审核，使用两种不同方法确认患者身份两种不同方法确认患者身份和药品等和药品等有效性由强到弱有效性由强到弱1112
