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1、外科补液与外科补液与肠外营养支持肠外营养支持每日补液量每日补液量v生理需要量生理需要量v额外丧失量额外丧失量v已丧失量已丧失量外科补液外科补液每日补液总量每日补液总量:生理需要量、已丧失量生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。酸氢根和能量等。 补液方案的制定补液方案的制定生理需要量（全补）：生理需要量（全补）：补液量补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液其中生理
2、盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正，排尿正常者每日补常者每日补10%KCl30ml。额外丧失量（全补）：额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。发热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：已损失量（先补一半）：有无缺水、低有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。钠血症及其程度，根据前述方法补充。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。紊乱，应先给予纠正。 实用的外科补液量一、量1。根据体重调整2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg。3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠
3、瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 补液的基本原则“一、二、三、四”一个计划：一个24小时计划 二、质： 1。糖，一般指葡萄糖，250300g （5% 葡萄糖注射液 规格100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g10%葡萄糖注射液 规格100ml：10g， 250ml：25g，500ml：50g） 2。盐，一般指氯化钠，45g （0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。 0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g，250ml：2.25g， 500ml：4.5g） 3。钾，一般指氯化钾，34g （10%氯化
4、钾溶液，规格：10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml) 4。一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。 三、还要注意： 1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。 2。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。 3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。4.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。 5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得
5、加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。补液 (1)制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划，包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个第一个24小时只补小时只补l2量量)估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量5-7天天v消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者尤其是已存在营
6、养不良者PN的适应症的适应症(1)大手术的围手术期大手术的围手术期(2)消化道外瘘：消化道外瘘：增加营养，瘘出增加营养，瘘出(3)短肠综合征：短肠综合征：小肠切除小肠切除70%早期需早期需TPN，TPNEN(4)胃肠道梗阻：胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重创伤：严重感染、严重烧伤严重感染、严重烧伤多发创伤多发创伤PNPN常用适应证常用适应证(1)(1)(6)慢性严重腹泻慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食
7、严重的妊娠反应或神经性厌食PNPN常用适应证常用适应证(2)(2)4能量的供应要适当能量的供应要适当4“静脉高营养静脉高营养”的提法已不合理的提法已不合理4术后营养总能量供给一般为术后营养总能量供给一般为 30 3035kcal/kg/day35kcal/kg/day非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC)25(NPC)2530kcal/kg/day30kcal/kg/day总能量供给总能量供给PN中的热量分配中的热量分配v非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%v碳水化合物（糖）：碳水化合物（糖）：占占NPC50-70%（200-300g/d）v脂肪（乳化脂肪）：脂肪（乳化脂肪）：占占NPC30-5
8、0%（50-100g/d）v蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）v热氮比：热氮比：100-150kCal：1gNv糖脂比：糖脂比：7：35：5 Ca、Mg、P多种维生素多种维生素水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性微量元素微量元素其它营养物质其它营养物质全营养混合液（全营养混合液（TNA）输注）输注4是目前医院内或家庭肠外营养治疗的是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法一种非常成功的方法4又称又称“全合一全合一”（all in oneall in one） 是是“三合一三合一”（three in onethree in one）的发展）的发展4TNATNA含有含
9、有PNPN所需的大多数营养素所需的大多数营养素4可按患者的个体化需要量配制可按患者的个体化需要量配制4既可经中心静脉又可经外周静脉输注既可经中心静脉又可经外周静脉输注vPN时要增加钾的补充，时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者尤其是应用胰岛素者v一般每供给热卡一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾增加补氯化钾1g病病例例1女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第2天天消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色，腹腔引出淡红色液体液体2
10、00mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案病例病例1的补液方案的补液方案?总液体量：总液体量：?5%糖盐水：糖盐水：?10%糖水：糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：脂肪乳剂：?其它液体：其它液体：?生理需要量生理需要量总液体量总液体量2000ml氯化钠氯化钠4.5克克5%GNS或平衡盐溶液或平衡盐溶液500ml10%KCl30ml余用其它液体余用其它液
11、体:糖糖+其它其它额外丧失量额外丧失量v胃肠液：胃肠液：2/3补盐，每补盐，每1000ml补补10%KCl10mlv胆汁：胆汁：参照上述，注意补碱参照上述，注意补碱v引流液：引流液：参照上述，注意补胶体物质参照上述，注意补胶体物质v发热：发热：每升高每升高1度补生理量的度补生理量的10%，糖盐各半，糖盐各半v出汗：出汗：中度补中度补500ml，糖盐各半，糖盐各半v气管切开：气管切开：每天每天1000ml糖水糖水已丧失量已丧失量v有无失水有无失水轻度（体重轻度（体重4%）中度（体重中度（体重6%）重度（体重重度（体重7%）v补什么液体补什么液体等渗性：补糖盐各半等渗性：补糖盐各半高渗性：暂不补盐
12、水高渗性：暂不补盐水低渗性：按缺钠程度计算低渗性：按缺钠程度计算v当天只补当天只补1/2量量特殊的已丧失量特殊的已丧失量v有无低血钾：有无低血钾：要按照补钾原则要按照补钾原则v有无代谢性酸中毒：有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱中度以上才补碱v也是先补也是先补1/2量量病例病例1女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第3天天消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色，腹腔引出淡红色液体液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血
13、生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案病例病例1的补液方案的补液方案1.生理量生理量2000ml（其中（其中5%GNS500ml）2.已丧失量已丧失量:中度等渗性失水中度等渗性失水45kg4%10001/2=900ml（其中（其中5%GNS450ml）3.额外丧失量额外丧失量：700ml+200ml=900ml胃液、引流液共胃液、引流液共700ml（其中（其中5%GNS460ml）体温升高体温升高1:200010%=200ml（其
14、中（其中5%GNS100ml）总液体量：总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800ml其中其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=3800-1500=2300ml总热卡：总热卡：45 kg30=1350kcal葡萄糖葡萄糖：1350kcal60%=810kcal200克克其中其中5%GNS1500ml75克克余余125克糖可用克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：脂肪乳剂：1350kcal40%=540kcal60克克10%脂肪乳脂肪乳500ml氨基酸：氨基酸
15、：450.25=11.25克氮克氮11.256.25=70克氨基酸克氨基酸7%氨基酸氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）（生理）+7ml（引流）（引流）+13ml（PN）=50ml其它其它:胰岛素（胰岛素（2040单位）、多种维生素等单位）、多种维生素等葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=800+7001000+5002300ml病例病例1的补液方案的补液方案病例病例2男性，男性，49岁。直肠癌行岁。直肠癌行Miles手手术后第术后第2天天体重体重60kg昨天尿量昨天尿量2100ml，引出胃液，引出胃液100ml，腹腔引流液，腹腔引流液200mlT38，P84bpm，Bp正常正常血生化：血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco24mmol/L,Glu13.5mmol/L5%GNS1000ml10%GS1000ml25%GS300ml8.5%氨基酸氨基酸250ml20%脂肪乳脂肪乳250ml10%KCl40ml力肽力肽100mlInsulin46u0.5%Flagyl300ml5%GS500ml+抗菌素抗菌素摘要摘要医生当天的医嘱医生当天的医嘱加加入入三三升升袋袋?总液体量总液体量ml?总热卡总热卡kcal谢谢大家！谢谢大家！
